INHALT 9 | SEPTEMBER 2024 470 © Strumpski et al. 519 © Tierney AdobeStock 520 © tippapatt/Adobe Stock © Сергей Уланов / AdobeStock ZAHNMEDIZIN INTERVIEW 466 Die Zukunft zahnmedizinischer Bildgebung Prof. Dr. Ralf Schulze 515 „Tatsächlich gibt es heute viel mehr Spontanbegehungen“ Viola Milde 470 Potenzial der Kohärenztomo- grafie zur Früherkennung approximaler Kariesläsionen Dr. Michaela Strumpski et al. 520 Auswirkungen der digitalen Zahnheilkunde auf die Zukunft der Patientenversorgung Dr. Miguel Stanley 474 KI-generierte Röntgenbilder – barrierefrei durch den Datenschutz Dr. Rouven Schönhof 478 Volladhäsive Teilkronen und Veneers aus Zirkonoxid im Frontzahnbereich Prof. Dr. Claus-Peter Ernst 486 Therapieentscheid im OK-Seitenzahngebiet Prof. Dr. Clemens Walter 502 Vestibuläre Schmelzdefekte: Minimalinvasive Lösungen im Fokus Dr. Susanne Effenberger et al.. DENTAL AKTUELL 510 Zahnpflege während der Schwangerschaft 511 FAQ rund um Mundhygiene DENTALFORUM 512 Bulk-Flow-Komposit als Uni- versal-Füllungsmaterial für kleine Klasse-II-Läsionen Prof. Dr. Claus-Peter Ernst RECHT 519 Aktualisierungspflicht bei der Praxiswebsite: Es besteht Handlungsbedarf Dr. Ulrike Oßwald-Dame MANAGEMENT 522 Mit Social-Media-Recruiting und Bewerber-Retargeting Fachkräfte gewinnen Sebastian Weidner 524 Fachkräfte finden und binden dank digitaler Praxis-Tools? Michaela Sehnert KULTUR/FREIZEIT 529 Cuxhavener Badhotel Sternhagen – wo Meer, Wald und Genuss sich treffen Dr. Renate Scheiper 532 Meine Reise ins „Innere Ich“ Olaf Tegtmeier RUBRIKEN 463 Editorial 525 Produktinformationen 534 Vorschau/Impressum 464 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 464

ZAHNMEDIZIN Die Zukunft zahnmedizinischer Bildgebung Die digitale Volumentomographie (DVT) hat sich seit Jahren als Standard in der zahnmedizinischen Diagnostik etabliert und wird durch fortlaufende technologische Entwicklung kontinuierlich verbessert. Neben der Ultrasonographie, die nach neuesten Erkenntnissen ein breites Anwendungsspektrum in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde abdecken könnte, gilt die Einführung der dentalen Magnetresonanztomographie (MRT) zu den neuesten Innovationen im Be- reich der dentalen Bildgebung. Als die digitale Volumentomographie im Jahre 1998 [1] in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde als „A new volu- metric CT machine for dental imaging“ eingeführt wurde, war ihr Erfolg in unserem Fachgebiet sicherlich so nicht vorhersagbar. In Deutschland hat möglicherweise auch die Um- benennung in „dentale digitale Volumentomographie“ zur er- folgreichen Verbreitung beigetragen. Die internationale Bezeich- nung „Cone Beam Computed Tomography (CBCT)“ machte den technisch namensgebenden Begriff „Computed Tomography (CT)“ sehr schnell ersichtlich. Diese nahe Verwandtschaft erschloss sich im deutschsprachigen Raum bedingt durch die neue Namens- gebung anfangs nur für technisch versierte bzw. radiologisch gut ausgebildete Fachleute. Seit ihrer Einführung verbreitete sich die DVT im Gesamtgebiet der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde und in den letzten Jahren auch in anderen medizinischen Diszi- plinen. Sie gilt heute als die weltweit etablierte 3D-Röntgen- technik in unserem Fachgebiet. Im Jahr 2020 waren 279 DVT (CBCT) Modelle von 47 Herstellerfirmen auf dem globalen Markt [2]. Weiterentwicklung der DVT-Technologie Leider finden in der DVT aktuelle State-of-the-Art-Rekonstruk- tionsalgorithmen, wie sie in der CT breitflächig implementiert sind, bisher kaum Anwendung. Dabei handelt es sich vorwie- gend um sogenannte iterative Rekonstruktionsverfahren, wäh- rend in der DVT zumeist noch partiell modifizierte Einschrittver- fahren auf Basis des etablierten Feldkamp-Kress-Algorithmus [3] verwendet werden. Iterative Verfahren lösen das Rekonstruk- tionsproblem im Sinne eines Optimierungsverfahrens über meh- rere Schritte, bis sie an einer „Best-Fit-Lösung“ ankommen, der dann gezeigten 3D-Rekonstruktion. Diese Verfahren haben ge- genüber den Einschrittverfahren, die letztlich die physikalischen Prozesse der Röntgenprojektion invertieren (Radon-Inversion) [4], den wesentlichen Vorteil, qualitativ bessere Lösungen vor allem bei fehlerbehafteten Daten oder weniger Projektionsaufnahmen zu ermöglichen. Letzteres ist ein beliebter Ansatz zur Dosisre- duktion, d.h. zu den heute häufig implementierten „Low-Dose- Protokollen“. Zur Verwacklungskorrektur gibt es bereits sehr gute Verfahren, die ohne jegliche Referenzkörper auskommen und eine A-posteriori-Verbesserung der Daten ermöglichen (Abb. 1) [5]. Diese Änderungen betreffen die Software. Aber auch bei der Hardware gibt es eine Innovation, die die DVT revolutionieren wird: photonenzählende Detektoren (PCD). Bei dieser neuen Detektortechnologie wird, anders als in den heutigen „energieintegrierenden Detektoren“, die Röntgen- strahlung direkt detektiert und nicht über den Umweg der Um- wandlung in Strahlung im Bereich des sichtbaren Lichts durch einen sogenannten Szintillator. PCDs bestehen heutzutage meist aus Cadmiumtellurid (CdTe), einem kristallinen Halbleitermaterial, das auch für Solarzellen verwendet wird. Bedingt durch die hohe Ordnungszahl von Cadmium (48) sind Wechselwirkungen mit der sehr kurzwelligen Röntgenstrahlung hier deutlich häufiger zu finden als in den herkömmlichen siliziumbasierten Halbleitern (Ordnungszahl: 14). Das neue CT-Gerät von SIEMENS NAEOTOM Alpha* basiert auf dieser Technologie (Abb. 2). PCDs erlauben eine deutlich höhere Ortsauflösung, weisen kein elektronisches Abb. 1: A posteriori korrigierte [5] versus Herstellerrekonstruktion eines um mehrere Zentimeter verwackelten DVT-Datensatzes eines humanen Schädel- präparates. Abb. 2: Axialer (links) und koronarer (rechts) Schnitt durch die Kieferhöhlen- region mit Photoncounting CT (NAEOTOM Alpha, Siemens Healthineers AG, Erlangen, Deutschland). * https://www.siemens-healthineers.com/de-ch/computed-tomography/photon-counting-ct-scanner/naeotom-alpha 466 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 466 – 469

ZAHNMEDIZIN Abb. 4: Transversale Schnitte in der Weisheitszahnregion zweier unterschiedli- cher Sequenzen erzeugt mit dem Prototyp ddMRT (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Rubens Spin-Neto, Aarhus). Abb. 5: Sagittales (links) und axiales (rechts) MRT mit Visualisierung vitaler Zahnpulpa erzeugt mit dem Prototyp ddMRT (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Rubens Spin-Neto, Aarhus). längeren Messzeiten, weswegen eine MRT-Aufnahme mindestens einige Minuten dau- ert und damit deutlich länger als ein DVT oder gar ein CT. Weil in einem Kubikzenti- meter reinen Wassers eine riesige Zahl an Protonen enthalten ist (ca. 6,7 x 1019) [9], ist die theoretisch erreichbare Ortsauflösung eines MRT um viele Größenordnungen höher als die anderer bekannter Bildgebungsarten. Allerdings ermöglichen die derzeitig ver- fügbaren Messprozesse keine Ausnutzung dieser theoretischen Eigenschaft, de facto liegt die Ortsauflösung der Systeme sogar niedriger als die der CT oder DVT. Im Jahr 2023 stellte Siemens in Kooperation mit Sirona ein Projekt für ein „dental dedicated MRT“ vor, bei dem ein speziell für die zahnmedizinischen Anforderungen maßgeschneidertes MRT entwickelt und auf den Markt gebracht werden soll.** Hier spielen die neuen technischen Möglichkeiten in der möglichen Größenreduktion und auch in reduzierten hardwareseitigen Anforderungen eine Rolle. Eine Arbeitsgruppe aus Aarhus betreibt bereits ein prototypisches Gerät [10]. Einige Aufnahmen dieses Prototyps sind in den Abbildungen 4 und 5 zu sehen. Das Gerät wurde auf der Kon- ferenz der European Academy of Dentomaxillofacial Radiology (EADMFR) vom 12. bis 15. Juni 2024 offiziell vorgestellt.*** Abb. 6: Axiale Ultraschall-Abbildung des Alveolar- kamms im Unterkiefer (15 Mhz). Weißer Pfeil: Schleimhautoberfläche, roter Pfeil: Knochenoberfläche. Sonographie Die Sonographie als kostengünstige Chairside-Anwendung spielt heutzutage in sehr vielen medizinischen Fachgebieten eine große Rolle. Ungefährlich und einfach anwend- bar, misst sie letztlich reflektierte Ultraschallwellen mit einem Schallkopf, der gleich- zeitig mithilfe von Piezokristallen der Erzeugung der Ultraschallwellen (meist zwischen 2 und 20 MHz) dient. Zur Übertragung der Ultraschallwellen in das darzustellende Gewebe wird ein Kopplungsgel verwendet, was in der Mundhöhle naturgemäß eine gewisse Hürde darstellt. Dass es dennoch funktionieren kann, ist bereits seit Langem bekannt [11]. In letzter Zeit erscheinen vermehrt Publikationen in der Zahnheilkunde, z.B. zur Darstellung parodontaler (Abb. 6) [12] oder peri-implantärer Gewebe [13] als auch für die Darstellung periapikaler Läsionen [14–16]. Hierbei werden kleine Linear- schallköpfe verwendet (Abb. 7), die aufgrund ihrer geringen Größe gut in der Mund- höhle platzierbar sind. Mit höherer Schallfrequenz sinkt die Eindringtiefe, allerdings bei steigender Ortsauflösung, sodass auch Anwendungen im Bereich der Mundschleim- hautdiagnostik analog zu ähnlichen dermatologischen Anwendungen [17] gut vor- stellbar sind. Ebenso werden Anwendungen in der Kieferorthopädie (Winkelmessun- gen [18]) und der Oralchirurgie beschrieben [19–21]. Ein aktueller Review schlussfolgert, dass es ein breites Anwendungsspektrum für Sonographie in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde gibt [22]. ** https://www.dentsplysirona.com/de-de/unternehmen/news-and-press-release-detail-page.html/content/dam/master/news/en/corporate-news/2023/dentsply- Abb. 7: Typischer Linearschallkopf (hier IO3-12, Alpinion Medical Systems, Seoul, Südkorea) für den intraoralen Gebrauch. sirona-and-siemens-healthineers-present-joint-research-project-in-magnetic-resonance-imaging-(mri)-for-dentistry *** https://dentalwelt.spitta.de/zahnmedizin/erstes-mrt-system-fuer-den-einsatz-in-der-zahnmedizin-vorgestellt/. 468 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 466 – 469

ZAHNMEDIZIN Potenzial der Kohärenztomografie zur Früherkennung approximaler Kariesläsionen Die am häufigsten verwendeten diagnostischen Verfahren zur Kariesdiagnostik an approximalen Zahnflächen sind die visuell-taktile Untersuchung und die digitale Radiografie. Im klinischen Alltag weisen allerdings beide Verfahren Limita- tionen auf. Hier kann die optische Kohärenztomografie eine geeignete Alternative darstellen. Approximalkaries ist auch in Bevölkerungsgruppen mit niedrigem Kariesrisiko von hoher Relevanz [1]. Prospek- tive Untersuchungen konnten zeigen, dass die Prävalenz von Approximalkaries mit Ausdehnung bis ins Dentin zwischen 12 bzw. 15 und 21 Jahren stark zunimmt [2]. Im klinischen Alltag gibt es aktuell eine Vielzahl therapeutischer Möglichkeiten zur Behandlung initialer kariöser Läsionen: 1. nichtinvasiv (Biofilm- management, Ernährungsumstellung, Fluoridierung), 2. mikroin- vasiv (Infiltration, Versiegelung) und 3. (minimal)invasiv (Karies- entfernung und Restauration mit Komposit) [3]. Voraussetzung für eine Therapieentscheidung ist eine eindeutige Diagnostik, die einerseits demineralisierten Schmelz valide detektiert und eine Verlaufskontrolle von Läsionen mit hoher Ortsauflösung ermöglicht [4]. Die am häufigsten verwendeten diagnostischen Verfahren zur Kariesdiagnostik an approximalen Zahnflächen sind die visuell-taktile Untersuchung und die digitale Radiografie. Im klinischen Alltag weisen allerdings beide Verfahren Limitationen auf [5–7]. Zum einen ist die Reliabilität der visuell-taktilen Unter- suchung bei der Detektion approximaler kariöser Läsionen nied- rig [8], zum anderen ist die Sensitivität sowohl für die visuelle (0,25–0,35) als auch die radiologische (0,24–0,61) Untersuchung gering [9–12]. Eine Kombination aus visuell-taktiler Untersuchung und Bissflügel-Aufnahme kann zwar die Sensitivität auf bis zu 0,79 erhöhen [13,14], eine weitere Verbesserung der diagnosti- schen Genauigkeit und eine Reduktion der Exposition ionisie- render Strahlung sind jedoch wünschenswert. Die optische Kohärenztomografie (OCT) ist ein innovatives, nicht- invasives bildgebendes Verfahren, welches mit einer hohen ört- lichen Auflösung im Mikrometerbereich und mit hoher Sensiti- vität die Zahnhartsubstanzen und inhärente Strukturen in Schnitt- bildern (2D) oder dreidimensional darstellen kann [15–19]. In der Augenheilkunde hat dieses bildgebende Verfahren die Diag- nostik in den letzten 20 Jahren revolutioniert [20]: Es wurde 2016 durch die US-amerikanische Arzneimittelbehörde (FDA) zu- gelassen und ist mittlerweile in Deutschland seit 2020 als Kassen- leistung bei der Diagnose und Kontrolle von Netzhauterkran- kungen etabliert. In der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie des Uni- versitätsklinikums Leipzig verwenden wir den Prototyp einer Intraoral-OCT-Sonde (SD-OCT, Telesto-ll SP 2, Thorlabs GmbH, Universität Leipzig/Medizinisches Laserzentrum Lübeck GmbH/ orangedental GmbH & Co. KG, Biberach). Bei einer Wellenlänge von 1550 nm werden alle Flächen der Zähne bis zum dritten Molaren chairside abgebildet und gesunde, krankhaft veränderte und therapierte Oberflächen beurteilt [21] (Abb. 1). Mit Ein- dringtiefen von bis zu 3,5 mm ist es möglich, auch die approxi- malen Flächen von okklusal bildgebend darzustellen. Zur Beur- teilung der diagnostischen Genauigkeit der OCT im Vergleich zu den zwei etabliertesten Methoden (visuell-taktile Untersuchung und digitale Radiografie) wurden approximale Flächen in vitro basierend auf Bissflügel-Aufnahmen (Heliodent DS Dental, Dentsply Sirona GmbH) und OCT-Schnittbildern untersucht und bewertet (Abb. 2). Dabei zeigte die OCT-Untersuchung eine höhere Sensitivität (0,27–0,91) als die Radiografie (0,16–0,82), während die Spezifität vergleichbar war (OCT 0,25–1, Radio- grafie 0,33–1) [22,23]. Die Reproduzierbarkeit der Daten und entsprechenden Diagnosen war mit der Intraoral-OCT-Sonde höher als mit digitaler Radiografie. Im Rahmen klinischer Studien erfolgt derzeit eine vergleichende diagnostische Beurteilung approximaler Zahnflächen: visuell-tak- til, Bissflügel-Röntgenaufnahmen, Intraoral-OCT sowie Nahinfra- rot-Transillumination (NIRT, DiagnoCam, KaVo). Auch hier weisen erste Ergebnisse auf die höhere Sensitivität der OCT im Vergleich zu Radiografie und NIRT hin. Die Untersuchungen machen deut- lich, dass neben der frühen Darstellung von Demineralisationen (white spots) die OCT zusätzlich auch Informationen zur Mor- phologie der Läsionen (z.B. Ausdehnung, Abb. 3) liefern kann. Abb. 1: Anwendung der Intraoral-OCT-Sonde an einer Patientin. 470 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 470 – 473

ZAHNMEDIZIN Abb. 2: Zahn 16 mesial in der Zahnreihe. a: Visuell-taktil wurde eine Läsion mit dem ICDAS-ll-Code 2 detektiert. b: Radiologisch ist keine Läsion zu erkennen. c: Röntgenmikrotomografisch erscheint die Läsion auf die äußere Schmelzhälfte begrenzt. d: Mit dem Lichtmikroskop ist die Läsion auch in der inneren Schmelzhälfte erkennbar. e–g: In seriellen OCT-Schnittbildern (B-Scans) ist die Läsion bis zur Schmelz-Dentin-Grenze darstellbar. Die Ausdehnung der Läsion lässt sich durch die seriellen OCT-Schnittbilder ausgehend von der Zahnoberfläche bis in die Tiefe der Läsion nachvollziehen. S: Schmelz, D: Dentin, SDG: Schmelz-Dentin-Grenze, L: Läsion. Abb. 3: Zahn 14 distal mit einer Läsion gemäß ICDAS-ll-Code 2 und Zahn 15 mesial mit einer Läsion vom ICDAS-ll-Code 4. a: 21-jährige Patientin, allgemeinanamnestisch unauffällig. b: In der Bissflügel-Aufnahme sind die approximalen Flächen projektionsbedingt nicht beurteilbar. c: Mit Nahinfrarot-Transillumination erscheint die Läsion am 14 distal auf die äußere Schmelzhälfte begrenzt und die Läsion am 15 mesial bis zur Schmelz-Dentin-Grenze ausgedehnt. In den OCT-B-Scans tangieren beide Läsionen die Schmelz-Dentin-Grenze (d und e; scharfe Begrenzung der Signale) bzw. reichen bis in das Dentin (f und g). S: Schmelz, D: Dentin, SDG: Schmelz-Dentin-Grenze, L: Läsion. 472 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 470 – 473

