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ZAHNMEDIZIN Frühkindliche Karies: Folgeproblematiken und Tertiärprävention Frühkindliche Karies, auch als Early Childhood Caries (ECC) bezeichnet, ist nicht nur in sogenannten Entwicklungslän- dern, sondern auch in Europa eine der häufigsten chronischen Erkrankungen im Kleinkind- und Vorschulalter. Obwohl sich in den letzten Jahren insbesondere im Bereich der Prävention vieles getan und verbessert hat, bleiben immer noch Kinder zurück, bei denen die Primär- und Sekundärprävention nicht gegriffen hat. Hier setzt die Tertiärprävention an, die darauf abzielt, ein Fortschreiten der Erkrankung sowie weitere mögliche Schäden und Spätfolgen zu verhindern. In Deutschland weist wohl immer noch in etwa jedes siebte 3-jährige Kind bereits Dentinkaries auf. Im Mittel sind bei diesen von Karies betroffenen Kleinkindern schon mehr als 3,5 Zähne betroffen [21]. Dies verdeutlicht die starke Polarisation des Kariesbefalls schon von klein auf. Zudem ist der Versorgungs- grad der kariösen Milchzähne leider sehr gering, obwohl die Behandlung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung getragen wird. Vermutlich ist die geringe Sanierungsrate auf die niedrige Kooperationsfähigkeit und -bereitschaft dieser Klein- kinder zurückzuführen; möglicherweise aber auch auf unzu- reichende universitäre Ausbildung im Bereich Kinderzahnheil- kunde und folglich fehlende zahnärztliche Expertise. Zahnbehandlungen in Narkose (mit entsprechenden Risiken, Kosten etc.) sind daher mitunter nötig, welche oftmals aber i.d.R. nur in spezialisierten oder oralchirurgischen Praxen durch- geführt werden. Eine flächendeckende frühzeitige primäre Ka- riesprävention ab dem 1. Milchzahn in Kinderzahnheilkunde- praxen und ganz besonders auch in Allgemeinzahnarztpraxen wäre von zentraler Bedeutung. Hier wurden glücklicherweise in den vergangenen Jahren einige wichtige Aspekte zur Verbesse- rung der Mundgesundheit im Milchgebiss adressiert und im Rahmen unseres Gesundheitssystems verbessert: • ECC-Ratgeber der KZBV/BZÄK zur Vermeidung frühkindlicher Karies mit wichtigen Informationen zur Durchführung der Prävention beim Kleinkind • (https://www.kzbv.de/ratgeber-ecc) • Einführung einer Kinderzahnpasta mit höherem Fluoridgehalt (1000 ppm vs. 500 ppm vorher) • neue, gut bezahlte KV-Leistungen für Prävention in der Zahn- arztpraxis beim Kleinkind (u.a. FU, FLA, FuPr) • gemeinsame einheitliche Fluorid-Empfehlungen von Zahnärz- tinnen und Zahnärzten sowie Kinderärztinnen und Kinderärzten • Verweis von Kinderarzt bzw. Kinderärztin zur Zahnärztin oder Zahnarzt im gelben U-Heft ab der U5, d.h. ab einem Alter von 6 Monaten • Gruppenprophylaxe-Konzepte für Kleinkinder in Kitas (DAJ) Doch was ist mit den bereits von ECC betroffenen Kindern, bei denen die Primär- und Sekundärprävention nicht anschlug? Bei diesen meist in Narkose behandelten Kleinkindern werden oft- mals viele Zähne entfernt. Hier spielt dann die Tertiärpräventi- on, also die Vermeidung von weiteren Schäden bzw. Spätfolgen der frühkindlichen Karies, wie in diesem Beitrag dargestellt, eine sehr wichtige Rolle (Tab. 1). Hauptursachen Hauptursache von ECC ist eine mangelhafte Zahnpflege beim Kleinkind in Kombination mit einem hochfrequenten Konsum zuckerhaltiger Getränke. Dies bedeutet, dass meist kein (Nach-) Putzen durch die Eltern erfolgt; zudem erhalten die Kleinkinder die Nuckelflasche mit z.B. Apfelschorle, Eistee oder speziellen zuckerhaltigen „Kindertees“ zur freien Verfügung zwischen- durch und/oder nachts. Klassifikation Die American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) definiert die frühkindliche Karies als eine Erkrankung bei Kindern unter 71 Monaten, bei denen mindestens 1 Milchzahn 1 Dentinkaries aufweist bzw. wegen Karies gefüllt oder extrahiert wurde [1]. In einer der bekanntesten Klassifikationen von ECC [24] werden 3 Typen unterschieden. Bei jedem Typ sind jeweils das klinische Bild, die wahrscheinlichste Ursache und die Altersgruppe, bei dem die Kinder meist betroffen sind, aufgeführt. 1. ECC Typ I (leicht bis mittelschwer) beschreibt das isolierte Auftreten kariöser Läsionen an Milchmolaren oder Milchschnei- dezähnen (Abb. 1). Die Ursache ist in der Regel eine Kombina- tion von kariogenen halbfesten oder festen Speisen und einem Mangel an Mundhygiene [8]. Die Anzahl der betroffenen Zähne nimmt gewöhnlich zu, wenn die kariogene Ernährung anhält. Diese Art von ECC ist in der Regel bei Kindern, die 2 bis 5 Jahre alt sind, vorzufinden, was im engeren Sinne nicht mehr das Kleinkindalter betrifft. 2. ECC Typ II (mittel bis schwer) bezeichnet das Auftreten la- biooraler kariöser Läsionen, die die Oberkieferschneidezähne betreffen (Abb. 2). Dies kann je nach Alter des Kindes und Sta- dium der Erkrankung mit oder ohne Karies an den Milchmola- ren einhergehen. Die Schneidezähne im Unterkiefer sind (noch) nicht betroffen. Die Ursache ist in der Regel eine unangemessen häufige Verwendung der Nuckelflasche und/oder ein Dauerstil- len (auf Verlangen) in Kombination mit suboptimaler Mundhy- 572 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 572 – 582

ZAHNMEDIZIN Abb. 4: Übersicht zur Prävalenz frühkindlicher Karies (dmft > 0) und Prävalenz eines hohen Schweregrades frühkindlicher Karies (dmft ≥ 4) in den verschiedenen Bundesländern/KZV-Bereichen und in Deutschland [21] (© Dr. Mourad). Allgemein: Bevölkerungs- bzw. Patientenebene • bildungsfernes Milieu • niedriges Einkommen der Eltern • schwieriges Wohnumfeld • Arbeitslosigkeit der Eltern • Migrationshintergrund • junge Mütter/Alleinerziehende • psychisch kranke Eltern • soziale Isolation Zahnärztlich: individuelle Ebene • Initialkaries am Milchzahn (insbes. Oberkieferfrontzähne) • sichtbare Plaque (insbes. Oberkieferfrontzähne) • häufige Zufuhr zuckerhaltiger Getränke (u.a. Nuckelflasche, nachts) Epidemiologie von ECC in Deutschland Das Vorkommen von ECC ist in Deutschland regional verschie- den, stellt jedoch bei 3-Jährigen mit einer Prävalenz in verschie- denen Bundesländern von rund 10 bis 17% folglich die häu- figste chronische Erkrankung im Kleinkindalter dar (Abb. 4). Jedes siebte 3-jährige Kind in Deutschland hat Karies (dmft > 0) und im Mittel schon 3,6 Zähne mit Karieserfahrung. Der Anteil der Kinder, die mindestens 4 betroffene Zähne (dmft > 4) ha- ben, liegt bei ca. 5% (Abb. 4). Wegen dieser hohen Anzahl an betroffenen Milchzähnen, des Schweregrads der Zerstörung, des geringen Alters der Kinder und folglich der geringen Ko- operationsfähigkeit stellt die frühkindliche Karies eine große zahnmedizinische Herausforderung bei Kleinkindern dar. Insbe- sondere bei schweren Formen ist oft nur die Behandlung bzw. meist gar die Extraktion der betroffenen Zähne in Narkose mög- lich. Doch welche Folgen und potenziellen Spätfolgen genau kommen dann auf diese Kinder zu? Folgen unbehandelter frühkindlicher Karies Beeinträchtigung der Lebensqualität ECC kann einen negativen Einfluss auf die Lebensqualität der betroffenen Kinder haben, denn Mundgesundheit bedeutet mehr als „nur“ gesunde Zähne. Die Mundgesundheit beein- flusst die Menschen körperlich und psychisch und beeinflusst, wie sie wachsen, schauen, sprechen, kauen, schmecken, sich sozialisieren, und auch die Gefühle sowie das soziale Wohlbe- finden [9]. Die Lebensqualität der Kinder kann also insbesonde- re aufgrund von Schmerzen und Unannehmlichkeiten als Folge schwerer Formen der frühkindlichen Karies ernsthaft beein- trächtigt werden. Akute und chronische Infektionen als Folge frühkindlicher Ka- ries können zu veränderten Ess- und Schlafgewohnheiten füh- ren. Zudem besteht dann stets das Risiko von Krankenhausauf- enthalten, was neben gesundheitlichen Beeinträchtigungen mit hohem Aufwand und hohen Behandlungskosten einher- geht [6,10,16,18]. Oftmals können, wie beschrieben, bei ECC geplante Zahnbehandlungen nur in Vollnarkose durchgeführt werden. Nicht selten werden dabei die meist sehr tief kariös zerstörten OK-Frontzähne extrahiert, die oftmals über eine lange Zeit hinweg Zahnschmerzen und mitunter auch Abszesse ver- ursacht haben (Abb. 3a). Abgesehen von den potenziellen Risiken einer Narkose kann ein damit einhergehendes Verpas- sen von Tagen in Kindergarten bzw. Vorschule oder später 574 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 572 – 582

ZAHNMEDIZIN Abb. 5: Gingivitis und Karies bei einem 12 Monate alten Kind sind frühe Zeichen von ECC. Die kariösen Läsionen sind meist erst nach Plaqueentfernung zu detektieren (© Dr. Schmoeckel). Ein frühzeitiges Erkennen von Risikopatienten/-innen ist sehr wichtig, dazu sind sichtbare Plaque auf den Frontzähnen und aktive kariöse Läsionen (Abb. 5) sehr gute Marker. Laut einer sehr groß angelegten aktuellen Studie aus Schweden bei knapp 130.000 Kleinkindern wurde die Kariesentwicklung in Abhän- gigkeit von den genauen flächenspezifischen Kariesbefallmus- tern im Milchgebiss untersucht (Abb. 6). Dabei zeigten bei- spielsweise 83% der 5-Jährigen mit einer schweren Form der ECC auch Karies im permanenten Gebiss, während vergleichs- weise „nur“ 51% der Kinder (5 Jahre alt) mit sogenannten ka- riesfreien Milchgebissen im Verlauf der nächsten 5 Jahre (also bis Studienende) Karies im permanenten Gebiss aufwiesen (Odds Ratio von 4,9) [5]. Abb. 7: Die Folgen von frühkindlicher Karies und deren Therapie sind lange im Gebiss erkennbar: Das komplette Fehlen der Frontzähne für eine lange Zeit kann vermehrt zu Sprachproblemen führen und resultierte bei diesem 9-jährigen Kind zusätzlich in Hänseleien in der Schule. Der „verspätete Zahndurchbruch“ der permanenten Nachfolger ist oft Folge der sehr frühzeitigen Milchzahnextraktion (© Dr. Schmoeckel). Ästhetik und Sprache Neben einem verspäteten Zahndurchbruch der permanenten Nachfolger und einer eingeschränkten Ästhetik kann ein Fehlen der OK-Frontzähne auch die Sprachentwicklung beeinträchti- gen (Abb. 7). Als möglichen Lösungsansatz bieten sich dafür, sofern Kind und Eltern dies wünschen, die Anfertigung einer Kinderprothese an (Abb. 8) und indikationsgerecht auch eine begleitende logopädische Therapie an. Der „verspätete Zahn- durchbruch“ der permanenten Nachfolger tritt bei sehr früh- zeitiger Extraktion eines Milchzahnes häufig auf [13]. Dies ist jedoch, wie in diesem Fall bei den Frontzähnen, nicht direkt zu beeinflussen. Falls jedoch die permanenten Zähne nicht physio- logisch durchbrechen sollten, könnte eine kombinierte chirur- gisch-kieferorthopädische Unterstützung nötig sein. Abb. 6: Grafische Darstellungen der flächenspezifischen Kariesverteilung von ECC (links) und die später darauffolgenden Muster des Kariesbefalls im permanenten Gebiss (rechts) auf Basis von knapp 130.000 Kleinkindern in Schweden. Die Befallmuster der jeweiligen „Class“ ähneln sich im Milch- und bleibenden Gebiss (Abb. aus [5]). 576 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 572 – 582

ZAHNMEDIZIN Abb. 8: Okklusale Ansicht eines Oberkiefers mit einer Kinderprothese bei einem 4-jährigen Kind zur Kompensation des frühzeitigen Milchzahnverlustes. In diesem Fall dient die Kinderprothese zugleich als Lückenhalter nach der vor- zeitigen Extraktion der 1. Milchmolaren, sodass ästhetische und funktionelle Rehabilitation kombiniert werden. Das Zeitfenster, in der dies genutzt werden kann, ist jedoch recht klein: Alter von ca. 3 bis 5,5 Jahre (© Dr. Mourad). Abb. 9a: Bei diesem 9-jährigen Jungen wurden im Alter von 2 Jahren wegen akuter Zahnschmerzen aufgrund von ECC und mangelnder Kooperation diverse tief kariös zerstörte Milchzähne (Inzisivi und 1. Milchmolar) in Intubationsnarkose entfernt. Der nachfolgende Durchbruch der 2. Milchmolaren erfolgte unter deut- lich verbesserten Bedingungen. Diese aktuelle Oberkieferansicht zeigt einen ver- zögerten Durchbruch der permanenten Oberkieferfrontzähne und bei genauem Hinsehen auch, dass ein vollständiger Lückenschluss beidseitig aufgrund der vorzeitigen Extraktion der 1. Milchmolaren erfolgte (© Dr. Schmoeckel). Lückeneinengung bei „frühzeitigem Milchzahnverlust“ in der Stützzone Nach frühzeitiger Extraktion der Milchmolaren können eine Lü- ckeneinengung und folglich ein Platzmangel für die bleibenden Zähne, wie die Abbildungen zeigen (Abb. 9a bis c), entstehen. Deshalb ist zur Vermeidung von zukünftigen Zahnbehandlun- gen, wie z.B. der Extraktion von Prämolaren aufgrund von Platz- mangel, das Einsetzen eines Lückenhalters zeitnah nach Extrak- tion des Milchzahnes sehr empfehlenswert. Dafür bieten sich 2 Möglichkeiten an: festsitzende Lückenhalter (Abb. 10a) oder herausnehmbare Lückenhalter (Abb. 10b) [2,19]. Dabei haben beide Varianten ihre Vor- und Nachteile. Vorteilhaft beim festsitzenden Lückenhalter ist die Möglichkeit des Einset- zens direkt nach der Extraktion (also auch in Narkose), womit das Problem des „Nichttragens“ umgangen wird. Zudem kann an den festen Lückenhalter ein „Distal Shoe“ angefügt werden, sodass bei einer frühzeitigen Entfernung eines 2. Milchmolaren vor Durchbruch des 1. permanenten Molaren der Platz erhalten bleiben kann (Abb. 11a und b). Nachteilig ist, dass die Kosten i.d.R. privat getragen werden müssen und die festen Lücken- halter mitunter herausfallen oder verrutschen bzw. sogar in das Zahnfleisch einwachsen können. Vorteilhaft beim herausnehmbaren Lückenhalter ist die Möglich- keit der Versorgung mehrerer Lücken mit einer Apparatur (Abb. 10b) und auch großer Lücken, wenn der 1. und 2. Milchmolar in einem Quadranten entfernt wurden (Abb. 12). Des Weiteren ist es beim herausnehmbaren Lückenhalter vorteilhaft, dass die- ser zum Reinigen herausgenommen werden kann. Zugleich ist es nachteilig, dass er herausgenommen werden kann, denn so wird der Lückenhalter häufig vergessen und nicht getragen. Folglich verbleibt er oftmals lange Zeit (Wochen/Monate) außer- halb des Mundes und passt dann unter Umständen nicht mehr. In Tabelle 2 sind wesentliche Aspekte dargestellt, die bei der Ent- scheidungsfindung bezüglich festsitzender oder herausnehm- barer passiver Lückenhalter eine Rolle spielen. Abb. 9b: Die frühzeitige Extraktion von Zahn 74 hat zur Lückeneinengung in der Stützzone mit einem Platzmangel für die bleibenden Zähne geführt, die jedoch nicht so stark ausgeprägt ist wie im Oberkiefer des Patienten (s. Abb. 9a). (© Dr. Schmoeckel). Abb. 9c: Röntgenbild (OPG) des 9-jährigen Kindes aus Abb. 9a und 9b, bei dem die Anlagen der permanenten Nachfolger 14 und 24 klar zu sehen sind (rote Pfeile), aber klinisch deutlich ausgeprägter als für Zahn 34 kein ausreichender Platz zu finden ist. Gut erkennbar ist auch, dass im Gegensatz zum Unterkiefer der Zahndurchbruch in der Oberkieferfront deutlich verspätet ist (© Dr. Schmoeckel). 578 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 572 – 582

ZAHNMEDIZIN Abb. 10a: Ein festsitzender Lückenhalter bietet einen guten Lösungsansatz, um eine potenzielle Lückeneinengung zuverlässig zu vermeiden, was das Problem des Nichttragens oder des Verlustes herausnehmbarer Lückenhalter ausschließt. Zudem besteht die Möglichkeit des Einsetzens direkt nach der Extraktion (© Dr. Mourad). Abb. 10b: Klassischer herausnehmbarer Lückenhalter zum Lückenmanagement in regio 74 und 84, der allerdings eine Compliance beim Tragen erfordert Adams- klammern an den 2. Milchmolaren und C-Klammern an den Milcheckzähnen bieten sich hier an. (© Dr. Mourad). Persönliche Empfehlungen (der Autoren) zum Lückenmanagement: • möglichst immer nach frühzeitiger Entfernung eines Milch- molaren (insbesondere bis Durchbruch UK 3er) • zeitnah/innerhalb weniger Wochen, wenn > 1,5 Jahre vor physiologischer Exfoliation • v.a. bei Extraktion eines Milch-5er vor Durchbruch des 6ers, dann sofort Distal Shoe (s. Abb. 11a und b) Regelhafte präventive passive Lückenhalter sind auch gesund- heitsökonomisch sinnvoll, da die KFO-Therapie teuer und bei Kariesrisikokindern nicht immer sinnvoll ist. Selbst wenn da- durch nur bei jedem 10. Kind eine KFO-Therapie vermieden würde, wäre dies schon kostenwirksam für die Krankenversi- cherung. Abschätzungsweise tritt bei etwa 1/4 der Kinder mit frühzeitigem Milchzahnverlust aber ohne Lückenmanagement eine klinisch relevante Lückeneinengung auf. a b Abb. 11a u. b: Fester Lückenhalter im Band and Loop System (hier von DENOVO) mit Distal Shoe (a) und dessen Inkorporation bei einem Patienten in regio 64/65 (b) bei frühzeitiger Entfernung eines 2. Milchmolaren vor Durchbruch des 1. per- manenten Molaren zur Vermeidung einer Lückeneinengung durch den später durchbrechenden 6er. Ohne diese Lückenmanagementmaßnahme ist ein i.d.R. unerwünschter spontaner Lückenschluss sehr wahrscheinlich (© Dr. Schmoeckel). 580 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 572 – 582 Abb. 12: Herausnehmbarer UK-Lückenhalter zur gleichzeitigen Versorgung multipler Lücken (© Dr. Mourad).

