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INHALT 4 | APRIL 2024 158 ©Walter 198 ©Konstantin Yuganov/AdobeStock 210 ©Suelzengenappel/AdobeStock ©contrastwerkstatt/AdobeStock ZAHNMEDIZIN MANAGEMENT 206 Praxisentwicklung: Wirtschaft- liche Kennzahlen und konkrete Potenziale Dr. Oliver Desch 210 Die zahnärztliche Dokumen- tation und ihre Schwachstellen Iris Wälter-Bergob 214 Anwendbarkeit der GOZ für Kapitalgesellschaften? RA Michael Lennartz ABRECHNUNGSTIPP 216 Originäre und analoge Leistungen der Parodontitis- behandlung Sabine Schnug-Schröder 218 Von banal bis fatal – Fehler in der zahntechnischen Rechnungsstellung Stefan Sander KULTUR/FREIZEIT 228 Grand Park Hotel Rovinj – ein Juwel an Istriens Adriaküste Dr. Renate V. Scheiper 231 Genuss für Geist und Gaumen im „Almaranto“ im Piemont Monika und Rainer Hamberger RUBRIKEN 223 Produktinformationen 234 Vorschau/Impressum 158 Interdisziplinäre Therapie einer multimorbiden Patientin mit Parodontitis Prof. Dr. Clemens Walter, PD Dr. Christoph A. Ramseier 172 Symptomatische Merkmale von Allgemeinerkrankungen in der Mundhöhle PD Dr. Dr. Matthias Tröltzsch, Dr. Dr. Markus Tröltzsch 184 Endodontie 2024: nicht alles neu, doch vieles anders Dr. Ralf Schlichting DENTALFORUM 195 Cannabis-Konsum und Parodontitis Prof. Dr. Henrik Dommisch 196 Periimplantitis: So halten Patienten zuhause ihre Implantate sauber Dr. med. dent. Frank Marahrens INTERVIEW 198 „Unser Fehler in der Zahnmedizin!“ Prof. Dr. Renate Deinzer PRAXISTEAM 202 Oral-B Professional Website: Fachwissen, Organisation, Aufklärung 204 Basis einer erfolgreichen Prophylaxe Vesna Braun 205 Oxford Studie: Barrieren in der Beratung zur Dentinhyper- sensibilität 156 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 156

ZAHNMEDIZIN Interdisziplinäre Therapie einer multimorbiden Patientin mit Parodontitis Multimorbidität und Polypharmazie spielen bei Patienten in der Zahnmedizin eine immer wichtigere Rolle. Therapie- relevant bei der Behandlung von Parodontitis können Alkoholismus, Gerinnungshemmer und eine positive Bisphosphat- Anamnese sein. Die immer älter werdende Bevölkerung in Deutschland führt dazu, dass die allgemeinmedizinischen Erkrankungen der Patienten zunehmen (Multimorbidität) und damit auch die Zahl und Menge der täglich eingenom- menen Medikamente (Polypharmazie). Daraus ergeben sich auch für die Zahnmedizin zahlreiche neue Herausforde- rungen. Am Beispiel einer Patientin werden einige therapierelevante Aspekte, wie Alkoholismus, gerinnungshemmen- de Medikation und eine positive Bisphosphat-Anamnese, vorgestellt und die Zusammenhänge mit Krankheitsentstehung und parodontaler Therapie beleuchtet. Der demographische Wandel führt in Deutschland zu einer immer älter werdenden Bevölkerung. Viele Patienten lei- den im höheren Alter an mehreren Erkrankungen – die Multimorbidität nimmt deutlich zu. In der Therapie werden oft verschiedene Medikamente verabreicht. Es kommt zu einer Po- lymedikation: Eine Patientin oder ein Patient nimmt gleichzeitig verschiedene Medikamente dauerhaft ein. Je nach Begriffsbestim- mung sind dies mehr als 3 bis 5 unterschiedliche Arzneimittel, die gleichzeitig verabreicht werden. Neben dem eigentlichen therapeutischen Ziel der jeweiligen Medikation können die Wirk- stoffe der einzelnen Produkte miteinander interagieren oder die Behandlung einer anderen Erkrankung beeinflussen. In manchen Fällen kommt es dabei zu zusätzlichen unerwünschten Neben- wirkungen. Die medizinische wie auch die zahnmedizinische Ver- sorgung stehen damit vor großen Herausforderungen. Am Bei- spiel eines realen Patientenfalls werden in diesem Beitrag einige daraus resultierende Aspekte diskutiert. Fallvorstellung Die Patientin mit Zahnbehandlungsangst wurde von der Klinik für Oralchirurgie der Universität Basel überwiesen. Sie wünschte den Zahnerhalt sowie die Beseitigung der oralen Entzündungen. Soziale Anamnese Die kaukasische Patientin, Frau T., war zum Zeitpunkt der Be- fundaufnahme 57 Jahre alt. Sie lebte von Sozialhilfe und von ihrem Partner getrennt. Frau T. hatte 2 erwachsene Kinder. Bei der Anamnese gab sie an, dass ihre Mutter bereits mit 40 Jahren unter multiplem Zahnverlust litt. Von ihrem Bruder und ihrer Schwester waren keine parodontalen Probleme bekannt. Allgemeinmedizinische Anamnese und Tabakkonsum Die Patientin litt an mehreren Erkrankungen. Es lagen eine alko- holtoxische Leberzirrhose, eine arterielle Hypertonie, eine hyper- chlorämische Hyponatriämie, eine Penizillin-Allergie, eine Angst- störung, ein langjähriger Nikotinabusus mit Rauchstopp vor 2 Jahren (bis dahin ca. 39 Packungsjahre*), eine Osteoporose so- wie ein Vitamin-B12- und ein Vitamin-D-Mangel vor. Die Pati- entin nahm daher mehrere Medikamente, darunter Beruhigungs- mittel (Temesta®) und pflanzliche Stimmungsaufheller (Jarsin®), Vitaminsubstitutionen (Vitamin D3 und B12) und Spurenele- mente (Ca), Blutdrucksenker (Candesartan®, Meto Zerok®), Schmerzmittel (Ponstan®) und Gerinnungshemmer (Aspirin Car- dio®) ein. Darüber hinaus wendete sie Hautpflegeprodukte (Ex- cipal®) an. Aus der jüngeren Vergangenheit lag zudem eine int- ravenöse Bisphosphonat-Therapie (Aclasta®) vor. Zahnmedizinische Anamnese Die Patientin gab an, dass bei ihr bereits alio loco verschiedene zahnmedizinische Therapien, darunter eine parodontale Behand- lung, durchgeführt wurden. An Details konnte sie sich allerdings nicht erinnern. Es war eine kieferchirurgische Entfernung des Zahnes 38 bekannt. Nach eigenen Angaben betrieb die Patientin eine regelmäßige Mundhygiene. Sie verwendete eine Mundspül- lösung, eine Handzahnbürste sowie Zahnseide und Zahnstocher zur Interdentalraumpflege. Die Mundhygiene wurde morgens, mittags und abends durchgeführt. Extraorale und intraorale Befunde Es fiel ein starker Foetor ex ore auf. Das Gesicht der Patientin erschien gerötet und die Haut unruhig, die oberflächlichen Blut- gefäße wirkten erweitert. Die Mundhygiene der Patientin war unzureichend. An multiplen Stellen fanden sich mineralisierte und nicht mineralisierte Beläge. Die Gingiva zeigte an zahlreichen Stellen deutliche parodontale Entzündungszeichen im Sinne von lokalisierten rötlichen ödematösen Schwellungen der margi- nalen Gingiva. Es traten Spontanblutungen auf (Abb. 1a bis e und 2). * In Packungsjahren wird die Rauchdosis von Zigarettenrauchern beschrieben. Bei einer Packung wird von 20 Zigaretten ausgegangen. Berechnung: (gerauchte Zigaretten pro Jahr/20) x Anzahl Raucherjahre = Packungsjahre. 158 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 158 – 171

ZAHNMEDIZIN Abb. 3: Dentaler Befund. Attachmentniveau –4,7 mm. An den Zähnen 17, 16, 26, 27 und 46 bestand bereits fortgeschrittener Furkationsbefall von Grad II bzw. Grad I an den Zähnen 14, 24, 36, 37 und 47 [17]. Das BAS war mit einem Wert von 69% deutlich erhöht [24,25] (Abb. 3). Ferner wurde die Be- weglichkeit bidigital erfasst und nach Miller klassifiziert. An den Zähnen 17, 16, 13, 21, 22 und 27 lagen erhöhte Zahn- beweglichkeiten von Grad 1 oder 2 vor. Radiologischer Befund Ein 13-Bilder-Röntgenstatus mit periapi- kalen Aufnahmen wurde zu Behandlungs- beginn angefertigt. Die interdentalen Kno- chenstrukturen waren gut zu erkennen und beurteilbar. Es fanden sich zahlreiche Hinweise für parodontale Erkrankungen im Sinne von fortgeschrittenem horizon- talem oder vertikalem Attachmentverlust, z.B. an den Zähnen 13, 12, 21, 22, 44 und 45. Eine zirkumferente apikale Auf- hellung im Sinne einer parodontal-endo- dontalen Läsion war an Zahn 41 ersicht- lich. Die radiologische Analyse ergab ferner röntgendichte Verschattungen im Sinne von zahnärztlichen Restaurationen an den Zähnen 14, 24, 26, 37 und 47 (Abb. 5). Diagnosen Es lag ein konservierend unzureichend ver- sorgtes adultes Gebiss vor. Die vorliegende parodontale Erkrankung wurde entspre- chend der neuen Klassifikation für paro- dontale und periimplantäre Erkrankungen vorgenommen. Diskutiert wurde eine Ein- stufung in ein Stadium III oder IV [8,34]. Gemein sind beiden Stadien ein inter- dentaler Attachmentverlust von mehr als 5 mm und ein röntgenologischer Knochen- abbau, der bis in das mittlere bzw. apikale Drittel reicht. Zudem lagen folgende Kom- plexitätsfaktoren für ein Stadium III vor: multiple Sondierungstiefen ≥ 6mm, fort- geschrittener Furkationsbefall sowie verti- kaler Attachmentverlust von ≥ 3mm. Da > 30% der Zähne betroffen waren, wurde die Ausdehnung als generalisiert beschrie- ben. Der Patientin fehlte bereits ein Front- zahn. Die genaue Ursache für den Zahn- verlust ließ sich jedoch nicht sicher eruieren. Aufgrund der erhöhten Zahnlockerung (Grad 2 und 3) an den Zähnen 17 und 27 sowie der Elongation des Zahnes 22 lag Abb. 4: Initialer Parodontalstatus (www.parodontalstatus.ch). 160 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 158 – 171

ZAHNMEDIZIN Die Patientin wurde über ihre individuel- len Risikofaktoren und die Behandlungs- planung anhand geeigneter Abbildungen und vor dem Hintergrund ihrer konkreten parodontalen Situation umfassend infor- miert. Zudem erhielt sie eine Einschätzung über die Prognose und den wahrschein- lichen Verlauf der Therapie. Es wurde eine stufenweise parodontale Therapie ent- sprechend des damaligen Behandlungs- konzepts der Klinik (systemische, Hygiene- und korrektive Phase sowie unterstützende parodontale Therapie) geplant. Dieser Be- handlungsablauf ist gut vergleichbar mit dem in den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Parodontologie bzw. der Deutschen Gesellschaft für Parodontolo- gie (EFP/DGParo) vorgeschlagenen stufen- weisen Therapiekonzept [39]. Zur Reinigung der Interdentalräume wurde die Patientin mit Interdentalraumbürsten (Curaprox CPS prime) instruiert. Die Mund- hygiene verbesserte sich innerhalb weni- ger Wochen. Es wurde ferner angeraten, den vor einigen Jahren erfolgten Rauch- stopp beizubehalten. Vor dem Hintergrund der allgemeinmedizinischen und konkre- ten zahnbezogenen Befundkonstellation wurde die Entfernung der Zähne 17, 27 und 41 geplant. Zur Extraktion der Zähne 17, 27 und 41 wurde die Patientin der Klinik für Oralchirurgie überwiesen. Zu- dem wurde die insuffiziente Füllung an Zahn 47 ersetzt (Abb. 6 und 7). Hygienephase mit Reevaluation (Stufe 2) Die systematische subgingivale Instrumen- tierung erfolgte mit Ultraschall und Hand- instrumenten unter Lokalanästhesie in 2 etwa 2-stündigen Behandlungen im Sinne eines Full-Mouth-Scalings an 2 aufeinan- derfolgenden Tagen [5,46,47]. Am Tag vor dieser Therapie begann die Patientin mit der adjuvanten systemischen Antibiotika- Einnahme (3 x 1 Azithromycin 500 mg). Nach 1 sowie nach 4 Wochen erschien die Patientin für supragingivale Polituren so- wie eine Kontrolle und ggf. erneute Moti- vierung zur Mundhygiene (Abb. 8 und 9). Abb. 6: Bereits während der supragingivalen Zahnreinigung traten größere, aber beherrschbare Blutungen auf. Abb. 7: 3 Wochen nach der professionellen Zahnreinigung und Mundhygieneinstruktion zeigte sich bereits eine deutliche Besserung der Plaque- (10,5%) und Blutungsindizes (21%). Die Patientin wurde instruiert, vor allem die lingualen Unterkieferseiten und die Interdentalräume noch intensiver zu reinigen. Die Größe der Interdentalbürsten wurde angepasst. Abb. 8 u. 9: Die erste Reevaluationen 3 Monate nach SRP (6 Monate nach Behandlungsbeginn) zeigte eine gute Mundhygiene (PI: 9,7%; BI: 17,4%) und bereits deutliche Verbesserungen der Sondierungstiefen. Auffallend waren die hohen Blutungswerte auf Sondieren. 162 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 158 – 171

ZAHNMEDIZIN Korrektive Phase (Stufe 3) Die Versorgung der Schaltlücken im Ober- und Unterkiefer er- folgte nach der systematischen subgingivalen Instrumentierung. Es wurden 2 kleine Prothesen im Sinne eines Interimsersatzes mit handgebogenen Klammern inseriert (Abb. 10a bis d). Unterstützende parodontale Therapie (Stufe 4) Die Patientin wurde mit einem Intervall von 3 Monaten in die UPT eingebunden. Es erfolgten regelmäßige Erhebungen der paro- dontalen Parameter sowie eine individuelle Mundhygieneinstruk- tion und -motivierung [4]. Basierend auf den jeweiligen Sondie- rungstiefen erfolgte jeweils eine bedarfsgerechte supra- und subgingivale Instrumentierung der Wurzeloberflächen, um neu etablierten Biofilm und ggf. Zahnstein/Konkremente zu entfer- nen [46,47] (Abb. 11 bis 13a, b, c, Tab. 3). Initial + 6 Monate + 9 Monate + 12 Monate Anzahl Zähne ST > 5 mm 27 47 24 0 24 0 24 0 Tabelle 3: Analyse Zahnverlust und Sondierungstiefen. Drei Zähne wurden im Rahmen der sogenannten aktiven Therapie extrahiert. Die verbliebenen Zähne reagierten auf die parodontale Therapie mit einer deutlichen Reduktion der Sondierungstiefe. Kritische Werte > 5 mm lagen nicht mehr vor. Künftig kommt es nun darauf an, das erreichte Resultat weiter zu stabilisieren und die Patientin für die langjährige unterstützende parodontale Therapie (UPT) zu motivieren. b c d a Abb. 10a, b, c, d: Im Ober- und Unterkiefer wurde im Rahmen der Stufe-3-Therapie jeweils ein Interimsersatz mit handgebogenen Klammern inseriert. Auf den Ersatz der Zähne 17 und 27 konnte in Absprache mit der Patientin verzichtet werden. 164 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 158 – 171

ZAHNMEDIZIN Nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt der Patientin wurde aufgrund des Alkoholabhängigkeitssyndroms und der Penizillin-Allergie die Gabe von Metronidazol in Kombination mit Amoxicillin abgelehnt. Eine systemische Antibiose aus Azithro- mycin dagegen stellt oft eine gute Alternative dar. Die Patientin erhielt Azithromycin (500 mg 1-mal täglich für 3 Tage, beginnend am Tag vor der subgingivalen Instrumentierung), als adjuvante Antibiose. Eine aktuelle Übersichtsarbeit zeigt einen klinischen Vorteil von systemisch verabreichtem Azithromycin in der nicht chirurgi- schen Therapie chronischer Parodontitiden und Raucherparo- dontitiden gegenüber der Therapie ohne Antibiose [7]. Auch erste klinische Daten zum Vergleich gegenüber Amoxicillin und Metronidazol im Rahmen der Therapie chronischer Parodontiti- den sind vielversprechend [19]. Bisphosphonat-Therapie Bisphosphonate zeigen eine hohe Affinität für Kalzium sowie die Eigenschaft, Osteoklasten zu inhibieren und damit Einfluss auf den Knochenstoffwechsel zu nehmen. Der Einsatz von Bis- phosphonaten erfolgt im Rahmen einer Reihe unterschied- licher Indikationen wie beispielsweise einer tumorinduzierten Er- höhung des Kalziumspiegels, bei Knochenmetastasen, Neopla- sien und weiteren Krankheitsbildern. Ein anderer Aspekt be- trifft – wie bei der hier vorgestellten Patientin – die Medikation bei postmenopausalen Frauen mit Osteoporose [11,20]. Diese erhalten mitunter eine pharmakologische Therapie mit Bis- phosphonaten, die den physiologischen Knochenstoffwechsel beeinflussen. Neben anderen therapeutischen Nebenwirkungen kann sich unter einer Bisphosphonat-Therapie eine Osteonekrose des Kie- ferknochens entwickeln. Diese ist insofern tückisch, da die An- fangsphase dieser Art der Osteonekrose oft symptomlos verläuft. Als erstes Symptom zeigt sich das klinische Bild des freiliegenden Kieferknochens, und später kommt es im Zusammenhang mit einer bakteriellen Infektion des freiliegenden Kieferbereiches zur Schwellung, Exsudation, Foetor ex ore, Zahnlockerung, Sen- sibilitätsstörung sowie schließlich zu Schmerzen [35]. Da eine Bisphosphonat-assoziierte Osteonekrose der Kiefer eine schwere Komplikation darstellt, die im Zusammenhang mit parodonta- len Eingriffen auftreten kann [6], ist bei entsprechenden Patien- ten eine genaue Medikamentenanamnese indiziert. Im ärztli- chen Gespräch sollten das Präparat, der Zeitraum und die Art der Applikation (oral oder intravenös) erfragt werden. Die Indi- kation für jegliche chirurgische Intervention sollte präzise ge- stellt und in diesem Zusammenhang eine prophylaktische anti- biotische Begleittherapie geplant werden. Diese Antibiotikapro- phylaxe sollte in Abhängigkeit von der Darreichungsform nach den aktuellen Empfehlungen der entsprechenden Fachgesell- schaften erfolgen. Aktuelle Leitlinien, Empfehlungen zur anti- biotischen Prophylaxe und Therapie der Bisphosphonat-asso- ziierten Osteonekrose sind auf den Internetseiten der Fach- gesellschaften**** sowie in PubMed dargestellt [20,21,22,38]. Bei der hier vorliegenden Patientin erfolgte die Extraktion der Zähne 17, 27 und 41 in der Klinik für Oralchirurgie. Neben einer perioperativen Abschirmung mit Clindamycin erfolgten zusätz- lich primäre plastische Deckungen der Extraktionsalveolen. Gerinnungshemmende Medikation Die Nichtberücksichtigung einer gerinnungshemmenden Medi- kation kann schwere Komplikationen verursachen [45]. Neben der hier vorliegenden Aspirinmedikation lag bei der Patientin eine fortgeschrittene Leberzirrhose vor, die zusätzlich einen relevan- ten Einfluss auf die Gerinnungsneigung des Blutes haben kann. Andere Patienten nehmen mitunter andere Präparate aus dem weiten Feld der Antikoagulanzien regelmäßig ein, die einen an- deren Wirkmechanismus aufweisen. In jedem Fall sollten die ge- nauen Präparate in der Anamnese erfragt, die Therapie in enger Zusammenarbeit mit dem behandelnden Hausarzt respektive Internisten und ggf. einem Monitoring der Blutgerinnung durch- geführt werden [42]. Zur besseren Vergleichbarkeit von Testergeb- nissen zur Blutgerinnung empfiehlt die Weltgesundheitsorgani- sation (WHO) die Angabe der In-vitro-Gerinnbarkeit, d.h. der Gerinnungsdauer, als INR (International Normalized Ratio)*****. Die bisher gebräuchliche Angabe des prozentualen Anteils des normalen Gerinnungswertes als Quickwert hat durch die inter- individuellen Unterschiede zu Unsicherheiten in der Dosierung und Beurteilung der oralen Antikoagulation geführt. Der physio- logische Bereich des INR liegt zwischen 0,9 und 1,2, der therapeu- tische Bereich je nach Indikation zwischen 2,0 und 3,5. Die Ge- rinnungshemmung oder anders ausgedrückt die Blutungsneigung steigt mit zunehmendem INR. Die hier vorgestellte Patientin wies aufgrund ihrer kardiovasku- lären Erkrankungen eine tägliche Medikation mit Aspirin Cardio (100 mg) auf. Nach Rücksprache mit der Hausärztin wurde auf ein Absetzen der Medikation verzichtet. Die Hausärztin war über die Art der geplanten Therapie sowie über die entsprechenden Termine informiert. Es erfolgte eine individuelle Abschätzung der Blutungsneigung. In einem unkritischen parodontalen Areal mit nur gering erhöh- ten Sondierungstiefen wurde zunächst eine Art Probe-Instrumen- tierung vorgenommen. Erst danach sollte das weitere Prozedere definiert werden. Es wurde entschieden, die subgingivale Instru- mentierung in 2 Therapiesitzungen an 2 aufeinander folgenden Tagen durchzuführen. Zur Blutstillung wurde mit Wasserstoff- peroxid (3%) gut gespült. Nach der Therapie wartete die Patien- tin jeweils im Wartezimmer, nach einer Stunde wurde die Blut- stillung nochmals kontrolliert und die Patientin entlassen. Vitamin D Die Patientin wies eine Osteoporose auf und litt unter einem Vitamin-D-Mangel. Vitamin D spielt in zahlreichen physiologi- schen Prozessen eine wichtige Rolle. Obwohl ein Vitamin-D- Mangel mit einem erhöhten Risiko für zahlreiche Erkrankungen assoziiert ist, besteht nach wie vor Unklarheit über den Einfluss des Vitamin-D-Status auf parodontale Erkrankungen. Während epidemiologische Studien eine Assoziation mit Parodontitis res- pektive Gingivitis nahelegen, fehlen valide Daten aus randomi- sierten longitudinalen Studien hinsichtlich des Effektes einer Substitution mit Vitamin D auf den Verlauf parodontaler Erkran- **** www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/007-091.html ***** www.who.int 166 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 158 – 171