ZAHNMEDIZIN Abb. 1: Bearbeitung des randomisierten, verblindeten Fragebogens zur Überprüfung der Bild-Authentizität. KI-generierte Röntgenbilder – barrierefrei durch den Datenschutz Generative Adversarial Networks (GANs) zur Erstellung synthetischer Orthopantomogramme Eine aktuelle Studie der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Tübingen wies die Möglichkeit nach mittels künstlicher Intelligenz (KI) virtuelle, synthetische Röntgenbilder zu erzeugen, die sich außerhalb des Daten- schutzes bewegen und barrierefrei für Klinik, Forschung und Lehre nutzbar sind [1]. Die Arbeit des interdisziplinären Teams des Universitätsklinikums Tübingen und der Fraunhofer-Gesellschaft zur Förderung der angewandten Forschung e.V. ZV zeigte in diesem Zusammenhang, wie KI den Umgang mit Orthopantomogrammen (OPGs) verändern kann. Die steigenden Anforderungen an den Datenschutz in allen medizinischen Bereichen erschweren die Nutzung und Ver- arbeitung personenbezogener Daten. Hinsichtlich per- sonenbezogener Daten nehmen OPGs eine Sonderstellung in- nerhalb der medizinischen Bilddaten ein, da sie zum einen standardisiert sind und gleichzeitig eine Vielzahl an individuel- len, identifizierbaren Merkmalen verschlüsseln. Damit gleichen sie einem radiologischen Fingerabdruck und werden deshalb in der forensischen Odontologie häufig zur eindeutigen Opfer- identifizierung herangezogen [3]. Die Studie – publiziert im Journal of Dentistry [2] – verfolgte das Ziel, durch den Einsatz von Generative Adversarial Networks (GANs) synthetische OPGs (syOPGs) zu erstellen, die keine personenbezogene Daten mehr enthalten und dennoch in ihrer Authentizität und Qualität gleich- wertig zu realen OPGs (reOPGs) sind – selbst im Hinblick auf Pathologien. Für die Studie wurden zunächst 9599 reale OPGs als Trainings- datensatz ausgewählt, um damit GANs, die StyleGAN2-ADA (NVIDIA©), zu trainieren. Hieraus wurden dann 1000 syntheti- sche OPGs erzeugt. Aus diesen wurden 20 syOPGs sowie 5 Kon- trollbilder (syOPG-Kontrollen) mit offensichtlichen logischen Feh- lern ausgewählt. Weitere 20 reOPGs aus dem Trainingsdatensatz wurden ebenfalls zur Evaluation herangezogen. In einem umfangreichen, randomisierten, verblindeten Frage- bogen wurden 54 approbierte (Zahn-)Ärzt/-innen und 33 Zahn- medizinstudierende gebeten, die Authentizität der Bilder zu prü- fen, indem sie die o.g. 45 Bilder entweder als real oder synthetisch bewerteten (Abb. 1 und 2). Zusätzlich wurde ein Einzel-syOPG hinsichtlich spezifischer, diagnostischer Kriterien befundet (Abb. 3). Ferner wurde nach der Selbsteinschätzung sowie der Einschät- zung der Bedeutung von synthetischen radiologischen Bildern für den Beruf gefragt. Ein Follow-up-Test zur Überprüfung der Reliabilität wurde ebenfalls durchgeführt. Die Sensitivität für die Erkennung von syOPGs lag bei 78,2%, die Spezifität bei 82,5%. Die Bildqualität für das Einzel-syOPG wurde mit 6 (Likert-Skala) bewertet und 6 von 11 diagnostischen Kriterien erreichten eine Übereinstimmung. Die Bedeutung für den Beruf wurde im Median mit 7 (Likert-Skala) bewertet. Die im Follow-up gemessene Retest-Reliabilität erbrachte, gemessen mit Cohen‘s Kappa, einen Wert von 0,23, was bedeutet, dass viele Bilder im Follow-up anders als initial bewertet wurden. Die Studie zeigt, dass mit KIs wie GANs qualitativ hochwertige, authentische syOPGs erzeugt werden können, die selbst von Generative Adversarial Networks (GANs) sind ein Programmiergerüst für das Training von Netzwerken im Kontext des generativen Lernens. Hierbei werden zwei Netzwerke – ein Generator und der Diskriminator – gegeneinander trainiert. Der Generator soll Daten generieren, die dem ursprünglichen Datensatz sehr ähnlich sind, während der Diskriminator versucht echte und falsche Daten zu unterscheiden. Nach dem Training kann der Generator genutzt werden, um Daten zu generieren, die den ursprünglichen Daten sehr ähnlich sind. In der aktuellen Forschung wird der GAN-Ansatz oft zusätzlich mit anderen Ansätzen genutzt. 474 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 474 – 476

ZAHNMEDIZIN Abb. 3: Synthetisches OPG, welches für die Einzel OPG-Befundung/Interpretation verwendet wurde. Modifiziert aus [2]. Fazit Diese Untersuchung unterstreicht das Potenzial von GANs zur Generierung synthetischer radiologischer Bilder und zeigt, wie fortschrittliche KI-Technologien die Zukunft der zahnmedizini- schen Radiologie prägen können. Die Integration von GANs in der Praxis bietet das Potenzial, Diagnostikmodelle umfangrei- cher trainieren zu können sowie Patientenaufklärung und Lehre datenschutzkonform zu verbessern. Die Studie unterstützt damit den klinische Informationsumgang sowie die diagnostische und therapeutische Entscheidungsfindung. Finanzierung: Die Studie wurde ohne spezielle Zuschüsse öffentlicher, kommer- zieller oder gemeinnütziger Förderorganisationen durchgeführt. Autoren: Dr. Rouven Schönhof, Raoul Schönhof, Dr. Gunnar Blumenstock, Prof. Dr. Dr. Bernd Lethaus, PD Dr. Dr. Sebastian Hoefert Abb. 2: Beispiele für ein reales Orthopantomogramm (reOPG), ein synthetisches Orthopantomogramm (syOPG) und eine syOPG-Kontrolle, die in der Umfrage gezeigt wurden. Der weiße Pfeil weist auf offensichtliche anatomische bzw. strukturelle Fehler hin. Modifiziert aus [2]. Bilder: © CC BY SA Quellen: Fachspezialisten nicht von realen Bildern zu unterscheiden sind. Diese Ergebnisse eröffnen damit weitreichende Möglichkeiten für die medizinische Ausbildung und Forschung. Synthetische Bilder können helfen, bestehende Datensätze zu erweitern und die Genauigkeit KI-basierter Diagnosesysteme zu erhöhen. Zudem können sie barrierefrei in der Lehre sowie zur Patientenaufklä- rung verwendet werden, ohne Anwender/-innen durch daten- schutzrechtliche Hürden zu beeinträchtigen. Die Studie betont jedoch auch eine notwendige Kennzeichnungspflicht für syn- thetische Daten sowie Daten, die mit Hilfe synthetischer Daten erhoben werden, um die Transparenz der Informationsquelle und die Wissenserzeugung zu gewährleisten. Zudem sollten Trainings- datensätze so umfangreich wie möglich sein, um die Qualität und Authentizität der synthetischen Bilder weiter zu verbessern. Zu- künftige Studien könnten Methoden entwickeln, um bestimmte gewünschte Bildattribute oder Pathologien auf Befehl in authen- tische synthetische Bilder umzuwandeln. [1] Kaulartz, M., T. Braegelmann, and T. Ammann, Rechtshandbuch Artificial Intelligence und Machine Learning. Vol. 1. 2020: C.H. Beck. XXXVII. [2] Schoenhof, R., et al., Synthetic, non-person related panoramic radiographs created by generative adversarial networks in research, clinical, and teaching applications. J Dent, 2024. 146: p. 105042. [3] Manigandan, T., et al., Forensic radiology in dentistry. Journal of Pharmacy and Bioallied Sciences, 2015. 7(Suppl 1): p. S260-S264. i w w w Rouven Schönhof Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Universitätsklinikum Tübingen Osianderstraße 2–8, 72076 Tübingen rouven.schoenhof@med.uni-tuebingen.de Tel.: 07071 6063034 476 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 474 – 476

ZAHNMEDIZIN Volladhäsive Teilkronen und Veneers aus Zirkonoxid im Frontzahnbereich: Klinisch situationsadaptierte Befestigungsprotokolle Nach wie vor wird die klassische Vollkeramikverteilung in der Regel wie folgt gesehen: Glaskeramik für die Frontzahn- ästhetik, Zirkonoxid vorrangig als Gerüstmaterial – und wenn als Monomaterial, dann eher im Seitenzahnbereich. Doch die Indikationen verwischen seit der Markteinführung hochästhetischer transluzenter Zirkonoxidmaterialien, die zu- nehmend sowohl mit Stabilität als auch mit Ästhetik punkten und somit zu einem vollwertigen Pendant zur Glaskeramik auch für den Frontzahnbereich werden. Der vorliegende Beitrag stellt anhand von zwei Fallbeispielen das Potenzial zirkonoxidbasierter Vollkeramiksysteme in der Anwendungsform der Teilkrone und des Veneers dar. Zirkondioxidversorgungen haben sich in den vergangenen Jahren stetig von reinen Kronen- und Brückengerüstmate- rialien zu hochwertigen und hochästhetischen Monoma- terialen entwickelt [43,70]: monolithisch, bemalt oder auch ver- blendet. Die Anwendungsindikationen sind so vielseitig wie noch nie [56,57,58]. Selbst Sofortversorgungen sind bei entsprechen- der Laborausstattung in der Praxis möglich [62]. Neben der klas- sischen Anwendung in der Kronen- und Brückentechnik wird dieser Restaurationswerkstoff somit auch für minimalinvasivere, volladhäsive Restaurationen wie Teilkronen und Veneers interes- sant. Was sagt die Leitlinie? Leider würdigt die aktuelle und bis zum Jahre 2026 noch gültige Leitlinie zu vollkeramischen Kronen und Brücken* weder Teil- kronen noch Inlays, Onlays, Repositionsonlays und Veneers, ob- wohl gerade die adhäsiv befestigte Teilkrone zu der Kernkom- petenz im Bereich der vollkeramischen Restauration schlechthin gehört [24,25]. Hinsichtlich vollkeramischer Restaurationen, bei denen der zu versorgende Zahn vorab nicht zirkumferent beschliffen werden muss, äußert sich die Leitlinie lediglich zu vollkeramischen, ein- flügeligen Adhäsivbrücken: Bei der aktuellen Studienlage emp- fiehlt die Leitlinie vollkeramische einflügelige Adhäsivbrücken allerdings nur für den Schneidezahnbereich – Zirkonoxidkera- mik ist hier das Material der Wahl. Die Literatur hierzu ist über mehrere Jahrzehnte hin sehr aussagekräftig, eindeutig und lässt keinen Zweifel an dem adhäsiven Befestigungspotenzial von Zir- konoxid und der Stabilität zirkonoxidbasierter Adhäsivbrücken [20,21,28,35,36,38,44,45,67]. Somit können zirkonoxidbasierte Adhäsivbrücken zum Ersatz von Schneidezähnen definitiv als eine sehr erfolgreiche Therapieoption angesehen werden. Bezüglich Seitenzahnklebebrücken wird hingegen empfohlen, diese noch nicht anzuwenden [12,51] – obwohl eine hierzu zitierte Quelle [12] nach einem 5-jährigen Beobachtungsinter- vall die Ergebnisse als „ermutigend“ bezeichnet [12]. Da die an- sonsten publizierten Daten hierzu vorrangig Case Reports sind [49], macht es zurzeit durchaus noch Sinn, hier den Empfehlun- gen der S3-Leitlinie zu folgen. Entgegen den zahlreich publizierten positiven Studien zur adhä- siven Anbindung an Zirkonoxid [1,13,60,65] scheint noch etwas Skepsis gegenüber dem Potenzial einer volladhäsiven Anbin- dung von Zirkonoxid an ein Befestigungskomposit vorzuherr- schen. Greift man aber auf die (bereits weiter oben zitierten) positiven Erfahrungen mit der Verklebung eines Klebeflügels, der zusätzlich die Belastung des anhängenden Brückengliedes mitträgt, an die palatinale Klebefläche eines Schneidezahnes auf, so stellt sich die berechtigte Frage, warum dies am selben Zahn auf der Labialfläche nicht genauso funktionieren sollte. Hier fallen kaum Gegenargumente ein. Viel berechtigter wäre hingegen die Frage, warum überhaupt Zir- konoxid? Schließlich steht mit Lithiumdisilikat ein hervorragen- des und topästhetisches sowie stabiles indirektes Restaurations- material zur Verfügung [3 bis 5,14,16,17,23,29 bis 31,39,42, 55,63]. Dennoch gibt es Indikationen, bei denen ein Quäntchen mehr Stabilität von Vorteil wäre und deswegen gewünscht wird. Zum anderen ist es bei sehr unterschiedlichen labialen Schicht- dicken der indirekten Versorgungen laborseitig manchmal ein- facher, durch die entsprechende Gerüstgestaltung eine adäquate optische Tiefenwirkung zu erzielen. Hier kommt es mit Sicher- heit aber auch auf den jeweiligen Zahntechniker bzw. die Zahn- technikerin an – schließlich sind alle Keramiktechniker Künstler, die ihre individuellen Erfahrungen und Vorlieben haben. Des- wegen ist es ratsam, die Technikerin oder den Techniker stets in die Entscheidungsfindung der Materialauswahl mit einzubezie- hen. Die aktuelle Leitlinie trifft leider zu monolithischen Restauratio- nen aus 4Y- und 5-TZP-Zirkonoxidkeramiken wegen fehlender klinischer Daten noch keine Aussage. Damit hinkt sie der klini- schen Realität leider etwas hinterher: Klinisch eignen sich diese Materialien im Praxisalltag bereits hervorragend für Einzelzahn- versorgungen in Form von Teilkronen und Veneers. * Die S3-Leitlinie „Vollkeramische Kronen und Brücken ist online einzusehen: https://register.awmf.org/assets/guidelines/083-012l_S3_Vollkeramische_Kronen_ Brücken_2021-06.pdf 478 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 478 – 485

ZAHNMEDIZIN nalen Überbelastung seine Ursache hat. Somit musste die Prä- paration stellenweise in das Dentin ausgedehnt werden. Grund- sätzlich kommen 4Y- und 5-TZP-Zirkonoxidkeramiken mit deut- lich geringeren Schichtstärken aus. Wobei die sich daraus er- gebende Notwendigkeit der volladhäsiven Verankerung im Dentin für kein modernes adhäsives Befestigungssystem mehr ein Pro- blem darstellt. Nach einer konventionellen Abformung mit einem besonders reißfesten Silikonmaterial (Aquasil Ultra+, Dentsply Sirona) und einer klassischen Modellerstellung ging es im Labor erst einmal digital weiter: Nach dem Scan der Modelle (ceramill map 600, Amann Girrbach) erfolgte das Fräsen der Zirkonoxidteilkronen/- veneers, die später diskret mit der Noritake CZR-Verblendkera- mik verblendet wurden. Nach der Einprobe der fertiggestellten Arbeit (unter Zuhilfenahme einer Try-in-Paste) und der ästhetischen Akzeptanz der Restau- ration durch den Patienten erfolgte zunächst die Vorbehandlung der Veneers [16,19]: Diese wurden inzisal mit einem lichthärten- den, gummielastischen Material für Provisorien (Clip, VOCO), das in einem Pinselhalter eingebracht wurde, fixiert. Dies erlaubt eine optimale Vorbehandlung, ohne die Teilkrone in der Hand halten zu müssen. Bei der Verklebung von Vollzirkon sind ähn- lich wie bei der Glaskeramikbefestigung Fallstricke zu umgehen – wenn auch zum Teil andere: Bei der Reinigung des Werk- stückes empfiehlt sich entweder eine spezielle Reinigungspaste (z.B. Ivoclean, Ivoclar [47] bzw. Katana Cleaner, Kuraray) oder ein nochmaliges Abstrahlen der bereits im Labor mit 50µm ab- gestrahlten Zirkonoxidklebeflächen. Entscheidet man sich für das nochmalige Abstrahlen (wie hier) muss sehr sorgfältig darauf geachtet werden, die gesamte Klebefläche suffizient abzustrah- len. Im Gegensatz zur Ätzung mit der roten (oder gelben) Fluss- säure bei Glaskeramiken hat man beim Abstrahlen keine so gute visuelle Kontrolle über die punktgenaue Applikation. Zur besseren Visualisierung der abzustrahlenden Klebefläche und zur Kontrolle, ob alle Klebeflächen erreicht worden sind, erfolgte deswegen die farbliche Markierung der abzustrahlenden Fläche mit einem Permanentmarker (Abb. 3a, persönliche Empfehlung von Prof. Dr. M. Kern, Kiel). Das Abstrahlen mit Al2O3 bzw. einer tribochemischen Silikatisie- rung (CoJet, 3M) sind essenziell, um einen suffizienten Haftver- bund zur Zirkonoxidkeramik zu etablieren [19,33]. Um alle ver- bliebenen Al2O3-Partikel zu entfernen, wird anschließend eine Reinigung im Ultraschallbad für 10Min. empfohlen [48]. Im Gegensatz zum alleinigen Abstrahlen mit unbeschichtetem Al2O3 ergibt eine tribochemische Silikatisierung mit siliziumbe- schichtetem Al2O3-Strahlgut in einer Korngröße von 30 bis 50µm mit einem Druck von 1 bis 2bar (CoJet) nochmals bessere Haft- werte an Zirkonoxid [6,8] und wurde demzufolge in diesem Fall angewendet. Dies folgt zudem der Empfehlung von Inokoshi und van Meerbeek [34] zu einem optimalen Vorgehen, wenn maximale Adhäsionskraft gefordert ist. Im nächsten Schritt erfolgt die Applikation eines MDP-/Silanhal- tigen Universalprimers (Abb. 3b) [34]. Es existiert genügend Evidenz aus der Literatur, die derartigen Universalprimern den besten verbundsteigernden Effekt zu Zirkonoxid bescheinigt [32,66]. Der hier verwendete MDP-/Silanhaltige Clearfil Ceramic Primer Plus (Kuraray) wirkte im Anschluss 60Sek. auf der Klebe- fläche ein (Abb. 3b). Der verbliebene Überschuss und das Lö- sungsmittel wurden mit dem Luftbläser sorgfältig verblasen. Mit diesem Schritt war die Vorbehandlung der Teilkronen bzw. des „360-Grad-Veneers“ abgeschlossen. Alle genannten Vorbe- handlungsmaßnahmen erfolgten chairside und für jeden Zahn einzeln. Die Kontaminationskontrolle ist bei der adhäsiven Befestigung essenziell [53]. Das einfachste Tool – gerade bei Veneerversor- gungen – ist hierzu die Kofferdamisolierung (Abb. 4). Der je- weils zu versorgende Zahn wurde mit einer flügellosen Zahnhals- klammer (Ivory 212) separat isoliert und damit zervikal optimal dargestellt (Abb. 4). Zur Reinigung der Zahnoberfläche erfolgte hier ebenfalls ein Abstrahlen – allerdings mit 50µm Al2O3 (Rondoflex KaVo). Ap- proximal sind 2 getrennte, unter den Klammerflügeln durchge- schlaufte Frasaco-Streifen eingebracht (Abb. 4): Diese verhin- dern ein ungewolltes Abstrahlen der Nachbarzähne oder der ge- rade an den Nachbarzähnen eingesetzten Veneers und erleich- tern zudem später die approximale Versäuberung nach Heraus- ziehen derselben nach der Veneerplatzierung. Nach gründlichem Abspülen mit Wasser erfolgte die Schmelzätzung für 30Sek., ein nochmaliges gründliches Abspülen und die Applikation des Panavia Tooth Primers (Kuraray) mit einer Einwirkzeit von 20Sek. Bei Veneers sowie Teilkronen im Frontzahnbereich bietet sich a b Abb. 3: a) Visualisierung der abzustrahlenden Klebefläche mit einem Permanentmarker. b) Vorbehandelte Zirkonoxidklebefläche nach tribochemi- scher Silikatisierung und Applikation eines MDP-/Silanhaltigen Universalprimers. Abb. 4: Der zu versorgende Zahn wurde mit einer flügellosen Zahnhalsklammer separat isoliert. Approximal sind unter den Klammerflügeln durchgeschlaufte Frasaco-Streifen zum Schutz der Nachbarzähne eingebracht. 480 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 478 – 485