ZAHNMEDIZIN Merkbox • ECC ist ein früher und wichtiger Marker für Kindeswohlgefähr- dung/Kindeswohlvernachlässigung. Insbesondere bei schweren Formen gilt es, die familiäre und soziale Situation gut einzuschät- zen, Hilfsangebote zu unterbreiten und sich bei Bedarf mit dem Jugendamt in Verbindung zu setzen. • Kinder mit Karies im Milchgebiss unterliegen einem deutlich erhöhten Risiko der Entwicklung von Karies in der permanenten Dentition mit ähnlichem Befallsmuster. • Bei diesen Kindern gilt es daher, die Entwicklung neuer kariöser Läsionen sowohl im Milchgebiss als auch im bleibenden Gebiss durch ein wirksames individuelles Präventionskonzept zu vermeiden oder zumindest zu minimieren. • Ein Lückenmanagement mit festsitzenden oder herausnehmba- ren Lückenhaltern ist im Seitenzahngebiet bei frühzeitiger Extraktion von Milchzähnen stets in Betracht zu ziehen. Dazu müssen individuell die jeweiligen Vor-/Nachteile berücksichtigt werden. • Nach frühzeitiger Frontzahnextraktion im Oberkiefer kann durch die Anfertigung einer Kinderprothese mit begleitender logopädi- scher Therapie mitunter neben der Ästhetik auch die Sprache verbessert werden. Fazit ECC hat nicht nur einen Einfluss auf Kinder während der Milch- gebissphase, sondern kann auch weitreichende negative Fol- gen für die Lebensqualität und die weitere Gebissentwicklung bedeuten. Folglich ist zusätzlich zur Zahnbehandlung in Narko- se, wie es bei schweren Formen der ECC häufig der Fall ist, aus zahnärztlicher Perspektive ein langfristig funktionierendes Prä- ventions- und Kariesmanagementkonzept (Tertiärprävention) inkl. Lückenmanagement unabdingbar. Autoren: OA Dr. Julian Schmoeckel, Dr. Mhd Said Mourad, Prof. Dr. Christian H. Splieth Literaturverzeichnis unter www.zmk-aktuell.de/literaturlisten OA Dr. Julian Schmoeckel Oberarzt der Abteilung Präventive Zahnmedizin und Kinderzahnheil- kunde des ZZMK Universitätsmedizin Greifswald 2005–2011 Studium der Zahnheil- kunde an der Ernst-Moritz-Arndt- Universität Greifswald 2008–2009 Studium der Zahnheil- kunde an der University of Helsinki, Finnland 2011 Staatsexamen und zahnärztliche Approbation 2013 Promotion auf dem Gebiet der Kariesepidemiologie 2013 Zertifizierung in zahnärztlicher Hypnose und hypnoti- scher Kommunikation durch die DGZH 2019 Master of Science Kinderzahnheilkunde, Universität Greifswald Forschungsschwerpunkte: Kariologie (Kariesrisikodiagnostik, risikospezifische Kariesprävention, (non- und minimalinvasive) Kariestherapie), Kariesepidemiologie, Verhaltensmanagement und Lachgasbehandlung, Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität Referent bei Fortbildungen und Autor von zahlreichen nationalen und internationalen Artikeln in Fachjournalen, insbesondere in den Bereichen Kinderzahnheilkunde und Kariologie i w w w Dr. med. dent. Julian Schmoeckel, M. Sc. Oberarzt / Zahnarzt Abt. für Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Universitätsmedizin Greifswald Walther-Rathenau-Straße 42 17475 Greifswald julian.schmoeckel@ui-greifswald.de 582 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 572 – 582

ZAHNMEDIZIN Interdisziplinäres Krankheitsbild: Medikamentös induzierte gingivale Hyperplasie Der Anteil an Medikamenten und Medikamentenkombinationen welche potenziell eine medikamentös induzierte gin- givale Hyperplasie (MIGH) induzieren können, hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Dennoch gibt es kaum Daten zur Inzidenz von MIGH in der zahnärztlichen Praxis. Der Artikel soll deshalb neben Ausführungen zur Ätiologie und Prävalenz der MIGH auch anhand eines Fallberichtes das Vorgehen beim Screening, der Diagnostik, als auch bei der Therapie der MIGH darstellen. Bereits seit 1939 finden sich in der Literatur Beschreibungen zu Fällen von MIGH [1]. Dieses Krankheitsbild hat in den vergangenen Jahrzehnten aufgrund einer steigenden An- zahl von identifizierten Medikamenten, die zu einer gingivalen Wucherung führen können [2,3], an Bedeutung gewonnen. Die aktuelle Klassifikation von parodontalen und periimplantären Er- krankungen und Zuständen aus dem Jahr 2018 führt die MIGH als Unterkategorie der plaqueinduzierten Gingivitis [2]. Ätiologie: Medikamente, weitere Einflüsse Auslöser für die gingivalen Veränderungen sind v.a. 4 verschie- dene Medikamentengruppen: (1) Kalziumkanalblocker, wie Nife- dipin, Amlodipin, Verapamil, Diltiazem und Felodipin, (2) Anti- epileptika (z.B. Phenytoin), (3) Immunsuppressiva (z.B. Cyclo- sporin A) und (4) hoch dosierte orale Kontrazeptiva [2]. Die Prävalenz der MIGH unterscheidet sich erheblich nach Wirk- stoff und Konzentration des ursächlichen Medikamentes. Bei Kal- ziumkanalblockern, die in der Summe in Deutschland am häu- figsten als Antihypertensiva verschrieben werden, liegt die Prä- valenz aktuellen Zahlen zufolge für Amlodipin bei 20 bis 30% und für Nifedipin bei über 70% [4]. Im Falle von Antiepileptika, konkret Phenytoin, wird die Prävalenz mit bis zu 70% beschrie- ben [5]. Obwohl sich die Wirkstoffe der verschiedenen Arznei- mittel deutlich unterscheiden, ähneln sich die sich daraus er- gebenden dentalen klinischen Befunde [6]. So präsentieren sich MIGH in der Regel 1 bis 3 Monate nach der ersten Medikamen- teneinnahme, wobei die initialen Wucherungen vorwiegend interdental auftreten, an den labialen Flächen der Oberkiefer- frontzähne, und auf die befestigte Gingiva begrenzt sind. Das Zahnfleisch zeigt sich dabei verdickt und gelappt, kann aber auch eine knötchenartige Oberfläche aufweisen [7]. Obwohl es eine Tendenz zur Ausbreitung in den Seitenzahnbereich gibt, also zu einer generalisierten Form, ist dieser Bereich der Prämo- laren und Molaren eher seltener betroffen [7]. Das gemeinsame histologische Bild zeigt zumeist eine exzessive Vermehrung spindelförmiger Fibroblasten und eine Steigerung der Kollagen- synthese im Bereich der Gingiva [6], jedoch gibt es pathogene- tisch durchaus Unterschiede bei den verschiedenen Formen. Bis heute ist der genaue Mechanismus noch immer nicht bekannt, sicher ist nur, dass sowohl nicht entzündliche als auch entzünd- liche Prozesse beteiligt sind [8]. Ebenso wird diskutiert, dass ge- netische Einflüsse zu einer erhöhten Prädisposition und Variabi- lität der MIGH führen können [9]. Variables klinisches Erscheinungsbild Für Patientinnen und Patienten stellt die MIGH nicht nur eine funktionelle, sondern auch eine ästhetische Einschränkung dar [5]. Die Wucherungen führen zudem häufig dazu, dass nur noch eine eingeschränkte häusliche Mundhygiene möglich ist. Es be- ginnt eine Art Teufelskreis, der eine erhöhte Plaqueakkumulation bedingt, welche wiederum die Entstehung einer Gingivitis bzw. bei chronischem Verlauf auch einer Parodontitis fördern kann [2,10]. Zusätzliche Reizfaktoren, wie beispielsweise insuffiziente Restaurationsränder, oder nicht veränderbare Faktoren, wie das Patientenalter, begünstigen zudem die Entwicklung einer Hyper- plasie der Gingiva und in der Folge ggf. auch einer Parodontitis [2,8,10]. Bei all diesen Einflüssen verwundert die große Variabi- lität im Erscheinungsbild nicht [2]. Auch sollte beachtet werden, dass die resultierenden psychosozialen Folgen für die Betroffe- nen bisher kaum näher untersucht wurden [11,12]. Unbekannte Prävalenz In Deutschland leidet laut Robert-Koch-Institut jeder Dritte an Bluthochdruck [13,14] und obwohl nicht jede Hypertonie medika- mentös behandelt wird, haben auch die damit einhergehenden pharmazeutischen Behandlungen in absoluten Zahlen zugenom- men [15,16]. Bei den 65-Jährigen sind sogar 2 von 3 Personen betroffen. Dabei werden die Patientinnen und Patienten immer häufiger nicht mit einem einzigen Medikament, sondern mit Me- dikamentenkombinationen behandelt. So stieg der Anteil an Patientinnen und Patienten, die mit mehreren Medikamenten behandelt wurden, von 56,2% (1998) auf 67,1% (2008) an [13,17]. Kalziumkanalblocker machen mit 25% einen Hauptteil der verschriebenen Antihypertensiva aus [17]. Laut dem BARMER- Arzneimittelreport von 2022 belegte Amlodipin im Jahr 2021 Platz 8 der meistverschriebenen Medikamente unter den Versi- cherten [18]. Aktuelle Studien zeigen auf, dass die Prävalenz von Amlodipin-assoziierten gingivalen Hyperplasien inzwischen bei 20 bis 38% liegen dürfte [4,19,20], wobei das Risiko für das Auftreten einer MIGH mit der Dauer und Dosis der Einnahme steigt [21,22]. Wichtig zu erwähnen ist allerdings, dass nur we- nige der Patientinnen und Patienten letztendlich eine MIGH ent- wickeln. So sind in der zahnärztlichen Praxis mit Sicherheit viele Patientinnen und Patienten mit einer entsprechenden Medika- mentenanamnese zu finden. Für das Praxisteam ist es entschei- dend, potenzielle Risikopatientinnen und -patienten zu identi- fizieren, um zum einen die MIGH bei Auftreten professionell 584 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 584 – 591

Abb. 3: Panoramaschichtaufnahme (Mai 2022). ZAHNMEDIZIN Eine Panoramaschichtaufnahme wurde zur weiteren Diagnostik angefertigt. Diese zeigte einen gleichförmigen, generalisierten horizontalen Knochenabbau bis zu 20% der Wurzellänge (Abb. 3). In der Zusam- menschau aller Befunde konnte als Diag- nose neben einer MIGH als eine Form der plaqueinduzierten Gingivitis auch eine ge- neralisierte Parodontitis des Stadium III, Grad B diagnostiziert werden [23,24]. Therapie Im ersten Therapieschritt fand neben ei- ner professionellen mechanischen Plaque- reduktion (PMPR) der supragingival er- reichbaren Beläge eine ausführliche Ins- truktion zur patientenindividualisierten häuslichen Mundhygiene statt. Die Patien- tin wurde in der systematischen Nutzung der Handzahnbürste geschult und ihr wurde zur selektiven Reinigung der Zähne und besonders der marginalen Bereiche unterhalb der hyperplastischen Gingiva eine Monobüschelbürste empfohlen (TePe Compact Tuft, TePe, Malmö, Schweden). Als zusätzliche adjuvante antibakterielle Maßnahme sollte die Patientin die häus- liche Mundhygiene statt mit ihrer regulär genutzten Zahnpasta mit einem chlorhexi- dinhaltigen Gel (Chlorhexamed Mundgel 10 mg/g) für eine Woche durchführen. Aufgrund der stark geschwollenen Papil- len konnte innerhalb dieser ersten Sitzung noch keine Anpassung der Interdental- raumbürsten erfolgen. In den folgenden Sitzungen fand unter lokaler Betäubung die subgingivale Instrumentierung der Zähne mit erhöhten Taschensondierungs- tiefen ≥ 4 mm statt, zusätzlich erfolgte die sich wiederholende Instruktion und Motivation zur Nutzung von Interdental- raumbürsten an den sich schnell verän- dernden anatomischen Verhältnissen in den ISO-Größen 2, 4 und 5 (TePe Inter- dentalbürste, TePe, Malmö, Schweden). Nach Abschluss der antiinfektiösen The- rapie erfolgte nach etwa 3 Monaten eine Befundevaluation. Der Befund ist in Ab- bildung 4 dargestellt. Abb. 4: Befundevaluation etwa 3 Monate nach Abschluss der antiinfektiösen Therapie. T= Taschensondierungstiefen (PA-Konzepte Voice GmbH, Sendenhorst, Deutschland). 586 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 584 – 591

ZAHNMEDIZIN Aufgrund der persistierenden erhöhten Taschensondierungstiefen an den 3. Mo- laren des Ober- und Unterkiefers sowie der eingeschränkten Hygienefähigkeit im Rahmen der häuslichen Mundhygiene wurde gemeinsam mit der Patientin die Extraktion aller 3. Molaren entschieden. Diese erfolgte innerhalb der kommenden Wochen in der Klinik für Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie des UKSH. Am sel- ben Tag wurde eine erneute supra- und subgingivale Reinigung aller Zähne mit Taschensondierungstiefen ≥ 4 mm durch- geführt. Weitere 4 Monate später fand eine erneute Befundaufnahme statt. Bei diesem Termin konnten nur noch Taschen- sondierungstiefen von maximal 4 mm lo- kalisiert mit BAS festgestellt werden. Über den gesamten Behandlungszeitraum hatte sich der Plaque-Index von anfänglichen 98% auf 35% reduziert (Abb. 5). Klinisch war die Gingiva nun deutlich abgeschwol- len, die Papillen füllten teilweise die Inter- dentalräume nicht mehr vollständig aus; weder eine Überlappung der Zahnkronen noch eine spontane Blutungsneigung wa- ren feststellbar (Abb. 6). Die Patientin war mit dem Ergebnis sehr zufrieden. Die häusliche Mundhygiene war indessen wieder suffizient möglich. Auf weiterführende Maßnahmen, wie eine Biopsie zur Diagnosesicherung, eine Eva- luation, ob eine Umstellung der Medika- tion durch den Hausarzt möglich ist, und auf ein weiterführendes chirurgisches Vor- gehen konnte verzichtet werden. Ab Januar 2023 schloss sich dann die unterstützende Parodontitistherapie (UPT) im Rahmen der PAR-Behandlungsstrecke mit einem 6-monatigen Intervall an. Bei weiterhin guter häuslicher Mundhygiene und Adhärenz zu den patientenindividu- ellen Nachsorgeterminen ist auch in Zu- kunft von einer stabilen parodontalen Situation auszugehen. Abb. 5: Befund im Rahmen der UPT (Dezember 2022); T= Taschensondierungstiefen (PA-Konzepte Voice GmbH, Sendenhorst, Deutschland). 588 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 584 – 591 Abb. 6: Klinische Situation zum Zeitpunkt der UPT im Dezember 2022.

ZAHNMEDIZIN Diskussion MIGH-Screening: regelmäßige Anamnese, parodonta- le Befunderhebung Die arterielle Hypertonie ist die Krankheit mit der zweithöchsten Krankheitslast in Deutschland [25]. Nicht jede therapiebedürftige Hypertonie wird mit potenziell MIGH-auslösenden Medikamen- ten behandelt, jedoch machen Kalziumantagonisten etwa ein Viertel aller Verordnungen in diesem Bereich aus [21]. Zwar sind sowohl Zahnärztinnen und Zahnärzte als auch Mediziner und Medizinerinnen vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medi- zinprodukte (BfArM) dazu aufgerufen, Nebenwirkungen von Arz- neimitteln zu melden, dennoch gibt es in Deutschland keine Sta- tistiken zur Inzidenz der MIGH, sodass sich auch nicht ableiten lässt, wie weit das Gesundheitssystem bzw. die Zahnärzteschaft mit dem Krankheitsbild konfrontiert ist. Um Patientinnen und Patienten mit MIGH oder entsprechende Risikopatienten aus dem eigenen Patientenklientel herauszufil- tern, sollten einige Aspekte beachtet werden. Zum einen stellt die regelmäßige Erhebung einer aktuellen Anamnese einen wichtigen Pfeiler im Screening dar [5]. So gibt die Faustregel, 1-mal jährlich die Anamnese zu erheben bzw. zu aktualisieren, einen guten Anhaltspunkt. Jedoch sollte bei älteren Patientinnen und Patienten, welche z.B. von einem Krankenhausaufenthalt berichten, die Anamneseerhebung bedarfsorientiert erfolgen, ggf. auch mehrfach im Jahr. Auch ist allgemein bekannt, dass die schriftlich ausgefüllten Anamnesebögen einen guten Leitfaden für das zwingend anzuschließende Anamnesegespräch bieten, dieses aber nicht ersetzen [26,27]. Im Rahmen des Patienten- gespräches sollten auch die Dosierung der genutzten Arznei- mittel, aber auch mögliche Medikamentenkombinationen ge- nauer hinterfragt werden. Patientinnen und Patienten, bei denen eine Polypharmazie vorliegt, können teilweise nicht alle einge- nommenen Arzneimittel mit korrekten Namen benennen; in un- klaren Fällen bietet sich die Rücksprache mit der Hausärztin bzw. dem Hausarzt oder dem behandelnden Internisten/der Internis- tin, der Fachärztin oder dem Facharzt an. Ergibt die Anamnese, dass potenziell MIGH verursachende Me- dikamente eingenommen werden, sollte ein Augenmerk bei der sich anschließenden klinischen Untersuchung auf die Beschaf- fenheit des Zahnfleisches gelegt werden [21,28]. Wird ein PSI (parodontaler Screening Index) [29] durchgeführt, sollte immer kritisch hinterfragt werden, ob erhöhte Sondierungstiefen durch Pseudotaschen, welche durch die gingivalen Wucherungen ent- stehen können, oder echte parodontale Taschen durch Knochen- verlust zustande kommen. Aber auch Kombinationen, wie im Fallbeispiel gezeigt, kommen vor. Bei einem auffälligen PSI von Code 3 oder 4 sollte sich die Aufnahme eines vollständigen paro- dontalen Befundes anschließen [29]. Auch Reizfaktoren, wie über- stehende Restaurationsränder, kariöse Läsionen, weit marginal liegende Retainer usw., die zu einer Plaqueakkumulation führen können, sollten berücksichtigt und ggf. beseitigt werden [30]. Patientinnen und Patienten, die aktuell keine Auffälligkeiten in Bezug auf die MIGH zeigten, sollten in Abhängigkeit vom Ver- ordnungsbeginn des Arzneimittels oder der Arzneimittelkombi- nation (s.o., Entstehung ca. 1 bis 3 Monate nach Ersteinnahme) [6] über das Risiko einer MIGH informiert und aufgeklärt werden. Zudem bietet es sich an, erneut die häusliche Mundhygiene mittels professioneller Instruktion und Motivation besonders im Bereich der Interdentalraumpflege zu optimieren, um ggf. be- günstigende Faktoren einer gingivalen Entzündung zu reduzie- ren [30]. Gestaffeltes Vorgehen bei Interventionen Bei Verdachtsdiagnose von MIGH folgt als nächster Therapie- schritt die PMPR. Neben der Entfernung weicher und minerali- sierter Beläge sollte der Schwerpunkt auf einer ausführlichen und patientenindividuellen Instruktion zur optimalen Mundhygiene sowie der Kontrolle von Risikofaktoren wie z.B. Rauchen liegen [8,22]. Für die Mundhygiene stehen neben mechanischen Hilfs- mitteln, wie verschiedene Arten von manuellen oder maschinel- len Zahnbürsten und von Interdentalraum-Pflegeprodukten wie Interdentalraumbürsten [31] oder elastische Interdentalraum- sticks [32], auch chemische Hilfsmittel (chlorhexidinhaltige Spül- lösungen oder Gelee, cetylpyridiniumchloridhaltige Spüllösun- gen, ätherische Öle) für eine zeitlich begrenzte Anwendung zur Verfügung [33]. Sollte sich neben der MIGH auch eine Parodon- titis feststellen lassen, ist eine Integration der MIGH-Behandlung in die Parodontitistherapie gut möglich [30]. Lässt sich nach diesen ersten Interventionen keine Veränderung bzw. Besserung der MIGH-Ausprägung feststellen, sollte die primär gestellte (Verdachts-)Diagnose mittels weiterführender Diagnoseverfahren verifiziert werden. Dafür bietet sich eine Biop- sieentnahme an. Laut aktueller S2k-Leitlinie [34] stellt eine Biop- sie mit 2 bis 3 Wochen Verzögerung (Latenzzeit nach PMPR) noch keine statistisch signifikante Verschlechterung der Überlebens- rate dar, sofern die Biopsie einen malignen Befund erbringt. Somit kann argumentiert werden, dass durch dieses gestufte Vor- gehen von niedrig zu höher invasiven Interventionen voreilige und damit unnötige Biopsien harmloser Schleimhautbefunde ver- mieden werden. Eine weitere allgemeinmedizinische Möglich- keit bietet eine Blutuntersuchung beim Hausarzt oder der Haus- ärztin, so können insbesondere Erkrankungen des blutbildenden Systems, wie z.B. eine Leukämie, ausgeschlossen werden [35]. Fazit Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass das hetero- gene klinische Erscheinungsbild der MIGH eine teils komplexe Diagnostik sowie interdisziplinäre Zusammenarbeit für eine er- folgreiche Therapie bedingt. So sollte das zahnärztliche Team bei Bedarf die Konsultation der Hausärztin bzw. des Hausarztes oder weiterführender Fachärztinnen und Fachärzte nicht scheuen [9,28] und gleichzeitig die Patientinnen und Patienten mit MIGH oder potenzielle Risikopatienten in ein individuelles Nachsorge- konzept einbinden [9,36]. Denn Patientinnen und Patienten, die ihre Nachsorgetermine einhalten und durch konsequente häus- liche Mundhygiene für eine gute Biofilmreduktion sorgen, weisen eine bessere Remission der MIGH auf [21]. 590 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 584 – 591