ZAHNMEDIZIN kungen. Bezüglich praxisreifer Empfehlungen ist daher hinsicht- lich einer Vitamin-D-Substitution aus parodontalen Gründen noch Zurückhaltung geboten [13]. Kardiovaskuläre Erkrankungen Die Gewebe des Zahnhalteapparates sind außergewöhnlich gut durchblutet, sodass Bakteriämien und eventuell schädigende Wirkungen auf das kardiovaskuläre Organsystem möglich sind. Bei einer generalisierten Parodontitis in einem Gebiss mit etwa 28 Zähnen beträgt die mit Mikroorganismen besiedelte Wund- fläche ungefähr 100 cm2. Das entspricht annähernd der Größe einer Handinnenfläche [50]. Ein derartig großes, krankhaft ver- ändertes Areal wirkt sich auch auf das Immunsystem aus. So kann eine unbehandelte Parodontitis das Risiko für Erkrankun- gen des Herz-Kreislauf-Systems, wie z.B. Arteriosklerose oder Herzinfarkte, erhöhen. In diesem Fall lag bei der Patientin ein Hypertonus vor. Aktuelle Untersuchungen zeigen auch hier eine Assoziation mit parodontalen Erkrankungen. So zeigten Muñoz und Mitarbeiter (2020) im Rahmen einer systematischen Übersichtsarbeit mit einer Metaanalyse anhand 40 eingeschlossener Studien, dass moderate und schwere parodontale Erkrankungen mit einem Hypertonus assoziiert sind [29]. Dies wurde auch durch einige prospektive und erste interventionelle Studien untermauert. Bei der hier vorgestellten Patientin war zu berücksichtigen, dass die vorgeschlagene Medikation im Rahmen der geplanten syste- mischen unterstützenden Antibiose mit Azithromycin kardiale Nebenwirkungen im Sinne eines verlängerten QT-Intervalls auf- weisen kann. Eine Übersichtsarbeit von Abdulhak und Mitarbeitern (2015) ging der Frage einer erhöhten kardiovaskulären Letalität nach Azithro- mycin-Antibiose nach [1]. Die Analyse von 5 eingeschlossen Stu- dien zeigte bei jüngeren im Gegensatz zu älteren Patienten kein erhöhtes Risiko für einen Todesfall kardiovaskulärer Genese. Dem- nach besteht insbesondere bei letztgenannter Gruppe die Not- wendigkeit einer kritischen Analyse des Allgemeinzustandes und ggf. zur Berücksichtigung einer alternativen antimikrobiellen Therapie. Nach Rücksprache mit der betreuenden Hausärztin konnte der Patientin Azithromycin im Rahmen der parodontalen Therapie verschrieben werden. Alkoholismus und Angststörung Die Patientin litt unter einer Alkoholabhängigkeit und einer Angststörung, die in der Vergangenheit bereits stationär in einer Fachklinik therapiert wurde. Einige neuere Studien zeigen eine relevante Assoziation zwischen dem Alkoholkonsum und paro- dontalen Erkrankungen. So analysierten Wang und Mitarbeiter (2016) in einer Meta-Analyse von 18 Studien diesen Zusammen- hang [49]. Sie zeigten, dass eine signifikante Dosis-Wirkungs- Beziehung besteht und das Risiko für eine Parodontitis mit stei- gendem Konsum zunimmt. Gesteigerter Alkoholkonsum kann zu Erkrankungen, darunter Angsterkrankungen und depressiven Verstimmungen, Schlafstörungen, Bluthochdruck, Krebs, Vitamin- mangel oder Erkrankungen des metabolischen Systems führen. Daher sind die Patienten meist multimorbid erkrankt und auf Polymedikation angewiesen. Der Alkoholismus und die damit einhergehenden Entzugserscheinungen bei Dosisreduktion so- wie die entsprechenden psychosomatischen Symptome können so relevanten Einfluss auf die Compliance der Patienten und die zahnärztliche Therapie parodontaler Erkrankungen nehmen. Im Rahmen der parodontalen Therapie kann es ferner indiziert sein, die mechanische Zerstörung des subgingivalen Biofilms mit einer systemischen Antibiotikatherapie mit der Kombination aus Amoxi- cillin und Metronidazol zu ergänzen [37,43,46,47]. Aufgrund der bereits diskutierten Antabuswirkung entsteht bei Alkoholikern jedoch eine Unverträglichkeit auf Metronidazol. Tabakkonsum Das Thema Tabakkonsum wird von vielen Zahnärzten gerne ge- mieden. Dennoch besteht ein erhöhtes, tabakassoziiertes Risiko für pulmonale oder kardiovaskuläre Komplikationen oder ver- schiedene Karzinome – darunter auch orale Plattenepithelkarzi- nome. Und es liegt mittlerweile hochstehende wissenschaftliche Evidenz vor für den deutlichen Einfluss des Tabakkonsums auf parodontale und periimplantäre Erkrankungen. Schon Publika- tionen aus der Mitte des 20. Jahrhunderts beschrieben den Ta- bakkonsum als Risikofaktor für bestimmte parodontale Erkran- kungen [36,45,49]. Die jüngere zahnmedizinische Forschung konnte in den vergangenen Jahren zahlreiche neue pathogene- tisch und therapeutisch wichtige Erkenntnisse generieren. Der Tabakkonsum wird demzufolge heute neben der supragingiva- len Plaquekontrolle als der bedeutendste modifizierbare Risiko- faktor auch für diese oralen Erkrankungen angesehen. Es gilt als erwiesen, dass Bindegewebe, Knochen und Blutver- sorgung des gesamten Parodonts sowie das Immunsystem in ihren physiologischen Funktionen beeinträchtigt werden [33,40, 48]. Es handelt sich offenbar bei der Tabakkonsum-assoziierten parodontalen Destruktion nicht um einen eindeutigen eindimen- sionalen, beispielsweise antiinflammatorischen Effekt, sondern vielmehr um eine vielschichtige Beeinflussung unterschiedlicher Zell- und Gewebefunktionen [44]. Darüber hinaus ist eine ver- änderte mikrobielle Zusammensetzung wahrscheinlich, die je- doch aufgrund der enormen Komplexität der oralen Flora nicht mit Sicherheit nachgewiesen werden konnte. Einige Studien zeigen zudem einen Zusammenhang von Tabakkonsum und genetischen Faktoren [27]. Es besteht eine Zeit-Dosis-Beziehung bezüglich der Auswirkun- gen des Tabakkonsums auf das Parodont [12]. So zeigen sich mit steigendem Tabakkonsum höhere parodontale Sondierungs- werte, mehr klinischer Attachment- und Alveolarknochenver- lust, eine verstärkte Neigung zur Entstehung gingivaler Rezes- sionen sowie ein höheres Risiko für Zahnverlust. Einigen Studien zufolge sind diese Symptome in den anterioren Kieferbereichen besonders ausgeprägt [18]. Demgegenüber sind die klassischen klinischen Entzündungszeichen einer Gingivitis oder das Bluten auf parodontales Sondieren bei Rauchern reduziert und somit weniger auffällig [12]. Raucher zeigen darüber hinaus schlech- tere Ergebnisse nach konventioneller, chirurgischer, chirurgisch- regenerativer und chirurgisch-plastischer Parodontaltherapie [14,41]. Bei der hier behandelten Patientin lag sowohl im Oberkiefer als auch im Unterkiefer eine Schaltlücke vor. Prinzipiell wäre hier 168 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 158 – 171

ZAHNMEDIZIN Erkrankung Potenzielle Auswirkungen auf die parodontale Therapie Alkoholismus Assoziation mit parodontalen Erkrankungen, Compliance, Kontraindikation für Metronidazol Leberzirrhose Blutgerinnung Vitamin-B12-Mangel Anämie, neurologische und psychiatrische Symptome Angststörung Compliance Penizillin-Allergie adjuvante systemische Antibiotikatherapie Hypertonie Osteoporose Assoziation mit parodontalen Erkrankungen Knochendichte, Knochenstoffwechsel Vitamin-D-Mangel Knochendichte, Knochenstoffwechsel Tabakkonsum multiple pathogenetische Effekte, eingeschränkte Therapieergebnisse Tabelle 4: Erkrankungen der Patientin und potenzieller Einfluss auf die Pathogenese und/oder die Therapie parodontaler Erkrankungen. Präparat Vitarubin® Candesartan® Meto Zerok® Aspirin Cardio® Calcium® Jarsin® ViDe3 Aclasta®, i.v. Wirkung/ Anwendung Vitamin-B12-Substitution RR▼, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonist mit Diuretikum RR▼, Betablocker Gerinnungshemmer Spurenelement pflanzlicher Stimmungsaufheller Vitamin-D-Substitution Bisphosphonat Temesta® (in D Tavor) Psychopharmakon, Beruhigungsmittel Ponstan® (Mefaminsäure) Schmerzmittel Excipial® Hautpflege, trockene Haut Tabelle 5: Medikamentenliste der Patientin und potenzieller Einfluss auf die Pathogenese und die Therapie parodontaler Erkrankungen. Einfluss auf parodontale Erkrankungen + Therapie Einfluss auf parodontale Erkrankungen + Therapie + + + + + + + + + ? ? + + +/- + + eine implantologische Versorgung zu diskutieren. Vor dem Hin- tergrund multipler Risikofaktoren, darunter einer parodontalen Vorgeschichte und einer Bisphosphonattherapie, wurde von ei- ner implantologischen Versorgung abgesehen. Im Rahmen der dentalen Implantologie sollte berücksichtigt werden, dass der langjährige Tabakkonsum die Osseointegrati- on von oralen Implantaten beeinträchtigt und für einen Groß- teil der biologischen Komplikationen, wie der Periimplantitis, verantwortlich ist. In einer aktuellen Bestandsaufnahme zum Tabakkonsum und oralen Implantaten konnten 6 aktuelle wis- senschaftlich hochstehende systematische Übersichtsarbeiten identifiziert werden. Die Wahrscheinlichkeit eines Implantat- misserfolges ist demnach um das Zwei- bis Dreifache bei Rau- chern gegenüber Nichtrauchern erhöht [3,9,10,28,30,31,48]. Das Parodont kann sich nach einem Rauchstopp erholen. Der Grad der Regeneration ist abhängig von der Menge und der Dauer täglich konsumierter Zigaretten vor der Entwöhnung und der Zeit nach dem Rauchstopp. Zusammenfassung Die allgemeinmedizinischen Erkrankungen und umfassenden Medikationen beeinflussten die zahnärztliche Therapie dieser Patientin an mehreren Punkten (Tab 4 und 5). Durch die enge Zusammenarbeit mit Kolleginnen und Kollegen unterschiedlicher Fachrichtungen und die erfolgten therapeutischen Massnahmen konnte die parodontale Gesundheit der Patientin aber weitest- gehend verbessert und die Stabilität der Zähne wiederherge- stellt werden. Der bisherige Verlauf, der über ein Jahr in der UPT belegt wurde, zeigt überwiegend parodontal stabile Verhältnis- se und eine klinisch relevante Abnahme der Sondierungswerte ab 5 mm. Die Patientin konnte zu einer sehr guten Mundhygiene motiviert werden und hält die zahnärztlichen Termine ein. Die UPT wird nun mit einem Intervall von 3 Monaten konsequent weitergeführt, um das Behandlungsergebnis zu sichern und weiter zu stabilisieren. 170 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 158 – 171

ZAHNMEDIZIN Symptomatische Merkmale von Allgemein- erkrankungen in der Mundhöhle Zahlreiche Allgemeinerkrankungen manifestieren sich im Bereich der Mundhöhle und des Rachens. Um diese einordnen zu können, ist die genaue Kenntnis der physiologischen Situation aller Gewebe im Bereich der Mundhöhle unabding- bar. Die Physiologie dieser Gewebe wird daher im folgenden Beitrag zunächst dargestellt; darauf folgt die Vorstellung eines „Instrumentenkastens“ für die Diagnostik oraler symptomatischer Merkmale von Allgemeinerkrankungen sowie eine Veranschaulichung einer zielführenden diagnostischen Vorgehensweise in drei Fallbeispielen. Die Vielseitigkeit der Strukturen in der Mundhöhle ist vielen Zahnärztinnen und Zahnärzten nicht bewusst [1]. Viele Praktikerinnen und Praktiker haben aufgrund von Zeit- mangel gar keine Gelegenheit, die Anatomie und Physiologie der Mundhöhle, der Schleimhaut und des Rachenrings wahrzuneh- men. Um allerdings pathologische Veränderungen zu erkennen, müssen die physiologischen Erscheinungsbilder und deren Norm- varianten auch als solche erkannt werden. Das (zahn-)ärztliche Auge erkennt v.a. die Abweichungen von der Norm [2]. Physiologie der Mundhöhle und Technik der klinischen Untersuchung Die zahnärztliche Allgemeinuntersuchung (01) ist eine komplexe und technisch anspruchsvolle diagnostische Maßnahme [3]. Sie beginnt im perioralen Bereich (Lippenweiß/Lippenrot), setzt sich durch die Mundspalte nach intraoral fort und muss alle Bereiche der Mundhöhle umfassen: Vestibulum des Oberkiefers und Unter- kiefers, Planum buccale beidseits, Gaumenschleimhaut im Hart- und Weichgaumenbereich inklusive Uvula, Zungenschleimhaut (Rücken, Ränder und Unterseite), Mundboden, Sulcus glossoal- veolaris und Gaumenbögen. Dabei ist zwischen dem feuchten und glatten Erscheinungsbild der Mukosa und der leicht gestippelten Oberfläche der „attached Gingiva“ zu unterscheiden (Abb. 1). Der Mundboden ist mit glatter Mukosa ausgekleidet, die allerdings oft relativ dünn ist. Daher sind Gefäßzeichnungen als violett-rötliche Aspekte und die Unterzungenspeicheldrüse (Glandula sublingualis) als gelb- licher Anteil oft sichtbar (Abb. 2). Die Glandula sublingualis kann eine physiologische, kammartige Aufwerfung im Bereich des Mundbodens bedingen. Es handelt sich hierbei nicht um eine Raumforderung (Abb. 2). Problematisch ist die Beurteilung der Zunge, da sie ganz unter- schiedliche Gewebequalitäten umfasst [4]. Die histologische Grund- lage für den rauen Zungenrücken liegt in den sogenannten Papillae filiformes, die für die Zerkleinerung der Nahrung zwi- schen Zunge und Gaumen ein mechanisches Widerlager bilden. Durch die Rauigkeit können sich Speisereste und Farbstoffe zwi- schen den Papillen einlagern und von Bakterien verstoffwech- selt werden. Eine weißlich-gelbliche Verfärbung des Zungen- rückens kann daher durchaus normal sein. Völlig anders stellen sich die Zungenränder und die Zungenunterseite dar. Je weiter auf der basalen Seite der Zunge, desto glatter und dünner wird das unverhornende Plattenepithel der Zunge (Abb. 3). Abb. 1: Physiologisches Erscheinungsbild der Mundschleimhaut mit blassrosa gefärbter befestigter Gingiva (typische Stippelung) und kräftiger rot gefärbter Mukosa. Die mukogingivale Grenze ist in diesem Fall deutlich erkennbar. Es liegen Papillenrezessionen vor. Abb. 2: Einsicht auf den Mundboden mit Frenulum linguae und den typischen Aufwerfungen der Mundschleimhaut durch die Glandula sublingualis. Die leicht bläulichen Verfärbungen sind durch oberflächlich liegende Venen bedingt. Die Farbnuancen entstehen durch die unterschiedliche Dicke des Epithels. 172 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 172 – 183

ZAHNMEDIZIN Der Instrumentenkasten besteht aus vier großen Bausteinen: Anamnese, klinische Untersuchung (v.a. Inspektion und Palpa- tion), weiterführende diagnostische Maßnahmen (apparative Diagnostik und Labormedizin) sowie histologische Untersuchun- gen. Die ausführliche Inspektion aller Bereiche der Mundhöhle ist die Grundlage für die Diagnostik und die spätere Therapie von Allgemeinerkrankungen, die sich in diesem Bereich manifestieren können. Klinische Anwendung des „Instrumentenkastens“ Kurz vor oder zumindest zeitgleich mit der klinischen Untersu- chung sollte die Anamnese erfolgen. Aus dem Gespräch mit der Patientin bzw. dem Patienten geht schnell hervor, ob Krank- heitsmerkmale neu sind oder bereits erfahren wurden, ob an anderer Körperstelle Veränderungen vorliegen oder ob z.B. Medikamente neu angesetzt wurden. Die Patientinnen und Pa- tienten berichten auf Nachfrage auch genau über eventuell vor- liegende Beschwerdequalitäten, wie Schmerzen, Brennen, Jucken etc. Die Anamnese sollte immer folgende Aspekte umfassen: Art der Beschwerden (Schmerzen, Drücken, Ziehen etc. bzw. Schmerz- qualität und z.B. die auf einer visuellen Analogskala darstellbare Intensität des Schmerzes), Dynamik der Beschwerden (langsam schleichend versus rasch progredient), Allgemeinanamnese (wichtige Fragen nach Allgemeinerkrankungen, auch wenn diese möglicherweise Jahre zurückliegen, Beschwerden an anderen Körperstellen, unklare Ausschläge, Fieber, Gewichtsverlust, psy- chischer Zustand, Allergien, Risikofaktoren etc.) sowie die Medi- kamentenanamnese. Manifestationsorte von Systemerkrankungen in der Mundhöhle Ohne Zweifel ist die Mundschleimhaut einer der häufigsten Manifestationsorte für Erscheinungsbilder von Allgemeinerkran- kungen in der Mundhöhle. Allerdings sind nicht alle Verände- rungen der Mundschleimhaut wegweisend. Die Veränderungen der Mundschleimhaut müssen systematisch eingeteilt werden. Es können Volumenveränderungen der Schleimhaut, Farbverän- derungen, Veränderungen der Oberflächenintegrität und Wider- standsfähigkeit sowie Störungen der Gefühlsempfindung unter- schieden werden (Tab. 1). Veränderungen im Bereich der Zähne/des Parodonts können eben- falls Symptome von Allgemeinerkrankungen anzeigen. Dabei geht es v.a. um nicht behandelte Karies, Erosionen, Wurzelresorptionen und Zahnlockerungen. Im Bereich des Alveolarknochens können nur umfassende Volu- men- oder Formveränderungen klinisch diagnostiziert werden. Für alle anderen Veränderungen wie Osteolysen oder Osteo- sklerosen ist die Röntgendiagnostik unabdingbar. Alle genannten Veränderungen können noch näher eingegrenzt und genauer beschrieben werden. So können bei Schleimhaut- veränderungen die Begrenzungen von Läsionen, die Verletzlich- keit der Oberfläche, die Symmetrie bzw. das bilaterale Auftreten und die exakte Lokalisation weitere Anhaltspunkte liefern. Be- reits nach wenigen Minuten Gespräch (Anamnese) und einigen geübten Blicken (klinische Untersuchung) sind wichtige Fakten klar. Es kann nun bereits eine erste Verdachtsdiagnose oder aber die Indikation für weiterführende diagnostische Maßnahmen ge- stellt werden [18]. Weiterführende diagnostische Maßnahmen Nur wenn es dem Zweck der weiteren Diagnostik dient, sollten apparative diagnostische Maßnahmen gewählt werden. So ist genau zu prüfen, ob und welche radiologischen Untersuchungen sinnvoll sein können. Einen ersten Überblick kann das Ortho- pantomogramm liefern, das z.B. Osteosklerose, Osteolysen und Wurzelresorptionen gut erkennbar darstellt [6]. Wenn nötig sind Schnittbilduntersuchungen anzufertigen. Immer wenn ein hauptsächlich weichgewebiges Problem vermutet wird, ist an die MRT als diagnostische Methode der Wahl zu denken [19]. Zur Diagnosebestätigung oder Diagnosestellung ist in vielen Fällen eine histopathologische Untersuchung des betroffenen Gewebes angezeigt. Allerdings ist zu beachten, dass bei be- stimmten symptomatischen Merkmalen von Allgemeinerkran- kungen die Histologie nicht wegweisend sein kann. Daher liegt die Verantwortung zur Stellung der richtigen Diagnose immer beim klinisch tätigen Arzt, der das Gesamtbild einschätzen kann. Die Verantwortung darf nicht auf den Pathologen allein über- tragen werden. Für die Planung der Biopsie sind die Ausdeh- nung, die Oberfläche und die Begrenzung von Schleimhautlä- sionen entscheidend. Natürlich kommen hier auch Fragestellungen des Allgemeinzustandes der Patientin bzw. des Patienten und komplexe Faktoren der Chirurgie hinzu. Die Biopsie muss immer ausreichend Gewebe umfassen und repräsentativ sein [20]. Der Instrumentenkasten des Oralmediziners erscheint nach diesen einführenden Worten sehr theoretisch aufgebaut. Erst durch Patientenfälle kann das Vorgehen plastisch dargestellt werden. Volumenveränderungen Farbveränderungen Oberflächenintegrität Gefühlsempfindung Schwellung Atrophie Rötung (Erythroplakie) Blase, Ulkus, Aphthe weißliche Veränderung (Leukoplakie) Trockenheit Dysästhesie Hypästhesie Tab. 1: Möglichkeiten von pathologischen Veränderungen im Bereich der Mundschleimhaut. 174 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 172 – 183