ZAHNMEDIZIN bei Materialstärken von bis zu 2mm eine rein lichthärtende Be- festigung an: Die rein lichthärtende Befestigung von dünnen vollkeramischen Restaurationen ist eine sehr gut handhabbare Option und wird dementsprechend empfohlen [50]. Diese 2mm Schichtstärkengrenze wird so von den meisten Herstellern rein lichthärtender Befestigungsmaterialien in ihren Gebrauchsan- weisungen herausgestellt (z.B.: https://www.kuraraynoritake.eu/ de/panavia-veneer, https://www.ivoclar.com/de). Bedingungen für eine suffiziente Lichtpolymerisation prüfen Voraussetzung ist natürlich eine suffiziente Lichtpolymerisation. In dem o.g. Beitrag [50] wird bei der rein lichthärtenden Befesti- gung von Lithiumdisilikat-Teilkronen (im Seitenzahnbereich!) eine Polymerisation von 2 x 20Sek. aus 4 Richtungen empfohlen. Dies wäre durchaus auch bei Teilkronen und Veneers im Frontzahn- bereich zu empfehlen, um eine möglichst vollständige Polymeri- sation des Befestigungskomposits sicherzustellen. Nur so kann die physikalische Leistungsfähigkeit des Befestigungskomposits und damit des gesamten adhäsiven Verbundes vollständig aus- gespielt werden. Um eine Überhitzung der Pulpa zu vermeiden, sollte bei langen Polymerisationszeiten mit Hochleistungslicht- geräten allerdings eine zeitgleiche Kühlung (am besten mit dem Luftpüster) erfolgen, und zwar aus der dem Lichtaustrittsfenster gegenüberliegenden Richtung oder auch parallel zum Lichtleiter. Man muss berücksichtigen, dass selbst dünnste Schichten trans- luzenter Keramik die Lichttransmission signifikant reduzieren. In einem einfachen Radiometer-Versuchsaufbau [11] reduzierte sich die Lichtleistung von 1.065mW/cm2 bei einer zwischen Lichtaus- trittsfenster und Radiometersensor platzierten 0,4mm dünnen e.max LT A2-Keramikscheibe bereits um 30% auf 778 mW/cm2. Bei 0,7mm Schichtstärke ergab sich eine Reduktion um 45% auf 616 mW/cm2 und bei einer 1,5mm dicken e.max LT-Scheibe der hellen Farbe A2 sogar eine Reduktion um 67% auf 388 mW/cm2. Werden nun Zirkonoxidkeramiken eingesetzt, hängt es sehr stark davon ab, ob es als reines transluzentes Monoblockmaterial ein- gesetzt wird oder ob ein opakeres und verblendetes Käppchen- material verwendet wird. Da sich dann die Lichttransmissions- fähigkeit der Keramik nochmals deutlich verschlechtern würde, ist im Zweifelsfall auf deutlich extendierte Polymerisationszeiten Wert zu legen (natürlich immer unter Berücksichtigung eines parallelen Kühlungsbedarfes). Die wie im vorliegenden Fall verwendete Kombination aus dis- kret mit der Noritake CZR-Keramik verblendeten, transluzenten Zirkonoxid (Katana STML) ergab die Möglichkeit einer ästhetischen Individualisierung in Kombination mit ausreichender Lichttrans- mission für die ausgewählte rein lichthärtende Befestigung. Da- bei kam Panavia Veneer LC (Kuraray) zur Anwendung. Über die Try-in-Paste wurde schon bei der Einprobe die Farbe „Universal“ ausgewählt: Eine wirklich gute Universalfarbe (im wahrsten Sinne aller Worte), die in 99% aller klinischen Fälle die erwünschte, ästhetische Farbwirkung garantiert – vorausgesetzt, eine sehr gute Zahntechnikerin war vorab am Werk. Im Gegensatz zu Panavia V5 ist Panavia Veneer LC rein lichthärtend. Die Farben (und die kor- respondierenden Try-in-Pasten) entsprechen der bekannten Farb- auswahl von Panavia V5 – mit einer Ausnahme: Es fehlt die rein selbsthärtende Farbe „Opaque“. Somit ähnelt Panavia Veneer LC vom Anwendungskomfort den bekannten ästhetischen lichthär- tenden Befestigungsmaterialien wie Variolink Esthetic LC, RelyX Veneer oder Caliba Veneer – mit einer kleinen Ausnahme: Die aus dem Panavia-V5-System bekannte „Touch-Cure-Technologie“ des Tooth Primers ist gemäß Herstellerangaben auch hier aktiv und in der Lage, die Polymerisation des lichthärtenden Panavia Veneer LC an der Grenzfläche zu initiieren. Somit ist doch „et- was Dualhärtung“ in dem Produkt integriert. Dennoch bleiben (laut Herstellerangaben) bei 8.000 Lux Umgebungslichtstärke entspannte 200Sek. zur Positionierung und Überstandsentfer- nung. Eine Tack-Cure-Option mit 1Sek. Belichtungszeit ist ebenso vorgesehen. Hier wurde allerdings die Überstandsent- fernung klassisch mithilfe eines Modellierspates und eines Bon- ding-Pinsels vorgenommen. Nach der Platzierung des Veneers ließ sich der Applikator durch ein leichtes Drehen gut entfer- nen. Idealerweise verbleibt das Clip in dem Pinselhalter. Das Optrasculpt Modellierinstrument (Ivoclar) mit dem großen Schaumstoffeinsatz übernimmt dann die Positionierung und Fi- xierung. Durch die immer noch approximal fixierten Frasaco- Streifen wird eine Kontamination der benachbarten Klebeflächen vermieden. Die Überstandsentfernung des Panavia Veneer LC erfolgt entspannt mithilfe eines Modellierspates, Schaumstoff- pets und eines (neuen!) Bonding-Pinsels. Ist der herausquellende Überstand entfernt, bleibt die korrekt in Position sitzende Schale mit dem Optrasculpt Instrument fixiert, während die andere freie Hand beide Frasaco-Streifen einzeln nach labial herauszieht. Dies versäubert hervorragend approximal [16]. Aufgrund der Stärke des nun fehlenden Frasaco-Streifens kann sich die Schale noch einmal etwas weiter in ihre eigentliche, finale Position nachset- zen. In der Regel quillt dann nochmals ein wenig Befestigungs- komposit aus dem Fügespaltbereich heraus. Dieser wird erneut mit einem Bonding-Pinsel aufgenommen und die Situation durch sofortige Lichthärtung fixiert. Dann kann das Optrascult Fixierinstrument entfernt, Glyceringel auf den Fügespalt auf- gebracht werden und die endgültige Lichthärtung kann starten: Die Polymerisation erfolgt mit einem Hochleistungs-LED-Polymeri- sationsgerät (1.500 mW/cm2, Elipar Deep Cure, 3M) für 60Sek. aus labialer und nochmals für 60Sek. aus palatinaler Richtung unter der erwähnten zeitgleichen Kühlung mit dem Luftpüster. Die Abbildungen 5 bis 7 zeigen die volladhäsiv befestigten Zir- konoxidveneers/-teilkronen bei einer Kontrolluntersuchung nach 2 Monaten und die Abbildung 8 das nun deutlich entspanntere und glücklichere neue Lächeln des hochzufriedenen Patienten. Im direkten Vergleich zu Abbildung 1 fällt der enorme Längen- gewinn der Schneidezähne positiv auf: Dies wurde ausschließ- lich kieferorthopädisch-restaurativ erreicht und nicht über Paro- dontalchirurgie! In den Abbildungen 5 bis 8 sind zudem noch diskrete Kompo- sitaufbauten der Eckzähne erkennbar: Diese wurden in der Prä- parationssitzung angefertigt und garantierten die Wiederher- stellung einer suffizienten Eckzahnführung, die durch die jahr- zehntelangen Parafunktionen verloren ging. Der Aufbau para- funktional geschädigter, abradierter Eckzähne funktioniert her- vorragend in direkter Technik mit Komposit [15]. 482 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 478 – 485

ZAHNMEDIZIN Fall 2: Volladhäsive zirkonoxidbasierte Veneers auf den Zähnen 12 bis 22 als Alternative zur kieferortho- pädischen Behandlung Die 70-jährige Patientin stellte sich mit dem Wunsch eines zahn- medizinischen Ausgleichs der Kulissenstellung ihrer Oberkiefer- frontzähne vor. Der Engstand störte sie seit Jahrzehnten (Abb. 9). Da neben den insuffizienten Zahnhalsfüllungen kaum nennens- werte Zahnhartsubstanzdefekte zu verzeichnen waren, wurde zu- nächst eine kieferorthopädische Behandlungslösung angedacht. Aufgrund der vorliegenden – für eine kieferorthopädische Be- handlung als kritisch angesehene – Parodontalsituation wurde von einer kieferorthopädischen Behandlung der (noch gut festen Zähne) seitens der Kieferorthopädin dringend abgeraten. Somit blieb nur die restaurative Veneerversorgung der Frontzähne. Die Präparation beschränkte sich primär auf eine diskrete labiale Reduktion im Zahnschmelz und auf eine approximale Separation, um eine labial-inzisale Einschubrichtung zu ermöglichen. Gemein- sam mit der Zahntechnikerin wurde als Restaurationsmaterial erneut eine verblendete Zirkonoxidkeramik festgelegt: So konnte durch unterschiedlich dicke Gerüstunterbauten eine für alle Zähne gleichmäßige Verblendschichtstärke erzielt werden, was es deutlich vereinfachte, die gewünschte ästhetische Gesamt- wirkung zu erreichen. Die zahntechnische Ausfertigung folgte im Prinzip dem unter Fall 1 vorgestellten Laborprozedere: Nach der konventionellen Abformung (Aquasil Ultra+, Dentsply Sirona), Modellerstellung, Scan und Fräsen der Zirkonoxidveneergerüste (ebenfalls Katana STML), wurden diese im Nachgang mit der Noritake CZR Verblendkeramik (Kuraray) verblendet. Aufgrund der an dem Zahn 11 labialen Wandstärke deutlich über 2mm kam hier eine rein lichthärtende Befestigung nicht infrage. Die Wahl fiel stattdessen auf das bewährte [7,27,41, 46,52,54,59,64] dualhärtende volladhäsive Befestigungssystem Panavia V5 (Kuraray), da hier ein suffizientes Selbsthärtungs- potenzial gefragt war. Auf eine ausschließliche Lichttransmission durch den Zahn hindurch bei Polymerisation von palatinal sollte man sich eher nicht verlassen. Bei den anderen Zähnen (12, 21 und 22) lagen zwar nur sehr dünne Keramikschichtstärken vor, die die Verwendung von z.B. Panavia Veneer LC ermöglicht hätten, bei behandlungsgleicher Versorgung mehrerer Frontzähne ist aber oft die Verwendung des identischen Befestigungsmaterials in der Präferenz des Anwenders. Das Einsetzprozedere unter- schied sich im weiteren Verlauf nicht von dem in Fall 1 beschrie- benen: Auch hier wurde jede Schale einzeln einprobiert, vorbe- handelt, eingesetzt und ausgehärtet. Dieses (zwar zeitaufwän- digere, aber strukturierte) Vorgehen verhindert, dass es zu Pas- sungsproblemen nachfolgender Schalen kommt, falls doch un- bemerkt etwas Befestigungskomposit verbleibt. Dass zeitgleiche Einsetzen von 4 Schalen ist zwar generell möglich, erscheint den- noch aber gerade aufgrund des kleinen Zeitfensters zur Entfer- nung der Überstände etwas „sportlich ambitioniert“. Die Abbildungen 11 und 12 zeigen die fertiggestellte Arbeit: Dem Wunsch der Patientin nach einer „Begradigung“ ihrer Schneidezähne konnte über die adhäsiv-restaurative Therapie vollumfänglich entsprochen werden – in diesem Fall auch ohne kieferorthopädische Vorbehandlung. An die neue Situation mit der verdickten Schneidekante des Zahnes 11 hatte sie sich be- reits nach einer Woche Tragezeit komplett gewöhnt. Abb. 9: Ausgangssituation einer 70-jährigen Patientin, die sich mit dem Wunsch nach geraderen Schneidezähnen vorstellte. Abb. 10: Detailaufnahme der verschachtelt stehenden Oberkieferschneidezähne. Abb. 11: Die fertig gestellte Arbeit 4 Wochen nach der adhäsiven Befestigung der Schalen. Abb. 12: Das „neue“ Lippenbild wirkt im Vergleich zu Abbildung 9 deutlich entspannter. 484 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 478 – 485

ZAHNMEDIZIN Entscheidungsfindung im OK-Seitenzahn- gebiet – anatomische, diagnostische und therapeutische Aspekte Vor dem Hintergrund der anatomischen Besonderheiten und der diagnostischen Möglichkeiten bei Oberkiefermolaren mit Furkationsbefall werden nachfolgend Überlegungen für eine adäquate Therapie vorgestellt. Die Optionen erstrecken sich von nicht-chirurgischen, regenerativen über resektive Verfahren bis hin zur Extraktion. Zur Festlegung der genauen chirurgischen Technik sind mitunter weitere diagnostische Verfahren im Sinne einer dreidimensionalen Bildgebung er- forderlich, um die Ausdehnung des parodontalen Attachments der einzelnen Wurzeln zu eruieren. Die Therapie parodontal kompromittierter Oberkiefermo- laren ist anspruchsvoll. Zahlreiche Faktoren beeinflussen die Prognose dieser Zähne [1 bis 4]. Anatomische Beson- derheiten wie Furkationen, Wurzelproximitäten, Schmelzperlen und -zungen, Wurzelkonkavitäten, Einziehungen am Wurzel- stamm oder interradikuläre Furchen fördern die Akkumulation von Plaque und erschweren dadurch die tägliche Mundhygiene und die professionelle parodontale Therapie [5,6]. Verschiedene zahnerhaltende Therapiemöglichkeiten sind be- schrieben und werden in der täglichen Praxis mit unterschiedli- chem Erfolg angewendet. Das Spektrum reicht von konservativen, nicht-chirurgischen Verfahren über resektive bis hin zu regenera- tiven chirurgischen Techniken. Allerdings hat das Interesse an die- sen parodontologischen Maßnahmen in den letzten Jahren deut- lich abgenommen. Die Gründe hierfür sind einerseits entspre- chende Komplikationen und Misserfolge der vielschichtigen oft interdisziplinären Therapie sowie eine zunehmende Präferenz dentaler Implantate als valide therapeutische Option. Die hohe Prävalenz peri-implantärer Erkrankungen bei Parodontitispa- tienten und die jüngsten Fortschritte in der parodontalen Diagnos- tik, auch basierend auf der dreidimensionalen Bildgebung, könn- ten nun aber zu einer Renaissance der traditionellen Parodon- talchirurgie führen [7]. In dieser Übersicht werden die klinischen Herausforderungen in der Therapie furkationsbefallener Molaren im Oberkiefer beleuchtet und Lösungsmöglichkeiten aufgezeigt. Häufigkeit einer Furkationsbeteiligung im OK und Prognose dieser Zähne Eine Untersuchung von Patienten/-innen mit Parodontitis unter- schiedlichen Schweregrades zeigte, dass etwa 50% der Ober- kiefermolaren mindestens eine Region mit fortgeschrittenem Fur- kationsbefall (FB) Grad II oder III aufwiesen [8]. Bei den Personen- gruppen mit generalisierter fortgeschrittener Parodontitis lag die Prävalenz sogar bei 90% [9]. In einer retrospektiven Studie unter Einschluss von Patienten/-innen unterschiedlicher parodontaler Krankheitsbilder wurden bei Molaren im Oberkiefer häufiger Fur- kationsdefekte diagnostiziert als im Unterkiefer (72 versus 50%) [10]. Oberkiefermolaren mit interradikulärem Attachmentverlust haben ein erhöhtes Risiko für eine Progredienz des Attachment- verlustes und demnach eine eingeschränkte Langzeitprognose. Unter parodontal vorgeschädigten Zähnen gehen Oberkiefer- molaren am häufigsten verloren [1,11]. Mehrere Parameter beeinflussen die Prognose furkationsbefalle- ner Zähne: 1. zahnbezogene Faktoren wie Grad der Furkationsbeteiligung, insbesondere FB Grad III [3,10] und der vorhandene Knochen- verlust zu Beginn der Parodontaltherapie [10,42], 2. dentitionsbezogene Faktoren wie die Anzahl fehlender Mola- ren [10], 3. patientenbezogene Faktoren wie Schwierigkeiten bei der täg- lichen Mundhygiene oder Rauchgewohnheiten [10 bis 12], 4. die angewandte Therapieform [1]. So wiesen furkationsbefallene Molaren 2 Jahre nach verschie- denen nicht-chirurgischen und chirurgischen Therapien einen wei- teren Attachmentverlust im Furkationsbereich auf. Im Gegensatz zu konventionellen Behandlungsmethoden zeigten Molaren nach bestimmten parodontalchirurgischen Eingriffen jedoch bessere Ergebnisse mit einer geringeren Verlustrate [13]. Zur Verfügung stehende diagnostische Verfahren Eine genaue Diagnose des FB ist für die Entscheidungsfindung und die synoptische Behandlungsplanung unerlässlich, vor allem dann, wenn weitergehende therapeutische Maßnahmen zu diskutieren oder angedacht sind. Die Furkationsdiagnostik beinhaltet die Ein- schätzung des horizontalen und vertikalen Attachmentverlustes, die Beurteilung des verbliebenden inter- und periradikulären Knochens aller Wurzeln, die Analyse der Wurzelmorphologie be- züglich der Ausdehnung des Wurzelstamms und der Wurzellänge sowie den Grad der Wurzelspreizung (Abb. 1). Sind diese morpho- logischen Details präoperativ nicht bekannt, können während eines parodontalchirurgischen Eingriffs unvorhergesehene Situa- tionen eintreten, die ggf. eine Änderung des Behandlungsplans nach sich ziehen. Die konventionelle Diagnostik basiert traditio- nell auf klinisch-parodontologischen und zweidimensionalen radiologischen Befunden. Sie umfasst die parodontalen Sondie- rungstiefen (ST), das Ausmaß des bereits verloren gegangenen 486 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 486 – 501

ZAHNMEDIZIN die an 2 gegenüber liegenden Furkationseingängen gemessen werden, zu einem Wert addieren, der gleich oder größer ist als die Breite des Zahnes auf Höhe der Furkation, ist diese als durchgängig zu bewerten, auch wenn sich die Furkationssonde nicht komplett bis zum gegenüberliegenden Furkationseingang schieben lässt [20]. In vielen Fällen ist jedoch eine genaue klini- sche Analyse der Furkationsbeteiligung aufgrund eingeschränk- ter Zugänglichkeit, morphologischer Besonderheiten und/oder Messfehlern sehr schwierig oder gar unmöglich. In der einschlägigen Literatur wird mitunter diskutiert, inwiefern man die Furkationsbeteiligung an Oberkiefermolaren auf der Basis klinischer Messungen überhaupt abschätzen kann. Während Eickholz [21] sowie Eickholz und Kim [22] unter Verwendung einer Nabers-Sonde nur geringfügige Unterschiede zwischen kli- nischen und intraoperativen Furkationsbefunden aufzeigten, do- kumentierten Mealey et al. [23] eine deutliche Unterschätzung der klinisch gemessenen vertikalen und horizontalen Furkations- defekte [21 bis 23]. Ein gezieltes Aufsuchen der knöchernen Defektgrenzen unter Lokalanästhesie, ein sogenanntes „bone sounding“, verbesserte jedoch die Genauigkeit der klinischen Furkationsdiagnostik im Vergleich zum Goldstandard der intra- operativen Evaluationen [23]. Zappa et al. [24] zeigten anhand intraoperativ erhobener Messungen und mit Hilfe spezieller Sili- konabformungen, dass 27% der tatsächlichen Grad-III-Furka- tionen zuvor klinisch unterschätzt wurden, während 18 bis 21% der Grad I und 21% des FB Grad II klinisch überschätzt worden waren [24]. Die Unterschiede zwischen den klinischen und den intraoperativen Befunden betrugen teilweise bis zu 9 mm, was die Aussagekraft der klinischen Furkationsmessungen zumin- dest in Frage stellt [23]. Zweidimensionale radiologische Diagnostik mit periapikalen Röntgenbildern Die Furkationsdiagnostik anhand von Röntgenbildern ist proble- matisch, da radiologisch nur mineralisierte Knochenstrukturen dargestellt werden können und eine Transluzenz auch als Folge einer geringen Knochendichte auftreten kann. Zudem verläuft der Furkationskanal zwischen mesio- und distopalatinalem Fur- kationseingang in der Filmebene senkrecht zum Zentralstrahl und kann von der palatinalen Wurzel überlagert sein [17]. Auf periapikalen Röntgenbildern von Oberkiefermolaren ist bei FB häufig eine kleine, dreieckige radiologische Transluzenz an der mesialen oder distalen Wurzel, der sogenannte „Furkationspfeil“, zu finden [25] (Abb. 3a bis c). Eine solche radiologische Struktur war bei fortgeschrittenem Furkationsbefall signifikant häufi- ger zu finden als bei unbeteiligten Furkationen, jedoch wiesen etwa die Hälfte der Grad-II- oder III-Furkationsdefekte keinen solchen Furkationspfeil auf [26]. Bei der klinischen Messung des FB wird hingegen auch das bindegewebige Attachment beur- teilt, sodass das Stoppen der Sonde im Bindegewebe trotz Kno- chenverlust nicht unbedingt ein „falsch negatives“ Ergebnis ist. Die Limitationen der radiologischen Furkationsdiagnostik beru- hen größtenteils auf Variationen der Wurzelform, einer Überla- gerung der palatinalen Wurzel, der Dicke des Alveolarknochens oder anderen morphologischen Faktoren [25,28]. Demnach ist eine zuverlässige Furkationsdiagnostik, die nur auf Röntgenbil- dern basiert, nicht möglich [17]. Das klinische Sondieren der Furkationen ist nach wie vor erforderlich, um das Vorhanden- sein und den Schweregrad des FB zu diagnostizieren [16]. Zur Verlaufskontrolle des interradikulären Knochens von Molaren, beispielsweise nach chirurgischen Eingriffen mit zusätzlichen regenerativen Maßnahmen, eignet sich die digitale Subtraktions- radiographie (DSR) [29 bis 32]. Dabei werden 2 konsekutiv her- gestellte Röntgenbilder (z.B. vor Therapie und 6 Monate post- operativ) des gleichen Zahnes so überlagert, dass alle entsprechen- den Strukturen exakt übereinander liegen und so verglichen werden können. Die DSR stellt allerdings hohe Anforderungen an die Standardisierung der Projektionsgeometrie. Deshalb hat diese Technik bisher keine breite klinische Anwendung gefunden, sondern wurde praktisch ausschließlich in wissenschaftlichen Studien eingesetzt. a b c Abb. 3a–c: Zweidimensionale radiologische Diagnostik des Furkationsbefalls im Oberkiefer mit standardisierten periapikalen Aufnahmen. Die folgenden Strukturen bzw. Befunde (meist Pathologien) sind u.a. detektierbar: Radioluzenzen im Bereich der Furkation, Furkationspfeil, horizontaler Knochenabbau, anguläre Defekte, periapikale Aufhellungen. Nur mit diesen Röntgenbildern ist es allerdings nahezu unmöglich, den genauen Furkationsgrad aller drei Furkationseingänge zu bestimmen. Die Kombination aus klinischer Diagnostik mit einer gebogenen Furkationssonde und entsprechenden Röntgenbildern schafft hier oft Abhilfe. Im mittleren Bild ist beim distalen Furkations- eingang des Zahnes 17 ein Furkationspfeil zu sehen. 488 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 486 – 501