ZAHNMEDIZIN Apikale Parodontitis persistierender Milchzähne 3 Fallberichte zur möglichen endodontologischen Therapie Im Falle der Nichtanlage von bleibenden Zähnen können Milchzähne sehr oft länger als bis zu ihrer physiologischen Exfoliation erhalten bleiben. Das Ziel dieses Artikels ist es, die mögliche Verbesserung der Wurzelkanalbehandlung von Milchzähnen ohne Nachfolger mittels Kalziumsilikatzementen darzustellen. Hierzu werden im Folgenden 3 klinische Fälle mit ausgeprägter periapikaler Osteolyse und entzündlicher Wurzelresorption der 2. unteren Milchmolaren vorgestellt. Die Nichtanlage der bleibenden Zähne ist eine der am wei- testen verbreiteten Anomalien der Zahnentwicklung. In Europa findet man die Hypodontie bei Menschen in rund 5,3 bis 5,5% und häufiger beim weiblichen als beim männlichen Geschlecht. Am häufigsten von einer Nichtanlage betroffen sind die 2. unteren Prämolaren (2,9 bis 3,2%), die seitlichen oberen Schneidezähne (1,6 bis 1,8%) und die 2. oberen Prämolaren (1,4 bis 1,6%) [1]. Die Ätiologie der Hypodontie ist nicht ab- schließend geklärt. Genetische Faktoren und Mutationen werden bei der Entstehung einer Hypodontie diskutiert. Endokrine Störun- gen, lokale Faktoren, Gesichtstrauma und medizinische Behand- lung wurden ebenfalls als ätiologische Faktoren erwähnt [2]. Bei der Hypodontie der bleibenden Zähne stellt sich für die Zahn- ärztin bzw. den Zahnarzt oft die Frage nach der Prognose des verbleibenden Milchzahnes und nach einer sinnvollen Behand- lungsoption, sofern Behandlungsbedarf besteht. Die Überlebens- rate der Milchzähne ist ziemlich hoch und variiert während eines 5- bis 16-jährigen Beobachtungszeitraumes zwischen 82 und 89% [3]. Die Hauptursachen für die Extraktion der nichtkariösen Milchzähne ohne Nachfolger sind die Wurzelresorption und eine Ankylose mit daraus resultierender Infraokklusion. Hvaring et al. konnten in ihrer Studie sogar eine Häufigkeit von Infraokklusion von 43,6% dokumentieren; eine ausgeprägte Infraokklusion lag bei 18,8% vor [4]. In den meisten beobachteten Fällen einer Wurzelresorption han- delte es sich um den Grad 1 (die Grade 2 bis 4 wurden deutlich seltener beobachtet). In der Hälfte der Fälle konnte keine Pro- gression der Wurzelresorption während des 5- bis16-jährigen Beobachtungszeitraumes festgestellt werden [3]. Bjerklin und Bennett fanden heraus, dass der persistierende Milchzahn ohne starke Wurzelresorption oder Infraokklusion eine gute Prognose für eine langfristige Funktion aufweist, wenn er bis zum 20. Lebensjahr verbleibt [5]. Nach einer schwedischen Untersuchung ergab sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Menschen unterschiedlichen Alters mit persistierenden Milch- zähnen: Die verbliebenen Milchzähne funktionieren auch bei 50- oder 60-Jährigen gut [6]. Wenn der Milchzahn beim Erwachsenen extrahiert werden muss, gibt es verschiedene Therapiemöglichkeiten: Von Implantation oder Autotransplantation des Weisheitszahnes bis zum kiefer- orthopädischen Lückenschluss durch Mesialisierung der Mola- ren [7]. Im Gegensatz dazu gibt es bei Kindern weitaus weniger Optionen. Wenn eine kieferorthopädische Behandlung nicht in- frage kommt, versuchen wir in unserer Praxis bei Vorliegen eines umfangreichen Behandlungsbedarfes nach Möglichkeit die per- sistierenden Milchzähne bei Nichtanlage der bleibenden Zähne mit einer adäquaten endodontologischen Therapie zu erhalten, vorrangig wenn es eine gute Prognose für eine langfristige Funk- tion gibt. Leider gibt es zurzeit keine Richtlinie für die endodontologische Behandlung persistierender Milchzähne bei Nichtanlage der blei- benden Zähne. Der vorliegende Beitrag gibt anhand von 3 klini- schen Fällen Anregungen für den langfristigen Erhalt derart kom- promittierter Zähne. Die vorgestellten Therapiemaßnahmen haben sich in der Praxis des Autors über Jahre bewährt. Fallbeispiele Fall 1 Der 9-jährige Junge stellte sich aufgrund einer Kavität in seinem 2. unteren linken Milchmolaren vor. Weitere Beschwerden wie Spontanschmerzen oder Aufbissempfindlichkeit bestanden nicht. Die Anamnese des Patienten ergab keine systemischen Erkran- kungen. Auf einer die Untersuchung ergänzenden Röntgenauf- nahme wurden die Nichtanlage des 2. Prämolaren und die Wur- zelresorption mit einem periapikalen Prozess festgestellt (Abb. 1). Weil es keine Anzeichen einer Ankylose oder einer Infraokklu- sion gab, welche das Wachstum des Alveolarfortsatzes stören könnten, wurde nach eingehender Aufklärung über die Therapie- Abb. 1: Ausgangsröntgenbild des Zahnes 75. 592 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 592 – 602

ZAHNMEDIZIN optionen und die Prognose gemeinsam mit den Eltern beschlossen, einen Behand- lungsversuch zum Erhalt dieses Zahnes zu starten. Die Wurzelkanalbehandlung wurde in 2 Sitzungen durchgeführt. Beim 1. Besuch wurde nach dem Setzen der Lokalanästhe- sie unter Verwendung des STA-Systems (Milestone Scientific, USA) und Septanest 1/200 000 (Septodont, Frankreich) zu- nächst der Kofferdam mithilfe der Klam- mer 74 (KSK DENTECH, Japan) angelegt. Anschließend wurden die kariös infizierten Stellen rückstandslos entfernt (Kontrolle mittels Sonde und visueller Überprüfung) und eine lege artis endodontische Zu- gangskavität präpariert. Die Wurzelkanäle wurden mit kurzen rotierenden Ni-Ti-Feilen SOCO SC (Soco, China) aufbereitet und mit 5,25%igem Natriumhypochlorid (20 ml für 5 Min.) (Cercamed, Polen) desinfiziert. Nach der abschließenden Spülung mit einer Kochsalzlösung wurden die Wurzelkanäle getrocknet, mit einer Kalziumhydroxidpaste Abb. 2: Röntgenaufnahme der Wurzelfüllung (noch unter Kofferdam). UltraCal XS (Ultradent, USA) obturiert und mit PTFE Dental Teflon Tape isoliert. Die Rand- leiste wurde mit Estelite ASTERIA OCE und A1B (Tokuyama, Japan) nach Vorbehand- lung mit Optibond FL (Kerr, USA) aufgebaut, der temporäre adhäsive Verschluss der endo- dontischen Zugangskavität erfolgte mit dem fließfähigen opaken Komposit Latelux Flow (Latus, Ukraine). Nach 2 Wochen war der Patient komplett beschwerdefrei. Unter erneuter Lokalanäs- thesie und Trockenlegung mit Kofferdam konnte die endodontologische Therapie ab- geschlossen werden. Die Kalziumhydroxidpaste wurde ultraschallaktiviert (20 U-File, Mani, Utsunomiya, Japan) entfernt und das Kanalsystem erneut mit 5,25%igem Natrium- hypochlorid (15 ml für 5 Min.) gespült. Der mesiale Wurzelkanal wurde final bis zur Größe 35/04 erweitert (SOCO SC, Soco, China), der distale auf 80/02 (H-File, Mani, Japan) mit 5,25%iger NaOCl-Spülung nach jedem Instrument. Die Länge wurde mittels Apex- locator (Propex Pixi, Dentsply Sirona, USA) ermittelt und mithilfe der Guttaperchastifte verifiziert. Nach einer finalen Spülung mit 5,25%igem NaOCl (5 ml für 2 Min.), gefolgt von 17%igem EDTA (3 ml für 1 Min.) und Kochsalzlösung (5 ml für 2 Min.), wurden die Wurzelkanäle getrocknet (Abb. 3) und mit einem hydraulischen Kalziumsilikatzement (MTA+, Cerkamed, Polen) obturiert (Abb. 2 und 4). Die finale Füllung erfolgte in der- selben Sitzung mit einem fließfähigem Komposit (SDR flow+, Dentsply Sirona, USA) und Estelite ASTERIA OCE und A1B (Tokuyama, Japan) nach adhäsiver Vorbehandlung mit Optibond FL (Kerr, USA) (Abb. 5). Nach 2,5 Jahren stellte sich der inzwischen 11,5 Jahre alte Patient erneut zu einer Nachkontrolle vor. Das Röntgenbild zeigte keine pathologischen Befunde und keine An- zeichen einer Wurzelresorption (Abb. 6). Ebenso lagen weder klinische Beschwerden noch Probleme mit der Okklusion vor. Als Ersatz für die inzwischen insuffiziente Kom- positfüllung (Abb. 7) wurde mit dem Patienten und seinen Eltern eine definitive Ver- sorgung mit einer konfektionierten Kinderzirkonkrone (NuSmile ZR Zirconia Posterior, USA) diskutiert und diese nach ihrer Einwilligung mit Fuji I (GC, Tokyo, Japan) einge- setzt (Abb. 8). Nach weiteren 3 und 6 Jahren wurden erneut Kontrollröntgenaufnahmen und klini- sche Bilder angefertigt (Abb. 9 bis 17). Dabei war auch die symmetrische Nichtanlage des unteren rechten 2. Prämolars zu beobachten (Abb. 11, 13 und 14). Da am Zahn 85 die Diagnose „reversible Pulpitis“ gestellt wurde, erfolgte die Behandlung in Form einer klassischen Vitalerhaltung der Zahnpulpa mittels MTA (Rootdent, Technodent) und nach- folgender Kompositfüllung (Estelite ASTERIA, Tokuyama, Japan). So war es möglich, die Dynamik von Wurzelresorption nach Pulpotomie (Zahn 85) und Wurzelfüllung (Zahn 75) zu vergleichen. Nach 6 Jahren war kein Unterschied zwischen der Wurzelresorption des linken und rechten 2. Milchmolaren zu sehen (Abb. 11 und 12). Bislang konnte keine weitere Progression der Wurzelresorption während des Beobachtungszeitraumes fest- gestellt werden. Der linke 2. Milchmolar zeigt eine geringgradige Infraokklusion (Abb. 12 und 15). Da der entsprechende Oberkieferprämolar adäquat durch die Randleiste des Nachbarzahnes abgestützt ist, ergibt sich zum jetzigen Zeitpunkt noch keine Ge- fahr einer ungewollten Elongation (Abb. 15 und 16). Abb. 3: Kanäle aufbereitet und ausgeformt. Abb. 4: Wurzelfüllung mit Kalziumsilikatzement (MTA+, Cerkamed, Polen). Abb. 5: Die finale Füllung erfolgte in derselben Sitzung. 594 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 592 – 602

ZAHNMEDIZIN Fall 2 Der 7-jährige Junge wurde von unseren Kieferorthopäden mit der Bitte um die Behandlung des symptomfreien Zahnes 85 bei Nicht- anlage des Zahnes 45 an uns überwiesen. Es zeigte sich eine ausgedehnte Karies mit daraus resultierender apikaler Parodontitis und ausgeprägter Osteolyse bei der mesialen und der distalen Wurzel (Abb. 18 und 19). Das Protokoll der Wurzelkanalbehandlung war abgesehen vom Umfang der Wurzelkanalerweiterung und der Wahl des Wurzelfüllungsmaterials dasselbe wie in Fall 1. Die 4 Wurzel- kanäle wurden bis zur Größe 35/04 erweitert und der Isthmus der mesialen und distalen Wurzel mit einem kleinen runden Hart- metallbohrer mit langem Schaft so präpariert, dass ein optimaler Zugang zu allen Kanälen sicher- gestellt werden konnte. Der 5. Wurzelkanal wurde daraufhin bis 25/04 erweitert, die anderen 4 bis 35/04. Aufgrund der Resorption im apikalen Bereich der mesialen Wurzel war die Anzeige des Apexlocators nicht präzise. Aus diesem Grund erfolgte die Bestimmung der Aufbereitungs- länge klassisch mithilfe einer Guttaperchaspitze (Abb. 20). Da die Wurzelkanäle sehr grazil und lang waren, konnte im vorliegenden Fall nicht so leicht mit MTA obturiert werden. Um das Fortschreiten einer Wurzelresorption zu stoppen, bedarf es einer Wurzelfüllung, die biologisch inert ist und nicht durch Kontakt zu Flüssigkeiten beeinträchtigt wird. Daher wurden die Wurzel- kanäle mit dem biokeramischen Sealer Sure-Seal Root (Sure Dent, Südkorea) und Guttapercha- stiften obturiert (Abb. 21). Nach erfolgreicher Behandlung heilte der Knochendefekt innerhalb eines Zeitraumes von 6 Monaten (Abb. 22). Danach wurde erneut eine Kinderzirkonkrone ein- gesetzt. Die Situation zeigte sich im Verlauf der folgenden 2,5 Jahre endodontologisch und kiefer- orthopädisch sowohl aus klinischer als auch radiologischer Sicht stabil (Abb. 23 bis 25). Abb. 18: Ausgangsröntgenbild des Zahnes 85. Abb. 19: Das intraorale klinische Bild zeigt den ausgeprägten Defekt mesial an Zahn 85. Abb. 20: Messaufnahme mithilfe der Guttaperchastifte Abb. 21: Wurzelfüllung mit bio- keramischem Sealer Sure-Seal Root (Sure Dent, Südkorea) und Gutta- perchastiften. Abb. 22: Röntgenbild nach 6 Monaten. Abb. 23: Röntgenbild 2 Jahre nach der Behandlung. Abb. 24: Klinisches Bild bei der Nachkontrolle nach 2 Jahren. Abb. 25: Röntgenbild 2,5 Jahre nach der Behandlung. 596 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 592 – 602

ZAHNMEDIZIN Fall 3 Ähnlich wie in Fall 2 war bei einem 9-jährigen Mädchen bei dem persistierenden Milchzahn 85 bei Nichtanlage des Zahnes 45 eine umfangreiche apikale Osteolyse mit bereits ausgeprägter Wurzelresorption zu versorgen (Abb. 26 und 27). Nach Auf- bereitung mit rotierenden Ni-Ti-Feilen und Desinfektion mit 5,25%igem NaOCl (erneut mit 20 ml für 5 Min.) wurden die Wur- zelkanäle unter dem adhäsiven Verschluss mit dem Kalziumhydro- xidpräparat UltraCal XS für 2 Wochen obturiert (Abb. 29). Als dieser Fall behandelt wurde, gab es in der Ukraine noch keine biokeramischen Sealer. Deswegen wurde der längere mesiobuk- kale Wurzelkanal, der keine Resorption aufwies, klassisch mit Guttapercha und AH-Plus (Dentsply Sirona, USA) obturiert und der kürzere dstale sowie der mesiolinguale Wurzelkanal mit kalziumsilikatbasiertem Material (MTA+, Cerkamed, Polen) ver- schlossen (Abb. 30). Nach 6 Monaten zeigte sich bereits eine deutliche Ausheilungstendenz des pathologischen Prozesses (Abb. 31). Während des weiteren Beobachtungszeitraumes über 6 Jahre erwies sich der Befund klinisch und radiologisch stabil, was durchaus als Langzeiterfolg der Therapie betrachtet werden darf (Abb. 32, 33, 36 und 37). Im Gegensatz zu den Wurzeln, die mit kalziumsilikatbasierten Materialen obturiert wurden, zeigte sich an der mit Guttapercha und AH-Plus verschlossenen Wurzel eine leichte Resorption (Abb. 33 und 37). Klinisch ergab sich hieraus allerdings keine Komplikation: Der Zahn war nach wie vor fest und beschwerdefrei. Nach 6 Jahren musste die Kompositfüllung an Zahn 85 aufgrund eines insuffizienten Approximalkontaktes zu Zahn 46 korrigiert werden (Abb. 36 und 37). Abb. 26: Ausgangsröntgenbild des Zahnes 85. Abb. 27: Klinisches Bild der Ausgangssituation bei Zahn 85. Abb. 28: Symmetrische Nichtanlage des 2. unteren Prämolaren. Abb. 29: Kalziumhydroxidpräparat unter dem adhäsiven Verschluss. Abb. 30: Postoperatives Röntgenbild. Abb. 31: Röntgenbild nach 6 Monaten. 598 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 592 – 602