Chemotherapie-induzierten Mukositis. Da MTX ein Zytostatikum ist und hier das Einnahmeschema verändert wurde, liegt ein Zusammenhang zwischen den Beschwerden und der MTX-Me- dikation nahe. Diagnose Die Patientin wird nochmals eingehend im Hinblick auf das Ein- nahmeschema von MTX befragt. Nach intensiver Nachfrage räumt sie ein, die Dosiserhöhung vergessen und die fehlenden Tabletten in den letzten Tagen nachgenommen zu haben. Dies bestätigt den initialen Verdacht auf eine Zytostatika-assoziierte Mukositis [14]. Zur erweiterten Diagnostik ist eine Probebiopsie nicht erforderlich. Sollte sie aber doch erwogen werden, wäre das Ergebnis „akute und chronische Entzündung, Plasmazell- reichtum und Granulationsgewebe“. Das Ergebnis wäre nicht wegweisend und würde keine Therapie ermöglichen. Therapie Die Therapie besteht bei der Patientin aus dem sofortigen Ab- setzen der Medikation mit MTX und der supportiven Gabe von Folsäure als Antidot [14]. Zur Schmerztherapie müssen mitunter stärkere Analgetika wie Tilidin/Naloxon eingesetzt werden. Die Symptomatik klingt nach ca. 10 bis 14 Tagen vollständig ab. ZAHNMEDIZIN Fall 1: Ulkus und Farbveränderung der Mundschleimhaut Anamnese Eine 71-jährige Patientin stellt sich mit starken Schmerzen beim Schlucken in der Sprechstunde vor. Sie gibt an, dass die Be- schwerden plötzlich vor einigen Tagen begonnen hätten und sich stetig verschlechterten. Initial hätte nur ein Brennen der Mund- schleimhaut vorgelegen. Aktuell leide sie allerdings unter starken Schluckbeschwerden und starken Schmerzen der Mundschleim- haut, die sie auf einer visuellen Analogskala bei einer Stärke von 7/10 lokalisiert. Die Nahrungsaufnahme sei unmöglich. Sie leide seit mehreren Jahren unter rheumatoider Arthritis. Ansonsten habe sie keine Allgemeinerkrankungen. Sie sei unter Therapie mit Methotrexat (MTX) aufgrund ihrer rheumatoiden Arthritis. Die Dosis sei kürzlich von 10mg pro Woche auf 20mg pro Woche gesteigert worden (Tab. 2). Art der Beschwerden zuerst Brennen, dann Schmerzen Dynamik der Beschwerden schnelle Entwicklung Allgemeinanamnese rheumatoide Arthritis (RA) Medikamentenanamnese Methotrexat (MTX) zur Therapie der RA Tab. 2: Kurze strukturierte Zusammenfassung der zentralen anamnestischen Angaben. Klinische Untersuchung Die klinische Untersuchung zeigt massiv gerötete Schleimhaut mit Ulzera, Blasenbildung und Pseudomembranen. Die Verände- rungen umfassen die gesamte Schleimhaut sowie den Pharynx- bereich (Abb. 6). Bei Berührung blutet die Schleimhaut leicht. Die Patientin beklagt deutliche Schmerzen (Tab. 3). Farbveränderung der Schleimhaut deutliche Rötung Oberflächenintegrität Neurologie gestört, Ulzera und Blasen sowie Pseudomembranen massive Schmerzen bei Berührung Tab. 3: Kurze strukturierte Zusammenfassung der zentralen Ergebnisse der klinischen Untersuchung. Klinisch stellt sich also die Schleimhaut als stark geschädigt dar. Es handelt sich um ein generalisiertes Problem, da die gesamte Schleimhaut sowie der Pharynx betroffen sind. Bekannt ist be- reits, dass die Patientin mit MTX behandelt wird, dessen Dosis erhöht wurde. Das klinische Bild der Schleimhaut ähnelt einer Abb. 6: Deutlich gerötete Mundschleimhaut mit weißlichen, pseudomem- branösen Auflagerungen (Nachdruck mit Genehmigung des Elsevier Verlags aus: Troeltzsch et al. „Oral Mucositis in Patients receiving low-dose Methotrexate therapy for rheumatoid arthritis”. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology 115.5 (2013): e28-e33 [14]). 176 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 172 – 183

ZAHNMEDIZIN Fall 2: unklare Schwellung im Bereich der Gingiva Anamnese Eine 76-jährige Patientin stellt sich mit einer seit mehreren Wochen leicht progredienten Schwellung im Bereich des Oberkiefervesti- bulums rechtsseitig in der Sprechstunde vor. Sie war bereits beim zahnärztlichen Notdienst. Dort sei ein Abszess vermutet und eine Inzision durchgeführt worden. Zunächst sei ein Streifen gelegt worden. Nach Entfernung des Streifens kam es nicht zu einer Regredienz der Schwellung. Die Patientin berichtet, im Bereich des Oberkiefervestibulums zu keinem Zeitpunkt Schmerzen gehabt zu haben. In diesem Be- reich seien vor einigen Jahren Implantate inseriert worden. Die Schwellung habe sie erst vor Kurzem bemerkt. Die Dynamik der Schwellung sei ihr unbekannt. Bei der Frage nach Vorerkrankun- gen berichtet die Patientin zunächst über Hypertonie und Diabetes mellitus Typ II. Sie stehe unter Therapie mit einem Betablocker sowie Metformin. Bei der dezidierten Nachfrage nach Tumor- erkrankungen merkt sie an, vor ca. 15 Jahren aufgrund eines Lymphoms im Halsbereich eine Radiatio erfahren zu haben (Tab. 4). Klinische Untersuchung Die klinische Untersuchung zeigt eine nicht gerötete, harte, nicht druckdolente Schwellung im Bereich des Oberkiefers rechtssei- tig. Es besteht bei Zustand nach Inzision eine gingivale Reizung (Abb. 7, Tab. 5). Apparative Diagnostik In diesem Fall ist bereits bekannt, dass im Bereich des Oberkie- fers rechtsseitig Implantate inseriert wurden. Um den Status der Implantate beurteilen zu können, wird als Übersichtsröntgen- aufnahme zunächst die Durchführung eines Orthopantomo- gramms empfohlen. Im Orthopantomogramm zeigt sich eine auf mehreren, sehr eng stehenden Implantaten befestigte Brücke im Bereich des Oberkiefers rechtsseitig. Ein periimplantärer Kno- chenabbau kann vermutet werden. Die erneute klinische Unter- Abb. 7: Raumforderung im Bereich des Oberkiefervestibulums rechtsseitig mit gereizter Gingiva. Art der Beschwerden Schwellung Vestibulum Oberkiefer rechts, keine Schmerzen Dynamik der Beschwerden unklar, wahrscheinlich langsam Allgemeinanamnese Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, Lymphom im Halsbereich vor über 10 Jahren mit Radiatio Medikamentenanamnese Betablocker, Metformin Tab. 4: Kurze strukturierte Zusammenfassung der zentralen anamnestischen Angaben. Farbveränderung der Schleimhaut keine Rötung, leichte gingivale Reizung Oberflächenintegrität nicht beeinträchtigt Neurologie keine Schmerzen Orthopantomogramm v.a. Periimplantitis im Bereich des Oberkiefers rechtsseitig, keine weiteren Osteolysen Tab. 5: Kurze strukturierte Zusammenfassung der zentralen Ergebnisse der klinischen Untersuchung. Tab. 6: Kurzbefund des Orthopantomogramms (Abb. 8). 178 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 172 – 183

ZAHNMEDIZIN Fall 3: Schmerzen und Ulzera der Gesichtshaut und Mund- schleimhaut Anamnese Ein 33-jähriger Patient stellt sich in der Sprechstunde vor. Er gibt Schmerzen im Bereich des Gaumens beim Essen an, die seit eini- gen Tagen bestünden und progredient seien. Er bemerke weiter- hin ein Jucken im Bereich der rechten Wange und eine Trocken- heit des rechten Auges. Die Schmerzen im Bereich des Gaumens bestünden dauerhaft und seien mitunter sehr stark (visuelle Analogskala 8–9/10). Auf Nachfrage gibt der Patient an, bereits einen Therapieversuch mit Analgetika begonnen zu haben. Er habe Ibuprofen 400mg Tabletten bis zu 3-mal täglich eingenom- men. Jedoch hätte dies nur wenig geholfen. Er sei der Meinung, dass er unter einer Zahnfleischentzündung leide. Auf Nachfrage verneint er die Frage nach vorhandenen Allergien. Er nehme keine Medikamente (zusätzlich zum Ibuprofen der vergangenen Tage). Er sei grundsätzlich gesund, habe allerdings in den vergangenen Wochen unter beruflichem Stress und einer schweren Erkältung gelitten (Tab. 7). Klinische Untersuchung Die klinische Untersuchung des Kopf- und Halsbereichs zeigt eine leichte Rötung im Bereich der Konjunktiva des rechten Auges (Abb. 9). Lateroorbital sowie im Bereich des Oberlids zeigen sich kleine, punktförmige Rötungen. Intraoral besteht eine deut- liche Rötung der Schleimhaut des harten und weichen Gaumens sowie zahlreiche, teilweise gruppierte aphthöse Läsionen, die bei Berührung leicht bluten und schmerzhaft sind (Abb. 10). Die klinische Untersuchung der Zähne zeigt eine absolut kariesfreie Dentition, gute Mundhygiene und regelrechte Taschentiefen (Tab. 8). Bei zahnärztlich weitgehend blandem Befund wurde zunächst keine Röntgendiagnostik durchgeführt. Diagnose Klinisch zeigt sich in diesem Fall eine schmerzhafte Veränderung der Mundschleimhaut im Bereich des Gaumens (Hart- und Weich- gaumen) rechtsseitig. Die Veränderungen sind zahlreich und grup- piert. Zusätzlich bestehen Hautläsionen periorbital und eine Rei- zung der Konjunktiva. Art der Beschwerden mitunter sehr starke Beschwerden im Bereich des Gaumens, Jucken im Bereich der Wange, trockenes Auge Dynamik der Beschwerden seit einigen Tagen bestehend und zunehmend Allgemeinanamnese keine Allgemeinerkrankungen Medikamentenanamnese keine Medikation Tab. 7: Kurze strukturierte Zusammenfassung der zentralen anamnestischen Angaben. Farbveränderung der Schleimhaut deutliche Rötung, aphthöse Läsionen, periorbital punktförmige Rötungen Oberflächenintegrität Neurologie Schleimhaut an mehreren Stellen beschädigt (aphthöse Läsion/Ulzera) starke und zunehmende Schmerzen Tab. 8: Kurze strukturierte Zusammenfassung der zentralen Ergebnisse der klinischen Untersuchung. Abb. 9: Leichte punktförmige Rötungen lateroorbital und im Bereich des Oberlids nach medial. Entzündlicher Aspekt der Konjunktiva. Abb. 10: Deutliche Rötung der Schleimhaut im Bereich des harten und weichen Gaumens mit teilweise gruppierten aphthösen Läsionen. 180 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 172 – 183

ZAHNMEDIZIN zeitig ein Augenarzt zu konsultieren. Bei kompliziertem Verlauf kann eine stationäre Therapie notwendig werden [24]. Fazit Die Fallpräsentationen zeigen, dass die Mundhöhle tatsächlich ein Spiegel von Systemerkrankungen sein kann. In allen präsen- tierten Fällen konnte durch sehr einfache Methoden (Anamnese, klinische Untersuchung) bereits eine Verdachtsdiagnose gestellt werden. In der Anamnese sollte grundsätzlich immer persönlich nachgefragt werden. Sich auf einen ausgefüllten Aufnahme- bogen zu verlassen, kann zu Informationsverlust führen. In man- chen Fällen kann aus der Medikamentenanamnese auch auf vor- liegende Grunderkrankungen zurückgeschlossen werden. Wie die Fälle der Methotrexat-Überdosierung und des Lymphoms zeigen, war die Anamnese für die Verdachtsdiagnose der ent- scheidende Schritt. Im Fall des Herpes Zoster waren die klinische Untersuchung der Gesichtshaut in Zusammenschau mit der Mund- höhle und ein wenig neuroanatomisches Grundwissen wegwei- send. Auch ein Experte kann nicht immer eine „Blickdiagnose“ stellen. Der Experte wendet allerdings alle hier beschriebenen Tools an, um dann im Ausschlussverfahren die korrekte Diagnose zu stel- len und zu bestätigen. In unklaren Fällen kann ein Therapiever- such unternommen und dessen Scheitern bzw. Erfolg für die weitere Einschränkung der Differenzialdiagnose herangezogen werden. Der Ausschluss von Malignität ist in jedem Fall zentral. Daher sollte regelmäßig eine histologische Untersuchung – so- fern indiziert – durchgeführt werden. Ein vereinfachender Er- klärungsversuch von Symptomen, die unklar sind, sollte bis zur Diagnosestellung unterbleiben. Autoren: Priv.-Doz. Dr. med. Dr. med. dent. Matthias Tröltzsch, Dr. med. Dr. med. dent. Markus Tröltzsch Bilder: © Tröltzsch Literaturverzeichnis: https://dentalwelt.spitta.de/epaper-zmk/ Priv. – Doz. Dr. med. Dr. med. dent. Matthias Tröltzsch Dr. med. Dr. med. dent. Markus Tröltzsch 2001-2012 Studium der Zahn- und Humanmedizin an den Universitäten Erlangen-Nürnberg, TU München und University of Rochester (NY, USA) 2012-2017 Facharztausbildung Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie an der Ludwig-Maximilians-Universität München (Direktor: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Michael Ehrenfeld) Seit 2018 Fellow des European Board of Oral and Maxillofacial Surgery 2019 Habilitation für das Fach MKG-Chirurgie 2020 Erwerb der Zusatzbezeichnung plastische Operationen Seit 2022 Fachzahnarzt für Oralchirurgie Forschungs- und Lehrtätigkeit an der LMU München Klinische Tätigkeit im Zentrum für Zahn- Mund- und Kieferheilkunde Dr. Dr. Tröltzsch in Ansbach Studium der Zahn- und Human- medizin an den Universitäten Erlangen-Nürnberg, Zürich und Sydney 2010-2015 Facharztausbildung Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie an der Universität Bochum (Direktor: Prof. Dr. Dr. Martin Kunkel) und der Universität Göttingen (Direktor: Prof. Dr. Dr. Henning Schliephake) Seit 2016 Oberarzt der Klinik und Poliklinik für MKG- Chirurgie der Universität Göttingen Seit 2016 Vorsitzender der Akademie für Praxis und Wissenschaft (APW) der Deutschen Gesellschaft für Zahn-Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) Seit 2016 Fachzahnarzt für Oralchirurgie Klinische Tätigkeit im Zentrum für Zahn- Mund- und Kieferheilkunde Dr. Dr. Tröltzsch in Ansbach i w w w Priv.-Doz. Dr. med. Dr. med. dent. Matthias Tröltzsch Zentrum für Zahn- Mund- und Kieferheilkunde Ansbach Dr. Dr. Tröltzsch Fachärzte für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie Maximilianstraße 5, 91522 Ansbach E-Mail: matthias_troeltzsch@hotmail.com 182 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 172 – 183

ZAHNMEDIZIN Endodontie 2024: nicht alles neu, doch vieles anders Kaum ein anderes Fachgebiet innerhalb der Zahnmedizin hat im Laufe der letzten Jahrzehnte einen derart rasanten Wandel erfahren wie die Endodontie. Sowohl die immer profunderen wissenschaftlichen Erkenntnisse als auch eine Vielzahl technischer Neuerungen ermöglichen es heute, unseren Patienten/-innen Zähne zu erhalten, die noch vor Jahren nicht zu retten gewesen wären. Im Folgenden sollen grundlegende, für die Therapie essenziell wichtige Zusammen- hänge dargestellt und mögliche Modifikationen im Behandlungsprotokoll, die eng mit wissenschaftlichen und techni- schen Entwicklungen der letzten Jahre verbunden sind, beschrieben werden. Wissenschaftlich anerkannt, führt eine bakterielle In- fektion des Pulpagewebes über mehrere Stufen, wie einer reversiblen und irreversiblen Pulpitis, schließlich zu einer apikalen Parodontitis [1]. Spätestens im Stadium einer apikalen Parodontitis liegt die weit überwiegende Form der Bak- terien in einer organisierten Struktur, dem Biofilm vor [2]. Dabei handelt es sich um Konglomerate unterschiedlicher Bakterien- spezies, welche durch eine auf Oberflächen wie zum Beispiel dem Dentin festhaftende extrapolysaccharide Matrix miteinan- der verbunden sind [3]. Die bakterielle Kolonisation der Wurzel- kanalsysteme erfolgt in der Natur somit größtenteils in Form von Biofilm. Dabei ist ein Fakt unbestritten: Im Biofilm organisierte Bakterien sind bei weitem resistenter gegenüber antimikrobiel- len Agentien als dies beispielsweise planktonische, also in Ge- websflüssigkeit schwimmende Bakterien wären [4]. Mit diesem immer tieferen mikrobiologischen Wissen erweitert sich auch das Verständnis zu endodontischen Infektionen. So gilt heute das „community as pathogen“-Konzept als gesichert. Es besagt, dass die Erkrankung, beispielsweise eine apikale Parodontitis, das Resultat vieler unterschiedlicher pathogener Spezies darstellt [5]. Selbst bei ein und derselben Erkrankung herrscht bei der Zusammensetzung der einzelnen Spezies des Biofilms eine große interindividuelle Diversität vor [6] (Abb. 1). Das bedeutet, dass dieselbe Erkrankung bei 2 verschiedenen Individuen durch sehr unterschiedliche Bakterienspezies ausgelöst werden kann. In den unterschiedlichen Arten endodontischer Infektionen (primäre, sekundäre, persistierende und extraradikuläre) konnten in einer Vielzahl von Studien allein bis ins Jahr 2009 mehr als 500 ver- schiedene Bakterienspezies sowie Pilze und Archaea nachge- wiesen werden [7]. Eine Reihe morphologischer Studien konnte Aufschluss über die „Kolonisationsmuster“ der Bakterien und des Biofilms im Wurzel- kanalsystem geben. Bei der Mehrzahl der im Hauptkanal vor- kommenden Bakterien handelt es sich um an den Dentinwänden Abb. 1: Interindividuelle Diversität endodontischer Infektionen [116]. 184 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 184 – 194

ZAHNMEDIZIN bis 4 mm des Wurzelkanals („coronal preflaring“). Ohne an die- ser Stelle auf die Diskussion um die „ideal dimensionierte“ Zu- gangskavität eingehen zu wollen, möchte ich aber betonen, dass sowohl ein geradliniger Zugang als auch eine vernünftige koronale Gestaltung der Wurzelkanaleingänge unabdingbar für eine erfolgreiche endodontische Therapie und damit den lang- fristigen Zahnerhalt sind. Die Präparation eines geradlinigen Zuganges soll einerseits einen direkten Blick auf die Wurzelkanaleingänge ermöglichen und zum anderen sicherstellen, dass alle für die folgenden Verfah- rensschritte notwendigen Instrumente geradlinig in den Wurzel- kanal eingebracht werden können. Der initiale Zugang zu den Wurzelkanaleingängen sollte in etwa eine „Ameisentrichterform“ aufweisen. Ziel ist es, allen Instrumenten ein „Hineingleiten“ in den koronalen Abschnitt des WK-Systems zu ermöglichen. Dazu können sowohl Gates Glidden Bohrer, aber auch speziell für diesen Zweck entwickelte rotierende NiTi-Instrumente verwendet werden. Vorteile des „coronal preflaring“ gibt es viele. So wird durch eine Verringerung der Torsionsbelastung das Risiko für Instrumentenfrakturen reduziert [23], es kommt zu einem ver- besserten Austausch von Desinfektionslösung im koronalen Be- reich [24] sowie zu weniger iatrogenen Aufbereitungsfehlern und verbessertem Abtransport von Debris [25] (Abb. 3). In den letzten Jahren kam es zu sehr intensiven Diskussionen über die „ideale“ Gestaltung der Zugangskavität. Grundsätzlich steht das Bestreben im Vordergrund, möglichst viel Dentin zu erhalten. Gerade ein Bereich 4 mm über und unterhalb des krestalen Knochens, das sogenannte „perizervikale Dentin“, sollte erhalten bleiben, da es für die Frakturresistenz des Zahnes entscheidend sei [26]. In der Literatur ist eine Vielzahl unter- schiedlicher Bezeichnungen für diese „contracted cavities“ vor- geschlagen worden (Abb. 4), was zusätzlich zu einer Verwirrung innerhalb der Diskussion beiträgt [27]. Mittlerweile ist eine Reihe von Studien zu diesem Thema mit kontroversen Ergebnissen pu- bliziert worden. Während einige wenige Studien Vorteile hinsicht- lich der Frakturresistenz wurzelbehandelter Zähne beschreiben [28,29], konnte die Mehrzahl der Studien keine Vorteile erkennen [30–32]. Wie so häufig ist die Diskussion um eine möglichst kleine Zu- gangskavität vielschichtig. Eine entscheidende Frage ist, über welche Ausstattung die Behandler/-innen verfügen. So führt allein die Nutzung des Dentalmikroskopes zu einer signifikan- ten Verbesserung der Qualität der Zugangskavität [33], was unter anderem auch eine Schonung von mehr gesunder Zahn- hartsubstanz beinhalten kann. Die Möglichkeit einer dreidimen- sionalen Bildgebung mittels DVT kann ebenfalls einen erhebli- chen Einfluss auf die Ausdehnung der Zugangskavität haben [34]. Welche Feilen stehen zur Verfügung und auf welche Mög- lichkeiten der Aktivierung der Spülflüssigkeit (Schall, Ultraschall oder aber Laser) kann zurückgegriffen werden? Ein weiterer wichtiger Faktor ist auch die Erfahrung der Behandler/-innen [35]. All diese Aspekte sind in dieser Diskussion zu berücksichtigen. Generell kann sicherlich tendenziell mit höherwertiger techni- scher Ausstattung und größerer Erfahrung der Behandler/-innen minimalinvasiver gearbeitet werden. NiTi-Feilen der neuesten Generation Im Bereich der NiTi-Feilen zeigt sich besonders eindrucksvoll, welche wichtige Rolle technische und wissenschaftliche Innova- tionen für unsere tägliche Behandlung mit sich bringen können. Die meisten Behandler/-innen wünschen sich ein sicheres, ein- faches und effizientes Feilensystem, um die Mehrzahl der Pati- entenfälle mit einem zufriedenstellenden Ergebnis behandeln zu können. Gerade die Sicherheit stellt für viele Behandler/-in- nen einen entscheidend wichtigen Aspekt dar [36]. Im Hinblick auf die Frakturresistenz haben Feilen der neuesten Generation gegenüber „älteren“ Feilen deutliche Vorteile. Wie ist es aber gelungen, die Feilensicherheit zu verbessern? Hier sind 2 ent- scheidende Entwicklungsschritte zu erwähnen: zum einen bei der Nachbehandlung der NiTi-Feilen (Abb. 5), zum anderen bei der Kinematik der zur Verfügung stehenden Endodontiemoto- ren (Abb. 6). Betrachtet man den 1. Aspekt, die „Nachbehandlung“ der NiTi- Feilen nach deren Herstellung, gilt es 2 wesentliche Unterschie- de zu berücksichtigen. Bei der mechanischen Nachbehandlung durch sogenanntes „electropolishing“ werden während des Abb. 3: Fertige Zugangskavität. Abb. 4: Unterschiedlich gestaltete Zugangskavitäten [117]. 186 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 184 – 194