ZAHNMEDIZIN Dreidimensionale radiologische Diagnostik Unzureichende Informationen bezüglich des noch vorhandenen Attachments und des interradikulären Knochens können zu in- adäquaten Therapieentscheidungen führen, z.B. darüber, ob der Zahn überhaupt noch zu erhalten ist oder welche Wurzel(n) eines betroffenen Molaren zu entfernen sind. Die intraoperative Än- derung des Behandlungsplans nach Beurteilung des Furkation- defektes unter direkter Sicht ist eine unangenehme Folge dieser Unzulänglichkeit. Dreidimensionale diagnostische Verfahren mit hochauflösender Computertomographie werden in der Parodon- tologie seit über 20 Jahren angewendet. Dabei konnte gezeigt werden, dass eine CT-basierte Identifikation und Klassifizierung des FB der makroskopischen Evaluation in vitro gleichwertig ist [33]. Wesentliche Nachteile dieser CT-Technik sind neben den Kosten die große Strahlenbelastung, insbesondere von sensiblen Organen im Schädelbereich, wie der Augenlinse und der Schild- drüse. In den letzten Jahren wurde mit der sogenannten „dental cone-beam computed tomography“ (CBCT, digitale Volumen- tomographie DVT) eine gute Bildqualität bei gleichzeitig gerin- gerer Strahlenbelastung im Vergleich zu konventionellen CT-Ge- räten erreicht [34,35]. Bei der Gegenüberstellung verschiedener radiologischer Techniken (periapikale Röntgenbilder, Panorama- schichtaufnahmen, CT und DVT) mit den entsprechenden histo- logischen Präparaten zeigte sich, dass die Beurteilung des FB in bukkolingualer Richtung auf den intraoralen Röntgenaufnahmen limitiert war, während sich die DVT durch eine höhere Bildquali- tät (Kontrast, Helligkeit, Verzerrung, Klarheit der Knochenstruk- turen und Fokus) auszeichnete [36]. Darüber hinaus scheint die DVT zur Beurteilung von Furkationsbeteiligungen und kraterför- migen Defekten besser geeignet zu sein, während periapikale Röntgenbilder hinsichtlich des Kontrasts, der Darstellung der Knochenqualität und der Abgrenzung der Lamina dura in älteren Studien vorteilhaftere Ergebnisse erzielten [37]. In-vitro-Studien zeigten eine gute Genauigkeit der DVT bei linearen und volume- trischen Messungen von Knochendefekten [38,39]. Das diagnos- tische Potenzial der DVT für die Behandlungsplanung furkations- befallener Oberkiefermolaren wurde erstmalig 2009 in einem klinischen Setting evaluiert [18]. Die Beurteilung des Schwere- grades des FB basierte zunächst auf konventioneller Diagnostik, bestehend aus klinischen Messungen und periapikalen Röntgen- bildern. Die Befunde wurden in der DVT in 27% der untersuchten Furkationen bestätigt, während 29% klinisch überschätzt und 44% klinisch unterschätzt worden waren. Fast 2 Drittel der kli- nischen Grad-II-Furkationen und die Mehrheit der Furkations- grade II–III wiesen im DVT einen Furkationsgrad III auf. Alle kli- nisch geprüften Grad-III-Furkationen wurden in der DVT als durch- gängige Läsionen bestätigt. In einem 2. Schritt wurden die DVT- Befunde mit intraoperativ erhobenen Daten verglichen. Insge- samt wurden 84% der im DVT erhobenen Furkationsbefunde intraoperativ bestätigt. Während 14,7% unterschätzt wurden (DVT < intraoperativer Wert), kam es in nur 1,3% der Fälle zu einer Überschätzung im Vergleich zum intraoperativen Befund [40]. Die DVT-Analysen lieferten darüber hinaus zahlreiche weitere Befunde, die für die Therapieplanung relevant waren (Tabelle 2). Die Autoren zeigten zudem, dass diese DVT-Befunde die prä- chirurgische Entscheidungsfindung im Oberkiefer-Seitenzahn- gebiet offenbar klinisch relevant beeinflussen können [18]. Hochstehende Evidenz zur Aussagekraft der DVT bei Molaren Mittlerweile ist einige Zeit ins Land gegangen und verschiedene Arbeitsgruppen haben zur DVT-gestützten Diagnostik in der Paro- dontologie gearbeitet. Eine aktualisierte systematische Übersichts- arbeit liegt zur Thematik vor [41]. In diesem systematischen Re- view lieferten 11 von insgesamt 19 eingeschlossenen Studien Daten zur Furkationsdiagnostik bzw. zur DVT-basierten Entscheidungs- findung. Die Patientenzahlen variierten zwischen 11 und 83 Indi- viduen. Die Anzahl der untersuchten Zähne betrug zwischen 20 bis 85 Zähnen. Insgesamt wurden 70 erste und 56 zweite Ober- kiefermolaren sowie 27 erste, 26 zweite und 2 dritte Unterkiefer- molaren bzw. 1.006 Furkationseingänge untersucht. In 8 Studien zeigten diese Zähne mehrheitlich Furkationsgrad II oder III und in 2 Studien überwiegend Furkationsgrad 0 oder I. In 7 Studien wurden die DVT-Befunde mit den klinischen Befunden in Form von Furkationsgraden/-tiefen verglichen. In einer Studie wurden zusätzlich periapikale Röntgenbilder ausgewertet, 3 Studien haben Tabelle 2: Klassifizierung zusätzlicher Befunde im DVT [18]. Neben der eigentlichen parodontalen Furkationsdiagnostik (u.a. Radioluszenz im Furkationsbereich, zirku- läres Restattachment jeder einzelnen Wurzel, vertikaler und horizontaler Knochenabbau) sind oft weitere möglicherweise therapierelevante Befunde im DVT zu erheben (db: distobukkal, p: palatinal, mb: mesiobukkal). 490 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 486 – 501

ZAHNMEDIZIN intraoperative Messungen erhoben. In einer Studie wurden so- wohl klinische als auch intraoperative Untersuchungen durch- geführt. DVT im Vergleich zu klinischen und/oder zweidimen- sionalen radiologischen Messungen Bei Oberkiefermolaren wurden 18 bis 27% der klinischen Be- funde in der DVT bestätigt, während 29 bis 58% überschätzt (FB in DVT < FB klinisch) und 19 bis 46% unterschätzt wurden (FB in DVT > FB klinisch). Ein klinischer Furkationsgrad III wurde in allen Fällen in der DVT bestätigt, während die Übereinstimmung bei Furkationsgrad I oder II zwischen 0 und 29% lag. Bei Unter- kiefermolaren wurden 23 bis 84% der klinischen Befunde in der DVT bestätigt, während 0 bis 58% überschätzt (FB in DVT < FB klinisch) und 16 bis 20% unterschätzt wurden (FB in DVT > FB klinisch). In einer Studie wurden die Daten von Ober- und Unter- kiefermolaren gepoolt und bei 60% eine Übereinstimmung der DVT mit den klinischen Befunden dokumentiert. DVT im Vergleich zu intraoperativen Messungen Bei Oberkiefermolaren wurden 82 bis 84% der Befunde in der DVT intraoperativ bestätigt. Die Übereinstimmung war bei Zähnen mit Furkationsgrad I bis III hoch (98 bis 100%) und bei Zähnen mit Furkationsgrad 0 niedriger (31%). In 3 Studien wurde der FB als kontinuierlicher Parameter gemessen. 2 Studien zeigten dabei eine Übereinstimmung zwischen der DVT und den intra- operativen Befunden, während in einer Studie eine Unterschät- zung durch die DVT beobachtet wurde. Potenzieller Nutzen der DVT In einer Studie wurden Therapieempfehlungen für Oberkiefer- molaren verglichen, die auf klinischen Untersuchungen und pe- riapikalen Röntgenbildern mit und ohne zusätzliche DVT-Bildge- bung basierten. Während eine DVT eine präzise präoperative Planung mit eindeutiger Therapieempfehlung ermöglichte, gab es ohne DVT meist mehr als eine Behandlungsoption für einen entsprechenden Zahn. Die Diskrepanz zwischen den DVT-ba- sierten und den klinischen Therapieansätzen lag zwischen 59 und 82% [18]. Eine Kosten-Nutzen-Analyse hat finanzielle und zeit- liche Vorteile bei Anfertigung einer zusätzlichen DVT gezeigt, wenn invasivere, d.h. resektive Verfahren mit vorheriger Wurzel- kanalbehandlung gewählt wurden. Bei den zweiten Oberkiefer- molaren waren die Vorteile der DVT im Vergleich zu ersten Ober- kiefermolaren deutlicher ausgeprägt. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass überzeugende Evi- denz für die Genauigkeit und den Nutzen der DVT bei der Unter- suchung von FB-Molaren besteht. Wichtig ist dennoch festzu- halten, dass eine DVT im Vergleich zu konventionellen zahnärztli- chen Röntgenbildern, wie periapikalen Röntgenbildern und Pano- ramaschichtaufnahmen, eine höhere Strahlenbelastung darstellt. Demzufolge sind in jedem Einzelfall eine genaue Indikations- stellung mit hoher therapeutischer Relevanz sowie adäquate tech- nische Einstellungsparameter wie z.B. ein möglichst kleines Be- strahlungsfenster FoV (field of view) nötig, um nicht noch zu einer unnötigen Erhöhung der Strahlendosis beizutragen. Systematische Parodontalbehandlung Die systematische Parodontalbehandlung beginnt, entsprechend den aktuellen Leitlinien, zunächst mit der Stufe 1. Das bedeutet, nach einer gründlichen klinischen und radiologischen Untersu- chung und einer entsprechenden Diagnosestellung erfolgen die vorläufige Behandlungsplanung sowie eine eingehende Aufklä- rung des Patienten über seine Erkrankung (sogenannte Fallprä- sentation) [42]. Diese erste Behandlungsphase, ehemals auch parodontale Vorbehandlung genannt, dient der Erfassung, Doku- mentation und Kontrolle etwaiger Risikofaktoren. Sie umfasst daher schwerpunktmäßig die adäquate Instruktion zu einer ef- fektiven, individuellen Mundhygiene und das Entfernen des supra- gingivalen Biofilms (Plaque) und Zahnsteins. Falls erforderlich, beinhaltet sie auch die Extraktion prognostisch hoffnungsloser Zähne, odontoplastische Maßnahmen z.B. zur Entfernung von Schmelzperlen im Furkationsbereich, provisorische Restauratio- nen, endodontische Behandlungen, die Rücksprache mit den Hausärzten des Patienten oder die professionelle Unterstützung bei der Tabakentwöhnung [43]. Eine Schienung mobiler Zähne wird dann erforderlich, wenn er- höhte Zahnbeweglichkeiten den Patientenkomfort oder die Kau- funktion beeinträchtigen. Ist diese Behandlungsphase abgeschlos- sen, folgt in Stufe 2 die systematische subgingivale Instrumen- tierung der erkrankten Parodontien, quadranten- oder seiten- weise, in wöchentlichem Abstand oder im Sinne eines Full- Mouth-Scalings innerhalb von 24 Stunden. Üblicherweise ist eine Lokalanästhesie notwendig, um ein gründliches Debride- ment gewährleisten zu können. Nach einer ersten Heilungsphase von 8 bis 12 Wochen erfolgt vielfach eine erste Reevaluation der parodontalen Befunde ge- gebenenfalls mit erneuter Erhebung der klinischen Parameter (Sondierungstiefe [ST], Bluten auf Sondieren [BAS]), um die Hei- lung sowie weiteren Therapiebedarf erfassen zu können. Übli- cherweise erfolgt dann bei der 2. Reevaluation nach wiederum 8 bis 12 Wochen, d.h., das subgingivale Debridement ist jetzt etwa ein halbes Jahr her, eine vollständige Dokumentation der parodontalen Befunde, um weiteren Behandlungsbedarf zu iden- tifizieren. Solange sich hier „geschlossene Zahnfleischtaschen“ mit Sondierungstiefen ≤ 4 mm, FB Grad 0 oder I und keine Blu- tung (BAS) zeigen, ist ein minimalinvasives supra- und subgingi- vales Biofilmmanagement indiziert. Die Patienten werden in ein strukturiertes Nachsorgeprogramm zur Aufrechterhaltung stabi- ler parodontaler Verhältnisse (UPT), mit je nach individuellem parodontalen Risiko entsprechenden Intervallen, aufgenommen [44,45]. Stellen mit persistierenden oder rezidivierenden ST ≥ 5 mm soll- ten primär zunächst nichtchirurgisch nachbehandelt werden. Stellen mit verbleibenden ST von ≥ 6 mm und/oder fortgeschrit- tenem Furkationsbefall stellen eine unvollständige parodontale Therapie dar. Es sind daher weitergehende Maßnahmen, in aller Regel eine parodontalchirurgische Therapie, zu erwägen, um einen weiteren Attachmentverlust oder sogar einen Zahnverlust während der Erhaltungsphase zu verhindern [46]. Insbesondere Molaren sprechen auf eine konservative, nicht-chirurgische Paro- dontaltherapie schlechter an als einwurzelige Zähne [47,48], sodass bei verbleibenden erhöhten Sondierungstiefen oder Fur- kationsbefall Grad II und/oder III, welche der persönlichen Mund- 492 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 486 – 501

ZAHNMEDIZIN 2. Eine subgingivale Instrumentierung unter direkter Sicht (Open Flap Debridement, offene Kürettage, Zugangslappen, Access-Flap) erhöht die Effektivität dieser Thera- pie und kann gegebenenfalls auch mit einer Gingivektomie, einem apikalen Ver- schiebelappen (Apically Repositioned Flap), einer Odontoplastik zur besseren Erreich- barkeit der Furkation oder einer Osteotomie kombiniert werden. Die Schnittführung hängt dabei unter anderem von der Breite der keratinisierten Gingiva ab. Es ist das Ziel, die „parodontale Tasche“ zu reduzieren oder zu eliminieren und dabei ein aus- reichend breites Band (etwa 2 bis 3 mm) keratinisierter Gingiva zu erhalten [55,56]. 3. Bei fortgeschrittenem horizontalem Furkationsbefall kann eine Tunnelierung zwi- schen allen 3 Wurzeln in Erwägung gezogen werden. Diese Verfahren sind bei Ober- kiefermolaren jedoch limitiert, da zahlreiche Voraussetzungen erfüllt sein sollten [55,57]: • Zugänglichkeit aller Furkationseingänge, • ausreichende Wurzelspreizung mit weitem Furkationseingang, • kurzer Wurzelstamm mit einem hohen Furkationseingang und ausreichend langen Wurzeln, • der Patient sollte ein geringes Kariesrisiko aufweisen und manuell sowie visuell in der Lage sein, die Furkation mit Interdentalraumbürstchen und der alternierenden Applikation von Fluorid- und Chlorhexidingelen adäquat zu reinigen (Abb. 4a und b) [58]. 4. Als Alternative zur Tunnelierung kann die Separation der Wurzeln im Sinne einer Prämolarisierung indiziert sein. Dieses Vorgehen ist insbesondere bei wurzelkanal- behandelten Zähnen mit großem Zahnhartsubstanzverlust anzuwenden, wenn in- folge reduzierter koronaler Zahnhartsubstanz eine Kronenversorgung erforderlich wird oder wenn diese Molaren eine enge Lagebeziehung zwischen Pulpakammer- boden und Furkationsdach aufweisen [59–61]. 5. Ist das parodontale Attachment an einer oder an 2 der 3 Wurzeln stark reduziert, wird möglicherweise die Entfernung der betroffenen Wurzel/n erforderlich. Je nach Ausmaß der Zahnhartsubstanz-Zerstörung und der resultierenden Form und Kontur des Molaren ist eine Wurzelamputation oder eine Trisektion indiziert (Abb. 5 bis 10). Im Rahmen der Wurzelamputation bleibt die klinische Krone erhalten und nur die betroffene Wurzel wird entfernt. Bei einer Trisektion wird die betroffene Wurzel zu- sammen mit dem dazugehörigen Kronenanteil reseziert. Die mesiobukkale Wurzel mit einer durchschnittlichen Wurzeloberfläche von 118 mm² hat zumeist die größte Attachmentfläche und damit eine höhere strategische Wertigkeit als die palatinale (115 mm²) oder die distobukkale Wurzel (91 mm²) [5,62,63]. Die distobukkale Wurzel des ersten Oberkiefermolaren wird am häufigsten amputiert, meist aufgrund fort- a b Abb. 4a u. b: Tunnelierte Unterkiefermolaren 36 und 37 bei einem männlichen Patienten mit Parodontitis Stadium 3, Grad B. Die Wurzeln sind hinreichend weit gespreizt und die Furkation ist gut mit Interdental- raumbürstchen erreichbar. Der Patient ist instruiert, die Furkationen täglich alternierend mit Fluorid- bzw. Chlorhexidingel zu reinigen. Derartige Eingriffe sind grundsätzlich auch im Oberkiefer möglich, die Hand- habung insbesondere die Erreichbarkeit der mesiopalatinalen und der distopalatinalen Furkation sind allerdings limitiert. geschrittenen Attachmentverlustes mit Beteiligung der distalen Furkation. Ur- sächlich sind hierfür eine häufig er- schwerte Zugänglichkeit für adäquate Mundhygienemaßnahmen sowie eine oft enge Lagebeziehung und Abgren- zung durch ein dünnes interdentales Knochenseptum zur mesiobukkalen Wurzel des 2. Oberkiefermolaren [64]. Das Separieren oder Resezieren einzel- ner Wurzeln setzt die vorgängige Wur- zelkanalbehandlung zumindest bei den zu erhaltenen Wurzelkanälen voraus. Die Wurzelkanalbehandlungen sollten idealerweise vor dem chirurgischen Ein- griff abgeschlossen sein, um eine intra- operative Infektion des endodontischen Systems zu verhindern und den Erfolg der endodontischen Obturation sicher- gestellt zu haben [60]. Der koronale Verschluss der zu resezie- renden Wurzel(n) sollte mit einem far- bigen Komposit (z.B. Multicore blau, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) erfolgen, welches während der Opera- tion leicht aufzufinden ist. Ein solches Vorgehen stellt jedoch eine hohe zeit- liche und finanzielle Belastung dar und erfordert daher oft zusätzliche diagnos- tische Abklärungen. Die DVT ermög- licht hier eine detaillierte präoperative Planung hinsichtlich der erforderlichen resektiven Maßnahmen und der Fest- legung der zu erhaltenen Wurzeln [18]. Nach einer Wurzelamputation/Trisekti- on werden freiliegende Dentinflächen vorzugsweise mit Komposit abgedeckt. Während die Amputation einer einzel- nen Wurzel nicht zwangsläufig die Kro- nenmorphologie beeinflusst, erfordern Trisektionen mit Entfernung des dazu- gehörigen Kronenanteils sowie Wurzel- separierungen (meist) eine anschlie- ßende Kronenversorgung. In Abhän- gigkeit vom verbleibenden Umfang der koronalen Zahnhartsubstanz ist even- tuell die Verwendung eines Stiftes in- diziert, um den Stumpfaufbau retentiv zu verankern und zu stabilisieren [65]. 6. Sind die zuvor genannten Optionen auf- grund parodontaler, endodontischer, prothetischer oder auch medizinischer Abwägungen in der gegebenen Situa- tion nicht oder nicht mehr indiziert, verbleibt noch die Extraktion des be- treffenden Molaren. Daraus ergibt sich nicht zwangsläufig ein prothetischer 494 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 486 – 501

ZAHNMEDIZIN Behandlungsbedarf. Das Konzept der verkürzten Zahnreihe stellt bei vorhandener stabiler Prämolarenokklusion eine va- lable Versorgungsalternative dar [66]. Soll oder muss der Ober- kiefermolar zur Aufrechterhaltung von Funktion und Ästhetik jedoch ersetzt werden, ist zu berücksichtigen, dass das für eine Implantation notwendige Knochenangebot im Oberkie- fer-Seitenzahngebiet bei Parodontitispatienten oft nur noch sehr eingeschränkt ist. a b c Abb. 5a–c: Klinische Diagnostik des OK-Seitenzahn- gebiets. Fallbeispiel Ein 57-jähriger Patient wurde aufgrund rezidivierender Beschwerden im rechten Ober- kiefer-Seitenzahngebiet zur weiteren Therapie an die Klinik für Parodontologie, Endo- dontologie und Kariologie an der Universität Basel überwiesen. Nach eingehender kli- nisch-radiologischer Diagnostik (Abb. 5a, bis c und 6) und Klassifikation, zum damaligen Zeitpunkt noch chronische Parodontitis, erfolgte eine systematische nicht- chirurgische parodontale Therapie. Trotz einer deutlichen Reduktion parodontaler Ent- zündungszeichen verblieben an Zahn 16 erhöhte residuelle Sondierungstiefen und ein fortgeschrittener Furkationsbefall. Zur weiteren diagnostischen Abklärung und Pla- nung einer etwaigen weiteren Therapie wurde eine dreidimensionale Darstellung mit- tels eines DVTs des Zahnes 16 vorgenommen (Abb. 7a und b). Es imponiert ein deutlicher vertikaler Knochendefekt bis in das apikale Wurzeldrittel, um die palatinale Wurzel und eine Radioluszenz im Furkationsbereich des Zahnes 16, vereinbar mit einem Furkationsgrad III zwischen den bukkalen Wurzeln und der palatinalen Wurzel. Die Zähne 17 und 15 weisen keine therapiebedürftigen Auffälligkeiten auf. a b Abb. 6: Radiologische Diagnostik des OK-Seiten- zahngebiets. Abb. 7a u. b: DVT-Ausschnitt Zahn 16. 496 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 486 – 501