ZAHNMEDIZIN des parodontalen Ligaments zerstört. Das parodontale Ligament des Milchzahnes kann zudem der Kaudruckbelastung des per- manenten Gebisses nicht so gut standhalten, was dazu führt, dass es sich abbaut oder gar nekrotisiert. Infolgedessen kommt es zur Ausschüttung von proinflammatorischen Zytokinen und zur Resorption [8]. Unter Berücksichtigung dieser Erkenntnisse ist es leichter nach- zuvollziehen, dass eine Wurzelfüllung die physiologische Wurzel- resorption nicht vollständig verhindern, sondern lediglich deut- lich verzögern kann. Gegensätzliche Aussagen hierzu sind in der Literatur nicht zu finden. Deswegen ist eine endodontologische Behandlung nicht indiziert, solange keine Entzündung der Wurzel- pulpa oder des periapikalen Gewebes vorliegt. Sowohl die klas- sische restaurative Kariestherapie als auch die Pulpotomie mit- tels Kalziumsilikatzement (MTA+, Cerkamed, Polen) haben bei Milchmolaren in den oben beschriebenen Fällen gute klinische Ergebnisse erbracht (Abb. 11, 13, 14, 17, 34, 35, 38 und 39). In den meisten Fällen von erhaltenen Milchzähnen bei 40- bis 60-jährigen Erwachsenen ist keine endodontologische Behand- lung durchgeführt worden [6]. Bei Vorliegen einer entzündlichen Resorption ist allerdings eine Behandlungsindikation gegeben. Wie oben beschrieben, spielen die Entzündungsmediatoren, wie z.B. Interleukin-1alpha, eine Schlüsselrolle bei der Entwicklung einer Resorption. Eine Nek- rose der Zahnpulpa mit bakterieller Infektion des Wurzelkanals und Freisetzung der bakteriellen Toxine regt entzündliche Vor- gänge an und begünstigt so resorptive Prozesse [10]. Die vollstän- dige Beseitigung der Infektion des Wurzelkanals ist der 1. Schritt der Behandlung. Eine der Hauptursachen für ein endodontolo- gisches Versagen ist eine unentdeckte persistente mikrobiologi- sche Infektion [16]. Nach der Studie von Hoen and Pink beträgt die Inzidenz an übersehenen Kanälen unter allen endodontolo- gischen Misserfolgen rund 42% [10]. Deshalb ist es wichtig, die komplizierte Anatomie der Milchzähne zu berücksichtigen, die weit mehr Kanäle im Isthmus, Anastomosen und Ramifikationen aufweisen. Die grazileren Wurzeln und das noch nicht so kom- pakte Wurzeldentin der Milchzähne ist leichter permeabel für Bakterien und Toxine [17]. Abbildung 41 zeigt eine DVT-Auf- nahme eines extrahierten 2. Milchmolaren: Hier konnten 6 Wur- zelkanäle mit Anastomosen dargestellt werden. Jeder der 4 me- sialen Kanäle hat ein eigenes apikales Foramen und eine ent- sprechende Länge. In Abbildung 40 ist die intraorale Ansicht eines weiteren 2. Milchmolaren mit 7 Kanälen zu sehen. Diese wurden mittels kleiner runder Hartmetallbohrer, rotierender Ni- Ti-Feilen (SOCO SC, SOCO, China) und 20 U-File (Mani, Utsu- nomiya, Japan) korrekt aufbereitet und ausgeformt, damit die klassische Spülung mit 5,25%iger NaOCl-Lösung dann gut alle organischen Bestandteile und somit die Infektion eliminieren konnte. Ein weiterer wichtiger Aspekt der Behandlung ist die Wurzel- füllung selbst. Eine intrakanaläre Medikation mit Kalziumhydro- xid kann seit Jahren die entzündliche Resorption aufhalten [12]. Dieser Effekt der Ca(OH)2 wurde erstmals 1971 von Andreasen [13] beschrieben. In Folge konnte eine Reihe klinischer Studien diese Beobachtung unterstützen und ferner zeigen, dass Ca(OH)2 in der Lage ist, 98% der entzündlichen Resorption in luxierten Zähnen und 90% in avulsierten und später replantierten Zähnen zu stoppen [12]. Deswegen ist die intrakanaläre Medikation mit Kalziumhydroxid für 2 bis 4 Wochen laut IADT-Guidelines für die Prävention und Behandlung der entzündlichen Resorption nötig [14]. Bakland und Andreasen haben zudem angenommen, dass MTA genauso wie Ca(OH)2 die entzündliche Resorption aufhalten kann [12]. Leider gibt es hierzu bis heute nur eine rela- tiv niedrige Evidenz. Torabinejad et al. haben in ihrem Review- Artikel nur 45 Fallberichte gefunden [15]. Für die Wurzelfüllung persistierender Milchzähne können ver- schiedene Materialien benutzt werden, von Zinkoxid-Eugenol- Zement oder Guttapercha mit AH-Plus, reinem Zinkoxid-Euge- nol-Sealer [18–23] bis hin zu Kalziumsilikatzementen [24–27]. In einer Studie verglichen Bezgin et al. MTA mit Guttapercha/ AH-Plus für die Wurzelfüllung persistierender Milchzähne. Wäh- rend der 3-jährigen Beobachtungszeit zeigte MTA einen besse- ren radiologischen Erfolg [28]. Weil MTA auch gut für den apikalen Verschluss breiter Kanäle geeignet ist [15], haben wir es auch in diesem Kontext verwendet. Längere und dünnere Kanäle sind mit dem klassischen MTA- Abb. 40: Intraorales Bild des 2. Milchmolaren mit 7 Kanälen (aufbereitet und ausgeformt). Abb. 41: DVT-Aufnahme eines extrahierten 2. Milchmolaren mit 6 Wurzelkanälen. Die mesiale Wurzel Die distale Wurzel 600 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 592 – 602

ZAHNMEDIZIN Zement leider nicht so gut zu obturieren. Inzwischen existieren in der Gruppe der Kalziumsilikate neuere „biokeramische Mate- rialen“, die es ermöglichen, in Kombination mit Guttapercha Wurzelkanäle deutlich einfacher und schneller zu verschließen. Obwohl die biokeramischen Sealer eine höhere Löslichkeit als AH-Plus aufweisen [29], waren deren Biokompatibilität, die anti- mikrobiellen Eigenschaften und die Fähigkeit, nicht durch Kon- takt zu Flüssigkeiten beeinträchtigt zu werden [30], die zentralen Faktoren für unsere Entscheidung zugunsten des Guttapercha- sealers bei therapiebedürftigen persistierenden Milchzähnen. Dennoch braucht es zu diesem Thema weiterführender Forschung, um langfristig das ideale Wurzelfüllungsmaterial für persistie- rende Milchzähne zu finden. Fazit Bei der Hypodontie der permanenten Zähne gibt es dank der neu- zeitlichen hohen Standards der Wurzelkanalbehandlung in eini- gen Fällen die Möglichkeit, die kompromittierten Milchzähne langfristig zu erhalten. Weil es noch keine Leitlinie für die endo- dontologische Behandlung persistierender Milchzähne bei Nicht- anlage der bleibenden Zähne gibt, könnte eine Wurzelfüllung mit einem Kalziumsilikatmaterial (MTA oder sogenannten Bio- keramiken), wie in unseren 3 vorgestellten Patientenfällen be- schrieben, eine gute Therapiemöglichkeit darstellen. Obwohl es in der Literatur bereits sehr vielversprechende Studienergebnisse zu Kalziumsilikatmaterialien gibt, sind zukünftig insbesondere im Bereich der Kinderzahnheilkunde noch weitere, langfristige Forschungsanstrengungen notwendig und sinnvoll. Bilder: © V. Slabkovskyi Literaturverzeichnis unter www.zmk-aktuell.de/literaturlisten Vadym Slabkovskyi 2005–2010 Studium der Zahnheil- kunde an der Nationalen Medizini- schen Oleksandr-Bohomolez- Universität Kyiv 2012 Masterabschluss 2012–2016 Wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Abteilung für Kinderzahnheilkunde an der Nationale Medizinische Oleksandr-Bohomolez-Universität Kyiv 2015 Zertifizierung für Kinderzahnheilkunde Seit 2016 Kinderzahnarzt und Endodontologe an der Klinik der Dubnova „STOMATOLOGiYA“ Klinische Schwerpunkte: dentale Traumatologie, Vitalerhaltung der Zahnpulpa, endodontische Behandlung von Kindern und Jugendlichen, Zahnbehandlung unter Vollnarkose i w w w Vadym Slabkovskyi Klinik der Dubnova „STOMATOLOGiYA“ Antonowytscha Straße 28 01033 Kyiv, Ukraine vslabkovsky@gmail.com So unterstützen wir Sie täglich bei der zahnmedizinischen & zahn- technischen Abrechnung Alle Gebührenverzeichnisse Sie erhalten wertvolle Infos und Tipps rund um die private und gesetzliche Abrechnung. Clevere Tools Profitieren Sie exklusiv von unserem Stei- gerungsrechner, Begründungs-Generator, Preisrechner und Materialkostenrechner. JETZT NEU: Die Steuer- und Rechtstipps der Abrechnungswelt … Praxisorientiertes Expertenwissen IHRE VORTEILE: Ausführliche Kommentare und Fallbeispiele unterstützen Sie optimal bei der Rechnungsstellung. Blog & Newsletter Hier finden Sie aktuelle News sowie Tipps und Tricks rund um die Abrechnung.  Regelmäßige News über zahnmedizinisch und zahntechnisch relevante Rechtstipps und die neue Rechtsprechung  Profitieren Sie von geldwerten Vorteilen durch spannende Profi-Steuertipps Jetzt 30 Tage kostenlos testen!

ZAHNMEDIZIN Die Behandlung der Parodontitis bei Menschen nach § 22a Seit Juli 2021 ist die Behandlung der Parodontitis bei Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderung neu geregelt. Die Behandlung nach § 22a richtet sich an Versicherte, bei denen die systematische Therapie gemäß regulärer PAR- Richtlinie nicht in vollem Umfang durchgeführt werden kann. Neben Erfahrungen und Überlegungen zur verkürzten Versorgungsstrecke werden nachfolgend sowohl fördernde Faktoren als auch Barrieren im Hinblick auf die Umsetzung in der täglichen Praxis aufgezeigt und diskutiert. Altern und zahnärztliche Betreuung Der demografische Wandel und die Fortschritte in der präventiven zahnmedizinischen Versorgung führen dazu, dass Patienten/- innen auch in der zahnärztlichen Praxis immer älter werden und dabei selbst noch im hohen Alter viele eigene Zähne haben. Doch die steigende Alterung führt zu Herausforderungen in Be- zug auf die Mundgesundheit und die Gewährleistung der zahn- medizinischen Grundversorgung (Abb. 1). Mit zunehmender Multimorbidität und damit einhergehenden manuellen und kog- nitiven Einschränkungen nimmt die Fähigkeit zur Aufrechterhal- tung der eigenen Mundhygiene ab. Gerade bei älteren Senioren/ -innen (75- bis 100-Jährige) erfolgt der Besuch beim Zahnarzt bzw. der Zahnärztin oftmals nur beschwerdeorientiert, und kontroll- orientierte zahnärztliche Dienste werden im Alter seltener in An- spruch genommen. Diese Diskrepanz fällt vor allem bei Menschen mit Pflegebedarf auf, und es zeigt sich ein noch stärkeres Absin- ken der kontrollorientierten Inanspruchnahme [11]. Pflegebedarf in Deutschland Die demografische Entwicklung zeigt sich auch in der Zunahme der pflegebedürftigen Menschen, deren Zahl seit Jahren wächst: 2021 waren es 4,9 Millionen Menschen, von denen 84% zu Hause und überwiegend durch Angehörige versorgt wurden. Die zukünftige Entwicklung lässt einen Anstieg auf 5,6 Millionen Ende 2035 und auf 6,8 Millionen Ende 2055 prognostizieren [13]. Der Begriff Pflegebedarf wird in Deutschland im 11. Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB XI) durch den Paragrafen 14 definiert. Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Be- einträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten auf- weisen und deshalb auf Hilfe durch andere angewiesen sind, und dies für mindestens 6 Monate bestehen wird. Der Paragraf 15 (SGB XI) definiert das Begutachtungsinstrument zur Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit: Personen erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad) zwi- schen 1 und 5. Die Leistungen der Pflegeversicherung hängen wiederum vom jeweiligen Pflegegrad ab. Mundhygiene und Parodontitis im Alter Eine gute, lebenslange Mundgesundheit ist möglich, wenn der mikrobielle Biofilm im Mund (Plaque) durch regelmäßige und wirk- same Mundhygiene entfernt wird. Die DMS V zeigt jedoch, dass zum einen mit dem Vorhandensein von Pflegebedarf die Häufig- keit des Zähneputzens abnimmt und zum anderen die Mund- hygienefähigkeit bei Menschen mit Pflegebedarf noch defizitärer wird als im Vergleich zu Senioren/-innen gleichen Alters ohne Pflegebedarf (Abb. 2). Demnach ist nur etwa jeder/jede 5. pflege- bedürftig (23%). Im Vergleich dazu weisen 63% der Menschen desselben Alters ohne Pflegebedarf eine normale Mundhygiene- fähigkeit auf [11]. Abb. 1: Mobilisiert oder liegend, das Setting hat Einfluss auf die Therapiefähig- keit und die Intensität der Therapie. Abb. 2: Mundhygienefähigkeit von 70- bis 100-jährigen Senioren/-innen [11]. 604 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 604 – 611

ZAHNMEDIZIN Bei Patienten/-innen mit Pflegebedarf zeigten 64% der untersuch- ten Stellen Blutung auf Sondierung (Bleeding on Probing, BOP). Bedingt durch die in der DMS V beschriebene Morbiditätskom- pression kommt es zu einer Verlagerung der parodontalen Erkran- kungen in das höhere Lebensalter. Unter den jungen Erwachsenen (35- bis 44-Jährige) hat sich die Zahl der parodontal erkrankten im Vergleich zur DMS IV nahezu halbiert. Auch unter jüngeren Senioren/-innen (65- bis 74-Jährige) ist dieser Trend zu beobach- ten. Allerdings kann unter den älteren Senioren/-innen (75- bis 100-Jährige) bei 9 von 10 Menschen eine moderate beziehungs- weise schwere Form von Parodontitis festgestellt werden [9]. Die parodontale Situation bei Menschen mit Pflegebedarf unterschei- det sich kaum von der Situation der Menschen ohne Pflegebedarf in dieser Altersgruppe (Tab. 1). Diese Tatsache muss allerdings vor dem Hintergrund betrachtet werden, dass im Vergleich ältere Senioren/-innen (75- bis 100-Jährige) mit Pflegebedarf weniger eigene Zähne haben als Nichtpflegebedürftige desselben Alters. So sind 27% der Menschen ohne Pflegebedarf, aber 54% der pflegebedürftigen Menschen völlig zahnlos. Reduzierte Zahnzahl und nicht (adäquat) versorgte Lücken redu- zieren die Kaufunktion erheblich. Daneben hat auch die paro- dontale Erkrankungslast einen Einfluss auf die Kaufunktion und so führen strukturelle Veränderungen durch Parodontitis mit kli- nischem Attachmentverlust zu einer Reduktion der sensorischen Funktion des Parodonts und zur Zunahme von Zahnlockerung [1,10]. Hinzu kommt in einer vulnerablen Patientenpopulation mit weiteren geriatrischen Gesundheitsproblemen wie Dehydra- tion und Multimedikation die Mundtrockenheit [12]. Dies wie- derum führt zu Schwierigkeiten bei der Zerkleinerung und beim Schlucken kauintensiver, proteinreicher Kost (z.B. Fleisch), sodass diese seltener, bis gar nicht mehr zugeführt wird. Das kann im schlimmsten Fall zu einer Abwärtsspirale des Alterns mit Gewichts- verlust, Malnutrition und Muskelkraftabnahme sowie erhöhter Gebrechlichkeit (Frailty) führen und das Sturzrisiko erhöhen [2,8]. Nicht nur, aber gerade deswegen ist es bei dieser vulnerablen Gruppe mindestens genauso wichtig, die Restbezahnung suffi- zient aufrecht zu erhalten. Dazu zählt neben der Kariesprävention durch Fluoridanwendung auch die Therapie von Parodontaler- krankungen. Parodontitistherapie nach § 22a In einer patientenzentrierten Versorgung sollte es darum gehen, Patienten/-innen nach ihren individuellen zahnmedizinischen Be- dürfnissen und vor allem im Kontext ihrer kognitiven und motori- schen Kompetenzen zu betreuen. Seit Juli 2021 haben Versicherte, die einem Pflegegrad (nach § 15 SGB XI) zugeordnet sind oder Leistungen der Eingliederungshilfe (nach § 99 SGB IX) bekom- men und bei denen die systematische Behandlung nach der re- gulären PAR-Richtline [6] nicht (in vollem Umfang) durchgeführt werden kann, den Anspruch auf eine modifizierte und damit an die Bedürfnisse dieser vulnerablen Gruppe angepasste Behand- lungstrecke zur Therapie von Parodontalerkrankungen [7]. Der Paragraf 22a SGB V stellt hierfür die rechtliche Grundlage dar und regelt die zahnärztlichen Leistungen zur Verhütung von Zahner- krankungen bei Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinde- rung. Dabei obliegt es dem Vertragszahnarzt/der Vertragszahn- ärztin zu entscheiden, ob eine parodontale Befundung und Be- handlung vollumfänglich möglich ist oder nicht und die „ver- kürzte PAR-Strecke“ durchgeführt wird. Im Umkehrschluss be- deutet dies, dass ein Patient/eine Patientin mit Pflegegrad oder Eingliederungshilfe nicht zwingend nach der PAR-Richtline nach § 22a therapiert werden muss, sondern auch nach regulärer PAR- Richtlinie zur systematischen Behandlung von Parodontitis und anderen Parodontalerkrankungen therapiert werden kann. Wird bei Patienten/-innen mit Pflegegrad oder Eingliederungs- hilfe parodontaler Behandlungsbedarf (z.B. durch die Erhebung des Parodontalen Sceening-Index, PSI) festgestellt, kann darauf- hin für Personen nach Satz 1 der Behandlungsrichtline von Ver- sicherten nach § 22a SGB V (Tab. 2) die Entscheidung für die bedarfsgerecht modifizierte vertragszahnärztliche Behandlung getroffen werden [7]. Es erfolgt die Erhebung von Anamnese, Befund und Diagnose (Abb. 3). Mindestumfang – wenn es die patientenindividuelle Situation nicht vollumfänglich zulässt – bei der Befundung ist die Erhebung von Sondierungstiefen an 2 Parodontitisprävalenz 75- bis 100-jährige Menschen 65- bis 74-Jährige Keine/milde Parodontitis Moderate Parodontitis Schwere Parodontitis ohne Pflegebedarf mit Pflegebedarf gesamt gesamt 8,5% 47,7% 43,6% 18,3% 34,1% 47,6% 10,0% 45,7% 44,3% 35,3% 44,8% 19,8% Tab. 1: Parodontitisprävalenz bei Senioren/-innen (75- bis 100-Jährige) mit und ohne Pflegebedarf und im Vergleich zu jüngeren Senioren/-innen (65- bis 74-Jährige) [9]. Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 SGB XI zugeordnet sind oder Eingliederungshilfe nach § 99 SGB IX erhalten • und bei denen die Fähigkeit zur Aufrechterhaltung der Mundhygiene nicht oder nur eingeschränkt gegeben ist • oder die einer Behandlung in Allgemeinnarkose bedürfen • oder bei denen die Kooperationsfähigkeit nicht oder nur eingeschränkt gegeben ist Tab. 2: Regelungen zur Behandlung gemäß der PAR-Richtlinie mit einem bedarfsgerecht modifizierten Umfang zur Behandlung einer Parodontitis; Versicherte nach Satz 1 der Behandlungsrichtline von Versicherten nach § 22a SGB V [7]. 606 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 604 – 611