ZAHNMEDIZIN Herstellungsprozesses entstandene Oberflächenunregelmässig- keiten beseitigt. Dies steigert die Frakturresistenz der Feilen sig- nifikant [37]. Die andere Möglichkeit ist heute deutlich populä- rer. Dabei handelt es sich um die „Wärmebehandlung“ der NiTi-Feile, die bereits ihre finale Form aufweist. Dadurch gelingt es im Idealfall, die Phasentransformationstemperatur, das heißt die Temperatur, bei der die Feile vom martensitischen in den austenitischen Zustand übergeht, auf einen Bereich oberhalb der Körpertemperatur zu verschieben (Abb. 7). Zwischen der martensitischen und der austenitischen Phase existiert noch eine Transformationsphase, die sogenannte R-Phase [38]. Der Anteil an martensitscher Phase bzw. R-Phase hat einen ganz entscheidenden Einfluss auf die Sicherheit und Flexibilität der Feilen. Je höher der martensitische Anteil ist, umso flexibler und biegsamer sind die Feilen. Darüber hinaus verfügen sie über die sogenannte „Shape-Memory“, das heißt, sie können vorgebo- gen werden und verbleiben dann in dieser Struktur. Dies hat ganz praktische Vorteile. So können Feilen, beispielsweise bei geringer Mundöffnung vorgebogen werden und so leichter in den Wurzelkanal eingeführt werden. Zusammenfassend führen diese Eigenschaften zu einer signifi- kanten Steigerung der Feilensicherheit [39] und der Flexibilität [40]. Darüber hinaus folgen die Feilen besser dem ursprüngli- chen Kanalverlauf, arbeiten also mit weniger Dentinabtrag als frühere Generationen von NiTi-Feilen [41]. An dieser Stelle muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass auch wärmebe- handelte NiTi-Feilen sehr unterschiedliche physikalische Eigen- schaften aufweisen können. Zum einen können die Verfahrens- schritte einer Wärmebehandlung von Hersteller zu Hersteller sehr stark variieren (Abb. 8). So ist es möglich, über unter- schiedliche Verfahrensweisen bei der Wärmebehandlung aus ein und demselben Ausgangsmaterial sehr unterschiedliche Mikrostrukturen zu schaffen (Abb. 9a und b). Diese Mikro- strukturen verfügen damit auch über sehr unterschiedliche phy- sikalische Eigenschaften. Darüber hinaus kann auch das Feilen- design Eigenschaften wie die Frakturresistenz und Flexibilität beeinflussen. Ohne alle Aspekte zu beschreiben, sei an dieser Stelle erwähnt, dass Feilen mit geringerem Taper zu einer er- höhten Flexibilität und damit auch erhöhten Feilensicherheit beitragen [42]. Neben den Feilen an sich trägt auch die Kinema- Abb. 7: Verschiebung der Veränderung des Metallgittergefüges durch Wärmebehandlung. Abb. 8: Mögliche Varianten einer Wärmebehandlung [120]. 188 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 184 – 194

ZAHNMEDIZIN Natriumhypochlorid (NaOCl) Umfragen belegen, dass Natriumhypochlorid weltweit die am weitesten verbreitete Spüllösung in der Endodontie darstellt [44]. In einer von der American Association of Endodontists durchge- führten Befragung gaben über 90% der Teilnehmer/-innen an, mit NaOCL zu spülen, 50% sogar mit höheren Konzentrationen als 5% [45]. Dabei verfügt NaOCl über mehrere herausragende Eigenschaften: • NaOCl ist in der Lage, nekrotisches Gewebe aufzulösen [46] • NaOCl ist in der Lage, die organischen Anteile des Smear Lay- ers aufzulösen [47] • NaOCl wirkt bakterizid gegen endodontisch relevante Bakte- rien • NaOCl war die einzige Spüllösung, die künstlichen Biofilm entfernen konnte und zusätzlich bakterizid auf die im Biofilm enthaltenen Bakterien wirkte [48] Um also die bereits mehrmals erwähnten biologischen Ziele der endodontischen Therapie zu gewährleisten, ist bis heute die Verwendung von NaOCl unabdingbar. Die „richtige“ Kon- zentration wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Hinsichtlich der intrakanalären Reduktion von Mikroorganismen konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen 0,5% und 5% Na- OCl gefunden werden [49]. Jedoch scheint die Zeit für die Auflösung von Pulpagewebe direkt von der Konzentration des NaOCl abhängig zu sein [50]. Unabhängig von der Konzentra- tion ist das Spülvolumen ein entscheidender Aspekt für die Wir- kung von NaOCl. Große Mengen an NaOCl erhöhen in jedem Fall dessen Wirksamkeit [51]. Empfohlen werden mindestens 10 ml NaOCl pro Wurzelkanal. Eine weitere Möglichkeit, die Wirkung von NaOCl zu steigern, ist dessen Erwärmung. Eine Temperaturerhöhung führt zu einer sofortigen Steigerung des gewebslytischen Effektes [52]. Der bakterizide Effekt des NaOCl nimmt durch eine Erhöhung der Temperatur ebenfalls signifikant zu. In einem Temperaturbereich von 5 °C bis 60 °C führte jede Steigerung der Temperatur um 5 °C zu einer Verdoppelung des bakteriziden Effektes [53]. In einer In-vivo-Studie wurde der Temperaturverlauf von NaOCl bei In- jektion mit Raumtemperatur und auf 60 °C erwärmtem NaOCl verglichen. Beide Lösungen hatten nach 240 Sek. die Körper- temperatur erreicht. Bedenkt man jedoch, dass in den ersten 2 Minuten der größte Teil der Chloridionen durch Reaktion mit um- gebenden Strukturen bereits aufgebraucht wird, aber in dieser Zeit durch die Erwärmung eine höhere Effektivität gegeben ist, spricht vieles für eine Erwärmung des NaOCl vor Gebrauch [54]. Neben seinen vielen positiven Eigenschaften besitzt NaOCl leider auch einige weniger erfreuliche Aspekte. So kann es vor allem in höheren Konzentrationen toxisch auf vitale Gewebe wirken [55]. Es ist zudem nicht in der Lage, den Smear Layer zu ent- fernen und wirkt korrosiv auf endodontische Instrumente. Wenn NaOCl als finale Spülung verwendet wird, kann ferner die Haf- tung von Sealern zur Wurzelkanalwand negativ beeinflusst werden [56]. Chelatoren Auch wenn NaOCl die bis heute wichtigste Spüllösung in der endodontischen Therapie darstellt, kann es keine anorganischen Dentinanteile auflösen und somit nicht die Bildung von Smear Layer während der Instrumentierung der Wurzelkanäle verhin- dern [57]. Daneben behindern Kalzifikationen immer wieder die vollständige Instrumentierung des Wurzelkanalsystems. Aus diesen Gründen werden demineralisierende Agentien wie Ethy- lendiamin Tetra Acetat (EDTA) [58] oder aber Zitronensäure [59] als supplementäre Spülungen empfohlen. Chelatoren wie EDTA oder Zitronensäure sind in der Lage, den Smear Layer effektiv zu entfernen. Normalerweise wird EDTA in Konzentrationen von 17% verwendet, wobei eine Einwirkzeit von 1 Minute zu einer vollständigen Entfernung der Schmierschicht führt [60] (Abb. 11). Obwohl Zitronensäure eine leicht effektivere Wirkung als EDTA zugeschrieben wird, gelingt die Entfernung von Smear Layer mit beiden Substanzen sehr verlässlich [61]. Dieser Effekt ist des- wegen so wichtig, da erst nach Entfernung der Schmierschicht antimikrobielle Agentien wie etwa NaOCl ihre Effektivität auch tief in den Dentintubuli entfalten können. Zusätzlich wird so- wohl EDTA als auch Zitronensäure eine Rolle bei der Elimination von Biofilm zugeschrieben [62]. Da es durch EDTA zu einer De- kalzifizierung und damit Erweichung des Dentins kommt, sollten hier ein übermäßiges Spülvolumen und zu lange Einwirkzeiten vermieden werden [63]. EDTA gewinnt zudem an Bedeutung durch Wirksamkeit gegen Pilze wie Candida albicans [64]. Die- ser Effekt wurde für Zitronensäure bisher noch nicht nachge- wiesen. Abb. 11: Freie Dentintubuli nach chemomechanischer Desinfektion [122]. 190 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 184 – 194

ZAHNMEDIZIN zu dem Schluss, dass schallaktivierte Spü- lung verglichen mit PUI weniger effektiv sei [86]. In einer weiteren Studie, die die Fähigkeit zur verbesserten Entfernung or- ganischen Gewebes bei Aktivierung mit Schall oder Ultraschall verglich, konnten ebenfalls keine signifikanten Unterschiede zwischen den Aktivierungsmethoden fest- gestellt werden [87]. Die Laseraktivierung von Spülflüs- sigkeiten (LAI) Bei der LAI wird Laserenergie durch Ab- sorption in Spülflüssigkeiten in physikali- sche Energie überführt, die über mehrere Effekte zur Reinigung komplexer Kanal- systeme beiträgt. Blanken und Verdaasdonk beschrieben erstmalig die Auswirkungen von Laser- strahlung in Spülflüssigkeiten [88]. Sie ver- wendeten einen Er,Cr:YSGG (Erbium- Chromium-Yttrium-Scandium-Garnett) Laser und registrierten eine sofortige ra- pide Flüssigkeitsbewegung bei jedem Laserpuls. Daneben beobachteten sie die Entstehung kleiner Gasbläschen, sogenannter „Bubbles“, und von Kavitationseffekten. Dadurch kommt es zu ausgeprägten Reinigungs- effekten sowohl im Hauptkanal aber auch in Isthmen, lateralen Kanälen (Abb. 12) und bis weit in die Dentintubuli. So wurde in einer erst kürzlich veröffentlichten Studie die Eindringtiefe von NaOCl in Dentintubuli bei verschiedenen Aktivierungsmethoden be- schrieben. Bei der hier verwendeten Laseraktivierung handelte es sich um eine Sonder- form (PIPS), bei welcher der Lasertip lediglich ins geflutete Pulpenkammerkavum ein- gebracht wurde. Im apikalen Drittel zeigten sich dabei signifikant höhere Eindringtiefen bei LAI als mit allen anderen Methoden [89]. Sowohl mit NaOCL als auch EDTA konnte eine fast vollständige Elimination von Bakterien und Smear layer sowie Biofilm im In- vitro-Experiment nachgewiesen werden [90]. Dabei kam es zu keinerlei Hinweis der Extrusion von Spülflüssigkeiten [91]. Eine Weiterentwicklung von PIPS stellt SWEEPS dar, bei dem die Frequenz und Anzahl der Laserimpulse gesteigert wurden. Eine aktuell veröffentlichte Studie zeigte ebenfalls eine signifikant bessere Entfernung von artifi- ziellem Biofilm aus simulierten lateralen Kanälen mit LAI als mit allen anderen Aktiva- tionstechniken [92]. In einer Literaturübersicht hat die Mehrheit der publizierten Studien ebenfalls positive Ergebnisse für die Verwendung von LAI nachweisen können [93]. Kalziumsilikatbasierte Sealer (CSBS): eine neue Ära Als hydraulische Zemente wird eine Gruppe von Materialien bezeichnet, welche in Kontakt mit Wasser hydratisiert und zusätzlich mit anderen vorhandenen Flüssigkeiten reagieren kann [94]. Generell können hydraulische Zemente in der Endodontie für unterschiedliche Aufgaben eingesetzt werden, wie den Verschluss von Perforationen, den Verschluss weit offener apikaler Regionen, die direkte Pulpaüberkappung oder aber als endodontische Sealer. Um zur Gruppe der hydraulischen Zemente gerechnet zu werden, muss die 1. Reaktion eine Hydratationsreaktion sein. Deshalb werden kunststoffmodifizerte Materialien nicht zu dieser Stoffgruppe gerechnet [95]. Mo- mentan können 2 Arten von CSBS unterschieden werden. Zum einen Sealer, bei de- nen Pulver und Flüssigkeit vor Gebrauch miteinander vermischt werden müssen. Hier wird die Hydratationsreaktion beim Anmischvorgang initiiert, also vor Einbringen des Sealers in den Wurzelkanal [96]. Eine weitere Darreichungsform stellen sogenannte „ready to use“ Sealer dar. Hier erfolgt das Anmischen in Mischkartuschen und die Hydratationsreaktion läuft erst nach Einbringen des Sealers in den Wurzelkanal ab. Die benötigte Feuchtigkeit wird hierbei vor allem aus den Dentintubuli gewonnen [97]. Bei der Abbindereaktion von CSBS-Sealern kommt es zur Ausfällung von Kalziumhydro- xid (CaOH2), Hydroxylapatit [98] sowie von Kalziumphosphat. Kalziumphosphat kann zur Neubildung von Gewebe anregen und hat damit bioaktives Potential [99]. So konnte gezeigt werden, dass CSBS den Zellmetabolismus positiv beeinflussen [100]. Vergli- chen mit AH Plus scheint die Osteoneogenese durch CSBS signifikant gesteigert zu werden [101]. Eine weitere Studie zeigte bei Kontakt von menschlichen Stammzellen mit CSBS eine Differenzierung in osteoblastenähnliche Zellen [102]. Im Vergleich zu AH Plus wiesen CSBS eine geringere Zytotoxizität auf [103]. Ihre antibakteriellen Eigen- schaften waren gegenüber AH Plus signifikant verbessert und mit denen von MTA vergleichbar [104]. Ein weiterer nennenswerter Unterschied zwischen modernen CSBS und AH Plus ist die charakteristische langandauernde antibakterielle Wirksamkeit, welche über mehrere Wochen erhalten bleibt, während sie bei AH Plus bereits nach einigen Stunden wieder abnimmt [105]. Für die Löslichkeit von CSBS gibt es höchst unterschiedliche Angaben. Dies scheint jedoch eher mit sehr differenzierten Studien- designs zusammen zu hängen [106]. Die gegenüber anderen Sealern erhöhte Löslich- keit ist sogar Voraussetzung für das bioaktive Potential dieser neuartigen Sealergruppe. Nur so kann es zur Freisetzung der oben genannten Substanzen kommen [107]. Ein Vorteil ist zudem die leichte Expansion von CSBS verglichen mit allen anderen Sealer- typen [108]. Abb. 12: Laterale Kanäle nach LAI. 192 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 184 – 194

ZAHNMEDIZIN Die genannten positiven Eigenschaften dieser neuartigen Stoff- gruppe haben zu einem Paradigmenwechsel hinsichtlich der Funktion der Sealer und der Wurzelfüllung geführt. Sollte bei Verwendung des langjährigen Goldstandards AH Plus und war- mer Guttapercha ein möglichst hermetisch dichter Verschluss aller Hohlräume erzielt werden, hat sich heute der Fokus zu ei- ner bioaktiven Wurzelfüllung, bei welcher der Körper aktiv zur Heilung angeregt wird, verschoben. Hiermit ergeben sich auch neue, deutlich weniger techniksensitive Möglichkeiten zur Wur- zelfüllung. Wegen der Schrumpfung herkömmlicher Sealer wie zum Beispiel AH Plus [109] war bisher immer das Bestreben, die Sealer-Menge zu minimieren und die Menge an Guttapercha zu maximieren. Hierbei wurde die Guttapercha erwärmt und mit- hilfe von hydrostatischem Druck in alle Hohlräume gepresst. Dieses als warme vertikale Kompaktion bezeichnete Verfahren galt über viele Jahre als Goldstandard [110]. Aufgrund der Materialeigenschaften von CSBS ist eine neuarti- ge Fülltechnik, die sogenannte „CSBS Single Cone technique“ entstanden [111]. Hierbei wird der Wurzelkanal relativ großzü- gig mit CSBS gefüllt. Dies kann beispielsweise mithilfe eines Lentulos oder aber durch Injektion des Selaers in den vorberei- teten Kanal erfolgen. Nun wird ein einzelner Guttaperchastift, dessen Dimension kleiner als die zuletzt verwendete Feile sein sollte, unter leicht pumpenden Bewegungen in den Wurzelka- nal eingebracht. Durch den sehr geringen lateralen Druck soll der CSBS in alle Kanalunregelmässigkeiten gepresst werden. Der Cone wird koronal abgetrennt und leicht nach apikal kom- paktiert. Im Unterschied zu den bisher gebräuchlichen Fülltech- niken ist bei dieser Fülltechnik der Sealeranteil hoch, während der Guttaperchaanteil möglichst klein gehalten werden sollte (Abb. 13). Diese Technik hat gegenüber dem bisherigen Gold- standard große Vorteile. Sie ist einfach umzusetzen und wenig techniksensitiv. Darüber hinaus punktet das Verfahren mit ge- ringem Zeitaufwand und hoher Effektivität. Verglichen mit der warmen vertikalen Kompaktion ergibt sich ein weiterer wichtiger Vorteil. Um die jeweils passenden Instrumente (Heat Plugger, Plugger etc.) tief genug in den Wurzelkanal einbringen zu können und eine Widerstandsform gegen das Überpressen von Gutta- percha zu bilden, musste der Kanal bisher einen entsprechen- den „Mindesttaper“ aufweisen. Dieser wurde häufig mit 7% angegeben [112]. Durch die CSBS Single Cone Technique wird ein geringerer Taper der Aufbereitung ermöglicht, da keine Instru- mente so tief in den Wurzelkanal eingebracht werden müssen und keine Gefahr der Überpressung warmer Guttapercha be- steht (Abb. 14). In Studien konnte bei der Verwendung einer CSBS Single Cone Technique eine vergleichbare Erfolgsquote wie beim bisherigen Goldstandard, der warmen vertikalen Kom- paktion, nachgewiesen werden [113,114]. Auch eine erst kürz- lich veröffentlichte Studie zeigte vergleichbare Erfolgsraten [115]. Abb. 13: CSBS Single Cone Technique [123]. Abb. 14: Aufbereitung mir 4% Taper und WF mit CSBS Single Cone Technik. ermöglicht und somit die Erfolgswahrscheinlichkeit erhöht. Um die Stabilität des behandelten Zahnes zu gewährleisten, sollte möglichst viel natürliche Zahnsubstanz erhalten werden, ohne jedoch die biologischen Ziele der endodontischen Therapie zu gefährden. Durch die Kombination zahlreicher moderner Ver- fahren und Hilfsmittel lassen sich heute beide Ziele in vielen Fällen sehr gut miteinander vereinbaren. Bilder: © Schlichting Literaturverzeichnis: https://dentalwelt.spitta.de/epaper-zmk/ i w w w Fazit Die endodontische Therapie des Wurzelkanalsystems stellt uns Behandler/-inen vor große Herausforderungen. Neben profun- dem theoretischem Wissen und Erfahrung ist es der Einsatz mo- derner Instrumente, Materialien und Techniken, der uns die tägliche Arbeit erleichtert, eine substanzschonende Therapie Dr. Ralf Schlichting Praxis für Endodontie und Traumatologie Nibelungenplatz 1/2 94032 Passau info@endontie-passau.de www.endo-dontie.de 194 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 184 – 194