ZAHNMEDIZIN a d h c g j b e f i k Abb. 8a-k: Zunächst musste eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt werden. Das obere Wurzelkanaldrittel der zu amputierenden Wurzel wurde mit weißem Komposit aufgefüllt (a und b) (Prof. Roland Weiger, Basel). Palatinal wurde am Zahn 16 eine sulkuläre und an Zahn 17 eine paramarginale Schnittführung, kombiniert mit einer distalen Keilexzision, gewählt (c bis i). Der Mukoperiostlappen wurde präpariert und der Defekt mit Handinstrumenten und Ultraschall degranuliert. Nach Defektdarstellung und optimaler Sicht auf das Operationsgebiet wurde die palatinale Wurzel entfernt und der Zahn in seiner oral-bukkalen Ausdehnung reduziert. Der Wundverschluss erfolgte mit monofilen nichtresorbierbaren Kunststofffäden (5 x 0) (Hu-Friedy Manufacturing, Co., LLC, Chicago, United States). Zur Förderung der parodontalen Heilung wurden abschließend Schmelzmatrixproteine (Straumann-Emdogain, Basel, Schweiz) aufgetragen. Die Wundheilung verlief unauffällig, und der Zahn wurde umgehend mit einer adhäsiv befestigten Kunststoffkrone versorgt (j und k). Der kompromittierte Zahn 16 konnte so erhalten und die geschlossene Zahnreihe bewahrt werden. 498 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 486 – 501

ZAHNMEDIZIN Das bedeutet, die Erfolgsraten waren über- raschenderweise zwischen chirurgischen und nichtchirurgischen Verfahren sehr ähn- lich. Therapeutische Empfehlungen oder Schlussfolgerungen lassen sich aus diesen, in der Hierarchie der wissenschaftlichen Evidenz hochstehenden systematischen Übersichtsarbeiten demzufolge nur sehr bedingt ableiten, und das Zurückgreifen auf Einzelstudien der eingeschlossenen Ar- beiten scheint erstmal angebracht. Es liegt eine mittlerweile klassische pros- pektive Interventionsstudie mit einem Be- obachtungszeitraum von 10 Jahren vor [71]. Bei 72 Patienten wurde 175 Test- und 175 Kontrollzähne nach einer parodon- talen Initialtherapie chirurgisch behandelt. Während in der Testgruppe eine Wurzel- resektion, eine Osteotomie und ein apikal reponierter Lappen vorgenommen wur- den, erhielten die nicht furkationsbefal- lenen Kontrollzähne ein identisches Vor- gehen mit Ausnahme der Wurzelresek- tion. Für die wurzelresezierten Molaren wurde eine Erfolgsrate von 93% dokumen- tiert, die Kontrollzähne lagen bei 99%. Hiermit wurde eindrücklich dokumentiert, dass der Erhalt von furkationsbefallenen Zähnen langfristig vorhersagbar möglich ist, vorausgesetzt die vorbereitenden en- dodontischen Maßnahmen, die parodon- talchirurgische Behandlung und die re- konstruktive Versorgung erfolgen auf einem hohen Niveau. Mit entscheidend für den Langzeiterfolg ist dabei sicher auch die unterstützende parodontale Therapie (UPT). Zusammenfassung Die systematische parodontale Therapie furkationsbefallener Molaren ist – unter Berücksichtigung der dreidimensionalen Bildgebung – in einem Flowchart noch- mal anschaulich dargestellt (Abb. 9). Oberkiefermolaren mit Furkationsbefall haben ein erhöhtes Risiko für weiteren Attachmentverlust und daher ohne eine adäquate Therapie eine ungünstige lang- fristige Prognose. Voraussetzung für die Auswahl der geeigneten Behandlungs- form ist zunächst immer eine präzise kli- nisch-radiologische Diagnostik, die zu kla- ren therapeutischen Entscheidungen führt. Bei den anatomisch differenzierten Mo- laren im Oberkiefer stellt die digitale Vo- lumentomographie als dreidimensionales bildgebendes Verfahren eine mögliche Ergänzung zu herkömmlichen klinischen und radiologischen Methoden dar. Neben der Analyse des noch vorhandenen parodontalen Attachments jeder einzelnen Wurzel können viele weitere anatomische oder patho- logische Befunde in der Abwägung der unterschiedlichen, meist chirurgischen Therapie- optionen von Bedeutung sein. Während der Indikationsbereich für regenerative chirur- gische Techniken bei Oberkiefermolaren recht eng ist, sind Extraktion und folgende Abb. 9: Flowchart zur Entscheidungsfindung und Therapiesequenz bei furkationsbefallenen Oberkiefer- molaren. Therapeutische Überlegungen Bestehen nach der initialen nicht-chirurgischen Parodontitistherapie oder im Verlauf der UPT im Bereich der Oberkiefermolaren erhöhte Sondierungstiefen (ST) von ≥ 6 mm und/oder ein Furkationsbefall (FB) Grad II oder III, so ist eine parodontal-chirurgische Therapie (entsprechend der Graduierung der Invasivität (GOI), siehe Tab. 3) zu erwägen, um einen weiteren Attachmentverlust während der unterstützenden parodontalen Therapie zu vermeiden. Vor einem parodontal-chirurgischen Eingriff sollten, v.a. wenn aufwendige rekonstruktive Versorgungen geplant sind, folgende zusätzliche Faktoren beachtet bzw. weiter mittels geeigneter Verfahren (DVT) validiert werden: • Allgemeiner Gesundheitszustand und Medikationen • Fähigkeit und Bereitschaft des Patienten, eine gute Mundhygiene aufrechtzuerhalten • Tabakkonsum (Entwöhnungsprogramm/Abstinenz) • Parodontaler Status des Patienten • Wurzelmorphologie • Dentaler Befund (kariöse Läsionen) • Prognose der Pulpa (Wurzelkanalbehandlung (WKB), WKB-Revision) • Rekonstruktionsfähigkeit der Zahnhartsubstanz zur adäquaten Retention einer Krone • Sonstiger restaurativer Behandlungsbedarf des Patienten • Strategische Wertigkeit des Zahnes • Vertikale und horizontale Dimension des Alveolarknochens und die Möglichkeit, bei Zahnverlust zu implantieren • Prognose/Aufwand von alternativen Behandlungsvarianten (Implantat, Brücke) • Patientenwünsche und finanzielle Möglichkeiten (Informationen über Kosten und Alternativen der Behandlung) Der Einbezug dieser inter- und intraindividuell sehr variablen Faktoren erlaubt in vielen Fällen eine Abschätzung, ob der parodontal erkrankte Molar mit einer langfristig guten Prognose parodontal- chirurgisch therapiert und rekonstruktiv adäquat versorgt werden kann bzw. versorgt werden sollte. 500 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 486 – 501

ZAHNMEDIZIN Minimalinvasive Lösungen im Fokus: Diagnostik und Therapieentscheidungen für vestibuläre Schmelzdefekte Als vestibuläre Schmelzläsionen werden eine Vielzahl prä- und posteruptiver Strukturstörungen des Zahnschmelzes zusammengefasst. Sie lassen sich in quantitative und qualitative Defekte einteilen und stellen ein komplexes und multi- faktorielles Problem dar. Im vorliegenden Beitrag werden die klinischen Aspekte der am häufigsten diagnostizierten Schmelzdefekte sowie ihre Therapieoptionen detailliert beschrieben und erläutert. Dabei legen die Autoren/-innen ein besonderes Augenmerk auf die individualisierte Behandlungsplanung als wichtigen Schlüsselfaktor, um ein bestmögliches Ergebnis für die Patienten/-innen zu erzielen. Vestibuläre Schmelzläsionen weisen eine hohe Heteroge- nität bezügliche ihrer Topografie und strukturellen Be- schaffenheit auf. Sie können generell in quantitative und qualitative Defekte unterteilt werden. Quantitative Defekte (Hypo- plasien) zeichnen sich durch partielles oder vollständiges Fehlen von Zahnschmelz aus und können leicht mit physiologischer Ab- nutzung, Erosion oder Frakturen verwechselt werden. Unter qua- litativen Defekten werden hingegen abgegrenzte und diffuse Trübungen zusammengefasst, die durch Veränderungen im Mineralgehalt des Zahnschmelzes hervorgerufen werden. Diese Defekte können ästhetische und funktionelle Beeinträchtigun- gen zur Folge haben. Im Folgenden werden die klinischen As- pekte der häufigsten Diagnosen zusammengefasst (Tab. 1). Die häufigsten Diagnosen und ihr klinisches Erscheinungsbild Kariogen bedingte White-Spot-Läsionen (WSL) an den Front- zähnen entstehen oft während einer kieferorthopädischen Be- handlung (Abb. 1). Hierbei fungieren adhäsiv befestigte Brackets als Plaqueretentionsstellen. In Kombination mit einer erschwer- ten Biofilmkontrolle insbesondere zervikal der Brackets wird die Entstehung dieser Läsionen begünstigt [2,10,19]. Diese können durch intensivierte Prophylaxemaßnahmen in ihrer Progression verlangsamt oder idealerweise arretiert werden, jedoch bleiben oft weißliche Läsionen auf den Zahnoberflächen zurück, die auch durch Mundhygienemaßnahmen nicht revidiert werden können. Die Prävalenz von WSL nach einer kieferorthopädischen Behand- White-Spot-Läsionen (kariogen) Potenziell alle Zähne, typischer- weise bei insuffizienter Mund- hygiene während kieferortho- pädischer Behandlung Kreidig weiße Areale, je nach Stadium mit bräunlichen Verfärbungen und Kavitationen Fluorose MIH Potenziell alle bleibenden Zähne, häufig Frontzähne und erste Molaren Weiße bis braune Flecken oder Streifen, je nach Schweregrad mit Strukturanomalien Permanente zentrale und laterale Inzisiven und erste Molaren, selten Prämola- ren und zweite Molaren Weißlich-gelbe bis gelb-braune, scharf umschriebene Opazitäten in unterschiedlich schweren Ausprägungen Bukkalflächen Temperaturempfindlichkeit Multifaktoriell, nicht vollständig geklärt Traumatisch bedingte Schmelzveränderungen Häufig mittlere Schneide- zähne, meistens im Oberkiefer Weißlich-gelbe bis bräunliche Verfärbungen, teilweise mit Strukturver- änderungen Häufige inzisale oder zentrale Bereiche Je nach Ausdehnung, sehr variabel Milchzahn-Traumata (anamnestisch) Betroffene Zähne Erscheinungsbild Lokalisation Symptome Glattfläche, Plaqueretentions- stellen um Brackets Zentraler Bereich der Inzisiven Ggf. Schmerzsensation, je nach Stadium Je nach Ausprägung temperaturempfindlich Hohe Fluoridexposition während der Zahnent- wicklung Pathogenese Karies Tab. 1: Diagnostische Kriterien. 502 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 502 – 508

ZAHNMEDIZIN Idiopathische Schmelzläsionen sind Defekte, deren Ätiologie unklar bleibt. Klinisch manifestieren sich diese als lokal begrenzte weiße, gelbliche oder bräunliche Flecken auf der Schmelzober- fläche. Diese Läsionen können weiche oder raue Texturen auf- weisen und variieren in ihrer Ausdehnung und Lokalisation. Da die genaue Ursache dieser Läsionen nicht bekannt ist, erfolgt die Diagnose durch den Ausschluss anderer bekannter Ursachen von Schmelzdefekten. Eine ausführliche Anamnese sowie klini- sche Untersuchung sind entscheidend, um eine umfassende Diag- nose zu stellen. Zusammenfassend erfordert die Identifizierung und Behandlung von vestibulären Schmelzdefekten ein differenziertes diagnosti- sches Vorgehen, das sowohl klinische als auch anamnestische Daten berücksichtigt (Tab. 1). Jede der beschriebenen Diagno- sen weist spezifische klinische Merkmale auf, die eine maßge- schneiderte therapeutische Intervention erfordert. Warum behandeln? Grundlagen zum Therapieent- scheid Kinder und Jugendliche entwickeln und formen ihre Persönlich- keit unter ständiger sozialer Beurteilung [3]. Auffällige Opazitä- ten in den Frontzähnen werden von den betroffenen Kindern sowie deren Eltern und sozialem Umfeld wahrgenommen. Dies kann zu Unzufriedenheit mit dem eigenen Erscheinungsbild führen und einen großen Einfluss auf das Selbstbewusstsein, die psychi- sche Gesundheit und die mundgesundheitsbezogene Lebens- qualität haben. Es wird berichtet, dass Kinder mit auffälligen Opa- zitäten häufig Opfer von Anfeindungen und Diskriminierungen sind [6,7,20,23]. Der wichtigste Grund für diese Patienten/-innen, sich in zahnärztliche Behandlung zu begeben, ist oft der Wunsch nach einer Verbesserung der Ästhetik [3] und dem damit einher- gehenden erhofften positiven Einfluss auf den individuellen Selbst- wert und soziale Interaktionen. Es gibt zahlreiche Evidenz, die den Zusammenhang zwischen der Wahrnehmung der eigenen Nichtinvasiv Mikroinvasiv Minimalinvasiv Remineralisation Mikroabrasion Kompositrestauration Bleaching Infiltration Etch-Bleach-Seal-Technik Tab. 2: Nicht-, mikro- und minimalinvasive Behandlungsmöglichkeiten für vestibuläre Schmelzdefekte. Attraktivität und dem allgemeinen Selbstbewusstsein stützen [8,28]. Vor allem der Einschätzung von Kindern und Jugendli- chen zu ihren Behandlungen und deren Einfluss auf ihre Lebens- qualität wird ein zunehmender Stellenwert beigemessen [17]. Die hohe Variabilität des klinischen Erscheinungsbildes von ves- tibulären Schmelzdefekten erfordert eine individualisierte Behand- lungsplanung (Tab. 2 und 3). Hierbei spielen das Alter der Pa- tienten/-innen, anamnestische Faktoren, die Fähigkeit bei der Behandlung zu kooperieren und der Zugang zu spezialisierten Behandlern/-innen eine große Rolle [12]. Bei der Behandlung von Frontzahnläsionen ist eine Vielzahl von Aspekten zu berücksichtigen, um die bestmögliche Therapie- entscheidung zu treffen [12]. Ein wesentlicher Punkt ist der er- hebliche psychologische Einfluss, den farblich inhomogene Front- zähne auf die Patienten/-innen haben können. Generell ist ein konservativer Ansatz zu bevorzugen, um die Zahnsubstanz wei- testgehend zu erhalten und zukünftige restaurative Optionen offen zu halten. Dabei spielt die minimalinvasive Therapie eine zentrale Rolle, da sie darauf abzielt, die natürlichen Hartsubstan- zen weitestgehend zu schonen. Die Erfolgsraten bei konservati- ven Ansätzen können jedoch variieren, was bei der Planung und Durchführung der Behandlung bedacht werden muss. Eine korrekte Isolation während der Behandlung ist unerlässlich, um optimale Ergebnisse zu erzielen und die behandelten Berei- che vor Kontamination zu schützen. Darüber hinaus ist eine fotografische Dokumentation wichtig, um den Fortschritt der Behandlung zu verfolgen und eine transparente Kommunikation mit den Patienten/-innen und deren Eltern zu gewährleisten. Schließlich ist ein effektives Erwartungsmanagement entschei- dend. Patienten/-innen und deren Eltern sollten realistische Er- wartungen hinsichtlich des Behandlungsverlaufs und der mög- lichen Ergebnisse haben. Dies trägt dazu bei, die Zufriedenheit mit der Behandlung zu erhöhen und mögliche Enttäuschungen zu vermeiden. Insgesamt erfordert die Therapieentscheidung bei der Behandlung von Frontzahnläsionen eine sorgfältige Ab- wägung dieser verschiedenen Faktoren, um die bestmöglichen Ergebnisse für die Patienten/-innen zu erzielen. White-Spot-Läsionen Fluorose MIH Traumatisch/idiopathisch bedingte (kariogen) Schmelzveränderungen Remineralisation *** (zur Arretierung der Karies) Bleaching Mikroabrasion Etch-Bleach-Seal Infiltration (Icon) Kompositrestauration (bei Oberflächendefekten) * * – *** ** – ** – – *** * – *** ** * *** ** (***: sehr geeignet, **: geeignet, *: in Einzelfällen geeignet, –: nicht geeignet) Tab. 3: Eignung der Behandlungsoptionen nach Indikation. – ** * – ** ** 504 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 502 – 508

ZAHNMEDIZIN Behandlungsmöglichkeiten Für Schmelzopazitäten, die keine oder nur geringe strukturelle Defekte aufweisen, steht ein umfassendes Portfolio von nicht-, mikro- und minimalinvasiven Maßnahmen zur Verfügung (Tab. 2 und 3). Die Remineralisation in der Zahnmedizin bezieht sich auf den Prozess, bei dem mineralische Substanzen, insbesondere Kalzium, Phosphat und Fluorid, in den demineralisierten Zahn- schmelz eingebaut werden, um dessen strukturelle Integrität wiederherzustellen und kariöse Läsionen zu verhindern oder zu vermindern. Dieser Prozess ist entscheidend, um den Schmelz zu stärken und seine Widerstandsfähigkeit gegenüber säurebeding- ten Demineralisationsvorgängen zu erhöhen. Insbesondere Fluo- rid spielt eine herausragende Rolle bei der Förderung der Remine- ralisation, da es die Bildung von Fluorapatit begünstigt, einem kristallinen Material, das die Schmelzstruktur verstärkt und die Zähne widerstandsfähiger gegen kariöse Angriffe macht [14,24]. Bleaching ist ein Verfahren zur Aufhellung der Zähne durch die Anwendung von Bleichmitteln, die in der Lage sind, extrinsische und intrinsische Verfärbungen zu reduzieren oder zu eliminieren. Der Prozess des Bleachings erfolgt in der Regel durch die Anwen- dung von Peroxidverbindungen wie Wasserstoffperoxid (H2O2) oder Carbamidperoxid (CO[NH2]2•H2O2), die in der Lage sind, Sauerstoffradikale freizusetzen. Diese Radikale reagieren mit den sogenannten Chromophoren auf der Zahnoberfläche sowie inner- halb der Zahnhartsubstanzen. Speziell werden die konjugierten Doppelbindungen der für die Verfärbung verantwortlichen Chro- mophore oxidiert, was zu einer Entfärbung führt und final in einer Aufhellung der Zähne resultiert. Nach dem Bleaching kann es zu vorübergehenden Empfindlichkeiten kommen, die mit der Zeit abklingen [1]. Gegebenenfalls können hier desensibilisierende Mittel wie z.B. Kaliumnitrat-Präparate empfohlen werden. Eine gute Mundhygiene sowie die Vermeidung stark färbender Subs- tanzen können dazu beitragen, die Ergebnisse des Bleachings aufrechtzuerhalten. Basierend auf dem Ziel der Behandlung er- folgen initial die Behandlungsplanung und die Auswahl eines geeigneten Verfahrens. Grundsätzlich kann zwischen In-Office-Bleaching und Home- Bleaching unterschieden werden. Diese Verfahren variieren in Bezug auf die Anwendungsmethode, die Konzentration des Bleich- mittels und die Behandlungsdauer. Beim In-Office-Bleaching werden in der Regel Bleichmittel mit hoher Konzentration (z.B. 30 bis 40% H2O2) verwendet. Dieser Ansatz wird oft verfolgt, wenn ein schnelles Ergebnis erzielt werden soll. Aufgrund der oxidativen Eigenschaften der Bleichmittel ist jedoch das Risiko einer Reizung und temporärer Hypersensitivitäten deutlich höher als bei niedrig konzentrieren Bleichmitteln (z.B. 10% Carbamid- peroxid), welche beim Home-Bleaching zum Einsatz kommen. Die Bleichmittel werden hierbei mittels individuell angefertigter Schienen appliziert wobei sich die Behandlung, je nach Fall, über mehrere Wochen erstrecken kann. Tragedauern variieren von ein bis acht Stunden pro Tag. Die Vorteile dieses Ansatzes sind eine kontrollierte Anwendung und weniger unerwünschte Neben- wirkungen. In Zähnen mit MIH konnten In-vitro-Untersuchungen einen drei- bis 15-fach höheren Proteingehalt in den hypomine- ralisierten Läsionen nachweisen [13]. Die Verwendung oxidie- render Substanzen, wie z.B. Peroxide oder Natriumhypochlorit (NaClO), scheint einen begünstigenden Effekt auf die Zugäng- lichkeit der Läsionen zu haben [22]. Die Wirkung von Mikroabrasion beruht auf dem mechanischen Abtrag von oberflächlichen Verfärbungen und Flecken auf der Zahnoberfläche durch Verwendung einer Substanz die feine, abrasive Partikel enthält. Dies führt zu einer Aufhellung und Glättung. Mikroabrasion ist wirksam bei der Behandlung von extrinsischen Verfärbungen, die durch äußere Einflüsse wie den Konsum von verfärbenden Nahrungsmitteln und Getränken oder durch Rauchen verursacht werden. Es ist anzumerken, dass Mikro- abrasion ausschließlich oberflächliche Verfärbungen behandelt und nicht zur Korrektur von tieferliegenden Verfärbungen, struk- turellen Anomalien oder Karies geeignet ist. Die Etch-Bleach-Seal-Technik ist ein minimalinvasives Verfah- ren zur Entfernung von gelb-bräunlichen Verfärbungen [29]. Zu- nächst wird die betroffene Zahnoberfläche typischerweise mit einer 37%igen Phosphorsäure für 60 Sekunden vorbereitet. Diese Ätzung erzeugt Mikroporositäten im Schmelz, um die Pene- tration des Bleichmittels zu erleichtern. Anschließend wird eine 5%ige Natriumhypochloritlösung (NaClO) für jeweils fünf bis zehn Minuten auf die präparierten Zahnoberflächen appliziert, um intrinsische Verfärbungen in den Defekten aufzuhellen. Die- ser Vorgang wird ein- bis zweimal wiederholt. Abschließend wird der Ätzvorgang zu Reinigungszwecken für die Dauer von 30 Sek. wiederholt und die behandelten Areale mit einem fließfähigen Komposit versiegelt. Diese Versiegelung soll die porösen Stellen im Schmelz ausgleichen und vor erneuten Verfärbungen schüt- zen. Dieses Vorgehen ist auch für die Behandlung von MIH-as- soziierten Läsionen beschrieben [21], die Wirksamkeit ist hier jedoch nicht eindeutig belegt [9]. Insgesamt gibt es für dieses Verfahren einzelne Fallberichte und Fallserien, jedoch keine sys- tematisch durchgeführten klinischen Studien, sodass die Evi- denzlage limitiert ist. Die Infiltration von Läsionen im Frontzahnbereich unter Verwen- dung von Icon (DMG, Hamburg, Deutschland) ist ein mikroinva- siver Therapieansatz zur Verbesserung der Ästhetik [23,25]. Das Konzept der Infiltration wurde zur Behandlung von kariesbe- dingten White-Spots (z.B. postorthodontischen White-Spots) ent- wickelt und findet zudem bei Fluorose sowie idiopathisch und traumatisch bedingten White-Spots Anwendung [11]. In der jüngeren Vergangenheit belegen vermehrt Studien eine erfolg- reiche Anwendung bei MIH-assoziierten Läsionen im Frontzahn- bereich. Vor allem Fortschritte in der Diagnostik und personali- sierte Behandlungsprotokolle haben hierzu beigetragen. Die Infiltrationsbehandlung basiert auf drei wesentlichen Bestand- teilen: der Entfernung bzw. Konditionierung der Oberflächen- schicht, um Zugang zum porösen Schmelz zu erhalten, der Trock- nung des freigelegten porösen Schmelzes und der Infiltration des vorhandenen Porenvolumens mit einem niedrigviskosen Kunst- stoffinfiltranten (Icon Infiltrant, DMG). Dieser penetriert in die feinen Kapillaren der Läsion und wird im Anschluss lichtaktiviert polymerisiert. Der Brechungsindex des Infiltranten ist dem des gesunden Schmelzes sehr ähnlich. Durch das Ausfüllen der in der Läsion befindlichen Porosität mit dem Infiltranten wird so- mit das optische Erscheinungsbild an die lichtoptischen Eigen- schaften des umgebenden gesunden Schmelzes angepasst. Die Läsion verliert dadurch ihr opakes Erscheinungsbild (Abb. 5–8). 506 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 502 – 508