ZAHNMEDIZIN Leistung Voraussetzung BEMA-Kürzel Gebühren-Nr. § 4 Erhebung des Mundgesundheitsstatus § 5 Individueller Mundgesundheitsplan § 6 Mundgesundheitsaufklärung • Dokumentation auf Vordruck • 1-mal/Kalenderhalbjahr • IP 1/2, FU 1/2, MHU, UPTa/b nicht am selben Tag abrechenbar PBa PBb § 7 Entfernung harter Zahnbeläge • 1-mal/Kalenderhalbjahr – nicht, wenn bereits Zst (107) PBZst 174a 174b 107a Tab. 3: Leistungen nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen bei Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen (Richtlinie nach § 22a SGB V) [5]. klären. Hierfür gibt es einen Vordruck in der Anlage 14a des BMV-Z (Abb. 5). Bei möglichst sinnvoller Anordnung der UPT-Termine der verkürz- ten PAR-Strecke gemeinsam mit den PBa-/PBb-/PBZst-Terminen der Richtlinie nach § 22a SGB V kann den Patient/-innen damit ein Recall-Intervall von 3 Monaten ermöglicht werden (Abb. 6). Die Leistungen sind dabei unabhängig davon, ob Patienten/ -innen in die Zahnarztpraxis kommen oder ob Zahnärzte/-innen diese in einer Privatwohnung, gelegentlich oder regelmäßig/ver- einbart in einer Einrichtung, oder aber in einer Pflegeeinrichtung im Rahmen eines Kooperationsvertrags besuchen (Abb. 7). Abb. 5: Vordruck zur Erhebung des Mundgesundheitsstatus und individueller Mundgesundheitsplan gemäß § 8 der Richtlinie des Gemeinamen Bundesausschusses nach § 22a SGB V (Vordruck 10, Anlage 14a, BMV-Z). 608 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 604 – 611

ZAHNMEDIZIN Abb. 6: Kombination von UPT-Leistungen gemäß der Behandlung von Parodontitis bei Versicherten nach § 22a SGB V außerhalb der systematischen Behandlung von Parodontitis und anderen Parodontalerkran- kungen [7] mit den Leistungen nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen bei Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen (Richtlinie nach § 22a SGB V) [5]. Abb. 7: Entfernung harter Zahnbeläge bei einer pflegebedürftigen Patientin im Rahmen der auf- suchenden Betreuung. Parodontitistherapie in der aufsuchenden Betreuung Mit der Novellierung [7] der Parodontitis- therapie ist auch eine wichtige Versor- gungslücke für Menschen mit Pflegebe- darf oder eingeschränkter Alltagskompe- tenz angegangen worden. Vor dieser Ge- setzesnovelle war eine systematische Paro- dontitistherapie allein schon aufgrund der notwendigen Termin- und Zeitabstände in der Praxis nicht umsetzbar. Die zu erfüllen- den Abstände zwischen Vorbehandlung, Taschenmessung, eigentlicher subgingiva- ler Instrumentierung und einzuhaltenden Normen, wie z.B. ein aktuelles Röntgen- bild, waren mit dem Aufsuchen von Patien- ten/-innen völlig praxisfern und konnten regelmäßig nicht erbracht werden. Auch die Fähigkeit zur Umsetzung einer adäqua- ten Mundhygiene als Voraussetzung für eine Parodontitistherapie ist unrealistisch. Hilfsweise wurde die Parodontitistherapie rudimentär mit Exzisionsleistungen aus dem BEMA berechnet oder dieser Patientengruppe privat in Rechnung stellt. Auch war eine Nachbehandlung und die unumstritten wichtige unterstützende parodontale Betreuung für gesetzliche Versicherte im BEMA-Katalog nicht darstellbar. Durch die sogenannte verkürzte PAR-Strecke besteht nun für diese Klientel ein einfacher und gleichzeitig nachhaltiger Zugang zur Parodontitistherapie. Sie erfolgt dabei in 3 Sit- zungen. Mindestvoraussetzung für die 1. Sitzung ist eine Zweipunktmessung. Diese Sitzung ist meist auch der Erstkontakt zu den Patienten/-innen und lässt sich gut mit dem Befund und dem individuellen Behandlungsplan kombinieren (BEMA 174a und 174b). Die eigentliche AIT-Sitzung erfolgt regelmäßig 1 Woche später und erst nach Zustimmung der fast immer vorhandenen Betreuung. Die Dauer und die Intensität der AIT sind unmittelbar von der „Adhärenz“ der Patienten/-innen abhängig. Regelmäßig ge- prägt durch Polypharmazie und Multimorbidität, lässt diese vulnerable Gruppe nur eingeschränkt eine profunde subgingivale Reinigung zu: Anästhesien sind manchmal nicht zumutbar, Dysphagien führen zu einer reduzierten Spültherapie, eine eingeschränkte nur kurzzeitige Mundöffnung erschwert den Zugang und kann zu verkürzten Sitzungs- dauern von 15 Minuten führen (Abb. 8). Hilfsweise ist eine Aufteilung der AIT in weitere Sitzungen oder ein quadrantenweises Vorgehen sinnvoll. Auch bleibt individuell zu entscheiden, ob ausschließlich mit Hand- instrumenten vorgegangen werden sollte (Abb. 9a und b). Ebenso ist die Bandbreite der Nachbehandlung fallabhängig und benötigt oft die Einbindung der Pflegekräfte beim Versuch, die Mundpflege zu verbessern. Mit der Nachbehandlung 1 Woche später ist die eigentliche PAR-Therapie abgeschossen, und es erfolgt der Übergang in die un- terstützende Therapie. Die UPT in Kombination mit den weiteren Leistungen nach § 22a Abb. 8: Antiinfektiöse Therapie unter ergonomisch schwierigen Bedingungen. Abb. 9: Antiinfektiöse Therapie in der aufsuchenden Betreung (a) mit Handinstrumenten und (b) maschinell mit einem Piezo-Ultraschallgerät. a b 610 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 604 – 611

ZAHNMEDIZIN Klinische Indikation und Anwendung eines freien Schleimhauttransplantates vs. subepitheliales Bindegewebetransplantat Nachfolgend werden anhand von Patientenfällen diese beiden Verfahren gegenübergestellt und ihre entsprechenden Indikationsbereiche und Zielstellungen diskutiert. Mukogingivale Veränderungen in Form von Gingivarezessionen stellen komplexe klinische Herausforderungen dar. Ihre Ätiologie ist vielfältig, und ihre Therapie erfordert in den meisten Fällen einen chirurgischen Eingriff. Als Operationstechnik stehen das freie Schleimhauttransplantat (FST) sowie das Bindegewebetransplantat (BGT) in Kombination mit diversen Verschiebeplastiken zur Auswahl. Mukogingivale Veränderungen in der Mundhöhle werden sowohl als ein Defizit an keratinisierter befestigter Gin- giva als auch durch die Bildung von Gingivarezessionen beschrieben, wobei die beiden Zustände miteinander assoziiert sind [9,12]. Die Rolle der Höhe der keratinisierten Gingiva (= Gingivabreite) für die Erhaltung der parodontalen Gesund- heit wird seit Jahren kontrovers diskutiert. Einigen Studien zu- folge [32,43,44] ist es möglich, die parodontale Gesundheit an Stellen mit und ohne keratinisierte Gingiva bei optimaler Plaque- kontrolle zu erhalten. Wennström und Lindhe kamen in einer Studie an Hunden zu dem Schluss, dass bei Abwesenheit von Plaque die Erhaltung der parodontalen Gesundheit nicht vom Vorhandensein einer befestigten keratinisierten Gingiva abhängt [43]. Ferner stellte die Forschergruppe fest, dass die tägliche Plaquekontrolle keine Rezession des Zahnfleischsaums an Stellen mit und auch ohne keratinisierte Gingiva verursacht und den- noch geeignet ist, die gingivale Gesundheit ohne Attachment- verluste im Hundemodell aufrecht zu erhalten [44]. Im Gegen- satz dazu konnten Lang und Loe nachweisen, dass alle Bereiche mit einer Gingivabreite von weniger als 2 mm fast ausnahmslos eine klinische Entzündung aufwiesen, auch wenn die Zahnober- flächen plaquefrei waren [25]. Heute gilt das Fehlen von keratinisierter Gingiva weithin als prä- disponierender Faktor für gingivale Rezessionen und lokale ent- zündliche Veränderungen [24]. Dieser Zustand geht häufig mit einer Annäherung der Muskelansätze zur marginalen Gingiva und einer Abflachung des Vestibulums einher, was zu einer er- höhten Zugbelastung der marginalen Weichgewebestrukturen führt. Diese Umstände erschweren insgesamt eine adäquate Mundhygiene. Gerade bei Patienten/-innen, die keine optimale Mundhygiene aufweisen, ist eine befestigte keratinisierte Gin- giva von großer Bedeutung. Sie hilft dabei, die gingivale Gesund- heit aufrecht zu erhalten und der Rezessionsbildung und den entzündlichen Prozessen, die sie begünstigen, vorzubeugen [13,24,39,41]. Gingivarezessionen: Definition, Entstehung und Behandlungsmöglichkeiten Gingivarezession ist definiert als Verschiebung des Gingivarandes apikal der Schmelz-Zement-Grenze und zeigt sich klinisch als Attachmentverlust mit Exposition der Wurzeloberfläche. In der Regel sind das Auftreten einer Rezession und ein Verlust der ke- ratinisierten Gingiva parallel zu beobachten. Basierend auf dem Attachmentverlust, teilt die aktuelle Klassifikation die Rezessio- nen je nach Ausmaß des Attachmentverlustes in die Kategorien von RT 1 bis RT 3 ein [8]. Die Rezession per se ist nicht schmerz- haft, wird aber häufig von abrasiven oder ulzerierenden Läsionen des Weichgewebes und/oder zervikalen Abrasionen der Zahn- hartsubstanz begleitet. Diese Begleitumstände können individuell zu Beschwerden bis hin zu schmerzhaften Irritationen sowie der Entstehung von keilförmigen Defekten führen. Vorwiegend treten Rezessionen – entweder lokalisiert oder generalisiert – an den vestibulären oder oralen Zahnflächen auf [20,26]. Weitere Fol- gen von Gingivarezessionen können Dentinhypersensibilitäten und Wurzelkaries sowie kosmetische Beeinträchtigungen sein. Abgesehen von einem Mangel an befestigter und keratinisierter Gingiva kommen ätiologisch verschiedene andere Ursachen und Faktoren für die Entstehung von Rezessionen infrage [13]. Trauma- tisierendes Zähneputzen und Zahnfehlstellungen sind die Fakto- ren, die am häufigsten mit marginalen Geweberezessionen in Ver- bindung gebracht werden [11,14,37,42]. Starkes Zähneputzen führt zu Gewebetraumen und gilt insbesondere bei Jugendli- chen als eine der Hauptursachen für die Entstehung von Rezes- sionen. Darüber hinaus zeigten Khocht et al. [23], dass das Vor- handensein von Rezessionen mit der Verwendung harter Zahn- bürsten assoziiert ist. Weiterhin legt die Studie von Baker und Seymour nahe, dass der gingivalen Rezession ein lokalisierter Entzündungsprozess vorausgeht, der zum Verlust des bindege- webigen Attachments führt und die epitheliale Proliferation in den entstehenden Defekt begünstigt. Dieser Prozess schwächt das epitheliale Attachment und führt zur Bildung einer Rezes- sion [5]. Zusammen mit dem gingivalen Phänotyp (Dicke der Gingiva und Breite der Keratinisierung) bestimmt die Dicke des bukkalen Knochens den sogenannten parodontalen Phänotyp [16]. 612 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 612 – 619

ZAHNMEDIZIN Bernimoulin und Curilovie beobachteten bereits 1977, dass nahe- zu jede Rezession des marginalen Gewebes von einer subgingi- valen Knochendehiszenz begleitet wird [6,27]. Im Workshop von 2018 kamen die Autoren zu der Ansicht, dass ein dünner paro- dontaler Phänotyp das Risiko für gingivale Rezessionen zusätz- lich steigert [1,10,19]. Die Behandlung von Gingivarezessionen ist zu einem wichtigen Thema in der klinischen Parodontologie avanciert, da die Nach- frage nach kosmetischen Behandlungen stetig steigt. Häufig steht die Angst der Betroffenen vor einem Zahnverlust im Vordergrund, der die Patienten/-innen dazu bewegt, sich über entsprechende Behandlungsmöglichkeiten zu informieren. Ein wesentlicher Be- standteil der Therapie mukogingivaler Veränderungen stellt zu- nächst die Identifikation individueller Risikofaktoren dar, wie Putz- gewohnheiten oder orale Habits. Zur Korrektur oraler Weich- gewebedefekte ist in den meisten Fällen ein chirurgischer Ein- griff unumgänglich. Vor der Wahl einer bestimmten Operations- technik muss das Ziel des geplanten Eingriffs geklärt werden. Zur Auswahl stehen dabei das freie Schleimhauttransplantat (FST) sowie das Bindegewebetransplantat (BGT), welches mit diversen Verschiebeplastiken kombiniert wird. Allerdings muss nicht jede vorhandene Rezession zwingend durch eine Rezessionsdeckung rückgängig gemacht werden. Außerdem hat das FST in der Regel eine andere Zweckbestimmung als das BGT. Das freie Schleimhauttransplantat ist eine vorhersagbare Opera- tionstechnik zur Verbreiterung der keratinisierten Gingiva an Zäh- nen [15] und zur Verbreiterung der keratinisierten Mukosa an Implantaten [36], die bereits vor mehr als 40 Jahren beschrieben wurde [33,35]. Durch das Absetzen der marginal ansetzenden Wangen- und Lippenbändchen geht mit der Erhöhung der be- festigten keratinisierten Gingiva eine Vertiefung des Vestibu- lums – sofern die bukkale Seite behandelt wird – einher. Das FST an sich hat jedoch keinen direkten Einfluss auf den Zustand einer bestehenden Rezession und dient auch nicht deren Korrek- tur. Die Gestaltung des Transplantatbettes und die Entnahme an der palatinalen Donorstelle erfolgen grundlegend nach den in der Literatur beschrieben Kriterien [15,21,33,45]. Da das trans- plantierte Gewebe im Gegensatz zu einem Verschiebelappen keine Vaskularisierung beibehält, muss die Ernährung zunächst vom Transplantatbett aus mittels Diffusion gewährleistet sein. Zu diesem Zweck wird die Empfängerstelle für das FST durch- gehend teilschichtig präpariert. Beginnend an der mukogingi- valen Grenze wird ein Spaltlappen in apikaler Richtung gebildet, wobei einstrahlende Bänder und Muskelfasern sorgfältig vom Periost abgelöst werden. Die wichtigsten Ziele sind eine von Li- gamenten freie Auflagefläche sowie eine ausreichende Mobili- sation des Lappenrandes, damit keine Bewegung auf das Trans- plantat übertragen wird. Einer randomisierten klinischen Untersuchung mit 45 Patienten [17] zufolge wirkt sich die Art der Befestigung des FST am Emp- fängerort unmittelbar auf das Schrumpfungsverhalten aus. So waren sowohl die mit konventioneller als auch ultradünner Naht (5–0 bzw. 7–0 Nähte) fixierten Transplantate einer signifikant höheren Schrumpfung ausgesetzt als die mit dem Histoacrylkleber am Rand befestigten. Neben der signifikant reduzierten Opera- tionsdauer wurden in der mit dem Kleber versorgten Gruppe weit- aus weniger postoperative Beschwerden gemeldet. Deshalb emp- fehlen die Autoren, das Transplantat final nicht mit Nähten zu befestigen, sondern nach ca. 120 Sekunden sanften Anpress- drucks auf das Transplantatbett mittels eines in steriler NaCl-Lö- sung getränkten Gazetupfers mit Cyanoacrylatkleber (Histoacryl- kleber) am marginalen Rand der Empfängerstelle zu fixieren. Der Erfolg hängt von der Dicke des entnommenen Gewebes und der Blutversorgung der Empfängerstelle ab. Zu dünne Transplan- tate (unter 0,7 mm) bestehen fast ausschließlich aus oberfläch- lichen Epithelschichten, die nicht vaskularisiert werden und daher innerhalb kürzester Zeit eine Nekrose erleiden. Zu dicke Trans- plantate werden nicht ausreichend schnell vaskularisiert, sodass es auch hier zu Nekrosen kommen kann. Entscheidend für die komplikationslose Einheilung sowie die im Anschluss gesicherte Keratinisierung ist, dass das entnommene Transplantat die Ba- sallamina der Spenderstelle enthält, weil diese Schicht an der Empfängerstelle die Differenzierung der Epithelzellen bestimmt (Abb. 1a und b). Als Nachteil des FST werden häufig die etwas andere Färbung und Textur des transplantierten Gewebes im Vergleich zur orts- ständigen Schleimhaut angeführt. Allerdings beruhen die an- geführten Nachteile auf einem unterschiedlichen Keratinisierungs- grad der Spender- und der Empfängerregion des Transplantats. Ist die Dicke des entnommenen FST hingegen optimal gewählt und wird es adäquat befestigt, treten die Unterschiede deutlich weniger stark in Erscheinung [4]. Ein klarer Vorteil des FST ist die a b Abb. 1: (a) Das FST nach Entnahme präsentiert in einer Schichtdicke (als Richt- stärke empfohlen), die die PA-Sonde durchschimmernd erkennen lässt. (b) Ein subepithelial entnommenes Bindegewebetransplantat ist bei Entnahme in der Schicht immer wesentlich dicker angelegt. 614 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 612 – 619