DENTALFORUM Periimplantitis: So halten Patienten zuhause ihre Implantate sauber Oftmals kommen Patienten/-innen in die Praxis, die über Mundgeruch klagen. Viele davon haben einen festsitzenden Zahnersatz oder Implantatversorgungen. Die klinischen Untersuchungen weisen dann lokal begrenzte Gingivitiden und Mukositiden an und unter den Versorgungen auf. Diese schwer zugänglichen Problemzonen befinden sich an den Brückenankern, unter den Brückengliedern und um die Implantate herum. Das Bewusstsein, dass auch Implantate ge- pflegt und sauber gehalten werden müssen, um z.B. eine Periimplantitis zu vermeiden, scheint oft unzureichend vor- handen zu sein. Denn eine unbehandelte Entzündung kann sich bis in die Tiefen der Kieferknochen ausbreiten [1]. Mit immer mehr implantatversorgten Patienten steigt auch die Prävalenz von biologischen Komplikationen an Implantaten. So findet sich eine periimplantäre Muko- sitis bei etwa 40% der Patienten, und bei zirka 20% tritt bereits eine manifeste Periimplantitis auf, die gerade bei Diabetikern als chronische nicht ansteckende Erkrankung gerne unentdeckt bleibt [2]. Eine reversible periimplantäre Mukositis gilt dabei als noch den primärprophylaktischen Maßnahmen zugänglich, wäh- rend die Periimplantitis schon den sekundärprophylaktischen Maß- nahmen zugeführt werden muss. Von „primordialer“ Prävention spricht man vor der Implantat- insertion, von der „primären“ Prävention während und nach der Implantatinsertion. Hierbei geht es bereits in der Planung auch um die richtige Implantatposition und die Zugänglichkeit für die Mundhygiene und Nachuntersuchungen. Die „sekundäre“ Prä- vention konzentriert sich auf die Maßnahmen, mit denen man nach der Implantatinsertion stabile periimplantäre Verhältnisse aufrechterhalten möchte [3]. Es gibt zahlreiche Risikokeime, wie beispielsweise Porphyrmonas gingivalis, die sich in und um die Problemzonen herum sehr wohl fühlen. Diese müssen in Schach gehalten werden, da sie sonst wieder zur dominanten pathologischen Besiedelung des Biofilms führen können. Das Management der periimplantären Mukositis kann mittels mecha- nischer Instrumentierung oder auch durch adjuvante chemische Methoden wie Antiseptika, Antibiotika oder fotodynamische Therapie erfolgen. Ein nichtchirurgisches Vorgehen konzentriert sich auf eine De- kontamination der Implantatoberfläche mittels mechanischer/ physikalischer Verfahren. Hier werden die Verwendung von Lasern, die fotodynamische Therapie mit Einsatz/Unterstützung von Pro- biotika und die systemische Antibiotikagabe diskutiert [4]. Die chirurgischen Verfahren reichen, je nach Befall einer Periimplan- titis, von der Taschenbeseitigung durch Resektion über die peri- implantäre Knochenrekonstruktion bis hin zur mechanischen/ physikalischen Implantatoberflächen-Dekontamination [5]. Nach erfolgreichem Vorgehen sollten die Patienten dann direkt in ein engmaschiges Recallsystem überführt werden. Damit die häus- liche Prophylaxe zwischen den Recallterminen gelingen kann, helfen teilweise ganz einfache Tipps und Tricks, die jeder Zahn- arzt seinen Patientinnen und Patienten vermitteln kann: Praxistipps für die häusliche Implantatpflege: • Patienten mit Implantat sitzen gerne dem Irrtum auf, dass ihr Implantat, weil ja künstlich hergestellt und aus „totem Mate- rial“, keine besondere Pflege braucht. Es gilt daher ein Bewusst- sein dafür zu schaffen, dass das Implantat und vor allem dessen Ränder besondere Aufmerksamkeit brauchen, um gesund und sauber zu bleiben (Abb.1). • Für die Reinigung der schwer zugänglichen Zwischenräume zwischen Implantat und Zahnfleisch sollte eine mit etwas Zahn- creme/-konzentrat bestrichene Interdentalbürste zum Einsatz kommen (Abb. 2). Für besonders schwer zugängliche Stellen im Seitenzahnbereich können zudem mit Zahncreme/-konzen- trat bestrichene „Soft Picks“ verwendet werden. 196 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 196 – 197

k c o t S e b o d A / v o n a g u Y n i t n a t s n o K © INTERVIEW „Unser Fehler in der Zahnmedizin!“ Warum es wichtig ist, die Vermittlung der häuslichen Mundhygiene neu zu gestalten Prof. Dr. rer. nat. Renate Deinzer untersucht seit rund 20 Jahren das Mundgesundheitsverhalten von Patientinnen und Patienten. Aktuelle Studien der Forschungsgruppe von Prof. Dr. Deinzer an der Universität Gießen beleuchten das Mund- gesundheitsverhalten bei Eltern und ihren Kindern. Im folgenden Interview sprechen wir mit ihr über ihre Forschungs- ergebnisse und deren Konsequenzen für eine effektivere Unterweisung zur Mundhygiene. In ihren Studien hat Prof. Deinzer gezeigt, dass zahnmedizini- sche Laien oft nur über ungenügende Mundhygienefertigkei- ten verfügen, also die Zähne beim Putzen nicht sauber werden. Dabei ist eine kompetente Entfernung des dentalen Biofilms insbesondere für die Prävention, Therapie und Stabilisierung von Parodontitis ein entscheidender Aspekt [1,2]. Frau Prof. Deinzer, auf dem DGKiZ-Jahreskongress 2023 haben Sie jüngere Forschungsergebnisse Ihrer Arbeits- gruppe zur Mundhygiene von Eltern und Kindern vorge- stellt. Sie sagten, dass Sie die Vermeidung von Karies und parodontalen Erkrankungen gleichermaßen als Ziele des häuslichen Zähneputzens verstehen. Was bedeutet dies für das Zähneputzen? Prof. Deinzer: Das bedeutet, dass man beim Zähneputzen von Anfang an den Fokus auch auf den Gingivarand legen soll, denn dieser Bereich muss plaquefrei bleiben, wenn man Parodontal- erkrankungen vermeiden möchte. Es reicht nicht aus, nur die Kau- flächen zu säubern, um Fissurenkaries zu vermeiden. Das ist zwar bei Kindern besonders wichtig, aber der Zahnfleischrand ist es auch und wird es später immer mehr. So lernen die Kinder, diesen auch gleich in die Mundhygiene mit einzubeziehen. Zumal es in der Regel schwer ist, am Gingivarand zu putzen, ohne die dar- über liegende Krone auch zu säubern. Umgekehrt geht es aber schon: oberes Kronendrittel sauber und am Gingivarand noch Plaque. Dies ist offensichtlich ein weit verbreitetes Problem. Sie empfehlen also gründliches Putzen von Anfang an? Prof. Deinzer: Ich bin vorsichtig bei der Verwendung des Be- griffs „gründlich“, da wir aus unserer Forschung gelernt haben, dass er unterschiedlich verstanden wird. Wenn ich jemandem sage, er solle gründlich putzen, denken Patienten möglicher- weise daran, dass 3 Minuten Putzzeit besser sind als 2 Minuten. Wenn sie jedoch 2 oder 3 Minuten lang nur die obere rechte Seite putzen, ist es links unten immer noch nicht sauber. Daher sollte man bei der Verwendung dieses Begriffs vorsichtig sein. Gut, wir müssen also sagen: die Zähne wirklich sauber putzen – im Sinne von „plaquefrei“. Darum ging es auch in Ihrem Vortrag. Dieser war mit dem Titel „Wenn Hans es nicht kann, wie lernt Hänschen es dann?“ überschrieben. Er impliziert, dass Eltern eine Vorbildfunktion beim Zähne- putzen einnehmen sollten – diese aber oft nicht ausfüllen. Und er besagt auch, dass wir früh ansetzen sollten, um ein hohes Niveau häuslicher Mundhygiene zu erreichen. Gibt es ein bestimmtes „Zeitfenster“ für das Erlernen des Zähneputzens? Prof. Deinzer: Ein wichtiger Aspekt davon, Kindern bereits früh die Zahnbürste in die Hand zu geben, ist, dass Zähneputzen ein Habit wird. Sie kennen das wahrscheinlich selbst: Man fühlt sich unwohl, wenn man sich nicht die Zähne geputzt hat. Irgendwie gehört es dazu, es ist eine Gewohnheit. Die Kinder sollten also früh an das Zähneputzen herangeführt werden und es erlernt 198 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 198 – 201

INTERVIEW Ich stelle mir das psychologisch nicht einfach vor, Patien- tinnen und Patienten in ihrer Situation abzuholen und kein Schuldbewusstsein auszulösen. Prof. Deinzer: Ja, aber das ist eben die Kunst, dass die Zahn- ärztin oder der Zahnarzt das auf sich bezieht und sagt: Unser Fehler in der Zahnmedizin – und jetzt schauen wir gemeinsam, wie wir das Problem lösen! Was können Zahnärzte und Zahnärztinnen noch tun, um das Erlernen des Zähneputzens besser zu unterstützen? Prof. Deinzer: Ich würde mir wünschen, dass in der Aufklä- rung sehr stark betont wird, worum es eigentlich geht, nämlich den Zahn plaquefrei zu bekommen. Das heißt, es geht nicht darum, 2 Minuten zu putzen, es geht nicht darum, eine be- stimmte Systematik einzuhalten. Das kann im Prinzip jeder ma- chen, wie er will. Am Ende sollen die Zähne von allen 5 Seiten, die man mit unterschiedlichen Hygieneinstrumenten erreichen kann, gereinigt sein und zwar komplett plaquefrei – das ist die Idee des Zähneputzens. Man kann z.B. die Patientinnen nach einer Erklärung, wie man Zähne systematisch putzen kann, in der Zahnarztpraxis bitten, so gut zu putzen, wie sie können, und dann durch Anfärben prüfen, wo es nicht funktioniert hat. Die Stellen können die Patienten unter Anleitung dann nochmal angehen und sehen, wie sie die Beläge wegbekommen. So können sie es einfach selbst ausprobieren. Wichtig ist das Feed- back, ob es wirklich sauber geworden ist und wo noch Probleme sind. Gibt es auch Dinge, die man in der Mundhygienemotiva- tion unbedingt vermeiden sollte? Sie haben schon gesagt, Schuldzuweisungen sind eine schlechte Idee. Prof. Deinzer: Ja, dass z.B. Patientinnen und Patienten mit schlechter Mundhygiene oder offensichtlichen Schwierigkeiten beim Zähneputzen einfach eine elektrische Zahnbürste emp- fohlen wird, ohne hierzu mehr zu erklären, ist wenig zielführend. Das macht es dem zahnärztlichen Team zwar einfach, löst aber das Problem nicht. Wenn die elektrische Zahnbürste die Gingiva- ränder gar nicht erst erreicht, werden sie eben auch nicht sauber. Ich kann die Verantwortung für die Sauberkeit der Zähne nicht der elektrischen Bürste überlassen [8]. Mir scheint aber, das wird manchmal genauso gemacht und gesehen. Es ist ein Irrtum, dass die elektrische Zahnbürste von alleine putzt, ganz als würde sie sich selbstständig durch den Mund bewegen. Das tut sie nicht. Und die Apps, die versprechen, genau zu sagen, wo man schon war und wo nicht und wo es jetzt „sauber“ ist, halten dieses Versprechen nicht. Zumindest war das bei den Produkten, die wir in unserem Institut getestet haben, nicht der Fall. Es führt also kein Weg daran vorbei, das Putzen gut zu lernen ... Prof. Deinzer: Ja, und man muss auch davon ausgehen, dass eine einmalige Schulung nicht unbedingt ausreicht. Vielleicht muss der Patient, die Patientin erst einmal häufiger kommen, um das Putzen wiederholt zu üben und darin sicherer zu werden. Wenn man dann richtig gut putzen kann, kann man es sogar schaffen, die Zähne so sauber zu halten, dass eine PZR gar nicht nötig ist. Das muss man sich bewusst machen. Wenn man das Zähneputzen gut beherrscht, muss man auch nicht unbedingt zweimal am Tag ganz sauber putzen. Zweimaliges Putzen ist zwar gut für die Fluoridversorgung. Für die Vermeidung von Zahn- fleischentzündungen und der daraus entstehenden Parodontitis reicht es aber in der Regel aus, den Aufwand, die Zähne komplett sauber zu putzen, nur einmal am Tag zu betreiben. Es gibt meines Wissens auch keine Evidenz, dass dann das komplette Säubern abends erfolgen muss. Wenn man abends zu müde ist, warum nicht morgens oder mittags? Abschließend ein Ausblick: Welche Forschungsfragen wer- den Sie in nächster Zeit mit Ihrer Arbeitsgruppe in Angriff nehmen? Prof. Deinzer: Wir entwickeln zurzeit eine Bürste, die es uns ermöglicht, das Zahnputzverhalten automatisch zu analysieren, ohne auf Videoaufnahmen zurückgreifen zu müssen. Denn das Zahnputzverhalten per Video zu analysieren, ist sehr mühsam. In den nächsten Studien werden wir außerdem untersuchen, wie wir Erwachsenen, speziell auch Parodontitispatienten, das Zähne- putzen besser beibringen können. Im Zuge der Sechsten Mundgesundheitsstudie vergleichen wir Menschen, die sehr gut geputzt haben, mit Menschen, die sehr schlecht geputzt haben, hinsichtlich ihres Verhaltens. Um zu ver- stehen, worin die entscheidenden Unterschiede bestehen, haben wir die Probanden auf Video aufgezeichnet. Und jetzt werten wir aus, ob die Unterschiede nur durch die Vernachlässigung be- stimmter Flächen entstehen oder ob z.B. unterschiedliche Be- wegungen festzustellen sind. Hintergrund ist, dass wissenschaft- lich noch nicht gesichert ist, welche Zahnputztechnik eigentlich die beste wäre. Besser zu verstehen, mit welchen Techniken man am besten putzen könnte und mit welchen Instruktionen wir Patientinnen und Patienten am besten unterstützen, das ist unser großes Ziel. Vielen Dank für das Interview! Eltern sollten eine Vorbildfunktion beim Zähneputzen einnehmen. Allerdings müssen sie erst dazu befähigt werden. © Konstantin Yuganov/AdobeStock Das Interview führte Dagmar Kromer-Busch. 200 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 198 – 201

PRAXISTEAM B - l a r O © Oral-B Professional Website: Fachwissen, Organisation, Aufklärung CME-zertifizierte Webinare, Artikel aus der Prophylaxe-Forschung, kostenlose Download-Materialien und frei bestell- bare Produktmuster sowie hilfreiche Inhalte zum Thema Praxismanagement – mit den vielfältigen Möglichkeiten der Professional Website hat sich Oral-B zum Ziel gesetzt, Zahnärztinnen und Zahnärzte sowie das gesamte Praxisteam in ihrer täglichen Arbeit zu unterstützen. „Wir haben uns intensiv damit auseinandergesetzt, was Profes- sionals für die optimale Patientenversorgung zusätzlich zu regel- mäßigen Fortbildungen benötigen, und das möchten wir mit den ausgewählten Inhalten der Oral-B Professional Website zur Ver- fügung stellen.“, so Nadine Arnold, P&G Category Manager, Oral Care DACH. Mit der Website verfolgt das Unternehmen eine Content-Strategie, indem es mit hochwertigen Materiali- en, Informationen und Fortbildungsmöglichkeiten zur digitalen Anlaufstelle für das gesamte Praxisteam werden möchte. Von Patienteninformation bis Praxismanagement Hilfreich nicht nur für die Patientenaufklärung, sondern auch für die Herausforderungen des Praxisalltags sind die vielfältigen Informationsmaterialien zu allen Problemen des Praxisalltags, die über die Website zugänglich sind. Neben klassischen Patienten- materialien, die kostenlos zum Download oder als Bestellprodukt zur Verfügung stehen, bündelt die Website zudem verschiedenste Texte aus der Forschung zu prophylaxebezogenen Themen und beschäftigt sich mit Fragen rund um ein erfolgreiches Praxis- management. Die von einer renommierten Unternehmensbera- tung erarbeiteten Materialien sollen Praxen dabei unterstützen, ihre Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit zu steigern, gleich- zeitig die Behandlungsqualität zu verbessern und die Belastung des Praxisteams zu minimieren. „Uns war es wichtig, den Praxen ein ganzheitliches Informationsangebot für den Praxisalltag an die Hand zu geben. Viel zu oft wird vergessen, dass gerade das Praxismanagement zu diesem Alltag gehört und viel Zeit und Wissen erfordert. Mit den frei zugänglichen Unterlagen möchten wir dem gesamten zahnärztlichen Team einen Mehrwert über die Arbeit am Patienten hinaus bieten.“, erklärt Nadine Arnold. Gratis-Produktmuster für die Praxis und den Privatge- brauch Einen weiteren Mehrwert für den Praxisalltag bietet die Option, kostenfreie Produktmuster der Marken Oral-B und blend-a-dent mit wenigen Klicks bestellen zu können. Nach erfolgreicher Re- gistrierung auf der Website, stehen zahnmedizinischem Fach- personal von der Zahnpasta, über die Haftcreme, bis hin zu Emp- fehler- und Anamneseblöcken eine Vielzahl von Bestellmöglich- keiten zur Verfügung. Bequem und kostenlos in die Praxis gelie- fert, können sie anschließend ganz einfach an Patienten weiter- gegeben oder persönlich genutzt werden. Je nach Produkt und Verfügbarkeit ist das sogar mehrfach pro Nutzer und Jahr möglich. 202 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 202 – 203

PRAXISTEAM Basis einer erfolgreichen Prophylaxe Der Erfolg einer Prophylaxeabteilung steht und fällt mit einem motivierten und gut geschulten Praxisteam. Um ergo- nomisch arbeiten zu können, benötigen Mitarbeiter/-innen effiziente Geräte für unterschiedliche Einsatzbereiche, die praktikabel im Handling, schmerzfrei und dazu einfach in der Reinigung und Aufbereitung sind. Mit MyLunos Duo hat Dürr Dental ein Kombigerät auf den Markt gebracht, das fast vollständig alle Behandlungen in der Prophylaxe abdeckt. Hochflexible und bedarfsgerechte Anwendung je nach Patientenfall Die Erleichterung im Praxisalltag zeigt sich durch das intuitive Touch Display, das alle Steuerungen und Funktionen kontrolliert. Je nach Patientenfall und Indikation erkennt das Gerät, ob Ultraschall oder Pulverstrahl (supra- oder subgingival) benötigt und wel- ches Handstück aus der Halterung entnommen wird (Abb. 1). Linksseitig befindet sich das Ultraschall-Handstück (Piezontechnologie) mit LED, auf der rechten Seite das Hand- stück für den Luft-Pulver-Wasserstrahl. Hier kann jederzeit (nur) das Handstück von supra- zu subgingival gewechselt werden. Wer bereits das MyLunos Handstück in der Praxis hat, kann es weiterhin nutzen: Die Kompatibilität mit den Düsen macht den flexiblen Einsatz möglich. Einfaches Befüllen der Pulverbehälter während der Behandlung Im Gerät befinden sich dauerhaft 2 Behälter für unterschiedliche Pulverarten (supra-/ subgingival), sodass ein Umswitchen schnell gelingt. Zuerst erfolgt die Suprareinigung und anschließend, ohne den Behälter zu wechseln oder etwas umzustecken, die Tie- fenreinigung. Selbst das Befüllen eines Behälters während der Behandlung erfordert keine größere Unterbrechung: Die Refill-Markierung wird angetippt, und der Deckel des entsprechenden Pulvers wird geöffnet, aufgefüllt und wieder verschlossen. Wenn subgingivale (runde, farblich markierte Kunststoff-) Nozzels benötigt werden, kann einfach nur das Handstück gewechselt werden. Selbstverständlich sind alle Handstücke ergonomisch, und die beiden zur Verfügung stehenden Düsen lassen sich um 360° drehen. Die Bedienung erfolgt hierbei nur per Touchscreen. Funktion und Reinigung Um ein häufiges Ausfallen bzw. Verstopfen des Gerätes zu vermeiden, hat Dürr Dental einen 2-fach-Schutz zur Verblockung integriert. Zum einen findet sich auf dem Display eine Flush-Funktion, mit der nach jeder LPW-Nutzung das Innenleben gespült und ge- trocknet wird, und zum anderen verhindert ein stetiger Dauerluftstrom im Pulverstrahl- handstück zuverlässig Ablagerungen im Schlauchsystem. Beide Features sichern den täglichen Einsatz (Originalpulver und Bedienung der Flush-Funktion vorausgesetzt). Das klassische, schon fast schlichte Erscheinungsbild ist nach Behandlungsende schnell und zuverlässig gereinigt. Fazit Unsere Praxis mit 9 Prophylaxe-Mitarbeiterinnen hat MyLunos Duo 8 Monate lang getestet und auf Funktionalität, Einsatz und Patientenfeedback überprüft. Seine Bedien- funktionen und der stets sichere und zuverlässige Einsatz haben uns überzeugt. MyLunos Duo bietet eine effektive Unterstützung für die heutigen Anforderungen im Praxisalltag und schafft echten Mehrwert für die professionelle Umsetzung einer er- folgreichen Prophylaxe. Abb. 1: Mit MyLunos Duo können die 2 wichtigsten Behandlungsmethoden einer Prophylaxesitzung – Pulverstrahl und Ultraschall – kombiniert werden. Es vereint mehrere Funktionen in einem Gerät, die sich über das übersichtliche Touch Display schnell und intuitiv ansteuern lassen. (© V. Braun) i w w w Vesna Braun Im Heidewald 11 77767 Appenweier V.Braun@praxis-and-more.de www.praxis-and-more.de 204 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 204

k c o t S e b o d A / s r e d n a S a n G © i MANAGEMENT Praxisentwicklung im Hinblick auf wirtschaft- liche Kennzahlen und konkrete Potenziale Das Berufsbild der Zahnärztinnen und Zahnärzte hat sich in den letzten Jahren an vielen Punkten verändert. Zum er- folgreichen Betreiben einer Praxis erfordert es immer mehr Unternehmertum, wobei nicht selten die zahnärztliche Ex- pertise in den Hintergrund gedrängt wird. Neben Themen wie Honorarverteilungsmaßstab (HVM), Fachkräftemangel oder Außenkommunikation, ist vor allem das Wissen rund um das Thema Praxiskennzahlen für den nachhaltigen Erfolg der Praxis von zentraler Bedeutung. Das Studium der Zahnmedizin ist im Wesentlichen auf me- dizinische Themen fokussiert. Daher fehlt häufig nicht nur das Verständnis für Praxiskennzahlen, sondern auch die Kenntnis, welche Zahlen relevant und wo diese zu finden sind. Der Rat des Steuerbüros kann an dieser Stelle sicher hilfreich sein, reicht in der Regel aber nicht aus. Leider liefern auch die gängi- gen Praxisverwaltungssoftware-Systeme nicht automatisiert not- wendige Daten, diese müssen vielmehr über diverse Filter aus der Software generiert werden. Schlussendlich stellt sich aber immer noch die Frage, welche Kennziffern relevant sind und wie sie interpretiert werden müssen. Grobe wirtschaftliche Beurteilung der Praxis Als Erstes hilft der Blick in die BWA vom Steuerberater, der alle Einnahmen und Ausgaben der Praxis „bucht“ und aus der Diffe- renz den Gewinn vor Steuern ermittelt. Hier gilt grob die 2/3 zu 1/3 Regel, d.h. 2/3 der Einnahmen dürfen Kosten sein. Anschlie- ßend müssen die BWA-Kennzahlen mit Vergleichswerten abge- glichen werden, d.h. wo steht die Praxis im Wettbewerb zu an- deren Praxen. Hier hilft als erste Orientierung der Blick in die von der KZBV veröffentlichen Zahlen über den Bundesdurchschnitt aller Praxen. Demnach erwirtschaftet eine Praxis im Durchschnitt 716.000 Euro Gesamteinnahmen; dieser Betrag setzt sich zu- sammen aus 475.700 Euro Gesamtkosten und 240.300 Euro Gewinn vor Steuern. Auf den einzelnen Inhaber runtergerechnet, lauten die Zahlen 605.100 Euro Gesamteinnahmen, 402.000 Euro Gesamtkosten und 203.100 Euro Gewinn. Dabei verteilen sich die Einnahmen in etwa je zur Hälfte aus KZV-Einnahmen und privaten Einnahmen. Bei den Kosten gilt der primäre Blick auf die Personalkosten, die immer den größten Kostenteil abbilden. Diese werden laut KZBV mit etwa 27% an den Einnahmen an- gegeben. Dies ist insbesondere nach Corona und dem aktuell überall spürbaren Fachkräftemangel in der Regel nicht mehr zu schaffen. Personalkosten bis zu maximal 35% sind daher durch- aus realistischer und vertretbar. In einem ZMVZ müssen die Per- sonalkosten für gewöhnlich anders betrachtet werden. Das liegt nicht an höheren Kosten, sondern der Gesellschaftsform (häufig als GmbH), in der die Praxis eingebunden ist. Die Zahlen werden in der Durchschnittspraxis mit ca. 600 GKV-Scheinen pro Quar- tal erreicht. Die PKV-Fallzahl weicht je nach Region stark ab und liegt in der Regel bei ca. 10% der GKV-Scheinzahlen. Einnahmensituation im Detail Bei genauerer Betrachtung können z.B. die Einnahmen und Kosten auf die Anzahl der Mitarbeiter/-innen aufgeteilt ermit- telt werden. Dieser Wert ist insofern von großer Bedeutung, da er zeigt, wie rentabel die Praxis mit dem gesamten Mitarbeiter- stab ist und wie schnell sich Rentabilitäten mit der Anstellung 206 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 206 – 209