ZAHNMEDIZIN Dr. Susanne Effenberger 1999 Staatsexamen Zahnheilkunde Georg-August Universität Göttingen 1999–2005 Wissenschaftliche Mitarbeiterin und Promotion, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf 2005–2006 und 2021–2023 Wissenschaft- liche Mitarbeiterin, Charité-Universitätsmedizin Berlin Seit 2011 Leitung Klinische Forschung DMG Dental-Material Gesellschaft mbH Seit 2024 Wissenschaftliche Mitarbeiterin, Ludwig-Maximilians-Universität, München Literaturverzeichnis unter: www.dentalwelt.spitta.de/epaper-zmk/ i w w w Dr. Susanne Effenberger Ludwig-Maximilians Universität Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie Goethestraße 70 80336 München Wissen & Praxis 360°: direkte und indirekte Restaurationstechniken Das Symposium am 16. November 2024 bei Kuraray Noritake in Hattersheim zeichnet sich durch einen multidisziplinären Ansatz aus, der eine 360°-Perspektive in den Mittelpunkt stellt. Dabei konzentrieren sich die Fachthemen auf prothetische und konservierende Therapieoptionen. Prof. Ivo Krejci diskutiert die vielfältigen Einsatzmöglichkeiten von direkten und indirekten Kompositen und gibt praktische Empfehlungen für verschiedene klinische Szenarien. Prof. Cornelia Frese teilt ihr fundiertes Wissen über minimalinvasive Techniken und betont deren Bedeutung für den Zahnerhalt. Prof. Matthias Kern beleuchtet die Versorgung von Einzelzahnlücken mit Adhäsivbrücken. Prof. Rainer Haak führt durch die Welt der modernen Adhäsivsysteme, deren Entwicklung und wie diese die Praxis der Zahnerhaltung revolutionieren. Prof. Nicole Passia rundet das Programm ab, indem sie sich auf Zirkonoxidrestaurationen konzentriert und deren Vor- und Nachteile im Kontext der modernen zahnärzt- lichen Praxis erläutert. Da die Teilnehmerzahl begrenzt ist, wird um eine rechtzeitige Anmeldung gebeten. i w w w Weitere Informationen unter www.kuraraynoritake.eu 508 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 502 – 508

DENTAL AKTUELL Zahnpflege während der Schwangerschaft „Jedes Kind kostet einen Zahn!“ – dieser alte Mythos lässt sich heute mit der richtigen Mundhygiene und Zahnpflege widerlegen. Mit unserer Checkliste fürs Patientinnengespräch können Praxisteams werdende Mütter kompetent dabei unterstützen, dass sie mit Blick auf Mundhygiene und Zahngesundheit möglichst unbeschwert durch diese aufregende Zeit kommen. Ab Beginn der Schwangerschaft steigen die weiblichen Geschlechtshormone Progesteron und Östrogen. Dadurch wird das Zahnfleisch empfindlicher und für Entzündun- gen anfälliger, es „quillt auf“ und Schmutznischen, in denen sich vermehrt Beläge anlagern oder Essensreste „verstecken“ können, entstehen [1]. Zudem dichtet es den Zahnfleischrand nicht mehr richtig ab, wodurch Keime aus dem Mundraum in die Blutbahn gelangen können. Auch der Speichel, der Zucker und Säuren im Mundraum neutralisiert, verändert sich [2]: Der pH-Wert sinkt, wodurch Karies und Erosionen zunehmen können [3]. Zur „Erosionsgefahr“ kann es außerdem kommen, wenn sich die werdende Mutter aufgrund von Schwangerschaftsübel- keit häufig übergeben muss oder mit Sodbrennen (Reflux) zu kämpfen hat. Zahnfleischbluten ist eine der am haufigsten auf- tretenden Herausforderungen wahrend der Schwangerschaft. Eine solche Zahnfleischentzündung kann sich zu einer Parodon- titis steigern. Eine bereits zu Beginn der Schwangerschaft be- stehende Parodontitis droht, sich zu verschlechtern [4]. Checkliste für das Patientinnengespräch während der Schwangerschaft • Patientinnen an zwei Besuche beim Zahnarzt erinnern: im 1. und im 2. Schwangerschafts-Trimester. • Dringend zu einer PZR im („stabilen“) 2. Trimester raten. • Zum gewissenhaften Putzen anregen. • Aufklären: Besonders nach dem Verzehr von Obst, Rohkost etc. eine halbe Stunde mit dem Zähneputzen warten, um Erosionen vorzubeugen. Nach Erbrechen eine halbe Stunde mit dem Zähneputzen warten. Bis dahin eine Mundspülung oder zuckerfreien Zahnpflege-Kaugummi verwenden. Reflux/ Sodbrennen, durch die der pH-Wert dauerhaft im sauren Be- reich bleibt, braucht besondere Beratung duch den Zahnarzt. • Die Putzzeit mit Uhr oder Timer kontrollieren: circa 3 Min. werden empfohlen. Man verschätzt sich leicht, weil die „mono- tone Putzzeit“ gefühlt langsamer vergeht. • Zahnbürste nach Verwendung mit heißem Wasser abspülen, mit sauberem Handtuch vortrocknen und im Zahnputzbecher gut trocknen lassen. Vor der nächsten Verwendung nochmals mit heißem Wasser spülen. Das verringert die Keimzahl. • Eine Eine medizinische Zahncreme mit pflegenden Extrakten und entzündungshemmenden sowie antibakteriellen Inhalts- stoffen verwenden. Sie hilft, das Zahnfleisch zu pflegen und zu kräftigen und bestehende Entzündungen abklingen zu lassen. • Jeden Abend Zahnseide verwenden. • Zahnbürste oder -bürstenkopf und Interdentalbürste alle zwei Monate wechseln. Natürliche Parodontitis-Prophylaxe „Entzündungen gar nicht erst entstehen lassen“ lautet die De- vise. Die Zahnfleischtaschen spielen hierbei eine wichtige Rolle. Laut aktueller Studie reduziert z.B. die Kamillenblüten-Zahncreme Aminomed die Tiefe der Zahnfleischtaschen um 68,5 % [6]. Bei prophylaktischer Anwendung leistet sie einen wesentlichen Bei- trag dazu, dass Entzündungen und Parodontitis gar nicht erst entstehen können. Natürliche Parodontitis-Prophylaxe leisten antibakterielle Inhaltsstoffe wie α-Bisabolol, Panthenol und der Blütenextrakt der Echten Kamille. Das spezielle Doppel-Fluorid- System aus Aminfluorid und Natriumfluorid (insgesamt 1.450ppmF) unterstützt dabei, die Zähne noch wirksamer vor Karies zu schüt- zen. Es zeichnet sich durch eine sehr gute Bioverfügbarkeit aus [7]. Aminomed hilft zudem, Keime in bestehender Plaque zu redu- zieren. Nach einer Anwendung von vier Wochen verringerte sich bestehende Plaque um 56,9 % [8] und mit einem RDA- Wert von 31 ist sie dabei besonders sanft zur Zahnsubstanz. i w w w Weitere Informationen unter: www.aminomed.de/zahnaerzte Literaturverzeichnis unter: www.dentalwelt.spitta.de/epaper-zmk/ Zum Tag der Zahngesundheit am 25. September: Aktion für Zahnarztpraxen – kostenlose Probetuben: Vom 25.09. –25.10.2024 erhalten Praxen die eine E-Mail mit dem Stichwort „Schwangerschaft“ an bestellung@aminomed.de senden 64 kostenlose Aminomed-Probetuben und Infomaterial (solange der Vorrat reicht). 510 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 510

DENTALFORUM Ein hochästhetisches Bulk-Flow-Komposit als Universal-Füllungsmaterial für kleine Klasse-II-Läsionen 2-Jahres-Zwischencheck bestanden Bulk-Flowables gibt es viele auf dem Markt, solche mit universellen Farbanpassungseigenschaften schon weniger, nur ganz wenige, die auch noch uneingeschränkt für die Klasse II zugelassen sind und keine zusätzliche kaustabilisierende Deckschicht benötigen. Wie ein derartiges „Universal-Bulk-Flow“ die Versorgung gerade auch bei sehr kleinen, minimal- invasiven Klasse-II-Defekten erleichtern kann, zeigt der folgende Beitrag. Eine minimalinvasive Herangehensweise in direkter Technik ist bei kariösen Primärläsionen das Vorgehen der Wahl. Dies empfiehlt auch die neue Leitlinie zu direkten Kompositrestau- rationen an bleibenden Zähnen im Front- und Seitenzahnbereich, die im Januar 2024 veröffentlicht wurde.* Oft sind die entdeckten Defekte klein und stark unterminierend. Bei Indikationen, bei denen eine Kariesarretierung nicht mehr in Frage kommt, wie bei bereits sichtbaren Oberflächeneinbrüchen, steht dann die adhäsiv-restaurative Therapieform als die sinn- vollste im Raum. Bei derartigen, stark unterminierenden und da- mit schwer einsehbaren Läsionen ist die vollständige Kariesent- fernung auch in Bereichen unter Überhängen und eine auch den Nachbarzahn schonende Präparation die primär größte Heraus- forderung. Die nächste stellt sich dann bei der Auswahl eines geeigneten Restaurationsmaterials. Flowables stellen in solchen Situation die erste Wahl dar, erleichtern sie doch die Applikation und damit die Benetzung der gesamten Kavitätenoberfläche in visuell nicht gut kontrollierbaren Bereichen gegenüber pastösen Füllungsmaterialien enorm. Ideal sind Materialien, die dann im „Bulk“, d.h. ohne Schichtung und ohne die Notwendigkeit einer Deckschicht mit einem konventionellen, pastösem Komposit er- fordern. Allerdings gibt es in der Gruppe der Bulk-Flow-Kompo- site Detailunterschiede in deren Viskosität: Je niedriger die Visko- sität, desto besser ist zwar die Benetzungsfähigkeit der Kavität, es resultiert dann aber oft ein unkontrollierbares Wegfließen ge- rade in Randleistenbereichen. In der Art sind z.B. Bulk-Flow- Komposite eingestellt, die eine Deckschicht mit einem pastösen Komposit benötigen. Bei Bulk Flow Kompositen, die ohne zusätz- liche Deckschicht auskommen, muss ein idealer Kompromiss aus Benetzungseigenschaft bzw. dem automatischen Auffüllen unter- minierender Bereiche kleiner Kavitäten und einer Standfestigkeit gefunden werden, die sicherstellt, dass das Material nicht sofort über die Matrizenkante hinausläuft und gleichzeitig eine Rand- leistengestaltung ermöglicht. Fallbericht: Der 22-jährige Patient stellte sich zu einer Routineuntersuchung vor. An Zahn 26 fiel eine atypische Transluzenz in der mesialen Randleiste auf, die auf eine versteckte Karies im Approximal- raum hinwies (Abb. 1). Die angefertigte Bissflügel-Röntgenauf- Abb. 1: Atypische Transluzenz in der mesialen Randleiste an Zahn 26. Abb. 2: Die Bissflügel-Röntgenaufnahme zeigte eine behandlungsbedürftige, mesiale Approximalkaries an Zahn 26. 512 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 512 – 514

DENTALFORUM Abb. 7: Behandlungsergebnis der Venus Bulk Flow ONE Füllung nach Ausarbeitung und Politur. Abb. 8: 2- Jahres-Zwischencheck: Es zeigen sich weder Randdefekte noch Randverfärbungen. Abb. 9: 2- Jahres-Zwischencheck: Keine Abrasions- spuren oder Randleistenausbrüche. Dem Patienten war an einer ästhetischen Versorgung gelegen. Ein Komposit mit einer guten, universellen Farbanpassungseigen- schaft erleichtert in derartigen kleinen Kavitäten mit ausrei- chend oral und bukkal vorhandener Zahnhartsubstanz die Farb- auswahl und damit die individuelle Farbanpassung enorm: mit einer Farbe, die immer passt. In diesem Fall fiel die Wahl auf das bereits seit über 2 Jahren erfolgreich etablierte Venus Bulk Flow ONE (Kulzer).** Das Material vereint eine für ein Bulk-Fill-Mate- rial hervorragende Ästhetik mit einer einfachen Applikations- technik in sehr angenehmem Handling: Obwohl es sich um ein Flowable handelt, fließt es nicht zu schnell unkontrolliert weg, was gerade beim Aufbau von Randleisten ein nicht zu unter- schätzender klinischer Anwendungsvorteil ist. Da die Kavität nicht tiefer als 4 mm war, wäre sogar ein Auffüllen in einem Zug möglich gewesen. Dennoch kamen zwei horizontale Schichten zur Anwendung, da sich die Randleiste so einfacher modellieren und darstellen ließ. Jede der beiden Schichten wurde für 20 s polymerisiert (Elipar Deep Cure). Nach Abnehmen der Matrize erfolgte eine weitere Polymerisation für 20 s aus approximal- bukkaler Richtung. Die Abbildung 7 zeigt das Behandlungsergebnis unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur (Eve Diacomp Plus Twist-Polierer, klein), die Abbildung 8 und 9 zeigen den Zustand zwei Jahren später: Die Oberfläche ist über die zweijährige Gebrauchsperiode etwas matter geworden, es zeigten sich weder Randdefekte, Randverfärbungen noch Abrasionsspuren oder Randleistenaus- brüche. Die erneut angefertigte Bissflügelaufnahme (Abb. 10) zeigt eine perfekte Randadaptation der unterminierenden Res- tauration und eine hervorragende Röntgenopazität. Der Patient ist mit der vorgenommenen Versorgung nach wie vor funktionell und ästhetisch hochzufrieden. Abb. 10: Bissflügelaufnahme nach zwei Jahren mit der intakten mesio-approximalen Restauration. Die Initialläsion an Zahn 36 wird weiterhin gemonitored und fluoridiert. bieten sich hier Bulk-Fill-Konzepte an. Die Verwendung als Flow- able garantiert zusätzlich eine optimale Benetzung der Kavität und reduziert nochmals weiter das Vorhandensein von bereits initialen, verarbeitungsbedingten Randspalten gerade im kriti- schen Interface zwischen der Zahnhartsubstanz und dem Restau- rationsmaterial. Wenn das Bulk-Flowable nicht auch noch mit einem pastösen Komposit überschichtet werden muss und sich durch die guten Farbanpassungseigenschaften automatisch ein ansprechendes ästhetisches Erscheinungsbild ergibt, kann diese Herangehensweise durchaus als Favorit in Form einer einfachen, ästhetischen und hochqualitativen Versorgungsvariante besonders für kleine minimalinvasive Primärläsionen angesehen werden. Bilder: © C-P Ernst Bewertung Je weniger fehleranfällig eine Versorgungsform ist, desto höher ist mit Sicherheit deren Erfolgsprognose – eine lege artis durch- geführte Herangehensweise vorausgesetzt. Jede Art von Schicht- konzepten erhöht die Gefahr einer ungewollten Spaltbildung zwischen den Inkrementen, da die interne Adaption eventuell noch nicht wie gewollt erzielt werden konnte. Diese Gefahr ist gerade bei sehr kleinen, unterminierenden und damit visuell schwer kontrollierbaren Kavitäten deutlich erhöht. Deswegen i w w w Prof. Dr. Claus-Peter Ernst Zahnärztliche Praxisklinik medi+ Haifa-Allee 20 55128 Mainz Tel.: 06131 4908080 Ernst@mediplusmainz.de ** Ernst CP. Die nächste Generation Bulk-Flowables: Fokus Ästhetik. ZMK 2022;38: 446-459 514 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 512 – 514