ZAHNMEDIZIN Sicherheit, dass die Breite der Keratinisie- rung letztendlich so erhalten bleibt, wie sie vom Operateur durch die Breite des transplantierten Gewebes angelegt wurde. Nimmt man die potenzielle Schrumpfung nicht in Kauf, bleibt das Verhältnis 1:1. Wikesjö et al. [44] kamen zu dem Schluss, dass die Weichgewebetransplantation ein wirksames und vorhersagbares Mittel ist, um die Breite des keratinisierten Gewebes zu erhöhen; den Zustand des Parodonts verbessert es jedoch nicht. Fallberichte zum FST: an natürlichen Zähnen (Fall 1) und an 2 Implantaten (Fall 2), beide im UK-Frontzahnabschnitt Der Patient im Fall 1 hatte eine unbehandelte Parodontitis im Stadium 3 und Grad B. Zur Verbesserung der Prognose, der Reinigungsfähigkeit und der Gewebequalität wurde im Unterkiefer-Frontzahnbereich ein FST durchgeführt. Die Abbildungen 2a bis g dokumentieren das Verfahren und das Ergebnis. Abb. 2a: Der Patient wurde zur systematischen Parodontitistherapie vorstellig. In der Unterkiefer- front fallen die geringe Höhe keratinisierter Gingiva assoziiert mit suboptimaler Mundhygiene auf. Abb. 2b: Nach der antiinfektiösen Therapie wurde ein FST zur nachhaltigen Verbesserung der patien- tenseitigen Mundhygiene eingebracht. Es erfolgte die teilschichtige Präparation des Mukosalappens ausgehend von der mukogingivalen Grenze. Abb. 2c: Fertiges Transplantatbett. Das Periost ist vollständig erhalten, und einstrahlende Muskelfa- sern wurden sorgfältig abgesetzt. Abb. 2d: FST an der Unterkante der marginalen Gingiva befestigt. Abb. 2e: Wundheilung 1 Woche postoperativ. Die oberflächlichen Epithelschichten sind zu diesem Zeitpunkt nicht vaskularisiert und werden nur über Diffusion ernährt. Abb. 2f: Ein Jahr postoperativ zeigt der Patient sich mit einem starken Band keratinisierten Gewebes und einer wesentlich verbesserten Hygiene der asso- ziierten Zähne. Im Fall 2 stellte sich die Patientin mit einem stark entzündeten periimplantären Weichgewebe vor. Sie hatte grundlegend eine sehr gute Mundhygiene trotz auffälliger Biofilmakkumulation in Regio 32 bis 42. Die Sondierungstiefen betrugen bis zu 7 mm mit positivem Bluten auf Sondieren an beiden Implantaten. An Implantat 42 trat zusätzlich eine Suppuration auf. Die beweg- liche, nichtkeratinisierte Alveolarmukosa und das Frenulum er- reichten im Ansatz den basalen Anteil des Brückenglieds 31/41, das Röntgenbild zeigte einen vertikalen Knocheneinbruch an Implantat 42. Zur Qualitätsveränderung des Weichgewebes und Verbesserung der Hygienefähigkeit wurde ein freies Schleimhaut- transplantat in Regio 32 bis 42 geplant mit der Option, anschlie- ßend eine chirurgische Periimplantitistherapie durchzuführen (Abb. 3a bis f). Die Wundheilung verlief komplikationslos und die inflammatorischen Parameter verbesserten sich innerhalb des 1. Monats deutlich. Ein Jahr nach der Transplantation (Abb. 3e) war das periimplantäre Gewebe entzündungsfrei, und die Son- dierungstiefen lagen bei 3 bis 4 mm ohne Bluten auf Sondieren. Die röntgenologische Verlaufskontrolle zeigte eine Ausheilung der vertikalen periimplantären Knochendefekte (Abb. 3f). Von weiteren chirurgischen Maßnahmen wurde Abstand genommen. 616 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 612 – 619

ZAHNMEDIZIN Im vorliegenden Fall bestand die Indikation in der Verbreiterung der keratinisierten Mukosa und der Beseitigung des massiven Muskelzuges. Es lag keine Indikation zur Rezessionsdeckung vor, die an Implantaten eine sehr eingeschränkte Prognose hat [38] und insbesondere im vorliegenden Patientenfall keine Er- folgsprognose gehabt hätte. Nach dem Konsensusbericht aus dem AAP-Regenerationswork- shop [40] stellt das subepitheliale Bindegewebetransplantat (BGT) die effektivste Behandlungsmethode für Rezessionsdefekte der Miller-Klassen I und II (entspricht der aktuellen Kategorie RT1) an Einzelzähnen dar und erzielt die besten Ergebnisse hinsichtlich der Wurzelabdeckung. Es muss jedoch berücksichtigt werden, dass das BGT an sich einen Teil der Technik darstellt, da das ort- ständige Gewebe an der Empfängnisstelle manipuliert werden muss, um das eingebrachte Transplantat abzudecken. Hierfür sind verschiedene Operationstechniken beschrieben. Wir unterschei- den die klassische Methode der koronalen Lappenverschiebung von den tunnelierenden Techniken, die entweder eine vertikale oder eine laterale Verschiebung des untertunnelten Bereichs er- lauben. Die Kombination eines Bindegewebetransplantates (BGT) mit einer koronalen Verschiebung des ortsständigen Mukosaran- des (CAF) ist die klassische Methode, die seit den 1980er-Jahren etabliert ist. Zahlreiche RCT-Studien konnten zeigen, dass anstel- le eines BGT auch biologisch aktive Präparate wie das Schmelz- Matrix-Derivat (EMD) für eine stabile Rezessionsdeckung und einen Gewinn an Keratinisierung der Gingiva nützlich sind [18,29]. Der Erfolg einer Rezessionsdeckung wird in erster Linie daran gemessen, welcher Anteil der ehemals durch Gingivarezession exponierten Wurzeloberfläche dauerhaft bedeckt bleibt. Erstre- benswert, jedoch selten erreichbar sind selbstverständlich Werte um die 100%. Sekundär gilt auch der Zugewinn an Keratinisa- tionsbreite als ein weiteres Erfolgskriterium. Die generelle An- nahme basiert auf der Idee, dass durch die gleiche Entnahme- stelle für ein BGT, die am Gaumen in aller Regel auch der Gewinnung von FST dient, das BGT automatisch die Funktionen eines FST mit erfüllt (Abb. 1b). Bei genauer Betrachtung ist dies nur eingeschränkt gültig. Diverse klinische Studien zeigen sehr deutlich die begrenzte Dimension der erwartbaren Zunahme an Keratinisierung nach Transplantation eines BGT. Sowohl eine klas- sische RCT-Studie von McGuire et al. aus dem Jahr 2003 [29] mit einer 10-Jahres-Nachevaluation im Jahr 2016 [30] als auch Ergebnisse neuerer Untersuchungen berichten von einer Zunahme der Breite der keratinisierten Gingiva im Bereich von 1 bis 2 mm, die dann allerdings über Jahre bestehen bleibt. Eine Grundlagen- studie aus dem Jahr 1980 konnte sogar eindeutig zeigen, dass ein BGT nicht zwingend zu einer zusätzlichen postoperativen Keratinisierung beiträgt und dies offensichtlich nicht in jedem Fall von einem BGT zu erwarten ist [7]. Die Technik der Abdeckung des BGT, sei es mit dem CAF- oder mit dem derzeit populären Tunnelierungsverfahren [3], bleibt in dieser Hinsicht unerheblich. Für die CAF-Technik wird das Fehlen eines breiten Bandes keratinisierten Gewebes apikal des Rezessions- defektes als eine Einschränkung angesehen. Studien haben jedoch gezeigt, dass die mukogingivale Linie, die durch einen chirurgi- schen Eingriff nach koronal verschoben wurde, dazu neigt, ihre ursprüngliche „genetische“ Position wieder einzunehmen [2], oder dass das vom parodontalen Ligament stammende Bindegewebe in der Lage ist, sich an den Heilungsprozessen an der dentogingi- valen Grenzfläche zu beteiligen [22,28,34]. Trotz der guten Pro- gnose können Schwierigkeiten auftreten, die das Ergebnis der Rezessionsdeckung beeinflussen. Diese Schwierigkeiten sind haupt- sächlich auf eine Reihe anatomischer Faktoren zurückzuführen, wie z.B. die Tiefe des Vestibulums, die Zahnstellung, die Muskel- und Bänderkontraktion sowie die Dicke des Hart- und Weich- gewebes. All diese Faktoren erhöhen die Schwierigkeiten bei der Präparation eines spannungsfreien Lappens sowie das Risiko einer Lappenperforation und/oder Nekrose während der Einheilphase. Fallbericht eines BGT in Kombination mit einem Tunnellappen Im vorliegenden Fall (Abb. 4a bis e) handelte es sich um eine isolierte Unterkiefer-Frontzahnrezession vom Rezessionstyp I bzw. Miller-Klasse II. Nach Abschluss der chirurgischen Therapie konnte eine vollständige Remission beobachtet werden. Es zeigte sich, dass Gingivarezessionen unabhängig von der angewandten chi- rurgischen Technik erfolgreich behandelt werden können, sofern die biologischen Voraussetzungen für eine Wurzeldeckung er- füllt sind, insbesondere wenn keine Abnahme der interdentalen Weich- und Hartgewebehöhe auftritt [31]. Im vorliegenden Fall lag kein Verlust des interdentalen Stützgewebes vor, sodass ein geplanter chirurgischer Eingriff mit guter Prognose möglich war. Nach der Nahtentfernung war die Rezession nicht zu 100% ab- gedeckt. Die Ausgangssituation hatte sich allerdings bereits zu einer Miller-Klasse I verbessert, sodass ein koronaler Verschiebe- lappen (CAF) mit BGT und zusätzlicher Applikation von Hyaluron- säure angewendet werden konnte. Die koronale Verschiebung des Lappens wurde durch die Entfernung der Muskelansätze in der Lappendicke erreicht. Dies ermöglichte die Beseitigung der Lippenspannung auf den Lappen und die passive Verlagerung des Weichgewebelappens in die koronale Position. Fazit Insgesamt stellen mukogingivale Veränderungen in der Mund- höhle, vor allem Gingivarezessionen, komplexe klinische Heraus- forderungen dar. Diese Veränderungen können sowohl durch das Fehlen einer keratinisierten und befestigten Gingiva als auch durch andere ätiologische Faktoren, wie z.B. traumatisches Zähne- putzen und Zahnfehlstellungen, verursacht werden. Die Behand- lung gingivaler Rezessionen erfordert häufig chirurgische Ein- griffe, um eine ästhetische und funktionelle Wiederherstellung des Gewebes zu erreichen. Die Wahl der geeigneten chirurgischen Technik hängt von verschiedenen Faktoren ab, unter anderem von der Art der Rezession, der Erfahrung der Operateurin bzw. des Operateurs und den individuellen anatomischen Gegebenheiten der Patienten/-innen. Sowohl das freie Schleimhauttransplantat (FST) als auch das sub- epitheliale Bindegewebetransplantat (BGT) haben ihre ganz eige- nen Indikationsbereiche und Zielstellungen. Das FST kann die Breite der keratinisierten Gingiva erhöhen, hat aber keinen direkten Einfluss auf die Wurzelabdeckung. Das BGT kann erfolgreich zur Wurzelabdeckung eingesetzt werden, zeigt jedoch nur begrenzte Ergebnisse in Bezug auf die Breite der Keratinisierung. Letztendlich 618 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 612 – 619

ZAHNMEDIZIN Dr. Daniel Diehl 2012–2017 Studium der Zahn-, Mund-, und Kieferheilkunde, Universität Witten/Herdecke 2018 Approbation als Zahnarzt 2018–2019 Assistenzzahnarzt in Berlin 2019–2023 Stipendium Ph.D. Biomedizin, Universität Witten/Herdecke 2019–2023 Weiterbildung zum Fachzahnarzt für Parodontologie (Abteilung für Parodontologie an der Universität Witten/Herdecke, Leitung: Prof. Dr. A. Friedmann) Seit 2023 Oberarzt (Abteilung für Parodontologie an der Universität Witten/Herdecke, Leitung: Prof. Dr. A. Friedmann) CV Dr. Rico Jung 2011–2016 Universität Witten/Herdecke Studium der Zahn-, Mund-, und Kieferheilkunde 2016 Approbation als Zahnarzt 2017–2019 Weiterbildung zum Fachzahnarzt für Parodontologie (Abteilung für Parodontologie an der Universität Witten/Herdecke, Leitung: Prof. Dr. A. Friedmann) 2018 Promotion, Dr. med. dent.; Universität Witten/Herdecke 2020–2021 Zahnarzt und wissenschaftlicher Mitarbeiter (Abteilung für Parodontologie an der Universität Witten/Herdecke, Leitung: Prof. Dr. A. Friedmann) 2021–2023 Oberarzt (Abteilung für Parodontologie an der Universität Witten/Herdecke, Leitung: Prof. Dr. A. Friedmann) Seit 2021 Angestellter Zahnarzt in der zahnärztlichen Gemeinschaftspraxis Zahnärzte am Himmeloh Dr. Bianca Nobis 2011–2016 Studium der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde an der Georg-August Universität, Göttingen 2017–2020 Weiterbildungsassistentin Abteilung für Parodontologie (Prof. Dr. A. Friedmann), Universität Witten/Herdecke 2020–2021 Wissenschaftliche Mitarbeiterin, Abteilung für Parodontologie (Prof. Dr. Friedmann), Universität Witten/Herdecke 2021 Promotion zum doctor medicinae dentarium (Dr. med. dent.) Seit 2021 Zahnärztin in der Privatpraxis für Zahnmedizin Dr. Kent und Kollegen

Bedauerlicherweise gibt es auch immer wieder Fälle, bei denen – neben den oben genannten anatomischen Strukturen – auch benachbarte Zähne in Mitleidenschaft gezogen werden. Für nicht routinierte Implantologen/-innen eignet sich mitunter eine Orien- tierungsschablone: So kann zumindest die Implantatposition über- tragen oder mithilfe einfacher Bohrhülsen in der Schablone die Implantatachse vorgeben werden. Diese werden vom DVT über- tragen. Obligat sollte immer ein postoperatives Kontrollbild er- stellt werden, um Schädigungen auszuschließen. Hier reicht in der Regel ein Zahnfilm oder ein OPG vollkommen aus. Allerdings ist zu bedenken, dass Schädigungen mitunter erst nach längerer Tragedauer – bis zu einigen Jahren – zu einer Symptomatik führen können, so wie in Abbildung 2 zu sehen ist. Limitationen der DVT Auch die DVT hat natürlich limitierende Faktoren. Jedes Gerät hat eine limitierende Auflösung und der dreidimensionale Daten- satz wird aus vielen zweidimensionalen Bildern über einen Algo- rithmus ermittelt. Da es auch hier zu Ungenauigkeiten kommen kann, generiert durch das Berechnen oder auch durch den An- wender bzw. die Anwenderin, bleibt an dieser Stelle der wichtige Hinweis, auch bei der Nutzung eines DVT-Gerätes stets einen angemessenen Sicherheitsabstand zu den Strukturen zu wahren, um sich vor unangenehmen Überraschungen zu schützen. Mit- tels Backward Planning kann die Position der Implantate optimiert und die Langlebigkeit der Versorgung auch unter den funktio- nellen und Prophylaxe-Aspekten entscheidend positiv beeinflusst werden. Die meisten Programme zur DVT-Diagnostik können be- reits Implantate virtuell einfügen und oft auch ein virtuelles Wax- up erstellen, mit dem dann die spätere Versorgung bereits geplant wird. Oft wird noch das Kostenargument angeführt, welches gegen die Erstellung einer DVT-Aufnahme sprechen soll. Aber eine Planung mithilfe eines OPGs, die ein Modell, eine Schiene und Messkugeln erfordert und somit zahntechnische Kosten auf- wirft, ist in der Regel nicht viel günstiger, dafür aber nicht so exakt. Fazit In der Implantologie spricht Vieles für eine dreidimensionale Pla- nung. Insbesondere Zahnärzten/-innen, die noch nicht sehr rou- tiniert in der Planung und Insertion von Implantaten sind, können hier große Vorteile für sich erzielen. Aber auch erfahrene Implan- tologen/-innen greifen mittlerweile auf DVT-Geräte zurück. Aller- dings sollte man insgesamt nicht den Strahlenschutz außer Acht lassen und die Indikation abwägen. Wenn es sich aber für die Be- handlung bzw. geplante Versorgung als vorteilhaft erweist und bei der Einstellung auf ein möglichst kleines, zielgerichtetes FOV zurückgegriffen wird, dann ist die Strahlendosis, die verabreicht wird, vertretbar und der Benefit in der Planung gegeben. Bilder: © Dr. Müller i w w w Dr. Oliver Müller Robert-Koch-Str. 28 78532 Tuttlingen Tel.: 07461 8054 info@dvt-mueller.de www.dvt-mueller.de S E I T T O I T J H E A H N E N R D I O E X I D Ajona wirkt – das fühlt und schmeckt man. RDA 30 – reinigt besonders sanft antibakteriell und anti-Plaque entzündungs- hemmend remineralisiert mit Calcium und Phosphat neutralisiert schädliche Säuren Klinische Studien belegen: Ajona reduziert Plaque um 80 Prozent* und dies besonders sanft mit einem RDA-Wert von 30. Für gesunde, saubere Zähne, kräftiges Zahnfl eisch, reinen Atem und eine lang anhaltende, sehr angenehme Frische im Mund. ✔ ✔ und Paroindex* ✔ nachhaltiges medizinisches Zahncremekonzentrat ✔ ✔ Signifi kante Verbesserung des Gingiva- ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ geeignet auch bei Xerostomie, ✔ ✔ ✔ ✔ natürliche Inhaltsstoffe ✔ ✔ Halitosis und Periimplantitis Jetzt kostenlose Proben anfordern: bestellung@ajona.de, Betreff: „ZMK“ Dr. Liebe Nachf. D-70746 Leinfelden * Klinische Anwendungsstudie unter dermatologischer und dentalmedizinischer Kontrolle, durchgeführt von dermatest 11/21

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ZAHNMEDIZIN nahmen, Selbstwirksamkeit, Business-Case, Motivationsfaktoren und Investitionen induktiv gebildet werden. Die Ergebnisse wer- den nachfolgend entlang der Kategorien stark verdichtet und in Rückgriff auf Originalzitate wiedergegeben (Tab. 2). Praxiszertifizierung Bei der Auswertung zeigte sich, dass alle Interviewten die Mög- lichkeit der Praxiszertifizierung im Bereich Nachhaltigkeit durch externe Anbieter kannten und diese den Zertifikaten durchgän- gig einen gewissen Marketingeffekt beimaßen. Während 2 Be- fragte Zertifizierungen auch inhaltlich recht positiv bewerteten, sah ein Interviewter darin eher eine „Absolution, einen Freibrief“. Ein Teilnehmer sah für den ländlichen Raum solche Zertifikate nicht als Entscheidungsgrundlage für Patientinnen und Patienten bei der Wahl ihrer Zahnarztpraxis und vermutete weiter, dass sie auch bei den Praxisinhaberinnen und Praxisinhabern auf dem Land keinen Anklang fänden [2]. Nachhaltigkeit Von den Teilnehmenden wurde Nachhaltigkeit ganzheitlich wahr- genommen. Die Umsetzung ökologischer Maßnahmen musste sich für sie als ökonomisch sinnvoll darstellen. Dabei waren sich die Teilnehmerinnen und Teilnehmer einig, dass der Pappbecher keine ausreichende und zielführende Lösung darstelle („[…] wenn man jetzt den Pappbecher anschaut, da muss man Bäume fällen, da können Sie nicht viel für die Umwelt tun“). Auch der soziale Aspekt spielte für die Interviewten eine wich- tige Rolle – sowohl die Patientenbehandlung als auch die Mit- arbeiterführung betreffend. Als Dilemma wurde von den Inter- viewten erlebt, dass der seit Jahren stagnierende GOZ-Punktwert die Entwicklung ihrer Praxen negativ beeinflusse [2]. Messbarkeit Ein Instrument zur Erfassung und Überprüfung für Nachhaltig- keitsmaßnahmen war den Interviewten nicht bekannt. Die Teil- nehmenden führten zwar an, dass möglicherweise eine Erfas- sung durch den Strom- und Gasverbrauch möglich wäre, aber selbst hier sei es schwierig, Rückschlüsse auf einzelne Maßnah- men zu ziehen. Auch hier wurde Zeitmangel als Hauptgrund genannt, warum keine objektivierenden Messungen durchge- führt werden. In Einzelfällen wurde die Meinung vertreten, dass die subjektive Einschätzung ausreiche („[…] man braucht nicht unbedingt Messgrößen, man muss nur hinschauen“) [2]. Hinderungsgründe Als entscheidendes Hindernis für die Implementierung nachhal- tiger Maßnahmen wurde der bürokratische Aufwand bei der Praxisführung gesehen. Herausforderungen in der Praxisführung