MANAGEMENT PAR-Behandlung Neben der PZR bietet auch die PAR-Behandlung in der Regel großes Potenzial, wenngleich der aktuell gültige HVM für viele Praxen ein Hemmschuh ist, da bei Überschreitung erhebliche Honorarkürzungen drohen. Für die Patienten/-innen sinnvolle Zusatzleistungen können mitunter drohende Honorarkürzungen entschärfen. Hier bieten sich Behandlungen mit einem Laser oder PRF an. Übrigens lassen sich die Praxispotenziale sehr gut mithilfe der Fünften Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS V) ableiten, die den Behandlungsbedarf bei den 35- bis 44-Jährigen bei 51,6% sieht, bei den 65- bis 74-Jährigen bei 64,6% und bei den über 75-Jährigen bei 90%. Mit einer Filterung der Alters- klassen lässt sich in der Praxis also recht zuverlässig das Behand- lungspotenzial für PAR-Patienten/-innen in Verbindung mit der DMS V ausschöpfen. Darüber hinaus ist der regelmäßige Recall der Bestandspatienten/-innen als enorm wichtiges Instrument im Zusammenhang mit dem HVM anzusehen. Bleaching Interne Studien* belegen, dass etwa 25% der erwachsenen Pa- tienten/-innen mit Ihrer Zahnfarbe unzufrieden sind und sich eine hellere Zahnfarbe wünschen. Von dieser Patientengruppe entscheiden sich etwa 20% nach entsprechender Aufklärung für ein Bleaching. Diese Patientengruppe kann ebenfalls ohne großen Aufwand über die Verwaltungssoftware der Praxis ge- filtert werden. Von den 600 GKV-Scheinen pro Quartal bzw. 2.400 GKV-Scheinen pro Jahr in der Durchschnittspraxis erge- ben sich etwa 1.650 einzelne Patienten/-innen, da häufig man- che auch quartalsübergreifend oder 2-mal jährlich zur Kontrolle kommen. 80% der 1.650 Patienten/-innen sind Erwachsene, und von denen wiederum ca. 412 mit der individuellen Zahn- farbe unzufrieden. 82 Patienten/-innen werden sich laut dieser internen Studie* für ein Bleaching entscheiden. Dies entspricht in etwa 7 Bleachings pro Monat. Bei durchschnittlich 300 bis 400 Euro Honorar pro Behandlung ergeben sich in einer Durch- schnittspraxis Honorare von ca. 30.000 Euro. Nebenbei ist auch der Empfehlungsfaktor bei zufriedenen Bleaching-Patienten von zentraler Bedeutung für die Praxis. Aligner-Behandlung Neben Bleachings sind auch Aligner-Behandlungen ein großer Trend für die Praxis und erfreuen sich regelmäßiger Nachfrage von Patienten/-innen. Sie haben nicht selten auch medizinischen Bezug und können beeinträchtigende Fehlstellungen beheben oder die Möglichkeiten zur Mundhygiene verbessern. Unabhän- gig von der Indikation sind Aligner-Behandlungen, richtig um- gesetzt, ein attraktives Behandlungskonzept. Auch hier zeigen unsere internen Studien*, dass sich die Patientengruppe mit Inte- resse an einer Aligner-Behandlung in einer Durchschnittspraxis sehr konkret ermitteln lässt. 67% der Erwachsenen haben in der Regel eine Fehlstellung, die in 80% der Fälle mit einer Aligner-Be- handlung therapiert werden kann. Mit einer entsprechenden Aufklärung entscheiden sich 17% für eine Aligner-Behandlung. Auch diese Zahl lässt sich durch die Praxissoftware individuell er- mitteln. Bei durchschnittlichen Honoraren von 1.600 Euro und mehr pro Aligner-Behandlung sollte diesem Thema unbedingt Aufmerksamkeit geschenkt werden. Unterstützend wirken sich hier auch Teilzahlungsangebote durch Factoring-Dienstleister aus. Füllungstherapie Die KZBV veröffentlich regelmäßig die Anzahl der diversen Füllun- gen nach Flächenanzahl auf 100 Patienten/-innen. Das sind im Bundesdurchschnitt etwa 12 1-flächige Füllungen, 19 2-flächige Füllungen, 9 3-flächige Füllungen und 6 Füllungen mit mehr als 3 Flächen. Bezogen auf die Praxis lassen sich diese Werte eben- falls über die Verwaltungssoftware anhand der Leistungsstatis- tik problemlos filtern. Für die Durchschnittspraxis ergibt sich bei 600 GKV-Scheinen eine Anzahl von 276 Füllungen, von denen mindestens 50% mit Mehrkosten verbunden sind. Gängige Zu- zahlungen liegen beginnend bei 60 Euro und steigen um jeweils 20 Euro pro weitere Füllungslage. Für eine Durchschnittspraxis bedeutet es im Mittel ein Mehrkostenhonorar in Höhe von 7.200 Euro. Es gibt aber durchaus Praxen, die deutlich mehr berechnen. HKP Das Thema HKP hat für die Praxis auch eine große Relevanz. Nicht zuletzt wegen der üblicherweise höheren Honorarleistung durch Zahnersatzbehandlungen, sondern auch vor dem Hinter- grund der HKP-Erstellung und -Umsetzung. Häufig werden fast schon unachtsam HKPs bei der ZMV in Auftrag gegeben, ohne sich im Vorfeld Gewissheit über die konkrete Bereitschaft der Patientin oder des Patienten zu verschaffen. Im Nachgang werden dann regelmäßig 2 oder 3 HKPs erstellt, die häufig interne Kos- ten von bis zu 200 Euro auslösen. Der Kostenaspekt ist noch zu verschmerzen, wenn es schlussendlich zur Umsetzung eines der HKPs kommt. In der Regel werden aber nur 60% und weniger der geschriebenen HKPs tatsächlich in Auftrag gegeben. Ziel- quote sollte eine Umsetzung von mindestens 80% der geschrie- benen HKPs sein. Besser ist es jedoch, wenn die Aufklärung und Beratung so gut sind, dass nur ein HKP erstellt werden muss, weil die Patienten/-innen sich kompetent entscheiden können. Das spart Zeit und Geld für die Praxis. Wenn dann die Patien- ten/-innen trotzdem keine Termine vereinbaren, sollte ein entspre- chendes erfolgreiches Nachfasskonzept entwickelt werden. Umsatzverteilung Bei mehreren Zahnärzten/-innen in der Praxis muss auf die jewei- ligen Anteile an den Gesamtumsätzen der zahnärztlichen Hono- rare geachtet werden. Eine übermäßige Abhängigkeit von einzelnen Behandlern/-innen ist in jedem Fall zu vermeiden. * Seit 2009 hat die Praxisentwickler GmbH die Prozesse in über 500 Praxen evaluiert. Die Auswertungsergebnisse dieser Daten bilden die Grundlage für die internen Studien des Autors. 208 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 206 – 209

MANAGEMENT k c o t S e b o d A / l e p p a n e g n e z e u S l l © Die zahnärztliche Dokumentation und ihre Schwachstellen Neben der zahnärztlichen Versorgung und Behandlung der Patienten/-innen nehmen im Praxisalltag zahlreiche administrative und regulatorische Tätigkeiten Zeit und Ressourcen in Anspruch – Tendenz steigend. So gewann unter anderem die Dokumentation zahnärztlicher Leistungen signifikant an Bedeutung. Die verbindliche Basis dafür bilden die Qualitätsprüfungs-Richtlinie (QP-RL-Z) [1] und die Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie (Überkappung/QBÜ-RL-Z) [2]. Diese beschreiben die Anforderungen an die indikations- gerechte Erbringung einer zahnmedizinisch notwendigen Leistung und deren Nachvollziehbarkeit anhand vollständiger Dokumen- tationen zu Befund, Diagnose, Aufklärung und Therapie. Ebenso sind vollständige Dokumentationsketten für die Einhaltung von Richtlinien sowie die Überprüfung von wirtschaftlichen oder un- wirtschaftlichen Behandlungen in der gesetzlichen Krankenver- sicherung unabdingbar. Um all diese Anforderungen zu gewährleisten, müssen nicht nur die Mitarbeiter/-innen in der Verwaltung umfangreiche Kennt- nisse hinsichtlich Dokumentation und Abrechnung besitzen, son- dern auch behandelnde Zahnärzte/-innen und Teammitglieder in der Assistenz. Eine vollumfängliche Dokumentation und Ab- rechnung sind nämlich eindeutig Teamarbeit. Letztlich ist eine adäquate Dokumentation die Grundlage für die Berechnung des zahnärztlichen Honorars und damit ein Baustein für den finanziellen und wirtschaftlichen Erfolg der Praxis. Außer- dem dient sie als Beweismittel im Streitfall und kann als Grund- lage für die Behandlung und zur Information der Patienten/-innen herangezogen werden. Die Praxis zeigte bislang allerdings, dass die Bedeutung der zahnärztlichen Dokumentation nicht selten unterschätzt oder vernachlässigt wird, beispielsweise aufgrund zeitlicher oder personeller Engpässe. Die Konsequenzen daraus können vielfältig sein. Sie reichen von mühsamen Nacharbeiten durch das Abrechnungsteam, Rückfragen bei Behandler/-innen oder anderen Teammitgliedern bis hin zu massiven monetären Einbußen. Konsequenzen einer unvollständigen Dokumentation Eine lückenhafte und unstrukturierte Dokumentation kann so- mit gleichfalls zu massiven Honorarverlusten in der Zahnarzt- praxis führen, denn § 630 h Absatz 3 BGB (Patientenrechtege- setz) definiert eindeutig: Maßnahmen, die nicht in der Patienten- akte dokumentiert wurden, gelten als nicht durchgeführt. Dies betrifft sowohl den BEMA- als auch den GOZ-Bereich. Das führt nicht nur zu finanziellen Einbußen, sondern bisweilen auch zu rechtlichen Konsequenzen, z.B. im Bereich der Haftung, was jüngste Gerichtsurteile eindrücklich belegen*. Eine weitere Folge ergibt sich unter Umständen in Verbindung mit der mangelhaften Dokumentation einer Aufklärung. Kann diese nicht eindeutig ausgemacht und rückverfolgt werden, könnte der Vorwurf entstehen, dass aufgrund einer mangelnden Aufklärung keine ordentliche Einwilligung in die Behandlung und deren Maßnahmen erfolgen konnte. Dies kann unter Um- * Schadensersatz aufgrund mangelnder Dokumentation. Ein Gerichtsurteil: https://openjur.de/u/2321533.html 210 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 210 – 213

MANAGEMENT Weiterhin gilt es, nicht nur alle ausgeführten Behandlungsmaß- nahmen, sondern auch die dabei verwendeten Materialien fest- zuhalten – so fordert es die MDR. Produkte, die länger als 30 Tage im Mund verbleiben, müssen sogar mit der entsprechen- den LOT-Nummer angegeben werden. Insofern müssen auch sterile Instrumente nach der Benutzung inklusive Chargennum- mer dokumentiert werden. Implantologische Leistungen Als Wunschleistung erfordert darüber hinaus die Durchführung von implantologischen Maßnahmen ein spezielles Augenmerk hinsichtlich der Dokumentation aller relevanter Fakten. Neben der Aufklärung und Anamnese muss ein Behandlungsbericht über die operativen Maßnahmen angefertigt werden, welcher zusätzlich die vorbereitenden Behandlungsschritte umfasst, wie beispielsweise die Knochenaugmentation und die Entfernung von Zähnen oder Wurzelresten. Werden diese Maßnahmen in mehreren Sitzungen durchgeführt, muss zwingend für jede Be- handlung ein OP-Bericht erstellt werden. Im Bericht zu berück- sichtigen sind die verwendete Art der Anästhesie, die Schnitt- technik und Anzahl der Nähte, der Bereich der Knochenfreilegung sowie Methoden und verwendetes Knochenaufbaumaterial. Der Operationsverlauf während der Implantatinsertion wird eben- so festgehalten. Dabei müssen beispielsweise die eingesetzten Implantatsysteme inklusive Modellbezeichnung, Größe, Chargen- nummer und Einsetztiefe erfasst werden. Zusätzlich sollten über- dies die eingesetzten Instrumente für die Vorbereitung des Im- plantatlagers beschrieben werden. Das Prozedere beim Auffüllen von Defekten und bei Implantatabdeckungen, die Art des Wund- verschlusses inklusive Material sowie gegebenenfalls besondere Vorkommnisse während des Eingriffs komplettieren die Bericht- erstattung. Auch im Bereich der neuen PAR-Richtlinien kommt der Dokumen- tation eine besondere Rolle zu: Neben der Verordnung von Medi- kamenten sowie deren Einnahmehinweisen und Dosierungsan- gaben muss beispielsweise die patientenbezogene Begründung für den modifizierten Umfang der PAR-Behandlung im Kranken- blatt festgehalten werden. Zugleich sind sämtliche durchgeführ- ten Therapiemaßnahmen, einschließlich Anästhesie, mit Datum, Zahnangabe und Behandlung zu dokumentieren. In der Kartei- karte muss unter anderem spezifisch angegeben werden, welche Einschleifmaßnahmen an welchen Zähnen durchgeführt wurden. Allein der Eintrag „108“ ist nicht ausreichend. Aufbereitung von Medizinprodukten Die Dokumentationspflichten setzen sich bei der Aufbereitung von Medizinprodukten fort. Die RKI-Richtlinien fordern die Ein- teilung der Instrumente in verschiedene Risikogruppen. Aus der Kategorisierung abgeleitet ergibt sich das korrekte Prozedere der Aufbereitung. Die Risikobewertung und Einstufung müssen vorab schriftlich festgehalten werden. Gemäß RKI-Richtlinien ist die maschinelle der manuellen Aufbereitung vorzuziehen. Die Vorteile einer maschinellen Aufbereitung liegen auf der Hand. So bietet sie ein hohes Maß an Sicherheit für das Praxisteam: Verletzungs- und Infektionsgefahr reduzieren sich, Verfahren werden validierbar und reproduzierbar. Reinigungs- und Desin- fektionsverfahren (RDG), wie beispielsweise unter Verwendung eines Thermodesinfektors, müssen nach Herstellerangaben re- validiert werden. Eine sachgemäße Dokumentation wird auto- matisch erstellt. Nach der Reinigung und Desinfektion folgen die Verpackung und im Anschluss die Sterilisation in einem Sterili- sator und schließlich die Freigabe. Auch für diese beiden Schritte muss jeweils eine nachvollziehbare Dokumentation vorliegen. Die Dokumentation dient der lückenlosen Überwachung und ab- schließenden Bewertung des Aufbereitungsprozesses. In Bezug auf das Qualitätsmanagement bedeutet die sorgfältige Doku- mentation nicht zuletzt Rechtssicherheit. Hiermit seien nur einige Beispiele genannt. Nicht zu vergessen ist, dass es diesbezüglich noch zahlreiche weitere Eckdaten gibt, die Berücksichtigung bei der Dokumentation finden müssen. © Vectorphoto/Shutterstock.com Analog oder digital? Bis hierher ist bereits zu erkennen, dass Patientenakten und andere dokumen- tarische Unterlagen schnell zu Mam- mutwerken anwachsen können. Da- her stellt sich die grundsätzliche Frage nach der Art und Weise der Dokumen- tation. Hier regelt das Patientenrechte- gesetz in § 630 f BGB, dass die Doku- mentation sowohl klassisch auf Papier als auch mit Hilfe einer Software erfol- gen kann. Wie immer gibt es Vorteile, die für eine papierlose Dokumentation sprechen, aber auch Vorteile, die für eine Kartei- karte sprechen. Ob die Wahl auf eine traditionelle Karteikarte fällt oder ein professionelles EDV-System zum Einsatz kommen soll, hängt von der Praxisart und der allgemeinen Organisations- auffassung ab. Gegen Karteikarten sprechen das limitierte Platzangebot sowie die fehlende Möglichkeit, Dokumente und Berichte in direktem Zusammenhang mit den handschriftlichen Notizen abzulegen und diese im Zweifelsfall schnell und unkompliziert hinzuholen zu können. Es besteht die Gefahr, dass eine unvollständige Do- kumentation stattfindet, beispielsweise aus Platzgründen. Ent- hält die Karteikarte keine Eintragungen hinsichtlich durchge- führter Untersuchungen, Behandlungsmaßnahmen oder Auf- klärungen, wird grundsätzlich davon ausgegangen, dass diese Leistungen nicht erbracht wurden. In solchen Fällen muss der Zahnarzt oder die Zahnärztin den vollen Beweis dafür erbrin- gen, dass die Maßnahme tatsächlich stattgefunden hat. Gelingt dies nicht, gilt sie weiterhin als nicht durchgeführt. Allerdings unterliegen auch EDV-basierte Dokumentationen speziellen Anforderungen. Auch hier müssen nachträgliche Än- derungen deutlich und nachvollziehbar zu erkennen sein – eine Pflicht, die nicht mit jeder Software erfüllt werden kann. Einer nicht revisionssicheren EDV wird somit seitens der Gerichte ein ** Gerichtsurteil bzgl. nachträglicher Abrechnung aufgrund eines Softwarefehlers: https://openjur.de/u/299385.html 212 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 210 – 213

MANAGEMENT i k p e e r f / o t o f s s e r p © Anwendbarkeit der GOZ für Kapitalgesellschaften? Es gibt unterschiedliche Gerichtsurteile zu der Frage, ob die Leistungsabrechnung über die GOÄ für eine ärztliche Kapital- gesellschaft (Ärzte GmbH oder MVZ-GmbH) verpflichtend ist, wobei die Thematik auch die GOZ betrifft. Im zahnärzt- lichen Bereich ist Ausgangspunkt dieser Frage § 15 Zahnheilkundegesetz (ZHG), der die Basis für den Erlass der GOZ durch den Verordnungsgeber bildet. Nach § 1 Abs.1 GOZ bestimmen sich die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Zahnärzte nach der GOZ, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist. Zudem ist nach § 15 ZHG den berechtigten Interessen der Zahnärzte und der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten Rech- nung zu tragen. GOÄ (und GOZ) auch bei Kapitalgesellschaften In seinem Urteil vom 19.12.2019 (17 HK O 11322/18) kommt das Landgericht München I zu dem Ergebnis, dass an der An- wendbarkeit der GOÄ der Umstand nichts ändere, dass das An- gebot nicht von einem Arzt unmittelbar stamme, sondern von einer juristischen Person. Denn § 1 Abs. 1 GOÄ stelle allein auf die beruflichen Leistungen der Ärzte ab, ohne zwischen Leistun- gen zu differenzieren, die aufgrund eines Behandlungsvertrages zwischen Arzt und Patient oder von Ärzten im Rahmen eines Angestellten – oder sonstigen Beschäftigungsverhältnisses ohne eigene vertragliche Beziehung zum Patienten erbracht werden. Auch der Bundesgerichtshof gehe davon aus, dass der Wortlaut der Vorschrift des § 1 GOÄ weit gefasst ist und die Vergütung für ärztliche Leistungen insgesamt erfasst. In seiner Entscheidung betont das LG München, dass nur die dar- gestellte Auffassung geeignet sei, den in der Ermächtigungsnorm zum Ausdruck kommenden Zweck der Gebührenordnung, einen angemessenen Ausgleich der berechtigten Interessen der Ärzte und der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten herbeizuführen, zur Durchsetzung zu verhelfen. Gründe dafür, dass die Interes- sen der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten weniger schutz- würdig und die Interessen der an den Entgelten Berechtigten weniger regelungsbedürftig sein sollten, wenn die ärztliche Tätig- keit durch einen Berufsträger erbracht wird, der von einer juris- tischen Person beschäftigt wird und diese juristische Person Ver- tragspartner des Patienten wird, seien nicht ersichtlich. Bereits im Jahr 2016 hatte das Berliner Kammergericht in seinem Urteil vom 04.10.2016 (5 U8/16) entschieden, dass es an der An- wendbarkeit der GOÄ nichts ändere, wenn ein Angebot zur Brust- vergrößerung auf einer Internet-Plattform von einer in der Rechts- form einer GmbH betriebenen Privatklinik stamme. In seinem sehr lesenswerten Urteil vom 16.08.2023 (5 U 32/22) befasst sich auch das OLG Köln eingehend mit der Frage der An- wendbarkeit der GOÄ bei Kapitalgesellschaften. Der Wortlaut des § 1 Abs. 1 GOÄ stelle auf die beruflichen Leistungen der Ärzte ab und differenziere nicht zwischen selbständigen und etwa angestellten Ärzten. Die Vergütung für solche ärztlichen Tätigkeiten soll nach den Regelungen der GOÄ erfolgen, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist. Der Wort- laut des § 1 Abs. 1 GOÄ ist ersichtlich weit gefasst und scheint die Vergütungen für ärztliche Leistungen insgesamt zu erfassen (BGH, Urteil vom 12. 11.2009, III ZR 110/09). 214 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 214 – 215