INTERVIEW ZMK: Welche Hygienedefizite beziehungsweise andere Mängel werden im Zuge einer Begehung derzeit am häu- figsten festgestellt? Milde: Am häufigsten betreffen Mängel tatsächlich die Aufbe- reitung von Winkelstücken und anderen Instrumenten, wie zum Beispiel Ultraschallspitzen und Wurzelkanalinstrumente, die nach jedem Patienten notwendig ist. ZMK: Weshalb ist die Aufbereitung von Wurzelkanalinstru- menten und Winkelstücken ein so heikles Thema? Milde: Die Aufbereitung von Wurzelkanalinstrumenten ist kom- plex, weil diese Instrumente erstens der höchsten Sicherheits- kategorie angehören, also kritisch B, und damit die höchsten Auf- lagen verbunden sind. Zum Beispiel müssen sie steril verpackt gelagert werden, bis sie wieder zur Anwendung kommen. Wenn der Behördenvertreter in einer Praxis eine unverpackte Box nur mit Deckel findet, weiß er schon, dass diese Instrumente nicht steril im Einsatz sind – und das gibt richtig Ärger. Weitere Her- ausforderungen bei Wurzelkanalinstrumenten sind die Überwa- chung der Aufbereitungshäufigkeit und die Entsorgung nach einer vom Hersteller vorgegebenen maximalen Häufigkeit. Auch wenn die Instrumente noch gut aussehen, müssen sie entsorgt werden. Die Aufbereitung selbst ist nach den Herstellerangaben durchzuführen. Die Aufbereitung der Winkelstücke nach jedem Patienten ist schwierig, weil Behandler große Stückzahlen brauchen und manch- mal wenig Kapazität im Aufbereitungsgerät der Praxis vorhan- den ist. Das bedeutet, entweder die Aufnahmekapazität zu er- höhen oder das Gerät häufiger laufen zu lassen. Ich werde oft gefragt: „Reicht es, wenn ich Winkelstücke und Ultraschallspit- zen nach jedem vierten oder fünften Patienten aufbereite?“ Dann antworte ich mit der Gegenfrage: „Was glauben Sie, würde die Behörde jetzt antworten?“ ZMK: Dem Prüfer oder der Prüferin muss es wohl plausi- bel vermittelbar sein, dass die Anzahl der Behandlungen mit den Kapazitäten der Aufbereitung bzw. Instrumen- tenmenge korreliert, oder? Milde: Absolut korrekt! Die Behörde macht eine Plausibilitäts- prüfung. Wenn mir Praxismitarbeiter bei Probebegehungen sagen, dass ihre Winkelstücke nach jedem Patienten in das RDG gehen, und ich sehe nur 2 Aufnahmehalterungen für Winkel- stücke und das RDG läuft nur zweimal am Tag, weiß ich Be- scheid. Bei einer behördlichen Begehung ist die Plausibilitäts- prüfung in einer solchen Situation gescheitert. Der Prüfer merkt, dass diese Praxis ihn an der Nase herumführen möchte, um es nett zu formulieren, und ist ab diesem Zeitpunkt nicht mehr gut auf sie zu sprechen. fungen. Besonders teuer wird es, wenn sicherheitsrelevante Kon- trollen nicht durchgeführt wurden, weil es um die Sicherheit der Praxis geht. Bei den Unterlagen werden zum Beispiel ein gar nicht vorhandener oder veralteter Hygieneplan oder das Fehlen einer Risikoklassifizierung der Instrumente geahndet. Auch das kann teuer werden. Manche Behörden lassen solche Dokumente nach- liefern, wenn sie Goodwill von der Praxis sehen, und verzichten dann vielleicht auf Strafen bei den Dokumenten. ZMK: Wie kann sich die Zahnarztpraxis auf den Besuch der Prüfer vorbereiten? Milde: Vor dem Besuch kommt es darauf an, mich als Praxis- betreiber und Hygienebeauftragte einzuschätzen: Bin ich fit in den Themen, die ich hier repräsentiere, zeigen und erklären muss? Idealerweise haben Praxisbetreiber und Hygienebeauftragte schon mal bei ihrer Zahnärztekammer oder einer geeigneten Stelle ein Seminar zur Hygienebegehung absolviert. So sieht der Praxis- inhaber bei einem Behördenbrief keinen Tsunami auf die Praxis zurollen, sondern vielleicht nur ein paar kleine Wellen. Ein klarer Tipp: Wenn Sie Defizite in der Praxis entdecken, gehen Sie diese bitte sofort an und warten Sie nicht bis zum Eintreffen des Be- hördenbriefes. Absolut abzuraten ist, etwas vorzuführen, was man sonst nicht tut. Es geht schief, wenn die Praxis schauspielert, weil die Behörden tatsächlich alles schon einmal erlebt haben. Und das schafft unnötigen Stress bei der Mitarbeiterin, die bei der Begehung dabei ist. Die kompetente Durchführung der Praxis- hygiene ist nicht nur für die Begehung wichtig, sondern für die tagtägliche Sicherheit in der Praxis. ZMK: Was sollte ich am Vortag des Besuchs der Prüfer tun? Milde: Ich sollte die Praxis noch mal ordentlich aufräumen, zu- sehen, dass auf den Schränken, Hängeschränken und Ober- schränken nichts steht. Denn sonst ist klar, dass nicht richtig sauber gemacht wird. Natürlich schaue ich vorher alles noch einmal durch. ZMK: Welche Dokumente möchten die Prüfer sehen? Milde: Es gibt Dokumente, die immer vom Gesundheitsamt und andere, die immer von der Gewerbeaufsicht gefordert werden. Das ist tatsächlich unterschiedlich, weil auch die Schwerpunkte der begehenden Behörden komplett unterschiedlich sind. Das Gesundheitsamt* legt den Schwerpunkt auf alle reinigenden und desinfizierenden Prozesse, also alles, was mit Keimen zu tun hat. Flächenhygiene, Instrumentenhygiene, Personalhygiene, persön- liche Schutzausrüstung bis hin zur Wäscheaufbereitung. Das Gesundheitsamt kontrolliert auch den Umgang mit Haltbarkeiten von Sterilgut oder Arzneimitteln. Ganz wichtiger Tipp: Es darf nichts Abgelaufenes in der Praxis sein. ZMK: Welche Mängel schlagen am teuersten zu Buche? Milde: Ganz klar, das sind die nicht vorhandenen oder zu spät oder nicht ordnungsgemäß durchgeführten Validierungsprozesse, sicherheitstechnische Kontrollen oder generell notwendige Prü- ZMK: Und die Gewerbeaufsicht? Milde: Die Gewerbeaufsicht* hat mehr den Sicherheitsaspekt im Blick, also Geräte und Medizinprodukte. Sind Wartungen, sicherheitstechnische und messtechnische Kontrollen korrekt durch- * nach Bundesland sind die Benennungen der Ämter unterschiedlich: Gewerbeaufsicht oder Landesamt, Regierungspräsidium, Bezirksregierung, Behörde für Justiz & Verbraucherschutz; Gesundheitsamt oder Amt für soziale Dienste u.v.m 516 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 515 – 518

INTERVIEW Unterlagen zur behördlichen Begehung: Wen interessiert was? Gesundheitsamt: • aktueller und individualisierter Hygieneplan in Anlehnung an den der Bundeszahnärztekammer • Praxisreinigungs- und Desinfektionsplan • Regelung zur Schutzkleidung • Umgang mit MRE-Patienten (MRE = multiresistente Erreger) Gewerbeaufsicht: • Risikoklassifizierung der Medizinprodukte (Einteilung der Instrumente) • Umgang mit Vorkommnissen nach der Medizinprodukte-Anwendermelde- und -Informationsverordnung (MPAMIV) • Bestandsverzeichnis §13 MPBetreibV • Dokumentation der Prozesse und periodischer Prüfungen • Personen mit Freigabeberechtigung • Ausbildungs- und Schulungsnachweise des Personals • Nachweise sämtlicher Prüfungen, z.B. Sicherheitstechnische Kontrolle (STK) nach §11 MPBetreibV, messtechnische Kontrolle §14 MP-BetreibV (MTK), Elektrische Prüfungen an elektrischen Betriebsmitteln und elektromedizinischen Geräten (DGUV V3/VDE0751 Prüfungen) • Wartungsverträge, Wartungsprotokolle Beide interessiert: • Organigramm (Zuständigkeiten) • Arbeitsanweisungen und Verfahrensanweisungen • Nachweis arbeitsmedizinischer Vorsorgeuntersuchungen beim Betriebsarzt • Validierungsunterlagen • korrekt verpacktes, beschriftetes, gelagertes Sterilgut Diese Liste erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Aufgeführt ist lediglich ein Auszug der wichtigsten Dokumente. l i e d M © Viola Milde ist Gründerin und Inhaberin der VMH-Hygiene- beratung. Sie ist bundesweit tätig als freiberuflicher Hygienecoach für Arzt- und Zahnarztpraxen sowie als Referentin für Seminare rund um das Thema „Hygiene in der Zahnarztpraxis“ und „Behördliche Begehungen“. Als Gastdozentin unterstützt sie die Zahnärzte- kammern Hamburg und Hannover. w w w i Viola Milde VMH-Hygieneberatung Große Straße 133 21075 Hamburg Tel.: 01577 3441204 Milde@VMH-Hamburg.de www.vmh-hamburg.de Neuer Fluoridrechner unterstützt Kariesprävention Der von CP GABA gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Präventivzahnmedizin (DGPZM) entwickelte Online-Fluoridrechner gibt wissenschaftlich fundierte Fluorid- Empfehlungen und hilft Patienten/-innen, sich vor Karies zu schützen. Ein besonderes Augenmerk liegt auf der Prävention frühkindlicher Karies (Early Childhood Caries, ECC). Über die Beantwortung weniger Fragen werden tägliche Gewohnheiten erfasst und individuelle Empfehlungen für den optimalen Kariesschutz ausgesprochen. Dabei werden unter anderem die Menge und der Fluoridgehalt der Zahnpasta, die Verwendung von Mundspülungen und die Aufnahme von fluoridiertem Speisesalz berücksichtigt. Nutzer/-innen können den kurzen Test für sich selbst oder ihr Kind durchlaufen und er- fahren, ob sie beziehungsweise ihr Kind bereits optimal versorgt sind. Sie werden ebenso darauf hingewiesen, wenn die errechnete Fluoridzufuhr über der empfohlenen Menge liegt und ein erhöhtes Fluoroserisiko besteht. Neben Empfehlungen der DGPZM und Informationen zum Thema Fluoride gibt es zudem Anregungen zur Senkung des individuellen Kariesrisikos im Alltag. Der Fluoridrechner ist als Ergänzung zu den zahn- ärztlichen Empfehlungen konzipiert. In der Kommunikation mit Patienten/-innen kann er das Praxisteam bei der Vermittlung von Informationen zur Rolle von Fluoriden in der Kariesprävention unterstützen. i w w w Weitere Informationen unter www.cpgabaprofessional.de 518 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 515 – 518

INTERVIEW k c o t S e b o d A / t t a p a p p T © i Auswirkungen der digitalen Zahnheilkunde auf die Zukunft der Patientenversorgung Dr. Miguel Stanley, Gründer und klinischer Leiter der White Clinic in Lissabon, Portugal, ist Experte für das Konzept der Slow Dentistry und der ganzheitlichen Zahngesundheit. Im Rahmen der exocad Insights 2024 hat er über das Thema „Die Macht der Avatare in der Zahnmedizin“ und die Entwicklung der digitalen Transformation gesprochen. In einem Interview auf der Veranstaltung hat uns Dr. Stanley einen Einblick gegeben, wie digitale Werkzeuge die Diagnose- und Behandlungsplanungsprozesse in der Zahnmedizin verändern können, und unterstrich zudem die wichtige Bedeutung der Zusammenarbeit zwischen Zahn- und Allgemeinmedizinern/-innen. Dr. Stanley, wie beurteilen Sie den Einfluss und die Chancen des Einsatzes von KI in der Zahnmedizin? Dr. Stanley: Wenn wir über KI und Zahnmedizin sprechen, geht es nicht um die eine KI, sondern um viele verschiedene. Einige werden versteckt, einige sichtbar sein, einige werden zu den Unternehmen gehören, die die von uns verwendeten Techno- logien herstellen, z.B. in einem IO-Scanner oder einem CBCT- Röntgengerät. Patienten/-innen werden mithilfe von KI – sozu- sagen im Sinne einer Qualitätskontrolle – überprüfen können, ob der Behandlungsplan mit ihren Grundsätzen und ihrer Philo- sophie übereinstimmt. Je nach Programmierung wird es verschie- den KIs geben, die entsprechend nach unterschiedlichen Para- metern ausgerichtet sind, Daten durchsuchen oder bewerten. Wenn allerdings eine KI von einem Unternehmen kommt, dessen Aufgabe es ist, unabhängig vom Ergebnis Geld zu verdienen, dann ist das ein Problem. Eine KI ist also nicht einfach nur er- staunlich, sie muss programmiert, erforscht und getestet werden und hängt davon ab, was ihr aufgetragen wird. Was bedeutet diese Entwicklung für die Zukunft der zahn- medizinischen Behandlung? Dr. Stanley: Ich denke, die Zukunft der Zahnmedizin wird un- bestreitbar interessant sein. Wir werden eine Technologie haben, die Zahnärzte/-innen, Unternehmen und Verbraucher/-innen mit- einander verbindet. Bisher mussten neben den Patienten/-innen auch die Unternehmen und Versicherungsgesellschaften den Entscheidungen der Ärzte/-innen vertrauen. Für meinen Ge- schmack ist das ein bisschen zu viel Vertrauen. Denn man muss in Betracht ziehen, dass nicht jeder die Wahrheit sagt. Selbst wenn es nur 5% oder sogar nur 1% sind, sollte das nicht pas- sieren. Denn die Patienten/-innen haben das Beste verdient. Ich bin daher überaus fasziniert von der Diskussion darüber, wie künstliche Intelligenz und Technologie dazu beitragen können, etwas mehr Transparenz in der Zahnmedizin und in der zahn- ärztlichen Gemeinschaft zu schaffen. Grundsätzlich können wir davon ausgehen, dass es sich um eine verbrauchergesteuerte Revolution handeln wird von Zahnärzten/-innen, die Technologie und Materialien kaufen, um bestmög- lich behandeln zu können. Ich gehe zudem davon aus, dass das veränderte Kauf- und Konsumverhalten der Ver- braucher/-innen – die immer mehr auf Inhaltsstoffe achten – in der Zahnme- dizin Einzug halten wird. Dann wird es nicht mehr nur darum gehen, ein Implantat zu haben, sondern auch da- rum, welche Marke es hat, welche Zer- tifizierung, wie es hergestellt wurde und welche Werte das Unternehmen vertritt, das es verkauft. Vor allem die jüngere Generation, also Generation Z, will immer mehr über die Produkte Miguel Stanley DDS, Gründer und klinischer Leiter der White Clinic, Lissabon. © M. Stanley 520 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 520 – 521

MANAGEMENT k c o t S e b o d A / t n m m y r v E © Mit Social-Media-Recruiting und Bewerber- Retargeting Fachkräfte gewinnen In einer Zeit, in der soziale Medien nicht nur das Freizeitverhalten, sondern auch den Arbeitsmarkt prägen, erkennen immer mehr Zahnarztpraxen die immensen Möglichkeiten und Chancen, die Plattformen wie Facebook, Instagram oder TikTok für die Personalgewinnung bieten. Es ist ein Fortschritt, wenn man bedenkt, dass der Großteil der Kommunikation heute digital stattfindet. Doch eine Herausforderung bleibt: Nicht jeder potenzielle Bewerber klickt beim ersten Mal. Tatsächlich reagieren die meisten – und oft die wirklich he- rausragenden – Bewerber nicht sofort auf die erste Recrui- ting-Kampagne. Manchmal brauchen sie Zeit, um ihren aktuellen Arbeitsplatz zu überdenken, oder sie sind einfach noch nicht bereit für einen Wechsel. Doch es ist eine bekannte Tat- sache, dass viele von ihnen später erneut nach dieser Praxis suchen und sich dann bewerben, d.h. beim 2. Anlauf. Genau hier kommt das Bewerber-Retargeting ins Spiel. Es bedeutet, in diesen ent- scheidenden Momenten präsent und sichtbar zu sein, um den Bewerber erneut für sich zu gewinnen. Nachfolgend werden 3 wertvolle Tipps aufgezeigt, um die Be- werber-Retargeting-Strategie zu optimieren und sicherzustellen, dass Ihre Zahnarztpraxis bei der 2., 3. oder sogar erst 4. Suche eines potenziellen Bewerbers diese noch im Gedächtnis bleibt. Tipp 1: Bewerber-Retargeting mit der Praxiswebsite In der momentan rasch fortschreitenden Digitalisierung erfolgt fast jede Suche über Google. Das gilt nicht nur für die Suche nach dem nächsten Restaurant oder dem nächsten Urlaubsziel, sondern auch für Fachkräfte, die nach neuen beruflichen Her- ausforderungen suchen. Selbst wenn eine Fachkraft Ihre Praxis bereits vor Wochen auf Social Media entdeckt hat, ist es sehr wahrscheinlich, dass sie Google als erste Anlaufstelle nutzt, um Sie erneut zu finden. Daher ist es unerlässlich, dass Ihre Praxis- website nicht nur gefunden wird, sondern auch einen bleiben- den Eindruck hinterlässt. Eine Google-optimierte Website stellt sicher, dass Sie in den Such- ergebnissen ganz oben stehen, wenn potenzielle Bewerber nach relevanten Stellenangeboten in Ihrer Region suchen. Doch das allein reicht nicht aus. Ihre Praxiswebsite sollte modern, anspre- chend und vor allem auch für Smartphones optimiert sein. Ein weiterer wichtiger Aspekt, den Sie berücksichtigen sollten, sind authentische Teamfotos. Diese bieten einen realistischen Ein- blick in den Arbeitsalltag und zeigen den potenziellen Bewerbern, mit wem sie zukünftig zusammenarbeiten würden. Menschen kaufen von Menschen, und Menschen bewerben sich auch wegen Menschen. Ein authentischer Einblick in Ihr Team kann hier den Unterschied machen. Zudem sollte Ihre Website einen speziellen Karrierebereich ent- halten. Hier können Sie nicht nur aktuelle Stellenangebote prä- sentieren, sondern auch Informationen über die Arbeitskultur, Weiterbildungsmöglichkeiten und andere Vorteile, die Sie als Ar- beitgeber bieten, hervorheben. Wenn Ihre Praxiswebsite dann noch die Möglichkeit einer unkomplizierten Kurzbewerbung bie- tet, sind Sie hinsichtlich Bewerber-Retargeting über Ihre Praxis- website bereits sehr gut aufgestellt. 522 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 522 – 523

MANAGEMENT Fachkräfte finden und binden dank digitaler Praxis-Tools? Michaela Sehnert ist nicht nur erfolgreiche Praxisinhaberin aus Halle, sondern auch Expertin, wenn es um digitale Tools für den Praxisalltag geht. Im Interview erzählt sie, wie es ihr gelingt, mithilfe digitaler Technologien Fachkräfte für ihre Praxis zu gewinnen und zu halten. Michaela Sehnert, Zahnärztin und Inhaberin der Praxis „gesundesweiss“ Frau Sehnert, Sie sind seit 2016 Inhaberin der Praxis „gesundesweiss“ in Halle (Saale) und nutzen seit jeher digitale Tools in Ihrem Arbeitsalltag. Inwiefern können diese Technologien dabei helfen, dem Fachkräftemangel zu begegnen? Michaela Sehnert: Zunächst müssen wir uns als Praxisinhabe- rinnen und -inhaber die Frage stellen, wie und wo wir Fachkräfte finden können. Wir müssen die potenziellen Azubis und Mitar- beitenden dort abholen, wo sie sich die meiste Zeit des Tages auf- halten: online, im Internet und auf Social Media. Deswegen set- zen wir als Praxis auf digitales Mitarbeitenden-Recruiting. Wir arbeiten hier mit einer Agentur zusammen, die uns bei Social Media-Werbung, -Recruiting und Performance Marketing unter- stützt. Und der Erfolg gibt uns recht: Wir waren in der Lage, in den vergangenen Jahren immer wieder neue Fachkräfte und Aus- zubildende zu finden, die zu uns passen. Digitale Technologien haben das Berufsbild von ZFA und Co. vielfältiger gemacht als es noch vor ein paar Jahrzehnten der Fall war. Es ist abwechslungsreicher und damit auch attraktiver für die junge Generation geworden. Wenn es uns gelingt, das genauso nach außen zu kommunizieren, wirkt sich das natürlich auch positiv auf unsere Mitarbeitenden-Werbung aus. Fachkräfte zu finden ist ja die eine Seite. Viele stellt es aber auch vor Herausforderungen, ihre Mitarbeitenden dauerhaft an ihre Praxis zu binden… Michaela Sehnert: Zunächst einmal müssen sich Praxisinhabe- rinnen und -inhaber klarmachen, warum Arbeitnehmerinnen und -nehmer oft unzufrieden sind. Viele nennen mangelnde Wert- schätzung und Anerkennung als Gründe. Auch hier bin ich der Überzeugung, dass digitale Tools dabei helfen können. Das fängt schon an der Rezeption an. Im Behandlungszimmer selbst folgen wir einem strikten digita- len Behandlungsablauf: Ich arbeite seit 2017 mit dem Invisalign System, habe drei iTero Intraoralscanner und bin somit sehr eng mit dem Align Digital Workflow verbunden. Bei uns steht in je- dem Behandlungsraum ein Scanner und jeder Patient wird min- destens einmal im Jahr durch meine Mitarbeiterinnen gescannt. Durch die digitale Bildgebung und Visualisierungstools des Scan- ners können sie motivierter und mit mehr Selbstbewusstsein und Eigeninitiative mit den Patienten in die Kommunikation und Auf- klärung treten. So sind sie aktiv beteiligt – das macht den Unter- schied! Das resultiert auch in positivem Patientenfeedback. Ein weiterer Grund für die Unzufriedenheit von Mitarbeitenden sind schlechte Arbeitsbedingungen, wie hohe Arbeitsbelastung, fehlende Weiterentwicklungsmöglichkeiten und mangelnde Auto- nomie. Digitale Tools erleichtern den Arbeitsalltag erheblich. Häufig führt auch eine unzureichende Bezahlung zu Frustration im Job. Durch die digitalen Prozesse arbeiten wir effizienter, ziehen mehr Patienten an und können unseren Umsatz steigern. Ein klar strukturiertes Bonussystem basierend auf den erzielten Ergeb- nissen ermöglicht es uns, unser Team angemessen zu entlohnen, was die Motivation unserer Mitarbeitenden stark erhöht. Arbeiten Hand in Hand – das Praxisteam. i w w w Weitere Informationen unter www.itero.com 524 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 524