Diskussion Es ist davon auszugehen, dass die Zahnärzteschaft ebenso wie die Gesellschaft in der Frage des Klima- und Umweltschutzes gespalten ist [3,9]. In der Phase der Rekrutierung der Teilneh- menden und der Anbahnung der Interviews wurde offensicht- lich, dass neben einer neutralen Einstellung in der Zahnärzte- schaft teils auch eine klare Ablehnung existiert. Trotz zunächst erfolgter Zusagen entschieden sich einige potenzielle Teilneh- mende noch kurzfristig zum Rücktritt, was wohl aus negativer Einstellung gegenüber Nachhaltigkeitsbestrebungen heraus der Fall war. Selbst unter den Interviewten, die grundsätzlich eine Affinität zur Thematik zeigten, war nur für eine Minderheit das Thema besonders wichtig. Aufgrund der geringen Fallzahl sind die Ergebnisse der Unter- suchung nicht repräsentativ. Die Probleme bei der Anbahnung der Interviews sowie die Meinungsvielfalt der Teilnehmenden ergeben jedoch ein erstes Meinungsbild [2]. Die Ergebnisse der Auswertung der Interviews sind zudem hilfreich für die Planun- gen weiterer Studien. Eine breit angelegte, schriftliche Befragung von Praxisinhabe- rinnen und Praxisinhabern hätte zwar einfacher durchgeführt werden können, hätte aber den zentralen Nachteil gehabt, dass die Akteure nicht selbst zur Sprache gekommen wären und man ohne die erzählenden Passagen nicht herausgefunden hätte, woran es bei der Umsetzung im Praxisalltag tatsächlich krankt. Dieses deutlich weniger offene Vorgehen hätte durch die vom Forschungsteam deduktiv zu bildenden Fragekategorien die The- matik zwangsläufig nur unzureichend abgebildet. Zudem scheint das Thema Nachhaltigkeit nach den Erfahrungen der Phase der Planung, Initiierung und Durchführung der Studie in den Praxen nicht oder noch nicht von hoher Relevanz zu sein. Daher ist zu vermuten, dass eine groß angelegte Befragung eher zu Irritationen bei den Befragten geführt hätte als die durch den Leitfaden dramaturgisch gelenkten Interviews. Darüber hinaus ist auf der Basis der gewonnenen Erfahrungen davon auszuge- hen, dass bei zukünftigen Befragungen mit einem hohen Maß an Verzerrung zu rechnen ist, da sich insbesondere Personen be- teiligen, die ein gesteigertes Interesse an Nachhaltigkeit haben oder – umgekehrt – dem Thema stark ablehnend gegenüber- stehen. Mehr Nachhaltigkeit für die Zahnarztpraxis – aber evidenzbasiert und kostenneutral Besonders deutlich ist in den geführten Interviews die innere Zerrissenheit von Praxisbetreibenden zu spüren, die einerseits für nachhaltige Entwicklungen eintreten möchten, dies aber als schwer mit einer wirtschaftlichen Praxisführung vereinbar an- sehen und andererseits große Unsicherheit in der Beurteilung der Nachhaltigkeit von Maßnahmen verspüren [2,9]. Die letzt- genannten Ergebnisse decken sich mit einer bundesweiten schrift- lichen Befragung von Ärzten verschiedener Fachrichtungen zum Thema „Klimaschutz in der Praxis“, an der sich auch Zahnärzte beteiligt haben [8]. Die Teilnehmenden zeigten große Bereit- schaft zur Umsetzung klimafreundlicher Maßnahmen, jedoch wurden fehlende Informationen, unzureichende Unterstützung durch Berufsverbände und finanzielle Mehrausgaben als Hürden genannt. Die Autoren schlussfolgerten, dass berufspolitische Honorar sichern, Praxisteam entlasten Das neue PAR-UPT-Modul in CGM Z1.PRO Endlich gehören Honorarverluste bei der Parodontitis-Behandlung der Vergangenheit an: Mit dem neuen in CGM Z1.PRO integrierten PAR-UPT-Modul halten Praxisteams spielend alle Vorgaben ein, die der Gesetzgeber in der PAR-Richtlinie definiert hat. DAS PAR-UPT-MODUL IST EIN BEDEUTENDER GRUND UM AUF CGM Z1.PRO UMZUSTEIGEN. Dr. Markus Sagheri Mehr über das neue PAR-UPT- Modul in CGM Z1.PRO erfahren Sie auf: cgm.com/den-upt H R R _ 3 2 0 1 _ N E D _ 3 1 7 0 2 - M O C M G C

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Neugierig auf Ihre Praxischancen? Das einzigartige DZR Honorar- Benchmark zeigt Ihnen schnell, wie Sie abrechnen und wie in Ihrer Region abrechnet wird. Sie haben einen Personalengpass in der Abrechnung? Wir helfen schnell, jemanden zu finden – ein Anruf genügt. Dies alles aus einer Hand ist im Dentalmarkt schwer zu finden. Sieht man sich den Abrechnungsprozess in einer Praxis an, dann beginnt dieser zwar mit dem Betreten der Patientinnen und Pa- tienten in die Praxis und endet mit der lückenlosen Erstellung der Dokumentation und anschließender Rechnungserstellung und Zahlungsverfolgung. Aber eben das Drumherum sorgt für Ihre ideale Abrechnung in der Praxis. Da sollte man wenig Kom- promisse eingehen. Was ist eigentlich Factoring? Ein Factoringunternehmen bzw. ein Abrechnungszentrum kauft der Praxis die Privatrechnungen, Eigenanteilsrechnungen etc. ihrer Patientinnen und Patienten ab und überweist der Praxis mit einem geringen Gebührenabschlag den vollen Rechnungs- betrag binnen 24 Stunden. Beim klassischen Factoring haben Praxen so sehr schnell ihr Geld bzw. Liquidität im Haus, und das Rechenzentrum übernimmt das komplette Risiko des Zahlungsausfalls und das gesamte Mahnwesen. Zusätzlich übernimmt das Factoringunternehmen die Korres- pondenz mit den Versicherungen und hilft den Patientinnen und Patienten bei Erstattungsproblemen. Zuvor muss die Patientin bzw. der Patient dem zukünftigen Verkauf der Rech- nungen durch die Praxis rechtskonform zustimmen (Einver- ständniserklärung). Das geschieht durch ein kleines Formular vor Behandlungsbeginn. Die Patientinnen und Patienten können nach Rechnungserhalt dann auch sehr einfach per Telefon eine Teilzahlung des Be- trages mit dem Rechenzentrum vereinbaren. Dies ist teils kos- tenlos und mit bis zu 72 Monaten Laufzeit möglich. Moderne Abrechnungszentren bieten den Praxen allerdings noch viele ergänzende Produkte, Services und Fortbildungen für den idealen Abrechnungsprozess in der Praxis an. i w w w DZR Deutsches Zahnärztliches Rechenzentrum GmbH www.dzr.de

DENTAL AKTUELL DENTAL AKTUELL 7 9 9 1 8 2 4 2 1 _ k c o t s r e t t u h s © Gender Dentistry Die geschlechtsspezifischen Unterschiede der Patientinnen und Patienten Auch in der Zahnmedizin rücken medizinisch relevante Unterschiede zwischen Frauen und Männer zusehends in den Fokus der Aufmerksamkeit. Was die ausschlaggebenden geschlechtsabhängigen Unterschiede sind und wie sie sich je- weils auf die Mundgesundheit von Frau und Mann auswirken, ist nachfolgend zusammengefasst. Frauen neigen zu Karies, Männer zu Parodontitis Obwohl Frauen im Allgemeinen zahngesünder leben, mehr auf die Mundhygiene achten und regelmäßiger Kontrolltermine wahr- nehmen, sind sie epidemiologischen Daten zufolge häufiger und früher von Karies und Zahnverlust bis hin zur Zahnlosigkeit be- troffen als Männer [1,2,3]. Wie lassen sich diese Erkrankungsunterschiede begründen? Eine ursächliche Rolle für die höhere Karies-Prävalenz bei Frauen spie- len offenbar hormonelle Konstellationen, denen sie in bestimmten Lebensphasen ausgesetzt sind. Da sich im Zahnfleisch besonders viele Rezeptoren für die weiblichen Geschlechtshormone Östro- gen und Progesteron befinden, wirken sich endokrine Prozesse demnach auch auf Mundraum und Zähne von Frauen aus. In der Schwangerschaft wiederum könnte sich durch den veränderten Gewebestoffwechsel die Immunantwort zum Nachteil der Mund- gesundheit verringern. Und nicht zuletzt leistet offenbar der Hormonmangel in den Wechseljahren Entzündungen und Zahn- schäden Vorschub, indem er die für die Selbstreinigung und Re- mineralisierung der Zähne wichtige Speichelbildung und die Ver- wertung von Calcium als einen der Hauptbestandteile der Zähne beeinträchtigt [4,5]. Männer hingegen weisen eine signifikant höhere Parodontitis-Quote auf [1,2,3], womöglich weil sie der Mundgesundheit und -hygiene häufig weniger Bedeutung bei- messen [6]. Da Männer statistisch gesehen öfter rauchen und mehr Alkohol konsumieren [7], summieren sich bei ihnen über- dies in vielen Fällen die Risikofaktoren für Parodontitis. Evidenzbasierte Empfehlung für Mundspülungen mit antibakterieller Wirkung Da es bei der Mundhygiene bei beiden Geschlechtern noch immer Defizite gibt [8], besteht die Aufgabe der Zahnarztpraxis nicht zuletzt darin, evidenzbasierte Empfehlungen zu einem effizien- ten mechanischen und chemischen Biofilmmanagement abzu- geben. Leitlinien bestätigen den Zusatznutzen einer 3-fach-Pro- phylaxe, zu der neben dem Zähneputzen und der Reinigung der Interdentalräume mittels geeigneter Hilfsmittel wie Interdental- bürsten oder Zahnseide der Gebrauch einer Mundspülung mit antibakterieller Wirkung gehört [9,10]. Die besten Ergebnisse lassen sich demnach außer durch Chlorhexidin mit Produkten erzielen, die ätherische Öle enthalten [10]. Listerine® ist mit über 150 Studien die meisterforschte tägliche Mundspülung und überzeugt durch eine einzigartige Formulierung, die vier ätheri- sche Öle kombiniert. Durch diese spezielle Zusammensetzung eignet sich das Produkt auch für die Langzeitanwendung, ohne dass Verfärbungen der Zähne zu erwarten sind [10] oder die Mundflora aus dem Gleichgewicht gerät [11]. Literaturliste unter www.zmk-aktuell.de/literaturlisten i w w w Weitere Informationen unter www.jnj.de ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 633 633

DENTAL AKTUELL Abb. 2: Nur bei AIR-FLOWING® (links) verlässt das PLUS Pulver die Düse mit einer konstanten und regulierten Flussrate (patentierte Laminar AIRFLOW® Technologie) [17]. AIR-FLOWING® ist die Kombination vom AIRFLOW® Prophylaxis Master, AIRFLOW® MAX/PERIOFLOW® und PLUS Pulver; Biofilm-Management wird so vorherseh- barer, sicherer, effizienter und komfortabler. und sanft mit AIR-FLOWING® [16] (Abb. 2). Höchste Effektivität und Wirtschaftlichkeit zeigt dabei der AIRFLOW® Prophylaxis Master mit dem AIRFLOW® MAX dank der patentierten Laminar Technologie, PERIOFLOW® und PLUS Pulver (Abb. 3) [17]. Erst im zweiten Schritt wird mit dem piezokeramischen Ultraschall- System (PIEZON® PS NO PAIN) der jetzt sichtbare, verbleibende Zahnstein entfernt. Aufgeklärte Patientinnen und Patienten wünschen heute ein effektives und modernes Prophylaxe-Management nach dem Stand der Wissenschaft und Technik auf Augenhöhe mit dem zahnärztlichen Team. Für die Patientenbindung im Recall – und damit auch den wirtschaftlichen Erfolg einer Praxis – sind zudem die Schmerzfreiheit und der positive „Erlebnis“-Effekt einer schonenden präventiven Behandlung von großer Bedeutung. Auch in diesen Aspekten hat sich die GBT sowohl in der primären (PZR), als auch in der sekundären und tertiären Prophylaxe (UPT) überlegen gezeigt [6,7,9-11]. Fazit Entsprechend bestätigt eine aktualisierte Auswertung von über 278.000 Patientenfragebögen eindeutig die große Patientenak- zeptanz des GBT-Protokolls. Diese wurde bereits in einer frühe- ren Auswertung von April 2022 gefunden (https://gbt-dental. com/ZMK-0422-Patienten) [18]. Der Enthusiasmus des Pro- phylaxe-Teams für die GBT könnte einen gewissen Effekt auf die Bewertung durch Patienten haben (Hawthorne-Effekt) [19]. Die Ergebnisse der Patientenbefragung stimmen aber sehr gut mit publizierten Studien aus Praxis und Hochschule überein [20]. Aufgrund der differenzierten Fragestellung und hohen Teilneh- merzahl lässt sich daher eine eindeutige Präferenz für GBT im Ver- gleich zu konventionellen Verfahren festhalten. Abb. 3: Moderne Prophylaxe nutzt AIR-FLOWING®: Diese effektive und zugleich besonders schonende Methode eignet sich für das Biofilm-Management auf allen oralen Geweben sowie auf Restaurationen, Implantatkomponenten und festsitzenden kieferorthopädischen Apparaturen. Literaturverzeichnis unter www.zmk-aktuell.de/literaturlisten Die GBT-zertifizierte Praxis – so geht’s Wer Prophylaxe auf höchstem Niveau anbieten will, kann die Praxis gemäß GBT zertifizieren lassen. Nähere Informationen unter https://gbt-dental.com/ZMK1223-PF oder über den QR-Code Das Prophylaxeteam der GBT-zertifizierten Praxis Lichtblick, Zirndorf. ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 634 – 635 635

DENTAL AKTUELL ich mich bereits von einem gewissen Maskierungspotenzial über- zeugen können. Verfärbte Stümpfe stellen tatsächlich kein Pro- blem dar. Mit diesem Material entfällt zudem der Schritt der Farb- bestimmung. Zusätzlich werden die klinischen Arbeitsabläufe durch die Verwendung von CLEARFIL™ Universal Bond Quick vereinfacht. Das Universaladhäsiv ist nicht nur vielseitig einsetz- bar, da es für zahlreiche Indikationen und alle Ätztechniken ge- eignet ist, sondern auch außerordentlich schnell in der Anwen- dung. Dies liegt daran, dass das aufwendige Einmassieren in die Zahnhartsubstanz entfällt. Auf diese Weise ist es möglich, Pro- zesse in der Füllungstherapie zu rationalisieren. Warum verwenden Sie so viele Produkte von Kuraray Noritake? Ich mag ganz einfach Produkte von japanischen Unternehmen. Sie stehen für Qualität, Integrität und klinische Relevanz. Japaner scheinen sich dem Unternehmen, für das sie arbeiten, und ihrer Arbeit selbst zutiefst verpflichtet zu fühlen, achten auf jedes Detail und versuchen, die bestmöglichen Ergebnisse zu erzielen. Diese Einstellung spiegelt sich in der Mission von Kuraray „For people and the planet – to achieve what no one else can.“ und auch in den Produkten des Unternehmens wider. Sie bieten ge- nau die Eigenschaften, die ich benötige, um hochwertige zahn- medizinische Behandlungen durchzuführen. Sie erwähnten, dass Sie vor allem deshalb Universal- produkte einsetzen, weil diese Ihr Leben leichter und berechenbarer gestalten. Wie ist dies möglich? In erster Linie ermöglicht es mir der Einsatz von Produkten und Komponenten, die einfach und schnell anzuwenden sind, die Kosten in den Griff zu bekommen. Mit weniger Arbeitsschritten und einzelnen Fläschchen, verkürzten Anwendungszeiten und standardisierten Abläufen lässt sich die Zeit reduzieren, die ein Patient im Behandlungsstuhl verbringt. Dies erlaubt es mir wie- derum, meinen eigenen Zeitaufwand zu reduzieren – den wert- vollsten Faktor in einer Zahnarztpraxis. Gleichzeitig lassen sich die Prozesse rund um die Lagerung von Materialien und das Be- stellmanagement straffen. So wird es einfacher, Ablaufdaten im Blick zu behalten und dadurch auch Materialkosten zu sparen. Das Beste ist, dass sich all diese Dinge ohne Abstriche in der Be- handlungsqualität realisieren lassen. Sofern ein Anwender die Materialien korrekt einsetzt – was durch die geringe Anzahl an Arbeitsschritten und eine einfache Anwendung erleichtert wird – ist die Ergebnisqualität extrem hoch! Dr. Devigus, wir danken Ihnen für dieses Gespräch. Thixotrop – Blasenfrei – Ergonomisch! 3M™ Filtek™ Supreme Flowable Fließfähiges Komposit Überragende Ästhetik Unübertroff ene Glanzbeständigkeit* Geringer Verschleiß Hervorragende Adaption, geringer Schrumpfungsstress 3M™ Filtek™ Bulk Fill Flowable Fließfähiges Komposit Bis zu 50 % höhere Druckfestigkeit Geringe Abrasion, hohe Röntgenopazität Geringer Polymerisationsstress und -schrumpf Schnelle Applikation bis zu einer Inkrementstärke von 4 mm Mehr Informationen fi nden Sie unter: * Im Vergleich mit getesteten Materialien anderer Hersteller 3M, 3M Science. Applied to Life. und Filtek sind Marken der 3M Company. © 3M 2023. Alle Rechte vorbehalten.