ABRECHNUNGSTIPP Originäre und analoge Leistungen der Parodontitisbehandlung Befunderhebung, Diagnostik, Motivation, Instruktion, Infektionskontrolle, Regeneration Da die originär in der GOZ enthaltenen Gebührenziffern im Bereich Parodontologie nicht annähernd den geltenden medizinischen Standard abbilden (auch in Hinblick auf eine mindestens gleichwertige Honorierung entsprechend der GKV-PAR) wurde die PAR-Abrechnung nach GOZ in Anlehnung an die PAR-Richtline der GKV seitens der BZÄK modifiziert und viele neue Leistungen im Sinne der Analogie neu gebildet. Analogabrechnung wird von Seiten der Kostenerstattungs- stellen nur zögerlich toleriert. Insofern ist es dankenswert, dass Vertreter der Bundeszahnärztekammer (BZÄK), die Vertreter der Beihilfe und der Verband der Privaten Krankenver- sicherung (PKV) gemeinsam eine neue Abrechnungsbasis für Leistungen der Parodontologie auf dem aktuellen Stand der Zahn- medizin geschaffen haben. Hierbei wird die moderne Parodon- tologie in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgebildet und zu leistungsgerechten Honoraren vergütet. Dort wo die GOZ einige dieser neuen Leistungen nicht ausreichend abdecken konnte, bringt die neue Vereinbarung mit insgesamt sechs so- genannten Analogabrechnungen nun eine vollständige Lösung. Damit wurde die Abrechnung der Parodontitisbehandlung auf Grundlage der maßgeblichen S3-Leitlinie „Die Behandlung von Parodontitis Stadium I bis III“ der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DG PARO) zwischen den drei Parteien geregelt. Durch diese Vereinbarung erlangt die Praxis eine Grundlage und Argumentationshilfe im Umgang mit den Kostenerstattungs- stellen. Zu empfehlen ist, die in den Beschlüssen angegebenen Leistungsbeschreibungen genau zu übernehmen. Beschlüsse zur Behandlung von Parodontitis Stadium I bis III Im Folgenden werden die Beschlüsse des Beratungsforums zur Abrechnung der PAR-Therapie bei Privatversicherten gemäß S3- Leitlinie „Die Behandlung von Parodontitis Stadium I bis III“ (Stand November 2023) ihren Beschlussziffern entsprechend aufgelistet. 54. Die Erhebung eines Gingivalindex und/oder eines Parodontalindex (z.B. des Parodontalen Screening-Index [PSI]) im Rahmen einer Unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) Die Erhebung mindestens eines Gingivalindex und/oder eines Parodontalindex (z.B. des Pardontalen Screening-Index PSI) im Rahmen einer Unterstützenden Parodontitis- therapie (UPT) – im Einklang mit der Empfehlung aus der S3-Leitlinie „Die Behandlung von Parodontitis Stadium I bis III“ zur Häufigkeit der Durchführung der UPT – mehr als zweimal im Jahr ist in der GOZ nicht beschrieben. Die BZÄK, der PKV-Verband und die Beihilfeträger sehen die GOZ-Nr. 4005 zusätzlich zur originären Leistung bis zu i.d.R. zweimal analog innerhalb eines Jahres als berechnungsfähig an. 55. Die subgingivale Instrumentierung (AIT) in der 2. Therapiestufe Die subgingivale Instrumentierung in der 2. Therapiestufe gemäß der S3-Leitlinie „Die Behandlung von Parodontitis Stadium I bis III“ der DG Paro und DGZMK ist aufgrund der darin nicht enthaltenen Weichgewebekürettage nicht in der GOZ beschrieben. Die BZÄK, der PKV-Verband und die Beihilfeträger empfehlen als Analog- gebühren für die subgingivale Instrumentierung am einwurzeligen Zahn die GOZ-Nr. 3010a und am mehrwurzeligen Zahn die GOZ-Nr. 4138a. Um Erstattungs- schwierigkeiten vorzubeugen, ist verpflichtend auf der Rechnung anzugeben: „GOZ-Nr. 3010a“ bzw. „4138a“ mit der Beschreibung „Subgingivale Instrumentie- rung – PAR (AIT)“. Die GOZ-Nrn. 4070 bzw. 4075 sind daneben nicht berechnungsfähig. Die Entfernung der gingivalen/supragingivalen weichen und harten Beläge ist originär nach der GOZ zu berechnen. 56. Lokalisierte subgingivale Instrumentierung bei Resttaschen in der Unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) Die subgingivale Instrumentierung bei Resttaschen im Rahmen einer Unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) gemäß der S3-Leitlinie „Die Behandlung von Paro- dontitis Stadium I bis III“ der DG Paro und DGZMK ist eine selbstständige, nicht in der GOZ beschriebene Leistung. Die Leistung ist gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog zu berechnen. Die BZÄK, der PKV-Verband und die Beihilfeträger empfehlen als Analoggebühr die GOZ-Nr. 0090a für den einwurzeligen Zahn und die GOZ-Nr. 2197a für den mehrwurzeligen Zahn. Um Erstattungsschwierigkeiten vorzubeugen, ist verpflichtend auf der Rechnung anzugeben: GOZ-Nr. „0090a“ bzw. „2197a“ mit der Beschreibung „Subgingivale Instrumentierung – UPT“. Die GOZ-Nrn. 4070 bzw. 4075 sind daneben nicht berechnungsfähig. Die Entfernung der gingivalen/supra- gingivalen weichen und harten Beläge ist originär nach der GOZ zu berechnen. 57. Parodontale Diagnostik einschließlich Staging und Grading des Parodontitisfalles und Dokumentation auf Formblatt Die Parodontale Diagnostik einschließlich Staging und Grading gemäß der S3-Leitlinie „Die Behandlung von Parodontitis Stadium I bis III“ der DG Paro und der DGZMK ist analog berechnungsfähig. Die Ergebnisse sind auf einem wissenschaftlich anerkannten Formblatt (z.B. von ParoStatus®) vollständig zu dokumentieren. Dieses Formblatt ist dem Zahlungspflichtigen auf dessen Verlangen hin zu überreichen. Die BZÄK, der PKV-Verband und die Beihilfeträger empfehlen für die paro- dontale Diagnostik einschließlich Staging und Grading und Dokumentation als Analoggebühr die GOZ-Nr. 8000. Die Leistung ist einmal je Parodontitis-Behandlungs- 216 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 216 – 217

ABRECHNUNGSTIPP k c o t S e b o d A / r e s l i f l o W © Von banal bis fatal – Fehler in der zahntechnischen Rechnungsstellung Im beruflichen Alltag begegnet man immer wieder unvollständigen, fehlerhaften oder schlichtweg falschen Rechnungen über zahntechnische Leistungen aus dem Eigen- oder Fremdlabor. Die meisten sind nicht weiter gravierend und bringen höchstens Umsatzverluste mit sich, es gibt aber auch gravierende Fälle, die gegen Abrechnungsvorschriften verstoßen und schlimmstenfalls rechtliche Konsequenzen für die Zahnarztpraxis nach sich ziehen können. G rundsätzlich müssen zahntechnische Abrechnungen zwingend die folgenden beiden Anforderungen erfüllen: Sie müssen rechtskonform erstellt werden, d.h., sie müs- sen alle rechtlichen Vorgaben erfüllen und es dürfen ausschließlich Leistungen berechnet werden, die auch tatsächlich erbracht wur- den. Typische Fehler in der zahntechnischen Abrechnung sind z.B.: • Vergessen erstellter Leistungen • Angabe nicht erstellter Leistungen • Aufführen falscher Leistungen • Verwendung falscher Positionen • falsche Mengenangaben • Zusammenfassen mehrerer Leistungen (Intransparenz) • Verwendung „falscher“ Preise Rechtlicher Rahmen Rechtliche Regelungen für die Abrechnung zahntechnischer Leis- tungen für gesetzlich versicherte Patient/-innen finden sich im Sozialgesetzbuch (SGB V). Gemäß § 88 SGB V haben der Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen (VDZI) und der GKV-Spitzen- verband (Spitzenverband Bund der gesetzlichen Krankenkassen) ein Bundeseinheitliches Verzeichnis der abrechnungsfähigen zahn- technischen Leistungen (BEL II) vereinbart. Dieses Verzeichnis gibt an, welche zahntechnischen Leistungen zu welchen Preisen im Rahmen der Regelversorgung abgerechnet werden können. Alle Leistungen, die darüber hinausgehen, sind als Privatleistungen abzurechnen. In Deutschland erfolgt die private Abrechnung zahn- technischer Leistungen gemäß der Bundeseinheitlichen Benen- nungsliste (BEB). Gemäß § 9 der Gebührenordnung für Zahn- ärzte (GOZ) sollen die „tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten“ abgerechnet werden. Des Weiteren verlangt § 10 Ab- satz 2 Satz 5 der GOZ, dass bei der Erstattung von Auslagen gemäß § 9 die Art, der Umfang und die Ausführung der einzel- nen Leistungen so genau wie möglich angegeben werden. Hie- raus ergibt sich zweifelsfrei, dass für eine korrekte Abrechnung eine präzise Aufschlüsselung der jeweiligen zahnärztlichen Leis- tungen in ihre betriebswirtschaftlichen Bestandteile erforderlich ist. Die Beurteilung der Angemessenheit der zahntechnischen Laborkosten als Auslagen gemäß § 9 GOZ obliegt tatsächlich dem Zahnarzt als Vertragspartner des Dentallabors, wie vom Amts- gericht Nürnberg in einem Urteil vom 14.10.1994 – Az. 31 C 3271/94 festgestellt wurde, und nicht einer Versicherung. Das BEL II lässt keine „Spielräume“ in der Abrechnung zu. Die ab- rechenbaren Leistungen und Preise sind eindeutig vorgegeben. Abweichende Leistungen werden von den gesetzlichen Kranken- kassen nicht vergütet. Die Abrechnung von privaten zahntechnischen Leistungen (gleich- artige und andersartige Versorgung) auf der Grundlage der Bun- deseinheitlichen Benennungsliste für zahntechnische Leistungen (BEB 97 oder BEB Zahntechnik®) bietet mehr (aber keine unbe- grenzten) Gestaltungsmöglichkeiten. Diese Liste erlaubt nicht nur das Ergänzen und Ändern von Leistungen nach betriebsindivi- duellen Kriterien, sondern auch eine freie Preisgestaltung. Aber auch hier gilt: Es darf nur abgerechnet werden, was auch er- bracht wurde! Abrechnungsfehler im Rahmen des BEL II fallen schnell auf, da die Rechnungen von den gesetzlichen Kranken- versicherungen (und der jeweiligen KZV) der Patient/-innen ge- prüft werden. Fehler in privaten Abrechnungen fallen in der Regel nicht oder nicht sofort auf, weil die Patienten bzw. die privaten Versicherungen die Rechnungen nicht unbedingt kontrollieren. Hier finden Prüfungen und Beanstandungen meistens dann statt, wenn es zu Unstimmigkeiten kommt, z.B. wenn die Rechnung vom Kostenvoranschlag abweicht, der private Versicherer Leis- tungen nicht übernimmt oder der Patient bzw. die Patientin das Gefühl hat, dass die selbstzutragenden Kosten zu hoch sind. Des Weiteren besteht nur zwischen Patient/-innen und Zahnarztpraxis ein Vertragsverhältnis – nicht zwischen Labor und Patient. Das bedeutet, dass die primäre Haftung grundsätzlich die Zahnarzt- praxis übernehmen muss. 218 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 218 – 222

ABRECHNUNGSTIPP Beispiel 2 Auftrag: Zirkonoxidkronen, vollverblendet, 42, 41, 31 verblockt (gleichartige Versorgung) L-Nr. 0010 0051 Menge Leistung 2 1 Modell Sägemodell Anmerkung: Seit dem 01.01.2023 hat die BEL L-Nr. 0051 folgenden Leistungsinhalt: „Einphasig oder zweiphasig hergestelltes Sägemodell einschließlich Gips- oder Kunststoffsockel.“ 0120 9330 0103 0104 0217 0222 1 2 7 3 3 1 Mittelwertartikulator Versandkosten Modellsegment sägen Stumpf aus Superhartgips Stumpf unter Mikroskop vorbereiten Modellergänzung aus Kunststoff Anmerkung: Die Modellergänzung aus Kunststoff wird in der Regel berechnet, wenn das Sägemodell auf einer Kunststoffplatte (z.B. „Zeiser-Modell“) oder in einer Kunststoffschale (z.B. „Modelltray“) hergestellt wird. Da diese Herstellungsmethode bereits in der BEL L-Nr. 0051 inkludiert ist, kann diese Leistung nicht über die BEB berechnet werden – es würde damit zu einer Doppelberechnung kommen. 0732 1 Desinfektion Eingang Anmerkung: Die Bezeichnung „Desinfektion Eingang“ lässt darauf schließen, dass hier die Abformungen desinfiziert wurden. Da die Abformungen jedoch im Rahmen der BEMA-Abrechnung und die Modelle im Rahmen der BEL-Abrechnung erfolgen, ist die Leistung mit dieser Bezeichnung nicht zulässig. 2282 2289 2561 2565 2612 2804 3 2 3 3 3 3 CAD/CAM-Kronengerüst „Zirkon“ für mehrflächige Keramikverblendung oder Cut-back-Technik CAD/CAM-Verbindungsstelle oder Verblockung „Zirkon“ Gerüstfarbe infiltrieren, je Krone/Brückenglied oder Hybridabutment Liner aufbrennen, je Anker/Krone oder Brückenglied Mehrflächige Verblendung aus Keramik Frontzahn nach gnathologischen Kriterien gestaltet, in Keramik Anmerkung: Die Abrechnung von gnathologischen Leistungen setzt mindestens die Anwendung eines Gesichtsbogens und eines individuellen Artikulators voraus. Bei mittelwertig einartikulierten Modellen ist diese Leistung technisch nicht möglich. 2922 2951 93094040 3 3 3 Krone/Inlay/Brückenglied aufpassen auf Kontrollmodell Individuell charakterisieren Keramik, je Inlay/Krone oder Brückenglied Cercon® Zirkonoxid blank Fazit: In diesem Beispiel ist gut zu erkennen, wie wichtig das Wissen über die jeweiligen Leistungsbeschreibungen ist. Wenn Leistungen über das BEL II sowie über die BEB berechnet werden, ist dieses Wissen umso relevanter. Typische Abrechnungsfehler sind in diesem Zusammenhang häufig unberücksichtigte (zwingend notwendige) Vorleistungen. 220 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 218 – 222

ABRECHNUNGSTIPP Konsequenzen falscher Abrechnungen Abrechnungsfehler können unangenehme Folgen und schlimms- tenfalls rechtliche Konsequenzen mit sich bringen. Sicherlich unterlaufen Flüchtigkeitsfehler jeden einmal, aber wenn Rech- nungen kontinuierlich falsch ausgestellt werden, müssen Sie mit Beanstandungen rechnen. Unter anderem können folgende Auswirkungen auf Sie zukom- men: • Umsatzverluste aufgrund von vergessenen Leistungen • Rechnungskorrekturen, unter Umständen verbunden mit Rück- zahlungen • Rückfragen durch die KZV • nachträgliche Begutachtungen • Unzufriedenheit bei Kunden bzw. Kundinnen und Patient/-innen bis hin zu Imageverlust • Strafzahlungen bei Betrugsverdacht • „Vererbung“ von falschen Abrechnungsgewohnheiten an neue Abrechnungsmitarbeiter • übertrieben häufige Rückfragen bzgl. zahntechnischer Leistun- gen aufgrund fehlender Informationen Vermeidungsstrategien Falsche Rechnungen können Ärger mit sich bringen sowie Zeit und Geld kosten. Deshalb sollten Sie es gar nicht erst dazu kommen lassen und Fehler im Vorfeld vermeiden. Hier einige Tipps, wie Sie sich in der zahntechnischen Abrechnung gut auf- stellen: • Bereiten Sie alle Unterlagen und Informationen für das Fremd- labor gewissenhaft vor. • Werden Sie zum Abrechnungsexperten! Setzen Sie sich inten- siv mit den Abrechnungsvorschriften auseinander und bilden Sie sich weiter. • Sorgen Sie für eine lückenlose Dokumentation der erbrachten zahntechnischen Leistungen. Beharren Sie z.B. darauf, dass Technikerzettel ausnahmslos, korrekt und vollständig ausge- füllt werden. • Richten Sie Ihr Abrechnungsprogramm optimal ein. Achten Sie auf Aktualität des BEL im Hinblick auf die jährlichen Preisan- passungen. Passen Sie ihre BEB an (neue Leistungen) und kal- kulieren Sie bei veränderten Bedingungen die Preise neu. Er- stellen Sie sich Abrechnungs-Leistungsketten, um den Abrech- nungsalltag zu erleichtern. Nutzen Sie den vollen Umfang Ihrer Software! • Sind Sie sich in Abrechnungsfällen unsicher, fragen Sie nach (z.B. bei der KZV)! • Prüfen Sie jede Rechnung noch einmal selbst, bevor Sie diese rausschicken. • Wenn Sie mit einem Fremdlabor zusammenarbeiten, binden Sie dieses stärker in die Abrechnung mit ein. Fazit Nehmen Sie die zahntechnische Rechnungsstellung nicht auf die leichte Schulter. Sie ist zwar umfangreich und kann als kompli- ziert empfunden werden, die Regelungen und Vorschriften dür- fen aber trotzdem nicht vernachlässigt werden. Das Prüfen von Fremdlaborrechnungen gehört zum Tagesgeschäft innerhalb der Zahnarztpraxen. Auch dieser Bereich muss entsprechend ernst genommen werden. Gerade Neueinsteiger in der Abrechnung sollten von Anfang an darauf achten, dass sich Fehler oder Nach- lässigkeiten gar nicht erst einschleichen, auch wenn Stress und Zeitdruck ab und zu groß sind. Die Aussage: „Unsere Rechnun- gen wurden immer so akzeptiert“, kann schon bei der nächsten Rechnung hinfällig sein, wenn der Empfänger genauer darauf schaut und Fehler reklamiert. Eignen Sie sich umfangreiches Ab- rechnungswissen an, denn die Phrase „Unwissenheit schützt vor Strafe nicht“ trifft auch hier zu. Und versuchen Sie zu guter Letzt, alle Abrechnungsmöglichkeiten auszuschöpfen und keine abrechenbare Leistung zu vergessen – das erhöht dem Umsatz und den Unternehmenserfolg! i w w w ZTM Stefan Sander medical-dental-solutions Burgwedeler Str. 95g 30657 Hannover Tel.: 0511 21939594 info@medical-dental-solutions.de www.medical-dental-solutions Die Abrechnungshinweise sind vom Autor nach ausführlicher Recherche erstellt worden. Die Auflistungen sind nicht abschließend. Eine Haftung und Gewähr werden jedoch ausgeschlossen. 222 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 218 – 222

PRODUKTINFORMATIONEN OXYSAFE® Gel Professional für die gezielte Eliminierung „schädlicher“ Bakterien Die im Gel enthaltene patentierte Tech- nologie auf Aktivsauerstoffbasis (Koh- lenwasserstoff-Oxoborat-Komplex) wird durch Kontakt mit der Schleimhaut akti- viert und sorgt dafür, dass ausschließ- lich die gram-negativen anaeroben Bakterien eliminiert werden, während das restliche Keimspektrum erhalten bleibt. Das mit Sauerstoff angereicher- te Mikromilieu hat einen positiven Ef- fekt auf die Behandlung entzündeter Zahnfleischtaschen und beschleunigt nachweislich die Wundheilung. OXYSAFE® Professional unterstützt durch seinen erhöhten Sauerstoffanteil sowohl die antibakterielle und fungizide Wirkung als auch die Regeneration von entzündetem Gewebe. Das Gel schützt die Mundflora, ohne dabei die Muko- sazellen oder Osteoblasten anzugrei- fen [1]. Es eignet sich ideal für den be- gleitenden Einsatz in der antiinfektiösen Therapie (AIT) und der unterstützenden Parodontaltherapie (UPT), und lässt sich delegiert durch die Prophylaxefachkraft in die Therapie integrieren. Interessierte können kostenlos ein OXYSAFE® Profes- sional Ärztemuster anfordern. Quelle: [1] Berendsen, et al. Ardox-X® adjunctive topical active oxygen application in periodontitis and peri-implantitis – a pilot study, 2014; 2-18. i w w w Weitere Informationen unter www.hagerwerken.de Newcomer im LISTERINE®-Sortiment Für alle, die wegen des als intensiv emp- fundenen Geschmacks bisher auf die Vor- teile einer LISTERINE® Mundspülung zum Erhalt der Mundgesundheit verzichtet haben, gibt es ab sofort das LISTERINE® Total Care extra mild. Eine neue Formu- lierung sorgt für einen noch milderen Geschmack bei gleicher Wirksamkeit ge- gen Plaque. Die Formel mit 4 ätherischen Ölen in Kombination mit Zink und Fluo- rid schützt zusätzlich gegen Karies und stärkt die Zähne. Da LISTERINE® das natür- liche Gleichgewicht der Mundflora nach- weislich nicht beeinträchtigt [1] und keine Verfärbungen der Zähne zu erwarten sind [2], eignet es sich auch für die Langzeit- anwendung im Rahmen einer leitlinien- gerechten häuslichen Mund- und Zahn- hygiene. Quellen: [1] Minah GE et al. Effects of 6 months use of an antiseptic mouthrinse on supragingival dental plaque microflora. J Clin Periodontol. 1989; 16 (6): 347-52. [2] S3-Leitlinie: Häusliches chemisches Biofilm- management in der Prävention und Therapie der Gingivitis. AWMF-Registernummer: 083-016, Stand: November 2018, Amendment: Dezember 2020. i w w w Weitere Informationen unter www.listerine.de Beiträge dieser Rubrik beruhen auf Herstellerangaben und geben nicht die Meinung der Redaktion wieder. Bilddaten, wenn nicht anders vermerkt, von den Herstellern. 224 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 223 – 227