PRODUKTINFORMATIONEN Richtige Dekontamination mit den Wasserentkeimungs- systemen von METASYS Mit den Wasserentkeimungssystemen WEK und WEK Light von METASYS werden Kolibakterien, Staphylokokken und Legionellen effektiv bekämpft. Selbst hartnäckige Biofilme in den Schlauch- leitungen werden beseitigt. Die CE-geprüften Anlagen sorgen für eine kontinuierliche Dekontamination des Brauchwassers, ohne Leitungen und Instrumente zu schädigen, und schützen die Dentaleinheit gleichzeitig vor Verkalkung. Der Einsatz des speziellen Dekontaminationsmittels GREEN&CLEAN WK stellt sicher, dass Spritzen, Turbinen, Hand- und Winkelstücke sowie der Mundglasfüller mit entkeimtem Wasser versorgt werden. Das WEK-System verfügt zusätzlich über eine freie Fallstrecke, die sicherstellt, dass das entkeimte Brauchwasser vom Frisch- wasser getrennt wird. Damit entspricht die Anlage der Verord- nung DIN EN 1717, welche verhindert, dass Wasser nach Kontakt mit Patienten/-innen oder Chemikalien in das öffentliche Wasser- netz gelangt. i w w w Weitere Informationen unter www.metasys.com Ästhetische Reparatur frakturierter Restaurationen mit wenig Aufwand möglich Dental. Der erste Fall beschreibt den Fall eines Patienten mit einer frakturierten Frontzahnkrone auf Höhe des Gingivalsaums. Mit- hilfe von Visalys CemCore konnte Dr. Doundoulakis die Krone unter zusätzlicher Verwendung eines Wurzelstiftes reaktivieren, wieder sicher befestigen und somit den Patienten direkt sicher und ästhetisch versorgen. Im zweiten Fall stellte sich ein Patient mit reparaturbedürftigen großen Restaurationen an den wurzel- behandelten und mit präfabriziertem Stift- und Stumpfaufbau versorgten Frontzähnen vor. Hier kam Visalys CemCore nicht nur als Befestigungsmaterial für verblockte Kronen zum Einsatz, son- dern zusätzlich auch als Stumpfaufbaumaterial mit hoher Stabi- lität. Zwei typische klinische Situationen mit entsprechenden Lösungen aus der Industrie. In diesen Fällen mithilfe des Befes- tigungs-Komposits Visalys CemCore, das mehrere Indikationen abdeckt und für sichere Befestigung sorgt. i w w w Weitere Informationen unter www.kettenbach dental.de Das amerikanische Institut „Dental Product Shopper“ lässt von versierten Zahnärzten/-innen regelmäßig bewährte und neue Dentalprodukte auf ihre klinische Tauglichkeit hin prüfen. Dr. James H. Doundoulakis, Spezialist aus den USA für Prothetik, ästhetische Zahnheilkunde und Implantologie, berichtet von seinen positiven Erfahrungen bei der Rettung frakturierter Kronen mit dem Befestigungs-Komposit Visalys CemCore von Kettenbach Beiträge dieser Rubrik beruhen auf Herstellerangaben und geben nicht die Meinung der Redaktion wieder. Bilddaten, wenn nicht anders vermerkt, von den Herstellern. 526 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 525 – 528

PRODUKTINFORMATIONEN Lisa Mini: das Rennauto unter den W&H-Sterilisatoren toren oder für die schnelle Aufbereitung von Instrumenten. Der Sterilisator ist in zwei unterschiedlichen Kammergrößen erhältlich. Mit der 3-Liter-Kammer können beispielsweise bis zu 15 Hand- stücke wiederaufbereitet werden, bei der 5-Liter-Kammer sind es sogar bis zu 22. Eine intuitive Benutzeroberfläche, das ergo- nomische Design und die Anbindung an ioDent® machen die Bedienung des neuen Lisa Mini-Sterilisators besonders einfach und angenehm. Mittels Activation Codes können zusätzliche Funktionen wie beispielsweise EliTrace, das erweitere Dokumen- tationssystem von W&H, freigeschaltet werden. So kann Lisa Mini jederzeit für wechselnde Anforderungen und Bedürfnisse upge- datet werden und in Sachen Ausstattung und Komfort mit allen größeren Typ B-Sterilisatoren mithalten. Mit dem optimierten Aufbereitungsprofil kann der Sterilisator verpackte Ladungen wie Hand- und Winkelstücke in weniger als 18 Min. aufbereiten. Bei unverpackten Ladungen sind es so- gar weniger als 9 Minuten. Dank der geringen Abmessungen nimmt der Sterilisator kaum Platz im Aufbereitungsraum ein, kann flexibel platziert werden und bietet darüber hinaus im linken Bereich Platz zum Abstellen von Gegenständen. Lisa Mini ist damit die ideale Ergänzung zu bestehenden Table-Top-Sterilisa- i w w w Weitere Informationen unter www.wh.com www.kettenbach dental.de Neue Recycled Sonderedition der Curaprox-Zahnbürsten „Pflegen Sie Ihre Zähne, pflegen Sie Ihren Planeten“ – das ist die Idee hinter der neuen Recycled Sonderedition der Curaprox- Zahnbürsten, die von Alice Hoffmann entworfen wurde. Das zen- trale Motiv der CS 5460 Recycled Edition – ein Paket mit zwei ultraweichen Zahnbürsten mit einem Design von Alice Hoffmann – ist dem Regenwald und seinen Bewohnern gewidmet. Und so reduziert die Recycled Edition Industrieabfälle: Bei der Herstellung einer neuen Zahnbürstenfarbe kommt es zu einer kurzen „Übergangsphase“, die Farbvermischungen und Un- regelmäßigkeiten verursacht. Bei Curaprox werden unvollkom- mene Bürstengriffe aussortiert, um höchste Qualität zu gewähr- leisten. Sie werden recycelt, um Abfall zu vermeiden. Die neue Recycled Edition verwendet Komponenten dieser unvollkomme- nen Stiele, während die Borsten ausschließlich aus neuem Mate- rial hergestellt werden. Die Curaprox Watermelon Edition ist seit Juni unter anderem in Apotheken und auf www.curaprox.de oder www.curaprox.at erhältlich. i w w w Weitere Informationen unter www.curaprox.de Beiträge dieser Rubrik beruhen auf Herstellerangaben und geben nicht die Meinung der Redaktion wieder. Bilddaten, wenn nicht anders vermerkt, von den Herstellern. 528 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 525 – 528

FREIZEIT/KULTUR Schnell trocknen die Netze eines Kutters im Wind. Frische Bioprodukte gibt es täglich im Melkhus Cappel. Wer kann da widerstehen – Köstlichkeiten der Patissiers. Boutiquen jeder Art und Restaurants an- einanderreihen. „Moin!“ grüßt Manja immer wieder. Es ist der Gruß hier in Cux- haven von morgens bis Mitternacht. Wir schlendern bis hinaus zur „Alten Liebe“, einer schon 1733 gebauten zweigeschos- sigen Aussichtsplattform am Fahrwasser der hier sehr breiten Unterelbe. 1891 startete von Cuxhaven der Schnelldamp- fer „Augusta Victoria“ zu einer „Lustreise in den Orient“. Es war der Beginn der „Lustfahrten zur See“ sagt Manja schmun- zelnd. Nach dieser eindrucksvollen Stadtführung zieht es uns zurück in unser zauberhaftes Hotel, wo wir erneut den Luxus der „Meerwasser-Badelandschaft“ genießen. Bei einer Hotelführung lernen wir den drei Meter unter NN liegenden, mehr als 10.000 Flaschen erlesener Provenienzen beherbergenden Weinkeller kennen, der sich über drei Etagen erstreckt. Heute ist es kaum noch vorstellbar, dass Jürgen und Helga Sternhagen 1958 die Urzelle dieses 5-Sterne-Superior-Hotels – teilweise noch eigenhändig – auf einem Kartoffelacker erbauten. Teil der Meerwasser-Badelandschaft im Badhotel Sternhagen. © Badhotel Sternhagen Heute fahren wir südlich durch die wald- reiche Landschaft und kommen in einem idyllischen Ort am „Melkhus Cappel“ vor- bei. Einladend stehen Bänke und Tische auf dem Rasen. Wir dürfen „naturge- machte“ frische Produkte probieren. Ein Buttermilcheis mit Heidelbeeren schmeckt mir besonders gut. Unser Ziel aber ist Spieka-Neufeld, wo man durchs Fenster bei der Fischhandlung Kocken eine Krab- benpulmaschine bei ihrer Arbeit sehen kann – wenn denn grad frische Krabben geliefert worden wären. Trotzdem dür- fen wir einen Blick auf die jetzt stillste- hende Zaubermaschine werfen, welche Alwin Kocken 1986 erfunden hat. Die in eine Wanne geschütteten Krabben wer- den auf einer rotierenden Maschine durch Vakuum festgehalten. Durch Druckluft wird das Fleisch ausgeblasen, per Hand verlesen und im Laden frisch verkauft oder vakuumverpackt verschickt. Wir las- sen uns diese Chance nicht entgehen und genießen ein dick mit frischen Krabben belegtes Brötchen. Was für ein Genuss! Verwöhnprogramm der Extraklasse Voller spannender Eindrücke fallen wir nach einem Drink in der urig-edlen Bar unseres schönen Badhotels Sternhagen in die Pfühle. Ein spätes Frühstück mit frisch zubereiteten Eierspeisen leitet einen herrlichen Tag ein. Er beginnt mit einer erquickenden Algenpackung mit anschlie- ßendem Meerwasser-Massage-Wannen- bad im Spa – übrigens eines der wenigen zertifizierten Original Thalasso-Spa‘s Deutschlands, die mit Naturprodukten aus dem Meer (griechisch: „Thalassa“) arbeiten. In erprobten Mischungen ge- ben die sozusagen „vor der Haustür“ ge- wonnenen Produkte wie Algen, Schlamm und Sand, die jeweils verschiedene Mine- ralien enthalten, als Körper- und Gesichts- packungen ihre wohltuenden und auch heilenden Wirkstoffe „in Körper und Seele“ ab, so erklärt die Therapeutin. Verwöhnt werden wir darüber hinaus durch die Verführungen der Sterne-Küche im Gourmetrestaurant „Sterneck“ und die erlesenen Kreationen der Konditoren und Patissiers des zauberhaften Panorama Cafés. Wie süß kann Sünde sein! Am nächsten Tag entscheiden wir uns, den Leuchtturm „Kleiner Preuße“ mitten im Weltnaturerbe Wattenmeer bei Wre- men anzusehen. Wegen seiner geringen Höhe von nur zehn Metern ist es kein nautischer Leuchtturm, wird uns erklärt. Der „Kleine Preuße“, wie er wegen seines schwarz-weißen Anstrichs genannt wird, war 1906 am Deich des Wremer Granat- kutterhafens für die Fischer errichtet wor- Lohnend ist ein Besuch beim Leuchtturm Kleiner Preuße. 530 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 529 – 531

FREIZEIT/KULTUR Umgebendes Gelände des thailändischen International Dharma Hermitage of Wat Suan Mokkh. Meine Reise ins „Innere Ich“ Viele von uns wollen dem Zivilisa- tionsstress entfliehen – aus gutem Grund. Endlich mal den Alltag ver- gessen und mehr Zeit für sich selbst ha- ben. Dieses Ziel dürften die meisten nur zu gut kennen. Ich habe es auf ungewöhn- liche Art und Weise ausprobiert – in Form eines 10-Tage-Trips in das buddhistische Kloster Wat Suan Mokkh im Süden Thai- lands. Wieder zurückgekommen bin ich entspannt wie lange nicht und gelenkig wie ein Flummi. Es ist früh. Sehr früh. Schon morgens um 4 Uhr hallen Glockenschläge durch die feuchtwarme Luft. Es dauert, bis das Unter- bewusstsein realisiert, dass eine kurze Nacht schon wieder vorbei ist – in Suan Mokkh begrüßt mich ein neuer und auf- regender Tag. Je nach Jahreszeit kommen monatlich 30 bis 100 Menschen aus aller Welt in Thai- lands bekanntestem Tempel zusammen, um eine faszinierende Reise ins „Innere“ zu erleben. Der sogenannte „Meditation Retreat“ entlässt keine/n der Teilnehmer/ -innen ins normale Leben ohne bleibende Eindrücke. Denn der „Retreat“ oder auch Rückzug steht im Fokus. Stille und Medi- tation sind dafür der Weg. Es ist ein Rück- zug von allem, was das Leben zwar an- genehm, aber noch lange nicht besser macht. 10 Tage ohne Handy, Kaffee, Inter- net, Designerklamotten oder Musik, vor allem aber ohne Lesen, Reden oder Schrei- ben. Stattdessen gilt es, noch in der Dun- kelheit aufzustehen und mehrere Stunden täglich zu meditieren. Hungern muss da- bei keiner. Nein, das Essen ist ein weiterer positiver Aspekt des Klosteraufenthaltes. Eine leckere Reissuppe zum Frühstück, knackiger Gemüsereis zum Mittag und abends ein oder zwei süße Bananen. Ein Ablenken fällt wirklich schwer, denn vom Handy bis zum Lieblingsbuch wurde beim Check-in fast alles abgegeben und sicher verstaut. Auf die Gäste warten eine 6 qm große Zelle, harte Betten und ein Moskitonetz. Kein Wunder, dass einen ge- rade am Anfang die Skepsis übermannt. Doch diese legt sich schnell und weicht der Erleichterung. Plötzlich gilt: keine Ter- mine, keine Selbstdarstellung, kein Small Talk – einfach nur sein. Den Fröschen guten Morgen sagen Zurück zum Aufstehen um 4 Uhr morgens: In der Dunkelheit der Nacht huschen Ge- stalten zu einer sogenannten Mandi-Du- sche, bei der man sich mithilfe einer Was- serkelle reinigt und sich im Mondlicht die Zähne putzt. Ansonsten Stille – außer dem Quakkonzert der Dschungelfrösche. Eine halbe Stunde später treffen sich alle in der offenen Meditationshalle, in der die Ker- zen im Wind flackern und sich jeder auf seine Art und Weise – im Schneider- bzw. Lotussitz oder kniend – seinen Platz auf Kissen oder Hocker im Sand sucht. Der Rücken gerade, das Kinn angezogen, die Hände locker auf den Beinen. Ein Schar- ren hier, ein Hüsteln dort, dann leitet das liebliche Klingeln der Meditationsglocke die Morgenübung ein. Unsere weibliche Mönchin im weißen Gewand und ge- schorenem Kopf erklärt und überwacht die Übung. Die Meditation ist, das lernen wir in den „Speeches“ zwischendurch, der Weg zur Selbstvervollkommnung. Auf den Atem konzentriert versuchen alle, innerlich ganz still zu werden. Wie gesagt – versuchen. Denn Tatsache ist: Nichtstun ist wesentlich leichter gesagt als getan. Dazu kommt: Gar nichts Denken ist eben- falls gar nicht so leicht. Leichter dagegen fällt fast das Yoga, das um 6 Uhr in einer anderen Halle folgt. Wer, wie die meisten Die Morgentoilette verrichtet man an einer sogenannten Mandi-Dusche. In der offenen Meditationshalle findet jeder ein Plätzchen für die Morgenübungen. 532 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 9 | September 2024 | 532 – 533

VORSCHAU | Oktober 2024 Die nächste Ausgabe der ZMK erscheint am 25.10.24 © Klink/Finke © rawpixel.com/freepik © Meissner ZAHNMEDIZIN INTERVIEW ABRECHNUNG Patientenversorgung zwischen KFO und Prothetik Häufig schließen sich an eine kieferorthopädi- sche Behandlung prothetische oder chirurgisch- prothetische Korrekturen unterschiedlichen Aus- maßes an. Dr. Andrea Klink und Dr. Hannah Finke zeigen anhand eines Patientenfalles, was sich als grundlegendes Therapiekonzept für die interdisziplinäre Zusammenarbeit bewährt hat. Wittener Mundsprechstunde für Menschen mit Behinderung Die Zahnklinik der Universität Witten/Herdecke ist die einzige Universitätszahnklinik in Deutsch- land mit einem Lehrstuhl und einer Abteilung für Behindertenorientierte Zahnmedizin. Zu ihren Angeboten zählt u.a. eine Mundsprechstunde. Die ZMK befragt die Verantwortlichen zu Pro- jektzielen und -erfolgen sowie zu Therapiean- sätzen. Milchzahnendodontie – zeichnet sich ein Paradigmenwechsel ab? Die Gruppe der MID (Minimal Intervention Den- tistry), insbesondere die selektive Kariesentfer- nung und Hall-Technik, sind aktueller Literatur zufolge weit mehr als nur Kompromissmetho- den. Bei korrekter Indikationsstellung können sie dazu beitragen, den unzureichenden Sanie- rungsgrad kariesaktiver Kinder deutlich zu ver- bessern. Impressum »ZMK«, Zahnheilkunde · Management · Kultur ZMK online: www.zmk-aktuell.de Spitta GmbH Ammonitenstraße 1, 72336 Balingen Postfach 10 09 63, 72309 Balingen Telefon 07433 952-0, Telefax 07433 952-111 E-Mail: info@spitta.de Chefredaktion Prof. Dr. Claus-Peter Ernst E-Mail: Claus-Peter.Ernst@spitta.de Redaktion Andrea-Barbara Bitzer, Tel.: 07433 952-420 E-Mail: Andrea-Barbara.Bitzer@spitta.de Online-Redaktion Claudia Mastnak, Tel.: 07433 952-302 E-Mail: Claudia.Mastnak@spitta.de Ständige Mitarbeiter Dr. Simona Sorkalla, Dagmar Kromer-Busch, Dr. Antje Kronenberg, Ingrid Ahnert, Halil Recber Redaktionsbeirat PD Dr. M. Oliver Ahlers, Hamburg Dr. Klaus-Dieter Bastendorf, Eislingen Prof. Dr. Rainer Buchmann, Dortmund Dr. Jan-Friedrich Dehner, Ochsenfurt PD Dr. Vicky Ehlers, Mainz Prof. Dr. Georg Gassmann, Köln Prof. Dr. Peter Hahner, Köln PD Dr. Dr. Frank Halling, Fulda PD Dr. Daniel Hellmann, Karlsruhe Prof. Dr. Dr. h.c. Adrian Kasaj, Mainz Dr. Andreas Kessler, München Ulf Krüger-Janson, Frankfurt Prof. Dr. Michael Naumann, Potsdam Prof. Dr. Peter Pospiech, Würzburg Sabine Schröder, Brilon Prof. Dr. Clemens Walter, Neuenkirchen Prof. Dr. Dr. Christian Walter, Mainz Prof. Dr. C. Zirkel, Köln Anzeigenleitung Josefa Seydler, Tel.: 07433 952-171, E-Mail: Josefa.Seydler@spitta.de Anzeigenservice Melanie Zeng, Tel.: 07433 952-184 Melanie.Zeng@spitta.de Bezug 9 Ausgaben jährlich; ISSN 1862-0914 Einzelheft € 8,00 + Versandkosten, Abonnement Inland € 62,00, ermäßigter Preis € 37,00 für Studenten (alle Abonnementpreise verste hen sich einschließlich Versandkosten) Aboverwaltung adresspflege@spitta.de Leserhinweis/Datenschutz Ihre dem Verlag vorliegenden Adressdaten werden unter strikter Einhaltung der Datenschutzvorschriften gespeichert, zur internen Weiterverarbeitung und für verlagseigene Werbezwecke genutzt. Fremdunternehmen werden Ihre Adressdaten zur Aussendung interessanter Informationen zur Verfügung gestellt. Sofern Sie die Speicherung und/oder Weitergabe Ihrer Adressdaten nicht wünschen, so teilen Sie uns dies bitte telefonisch (Tel.: 07433 952-0), schriftlich an die Verlagsadresse oder per E-Mail an „datenschutz@spitta.de“ mit. 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DRUCKLUFT | ABSAUGUNG | BILDGEBUNG | ZAHNERHALTUNG | HYGIENE Reinigung und Des- infektion halten Ihr Saugsystem frei von Ablagerungen und infektiösen Keimen. DÜRR DENTAL hat die Lösungen. VON OBEN BIS UNTEN Einfach zum sicheren Saugsystem www.duerrdental.com/saugsystem-check Jetzt kostenlos Saugsystem checken lassen Sichere Saugleistung von ca. 300 l/min Orotol® plus und MD 555 cleaner sichern die Saugleistung Ihrer Sauganlage. Eine Sauganlage kann Aerosolbildung nur verhindern, wenn am großen Hand- stück eine Saugleistung von rund 300 l/min anliegt. Falls Verunreinigungen die Saugleistung mindern, bringen die Desinfektionslösung Orotol® plus und der Spezialreiniger MD 555 cleaner Ihre Sauganlage wieder in den grünen Bereich. Machen Sie den Check. Mehr auf www.duerrdental.com