PRODUKTINFORMATIONEN meridol® Anwendungsstudie bestätigt Linderung von Zahnfleischbluten Dauer von 2 Wochen meridol® Zahnfleisch- schutz Zahnpasta und Mundspülung zur täglichen Mundhygiene. Mehr als die Hälfte der Befragten mit gelegentlichem Zahnfleischbluten bemerkte schon nach wenigen Tagen eine Verbesserung. Nach 2-wöchiger Anwendung stellten 95% der Befragten fest, dass die Häufigkeit des Zahnfleischblutens abnahm und 89% bemerkten eine Linderung von Zahnfleisch- beschwerden. Die Zahnpasta wurde von 92% und die Mundspülung von 81% der Anwender/-innen als sanft zum Zahnfleisch empfunden. Ein Großteil der befragten Patienten/-innen (87%) bestätigten ein langanhaltendes sauberes Mundgefühl. Wie schon in einer vorausgegangenen klinischen Studie [2], konnten die Anwen- der/-innen (90%) während und nach der Nutzung der meridol® Zahnfleischschutz Mundspülung keine Anzeichen für Zahn- verfärbungen feststellen. Die Mehrheit der Studienteilnehmer/-innen möchte die meridol® Zahnpasta (98%) und Mund- spülung (86%) nach dem Test weiterhin anwenden. Quellen: [1] Ipsos, Patient Experience Program mit meridol® Zahnfleischschutz Zahnpasta und Mundspülung, 2-wöchiger Produkttest, 132 Teilnehmende, unabhängig rekrutiert von Zahnärzten/-innen, Deutschland 2023. [2] Montesani, et al. The clinical investigation of a new mouthwash containing zinc lactate in reducing plaque, gingivitis, gingival bleeding and plaque between teeth. J Clin Periodontol. 2022; 49: 314. i w w w Weitere Informationen unter www.cpgabaprofessional.de In die vom Marktforschungsunternehmen Ipsos kürzlich durchgeführte Studie [1] wurden Patienten/-innen mit Zahnfleisch- bluten und anderen Zahnfleischbeschwer- den wie Rötungen, Schwellungen, Schmer- zen oder Entzündungen eingeschlossen. 132 Teilnehmer/-innen nutzten über die Lumoral startet Kampagne für Zahngesundheit bei Sportlern/-innen Lumoral, die innovative Dual-Light The- rapie für die Home-Care-Anwendung, möchte mit einer Kampagne im Rahmen der Fitnessmesse FIBO in Köln auf die enge Verbindung zwischen sportlicher Leistungsfähigkeit und Zahngesundheit aufmerksam machen. Durch seine anti- bakterielle und antiinflammatorische Wir- kung kann Lumoral unkompliziert und nebenwirkungsfrei für einen entzündungs- freien Mundgesundheitszustand auch in Trainings- und Wettkampfphasen sorgen. Lumoral ist ein Medizinprodukt, das ein- fach neben der alltäglichen Zahnpflege- routine angewendet werden kann, was besonders in Belastungsphasen ein gro- ßer Vorteil ist. Zahnarztpraxen, die Sport- lern/-innen aus Ihrem Patientenklientel diese neuartige Therapie empfehlen wol- len, können auf der Lumoral-Website kos- tenlos Informationsbroschüren mit dem Empfehler-Code „Sport“ anfordern und dann gezielt an Sportler/-innen überrei- chen. Diese profitieren dann von 50 Euro Preisvorteil beim Kauf von einem Lumo- ral Starter Kit. i w w w Weitere Informationen unter www.lumoral.de Beiträge dieser Rubrik beruhen auf Herstellerangaben und geben nicht die Meinung der Redaktion wieder. Bilddaten, wenn nicht anders vermerkt, von den Herstellern. 226 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 223 – 227

FREIZEIT/KULTUR Der Blick auf Rovinj vom Pool des Hotels. Grand Park Hotel Rovinj – ein Juwel an Istriens Adriaküste Es ist überwältigend! Nicht die Größe und Eleganz meines Zimmers über- rascht mich, denn schließlich wusste ich, dass das „Grand Park Hotel Rovinj“ ein 5-Sterne-Luxushotel ist. Doch der Blick von meiner Terrasse mit eigenem Whirl- pool übertrifft alle Erwartungen: Wie eine Märchenkulisse wirkt der mittelalterliche Ort Rovinj, der sich hinter dem blauen Wasser der Adria-Bucht auf der anderen Seite des weit geschwungenen Hafens vor dem ebenso blauen Himmel abzeich- net. Dicht an dicht klettern die kleinen Häuser mit roten Ziegeldächern hügelauf- wärts, als seien sie ineinander verschach- telt. Hoch oben thront überdimensional die Kirche der Heiligen Euphemia über dem bunten Häusermeer – sie scheint den Ort fast zu erdrücken. Unten in meinem Zimmer angekommen, genieße ich auf meiner privaten Terrasse den atemberaubenden Ausblick. Ich lasse Koffer Koffer sein und steige nach einer schnellen Dusche in meinen Pool, der ver- steckt hinter duftenden Büschen liegt und nur von Möwen einsehbar ist. Ich kann mich nicht satt sehen an dieser Kulisse. Es ist so schön, fast unwirklich. Ein besonderer Genuss ist das Frühstück auf der großen Terrasse des Restaurants. Man kann sich am vielfältigen Buffet be- dienen, eisgekühlten Sekt genießen oder auch auf Wunsch à la carte frühstücken. Das Bedienpersonal ist sehr aufmerksam und spricht deutsch. Während des Essens schweift mein Blick unweigerlich auf das Wasser, auf die Stadt, auf ein- und aus- laufende Segelboote und auf Fischer, die Herzlich werde ich von Anton an der Re- zeption deutschsprachig empfangen. Ich habe Zeit, mich umzusehen. Ungewöhn- lich groß ist der auf 2 Seiten verglaste Raum und weit mehr als eine Lobby. Zur Straßenseite fällt der Blick auf einen dich- ten Pinienwald, zur anderen Seite auf die weite Hafenbucht mit dem Städtchen Rovinj. Vor der Glaswand zur Hafenseite, in der eine Tür zur Terrasse führt, mixt der Barkeeper gewünschte Drinks. Im Zentrum dieser übergroßen Lobby ist hinter einer Glaswand ein kleiner Meetingraum zu sehen. In dieser massiven Glaswand ist eine umfangreiche Bibliothek integriert. Eine Treppe führt in das zur Seeseite hin gelegene und ebenfalls verglaste Restau- rant hinunter. Hier wird auch das Früh- stück serviert. Die meisten Gäste bevor- zugen einen Platz auf der davor liegenden großen Terrasse – natürlich mit Blick auf die Stadt und das Meer. Die nette deutschsprechende Rezeptio- nistin Dania begleitet mich zu meinem Zimmer. Mit dem Fahrstuhl geht es ab- wärts. „Aber nein, ich will doch nicht im Souterrain wohnen!“ Einen kurzen Mo- ment später jedoch hatte ich realisiert, dass das „Grand Park Hotel Rovinj“ am Hang erbaut ist. Teil des großen, zu zwei Seiten verglasten Raumes der Lobby. Ausblick aus einem Zimmer des Hotels auf die Stadt Rovinj. (© Grand Park Hotel) 228 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 228 – 230

FREIZEIT/KULTUR Suiten als eine lange elegante Yacht deu- ten, die unten im Yachthafen keinen Platz hatte. Die Pool- und Sonnenterrasse ist gut an den aufgespannten Sonnenschir- men zu erkennen – was durchaus auch das obere Deck eines Schiffs sein könnte. In den Etagen darunter verhindern üppig blühende Büsche vor den Balkonen den Blick auf die privaten Pools und in die Zimmer dahinter. Aus dieser Perspektive wird erst richtig klar, dass das „Grand Hotel“ wirklich seinem Namen alle Ehre macht. Begnadete Architekten haben es klug konzipiert auf dem sich lang zwi- schen Wald und Wasser erstreckenden Hang. muss 3 bis 4 Stunden für das Abendessen einplanen, um die 9 oder 12 Gänge – je nachdem, wofür man sich entschieden hat – mit den dazu gehörenden Weinen aus- kosten zu können. Wobei das „Auskosten“ seine eigene Bedeutung hat. Jeder ein- zelne Gang ist ein Hochgenuss – sowohl für das Auge als auch für den Gaumen. Der von der Sommelière jeweils empfoh- lene Wein setzt allem die Krone auf. Ein kleiner Part der Sonnenterrasse im 6. Stock. Am letzten Abend leiste ich mir ein Dinner ganz oben im Signature Restaurant „Cap Aureo“ mit spektakulärem Ausblick. Man Text und Bilder, soweit nicht anders deklariert: Dr. phil. Renate V. Scheiper Gewinnspielfrage: Wo befindet sich der kleine Meetingraum? Zu gewinnen sind 2 Übernachtungen für 2 Personen mit Frühstück im Jahr 2024. Ausgenommen sind die Aufenthalte im Juli, August, an Weihnachten und an Neujahr. Die richtige Antwort mit dem Stichwort „Rovinj“ ist zu senden an: Redaktion@spitta.de Einsendeschluss: 2. Mai 2024 Für die Teilnahme am Gewinnspiel ist eine Angabe von personenbezogenen Daten erforderlich. Der Teilnehmer erklärt sich ausdrücklich damit einverstanden, dass die von ihm übermittelten Daten für die Durchführung und Abwicklung des Gewinnspiels erhoben und verarbeitet werden. Der Rechtsweg ist ausgeschlossen. Teilnahmeberechtigt sind ausschließlich Personen, die in der Dentalbranche tätig sind. Informationen Rovinj, die „Perle Istriens“, befindet sich an der Westküste der Halbinsel Istrien auf einer Landzunge. Das Grand Park Hotel Rovinj gehört zu den Leading Hotels of the World. www.grandparkhotelrovinj.com, E-Mail: hello@moistra.hr, Tel.: 00385 52 808 000 Fahrräder und E-Bikes können ausgeliehen werden. Im Sommer gibt es einen Bootsshuttle zur Insel Sveta Katerina mit privatem Kiesstrand und Snack-Bar. Im Jahr 2021 wurde das Restaurant „Cap Aureo“ mit 1 Michelin Stern unter dem Chef Emanuele Scarella ausgezeichnet. Das „Grand Park Hotel Rovinj“ gehört zur Maistra Collection und ist ca. 50 km vom Flughafen Pula entfernt. Informationen über Rovinj und Umgebung im Tourismusbüro in der Altstadt: E-Mail: www.rovinj-tourism.hr. Der kleine auf Trüffel, Weine und Liköre spezialisierte Shop MAGI lohnt einen Besuch in der typisch gepflasterten schmalen Straße oberhalb des Marktes in der Vladimira Švalbe 7, die zur Kirche der Heiligen Euphemia führt. Private Stadtführung von Mihaela Medic, E-Mail: mihaela_medic@yahoo.com, Tel.: 0038 59 8655457 230 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 228 – 230

FREIZEIT/KULTUR und Verkostungen geht es über schmale Sträßchen vorbei an alten Gehöften zu unserem Hotel, wo wir die nächsten Tage verbringen werden. Trüffel und Wein spielen im Piemont eine wesentliche Rolle. Der wohl bekannteste Wein dürfte der Barolo sein, der zu 100% aus Nebbiolo-Trauben hergestellt wird. Ins- besondere die Landschaft des Piemonts ist für diese spät reifende Rebsorte geeig- net. Die Namensgebung mag vom Nebel, der bereits lange vor der Ernte die edlen Früchte der Weinberge bedeckt stammen. Ausschlaggebend war jedoch der Ort Ba- rolo, 15 km südlich von Alba gelegen. Hier wurde außerdem seit dem 15. Jahrhun- dert Reis angebaut, der für viele Gerichte herangezogen wird. Das Piemont ist üb- rigens eines der größten Reisanbauge- biete Italiens. Ein Willkommensgruß der besonderen Art An der Rezeption werden wir erstmals argwöhnisch beäugt, unsere Hosenbeine ausgiebig beschnüffelt und dann freudig von der weiß-schwarzen Jack-Russel-Dame Alma begrüßt. „Ja, der Empfang klappt schon ganz gut, nur beim Ausfüllen der Formulare muss ich Alma behilflich sein!“, meint Alexa Schulte lachend. Sie und ihr Mann Markus Schulz haben sich in dem Ort mit dem wohlklingenden Namen Cala- mandrana einen Traum erfüllt: ein eigenes Hotel. Etwas oberhalb des Städtchens mit Blick auf die Weinberge der Alta Langhe wurde das aus dem 18. Jahrhundert stam- mende steinerne Bauernhaus modernisiert und um 23 Gästezimmer erweitert. „Das war ein anstrengender Weg, bis wir so weit waren, und es erwarten uns im- mer noch neue Herausforderungen. Aber das macht das Ganze auch spannend“, Blick in eine Luxus-Suite des Almaranto Hotels. erzählt Alexa, als sie mit uns in der Hotel- anlage unterwegs ist. In den Zimmern zeigt sich ein harmonisches Design – eine Kom- position aus Alt und Modern. Man be- staunt eine individuell entworfene gemus- terte Tapete, spezielle Fliesen im Bad und Wohnraum, die mit antiken Möbeln kom- biniert sind. Fitnessbewusste finden sogar einen mit verschiedenen Trainingsgeräten ausgestatteten Gymnastikraum. Geschmackvoll ist das Interieur des Hotels. (© almaranto.it) Beruflich war Alexa Schulte biomedizini- sche Analytikerin. Heute ist sie Köchin, Er- nährungsberaterin, Hotelbesitzerin und Kochschulleiterin. Als sie sich in ihren Mann verliebte, begann für beide eine Odyssee. Markus wurde während seiner beruflichen Laufbahn bei der Bank welt- weit in verschiedenen Städten eingesetzt. Als er nach Asien ging, zog sie wieder mit. Doch ihr fehlte die berufliche Herausfor- derung. Alexa engagierte sich in Hotel- küchen in Bangkok, Singapur, Seoul und Tokio. Da sie jedoch nicht nur Geschirr spülen wollte, lernte sie kochen und dies so gut, dass sie bald darauf eine Koch- schule eröffnete. Erst in der Schweiz, dann in Darmstadt, jetzt im Piemont im eigenen Hotel. „Als deutsches Paar, das in Italien ein Hotel betreiben möchte, hatten wir es oft schwer, rechtzeitig die notwendigen Genehmigungen zu bekommen. Doch im Allgemeinen lebt man hier viel entspann- ter.“ Italienische Küche meets asiatische Küche Eingebettet zwischen üppigen Weinber- gen und Haselnusshainen liegt das Relais Almaranto in der Region Monferrato. Die Region erstreckt sich zwischen den histo- rischen Städten Nizza Monferrato und dem bekannten Canelli mit seinem zum UNESCO-Weltkulturerbe gehörenden Weinkathedralen und Tunneln und ist die Heimat des bekannten Alta-Langa- Sekt. Für an Kultur Interessierte sind sicher Alba und das nur eine gute Fahrtstunde entfernt liegende Mailand einen Ausflug wert. Die sich weiter ausbreitende Slow-Food- Bewegung findet auch Zugang in Alexas Hotelküche: Schweizer Rösti mit italieni- schen Kartoffeln, piemontesische Nudeln mit hauseigenen Trüffeln oder Desserts mit Haselnüssen, die ihr die Bäume hinter dem Pool liefern, stehen auf dem Speise- plan. Dazu werden Weine aus der Nach- barschaft serviert. Gerne bringt Alexa auch ihre Kenntnisse der asiatischen Küche ein, die sie interessierten Hotelgästen in der Kochschule Adagio Accademia vermittelt. Dann bereiten sie gemeinsam indische Idli- Küchlein aus Bohnen und Reis, vietname- sisches Pho Ga oder thailändisches Pad Thai zu. Genügend Anregungen findet man in den internationalen Kochbüchern der Bi- bliothek. Die Poolanlage des Hotels. Zwei unterschiedliche Restaurants gehören zum Hotel – das ADAGIO und das ANIMA. Im stilvollen ADAGIO begibt sich der Gast auf eine Gourmetreise. Serviert werden z.B. frische, selbst gemachte Pasta im Kräutersud mit Lachstartar oder ein typi- sches regionales Risottogericht. Der Jah- reszeit entsprechend stehen Esskastanien in verschiedenen Variationen auf der Karte. Zu jedem Gang erhält der Gast ausführ- liche Erklärungen und eine Weinempfeh- lung. Es schmeckt also nicht nur vorzüg- lich, sondern man erweitert auch sein Wissen. 232 ZMK | Jg. 40 | Ausgabe 4 | April 2024 | 231 – 233

VORSCHAU | Mai 2024 Die nächste Ausgabe der ZMK erscheint am 27.05.24 © A. Keßler © C. Höhne © Hochschwarzwald Tourismus GmbH ZAHNMEDIZIN ZAHNMEDIZIN FREIZEIT Die Endoteilkrone – ein Update Die Versorgung endodontisch behandelter Zähne mit adhäsiv befestigten, indirekten Res- taurationen aus Keramik bis in das Pulpenka- vum hinein stellt eine evidenzbasierte Methode der Zahnheilkunde dar. Die Behandlung gilt als hartsubstanzschonend, risikoarm, nicht invasiv sowie zeit- und kosteneffizient. Vor dem Hin- tergrund des aktuellen wissenschaftlichen Er- kenntnisstandes wird sie für den Seitenzahn- bereich vorgestellt. 3D-Druck in der Zahnmedizin Der Einsatz verschiedener 3D-Druckverfahren erstreckt sich heute neben industriellen Anwen- dungen auf alle denkbaren Bereiche des täg- lichen Lebens. Selbst kleinste Stückzahlen und Unikate können mittlerweile hergestellt werden. Davon profitiert zunehmend auch die Zahn- medizin, da gerade hier häufig Einzelanferti- gungen notwendig sind. Anwendungsgebiete, Verfahren sowie Vor- und Nachteile beleuchtet Dr. Christian Höhne. Genussurlaub im Hochschwarzwald Der Hochschwarzwald ist das ideale Ziel für einen spontanen Kurzurlaub. Auf 850 Metern Höhe lässt sich tief durchatmen, während das Wasser des Titisees ans Ufer rauscht. Ganz nah dran sind die Gäste des direkt dort gelegenen historischen 4-Sterne-Superior-Hotels Treschers. Es bietet einen eigenen Strand und einen mo- dernen Wellnessbereich mit beheiztem Pano- rama-Außenpool. So schwimmt man das ganze Jahr über im oder am Titisee. Impressum »ZMK«, Zahnheilkunde · Management · Kultur ZMK online: www.zmk-aktuell.de Spitta GmbH Ammonitenstraße 1, 72336 Balingen Postfach 10 09 63, 72309 Balingen Telefon 07433 952-0, Telefax 07433 952-111 E-Mail: info@spitta.de Chefredaktion Prof. Dr. Claus-Peter Ernst E-Mail: Claus-Peter.Ernst@spitta.de Redaktion Andrea-Barbara Bitzer, Tel.: 07433 952-420 E-Mail: Andrea-Barbara.Bitzer@spitta.de Online-Redaktion Claudia Mastnak, Tel.: 07433 952-302 E-Mail: Claudia.Mastnak@spitta.de Ständige Mitarbeiter Dr. Simona Sorkalla, Dagmar Kromer-Busch, Dr. Antje Kronenberg, Ingrid Ahnert, Halil Recber Redaktionsbeirat PD Dr. M. Oliver Ahlers, Hamburg Dr. Klaus-Dieter Bastendorf, Eislingen Prof. Dr. Rainer Buchmann, Dortmund Dr. Jan-Friedrich Dehner, Ochsenfurt PD Dr. Vicky Ehlers, Mainz Prof. Dr. Georg Gassmann, Köln Prof. Dr. Peter Hahner, Köln PD Dr. Dr. Frank Halling, Fulda PD Dr. Daniel Hellmann, Karlsruhe Prof. Dr. Dr. h.c. Adrian Kasaj, Mainz Dr. Andreas Kessler, München Ulf Krüger-Janson, Frankfurt Prof. Dr. Michael Naumann, Potsdam Prof. Dr. Peter Pospiech, Würzburg Sabine Schröder, Brilon Prof. Dr. Clemens Walter, Neuenkirchen Prof. Dr. Dr. Christian Walter, Mainz Prof. Dr. C. Zirkel, Köln Anzeigenleitung Josefa Seydler, Tel.: 07433 952-171, E-Mail: Josefa.Seydler@spitta.de Anzeigenservice Melanie Zeng, Tel.: 07433 952-184 Melanie.Zeng@spitta.de Bezug 9 Ausgaben jährlich; ISSN 1862-0914 Einzelheft € 8,00 + Versandkosten, Abonnement Inland € 62,00, ermäßigter Preis € 37,00 für Studenten (alle Abonnementpreise verste hen sich einschließlich Versandkosten) Aboverwaltung adresspflege@spitta.de Leserhinweis/Datenschutz Ihre dem Verlag vorliegenden Adressdaten werden unter strikter Einhaltung der Datenschutzvorschriften gespeichert, zur internen Weiterverarbeitung und für verlagseigene Werbezwecke genutzt. 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N E U ! MULTITALENT E i n f ü h r u n g s - J e t z t a n g e b o t e s i c h e r n ! . c o m / m y l u n o s d u o r d e n t a l d u e r Z u v e r - l ä s s i g e r S e r v i c e D ü s e n k o m - t m i p a t M y L u n o s ® i b e l i l t ä t F l e x i b i w ä h r e n d d e r B e h a n d l u n g Das neue MyLunos Duo® Kombigerät ▪ Supra- und subgingivale Prophylaxebehandlung mit Ultraschall und Pulverstrahl ▪ Permanenter Luftstrom zum Schutz vor Verblockung ▪ Schneller Pulverwechsel durch zwei Kammern ▪ Düsen kompatibel mit dem MyLunos® Pulver-Wasserstrahl-Handstück Mehr unter www.lunos-dental.com Video MyLunos Duo®