VERANSTALTUNG DGKiZ-Kongress 2023: Früh übt sich … nur so kann Prävention fruchten Rund 350 Zahnmedizinerinnen und Zahnmediziner folgten der Einladung der Deutschen Gesellschaft für Kinderzahn- medizin (DGKiZ) und der Deutschen Gesellschaft Zahnmedizin für Menschen mit Behinderung (DGZMB) zu ihren Jahres- tagungen am 28.–30.09.2023 auf den Campus Mitte der Charité in Berlin. Während die DGKiZ sich zum 30. Mal zu einer Jahrestagung zusammenfand, war es für die noch junge Fachgesellschaft DGZMB das 2. Jahrestreffen. Der gemeinsame wissenschaftliche Kongress beleuchtete „Fortschritte und Schnittstellen in der Kinder- und Jugendzahnmedizin“. Die Tagungspräsidenten Prof. Dr. Alexander Rahman, Prof. Dr. Andreas Schulte und Prof. Dr. Sebastian Paris zeichne- ten verantwortlich für ein vielfältiges Kongressprogramm mit Referaten zum Stand der Dinge in der zahnmedizinischen Prävention von Karies bei Kindern und Jugendlichen, zum aktu- ellen Erkenntnisstand, neuen Therapieempfehlungen und Be- handlungsansätzen in der Kinderzahnheilkunde sowie zu zahl- reichen „Schnittstellen“-Themen, etwa zu Berührungspunkten mit der Phoniatrie, zum Einfluss der Ernährung auf die parodon- tale Gesundheit bis hin zu den psychischen Folgen der Pandemie. Prävention: Fortschritte und Versäumnisse der vergangenen Jahrzehnte Der Vorkongress am 28.09.2023 stand unter der Fragestellung, ob bisherige Maßnahmen zur Eindämmung der frühkindlichen Karies (Early Childhood Caries, kurz ECC) versagt haben. Tatsäch- lich lassen die Daten der epidemiologischen Begleituntersuchun- gen der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege e.V. (DAJ) zur Gruppenprophylaxe von 1994 bis 2016 bezweifeln, dass die Präventionsmaßnahmen hinsichtlich der ECC gegriffen haben (Abb. 1) [1]. So zeigt die Karies im Milchgebiss der 6-/7-Jährigen eine Prävalenz von 43% bei einem dmft von 1,73. 42,5% der kariösen Zähne waren nicht saniert. Im Gegensatz zum starken Kariesrückgang im Gebiss der 12-Jährigen in den vergangenen 20 Jahren ist bei den 6-/7-Jährigen nur ein leichter Abb. 1: Die Grafik mit den Daten zur Entwicklung der Kariesprävalenz bei 6-Jährigen und 12-Jährigen war sicherlich die meistgezeigte auf dem Kongress der DGKiZ. Daraus lässt sich eine Stagnation bei den 6-/7-Jährigen ersehen. (Grafik: Epidemiologische Begleituntersuchungen zur Gruppenprophylaxe 2016, DAJ 2017) Kariesrückgang zu verzeichnen, der jüngst stagniert. Die Karies- prävalenz in dieser Altersgruppe stieg in manchen Bundeslän- dern zuletzt sogar leicht an [1]. Prof. Dr. Katrin Bekes, Leiterin des Fachbereichs Kinderzahnheil- kunde an der Universitätszahn- klinik Wien und Präsidentin der DGKiZ, stellte fest, dass die Situa- tion bei den 3-Jährigen bedrü- ckend sei: 13,7% der 3-Jährigen haben bereits Milchzahnkaries und bei den betroffenen Kindern sind im Schnitt 3,57 Zähne kariös mit einem sehr geringen Versor- gungsgrad von 27% [1]. Für diese Kinder bedeutet dies zum einen eine deutliche Einschrän- kung ihrer Lebensqualität [2]. Zum anderen zieht eine unbehandelte frühkindliche Karies negative Fol- gen für die Gesundheit und Ent- wicklung dieser Kinder nach sich, wie Ess- und Artikulations- probleme sowie eine mögliche Schädigung bleibender Zähne. Auch korreliert die Karieserfahrung in der ersten Dentition mit der Karieserfahrung in der zweiten Dentition. Wie Prof. Bekes ausführte, müssen viele dieser jungen Kinder aufgrund unzurei- chender Kooperationsfähigkeit in Intubationsnarkose (ITN) be- handelt werden, was sich zunehmend problematisch gestaltet (s. Kasten). Sie beklagte, dass Eltern noch immer viel zu spät mit ihren Kindern in die Zahnarztpraxis kommen. Prof. Dr. Katrin Bekes stellte fest, dass ECC weiterhin als gravierendes Problem in der Kinderzahnheilkunde anzusehen sei. Andererseits zeigen sich hinsichtlich der Präventionsbemühungen in der Kinderzahnheilkunde auch Fortschritte, wie der Karies- rückgang bei den 12-Jährigen veranschaulicht [1]. Um solche Verbesserungen auch im Milchgebiss zu ermöglichen, wurden unterschiedliche Maßnahmen ergriffen, wie Prof. Dr. Alexander Rahman und Prof. Dr. Ulrich Schiffner ins Gedächtnis riefen. So wurden 2019 neue BEMA-Leistungen für Kleinkinder ab dem Alter von 6 Monaten eingeführt: FU 1a, FU 1b und FU 1c sowie eine praktische Anleitung der Betreuungsperson zur Mund- hygiene beim Kind (FU Pr) und Fluoridlackanwendungen zur ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 639 – 643 639

VERANSTALTUNG Prof. Deinzer kam zum Schluss, dass Eltern in die Gruppenprophy- laxe einbezogen werden sollten, die Instruktionen zum Zähne- putzen öfter wiederholt und mit realistischen konstruktiven Rück- meldungen verbunden werden sollten. Falsche Schuldzuweisungen sollen vermieden und das Anfärben der Zähne als Hilfestellung erwogen werden. Prof. Dr. Jan Kühnisch kündigte neue Empfehlungen zur Karies- diagnostik an. Neue ORCA/EFCD-Emp- fehlungen für die Karies- behandlung Den aktuellen Stand in der Ka- riesdiagnostik beleuchtete Prof. Dr. Jan Kühnisch. Er gab eine Vorschau auf die Konsensus- Statements der European Orga- nisation for Caries Research (ORCA) und der European Fede- ration of Conservative Dentistry (EFCD), die in 2024 publiziert werden. Diese befassen sich mit der Kariesdetektion/Klassifika- tion, der Kariesaktivität und der individuellen Kariesdiagnose. Diese Guidelines sollen helfen, „mehr Wissenschaft in die Praxis zu bringen“, stellte Prof. Kühnisch fest. Er sprach sich für die Anwendung einer vereinfachten Version des Internatio- nal Caries Detection and Assessment System (ICDAS) – nach gesund/nicht kavitiert/kavitiert – aus. Die Befundung solle in erster Linie durch visuell(-taktile) Untersuchung am gereinigten, trockenen Zahn unter adäquater Beleuchtung erfolgen, mit stumpfer Sonde. Als zusätzliche Methode zur Karieserkennung empfehlen ORCA/EFCD insbesondere die Bissflügelaufnahme – extraorale Röntgenaufnahmen werden eher als „Notnagel“ bei nicht kooperationsfähigen Kindern gesehen [12]. Überdies wer- den die Konsensus-Statements Kriterien zur Bestimmung von Aktivität bzw. Inaktivität von Schmelz- und Dentinläsionen be- inhalten. Prof. Bekes stellte eine hierzulande relativ neue minimalinvasive Behandlungsoption der ECC vor: den Einsatz von Silberdiaminfluo- rid (SDF) bei jungen Kindern mit hohem Kariesrisiko, multiplen ka- riösen Zähnen oder mangelnder Kooperation. Mittels 38%igem SDF kann asymptomatische, kavitierte, aktive Dentinkaries arretiert werden. Nach Empfehlung der EFCD sollte SDF 2x pro Jahr in der nicht restaurativen Therapie angewendet werden, da die Arretie- rungsrate deutlich höher liegt als bei nur einmaliger Anwendung [13]. Die Schwarzfärbung behandelter Zahnflächen als Nebenwir- kung muss im Vorfeld der Behandlung angekündigt und disku- tiert werden. Prof. Bekes betonte, dass SDF nicht als einfach an- wendbares „Allheilmittel“ eingesetzt werden dürfe, insbesondere nicht im bleibenden Gebiss, aber unter Einhaltung der Indikatio- nen sinnvoll sein kann, um bei Kindern mit eingeschränkter Koope- rationsfähigkeit Zeit zu gewinnen. Auf dem deutschen Markt wird SDF lediglich von einem Hersteller (SDI: Riva Star, Riva Star Aqua) angeboten, das Produkt muss zulassungsüberschreitend angewendet und die Leistung privat abgerechnet werden. Parodontitis und gingivale Veränderungen Prof. Dr. Ingmar Staufenbiel refe- rierte über gingivale und paro- dontale Veränderungen im Kindes- und Jugendalter. Prof. Dr. Ingmar Staufenbiel stellte in seinem Vortrag über „gingivale und parodontale Ver- änderungen im Kindes- und Ju- gendalter“ Fallbeispiele von Paro- dontitis bei Kindern und Jugend- lichen sowie eine beeindruckende Bandbreite von akut-symptoma- tischen und persistierenden Mund- schleimhauterkrankungen vor. Eine Parodontitis tritt bei Kin- dern selten auf und ist fast im- mer Manifestation systemischer Erkrankungen, die eine unange- messene Immunantwort bedin- gen. Bei Jugendlichen steht Paro- dontitis unter Einfluss genetischer Veranlagung im Vordergrund. Auf seinem Erfahrungswissen basierend entwarf Prof. Staufenbiel ein interessantes Modell: die Parodontitis-Ampel. Bei Parodontitis-Erstmanifestation > 35 Jahre ist vom „Normalfall“ auszugehen, der nach den aktuellen S3-Leitlinien (AWMF) behandelt werden soll, mit Augenmerk auf die häusliche Mundhygiene und „Lifestyle“-Risikofaktoren. Tritt die Parodontitis erstmals vor dem 35. Lebensjahr auf, erweist es sich nach den Erfahrungen des Referenten als sinnvoll, adjuvant zur Antiinfektiösen Therapie (AIT) eine systemische Antibiose ohne vorherigen Keimtest anzuordnen (Ampel auf Gelb). Bei Erstmani- festation bei Kindern und Jugendlichen unter 14 Jahren steht die Modellampel auf Rot: Systemische Erkrankungen (z.B. Neutrop- enie) sollten bei diesen Patientinnen und Patienten ausgeschlos- sen werden. Wie Studien zur vormals als „aggressive Parodon- titis“ bezeichneten schnell progredienten Form der Parodontitis zeigen, ist der Zahnerhalt bei jungen Parodontitispatientinnen und -patienten auch über lange Zeit erfolgreich, wenn sie im engmaschigen Recall gut versorgt werden [14,15]. Prof. Dr. Andreas Hahn sprach über die Bedeutung von Ernäh- rungsfaktoren und Inflammation für die Gesundheit des Parodonts und beleuchtete hiermit eine Schnittstelle zwischen Ernäh- rungswissenschaften und Paro- dontologie. Der energiedichte und ballaststoffarme Ernährungs- stil westlicher Industriestaaten („Western Diet“) fördere eine chronische systemische Entzün- dung („low-grade inflammation“) und stelle damit einen Risiko- faktor für Parodontitis dar. Un- günstig sei die Vielzahl hoch ver- arbeiteter Lebensmittel mit über- mäßig Fett, Salz und Zucker (ins- Prof. Dr. Andreas Hahn beleuchtete eine Schnittstelle zwischen Ernäh- rungswissenschaften und Parodonto- logie: Inflammation und Ernährung. ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 639 – 643 641

Okklusion ist nicht nur statisch. Entdecke die Bewegung. Weitere Informationen zur digitalen Okklusionskontrolle unter www.occlusense.com Erhältlich im dentalen Fachhandel oder unter www.occlusense-shop.com Regelmäßige Gratis-Webinare www.occlusense.com/webinar Dr. Jean Bausch GmbH & Co. KG Oskar-Schindler-Str. 4 50769 Köln Tel.: 0221-709360 info@occlusense.com Die Kapazitäten für die Narkose-Behandlung von Kindern und Menschen mit Behinderung sind unzureichend und nehmen weiter ab. Die zahnärztlichen Praxen in Deutschland sind eine tragende Säule bei der Versorgung von Kindern wie auch von Menschen mit Behinderung, die einer Behandlung unter Intubationsnarkose (ITN) bedürfen. Aktuelle Daten wurden durch eine Mitgliederbefragung der DGKiZ von August 2023 er- hoben [17], die Prof. Dr. Katrin Bekes auf dem DGKiZ-Kongress 2023 vor- stellte. In einer Abfrage der DGKiZ unter ihren in Deutschland praktizierenden Mit- gliedern gaben 98% der Befragten (N=582 bei einem Rücklauf von rd. 30%) an, dass bei ihnen in den vergangenen 12 Monaten Patientinnen und Pa- tienten vorstellig wurden, bei denen eine ambulante Narkose zur konser- vierenden oder chirurgischen Behandlung indiziert war. Die Teilnehmenden hatten 114.751 Behandlungen in Allgemeinnarkose durchgeführt; diese ist also eine wichtige Behandlungsoption. Insgesamt stellten dabei 77,8% der teilnehmenden Zahnarztpraxen ein Versorgungsdefizit bei der Behand- lung von Kindern und Menschen mit Behinderungen fest. Aktuell wird die Situation in den Praxen durch strukturelle Veränderungen in der Zusammenarbeit von Kinderzahnmedizin und Anästhesie verschärft. In den vergangenen 12 Monaten wurde bei knapp einem Fünftel der Praxen die Zusammenarbeit zwischen beiden Berufsgruppen beendet, wie die Um- frage ebenfalls zeigte. Als ein Grund kann die inadäquate Honorierung der Anästhesistinnen und Anästhesisten bei zahnärztlichen Eingriffen vermutet werden. Kliniken können die Behandlungen, die aus dem ambulanten Be- reich überlaufen, nicht zusätzlich stemmen. So ergab eine 2022 durchge- führte Umfrage unter allen 30 zahnmedizinischen Universitätskliniken Deutschlands, dass 92% von ihnen ihre vulnerablen Patientinnen und Pa- tienten nicht mehr zeitnah unter Vollnarkose versorgen können. Zudem ist die stationäre zahnmedizinische Versorgung vulnerabler Gruppen drastisch unterfinanziert und die Personaldecke ist viel zu dünn [18]. Die Wartezeiten für eine stationäre zahnmedizinische Behandlung betragen bereits jetzt mehrere Monate bis zu einem Jahr. Erste Ansätze, gemeinsam zu Lösungen zu kommen, stellte Dr. Annemarie Kant, Vorsitzende des Bundesverbandes der Kinderzahnärzte (BuKiZ), wäh- rend des Kongresses dar. ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 639 – 643

VERANSTALTUNG anderem für die Einbindung der Zahnmedizin in Medizinische Zentren zur Versorgung erwachsener Menschen mit Behinde- rung. Auch die unzureichenden Narkosekapazitäten für diese Patientengruppe wurden häufig angesprochen. Um die Zahl in- vasiver Eingriffe zu reduzieren, wäre zudem mehr zahnmedizi- nische Prävention für Menschen mit Behinderung notwendig. Verabschiedung von Prof. Schulte Prof. Stefan Zimmer, Dekan der Fakultät für Gesundheit in Witten, und Dr. Guido Elsäßer als Weggefährte im Engagement für die Versorgung vulnerabler Gruppen, würdigten das Enga- gement von Prof. Schulte, das über die Hochschultätigkeit weit hinausgeht. Er habe Fortschritte für die Versorgung von Men- schen mit Behinderung erzielt, u.a. in der Mitgestaltung des „AuB- Konzepts“ zur Versorgung von älteren Menschen, Pflegebedürf- tigen und Menschen mit Behinderung, das in die Erweiterung des Paragraphen 22a SGB V mündete und mehr Prävention ermög- licht. Jüngst gestaltete er den Sonderweg innerhalb der PAR- Richtlinie mit für die Aufsuchende Behandlung der Parodontitis bei Menschen nach §22a. Er war maßgeblich an der Etablierung eines Arbeitskreises Zahnmedizin für Menschen mit Behinderung beteiligt sowie an dessen Überführung in eine eigenständige wissenschaftliche Fachgesellschaft, die Deutsche Gesellschaft für Zahnmedizin für Menschen mit Behinderung oder besonderem medizinischen Unterstützungsbedarf (DGZMB) beteiligt. Als Präsi- dent wird er die DGZMB auch weiterhin leiten. Studierender dankt Prof. Schulte (r) für sein Engagement in der Lehre. Text und Bilder: © Dagmar Kromer-Busch Literatur: [1] Schmidt P., Tolsdorf F., Zimmer S, Schulte AG: Bewertung eines Projekts zur aufsuchenden zahnmedizinsichen Versorgung von Menschen mit schwerer Behinderung. Kurzpräsentation. Dtsch Zahnärztl Z 2021; 76 (Abstract D29) Probleme. Die Störungsbilder reichen von unzureichendem Mund- schluss, über Schluckprobleme und vermehrten Speichelfluss, bis hin zu Fütter- und Kaustörungen. In der Mundsprechstunde steht die Therapie nach Castillo Morales mittels einer stimulierenden Gaumenplatte im Vordergrund. Diese kann z.B. in der Trink- und Esstherapie eingesetzt werden und hilft u.a. den Mundschluss zu verbessern. Das Team der Mundgesundheitssprechstunde (v. l.): Dr. Gisela Goedicke-Padligur und Logopädin Ute Lehnert nehmen den Patienten/die Patientin aus unter- schiedlichen, ergänzenden Perspektiven in den Blick. Weitere Beispiele interdisziplinärer Zusammenarbeit stellten Prof. Oliver Fricke, Lehrstuhl für Kinder- und Jugendpsychiatrie Witten/Herdecke, und Internist Dr. Jörg Stockmann, Chefarzt am Evangelischen Krankenhaus Hagen-Haspe, vor. Oberarzt PD Dr. Peter Schmidt arbeitete während der Coronakrise sogar für 1 Jahr in der Wittener Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie mit, um die zahnärztliche Versorgung für diese vulnerable Patien- tengruppe zu verbessern und intern zu organisieren. In den Vorträgen wurde ein hohes Engagement aller Mitarbeite- rinnen und Mitarbeiter für behinderte Patientinnen und Patien- ten deutlich, welches auch von den Studierenden der Zahnme- dizin geteilt wird. So sind Studierende im Fach ZMK im Rahmen von Praktika aktiv in die Behandlung von Menschen mit Behin- derung eingebunden und überwinden Berührungsängste; an Samstagen behandeln Studierende unter Supervision regelmäßig Menschen mit Behinderung. Der Studierende Hannes Warnber- ger berichtete von einem bereichernden Einsatz im zahnärztli- chen Team von „Special Smiles“/“Healthy Athletes“ – dem zahn- medizinischen Gesundheitsprogramm für die Athleten der Special Olympics. In den Vorträgen der Referenten wurde aber auch deutlich, dass noch viele Hürden für eine adäquate Versorgung zu überwinden sind. Die im Laufe des Nachmittags genannten Punkte ergaben eine umfangreiche To-Do-Liste: Dr. Wilfried Beckmann identi- fizierte die fehlende Möglichkeit von Kooperationsverträgen für die zahnärztliche Versorgung in stationären Einrichtungen der Behindertenhilfe als wichtigste Hürde, die es abzubauen gelte. Der Internist Dr. Jörg Stockmann betonte die Notwendigkeit einer stärkeren interdisziplinären Zusammenarbeit und plädierte unter ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 644 – 645 645

samte Fläche verbunden und zu einem „Rounded Infinite Bevel“ abgerundet. Für den schichtweisen Aufbau mit 3M Filtek Supreme XTE Univer- sal Komposit wird zunächst ein Wax-up erarbeitet und ein pala- tinaler Silikonschlüssel hergestellt. Die Frakturkante wird auf dem Schlüssel markiert, bevor eine Schmelzmasse im gewünschten Farbton bis 1 mm unterhalb der Linie gleichmäßig auf dem Schlüssel verteilt wird. Der Schlüssel wird eingesetzt, das Kompo- sit lichtgehärtet. Danach sind die mesialen und distalen Wände mithilfe einer senkrecht eingesetzten Teilmatrize für den Seiten- zahnbereich aufzubauen, gefolgt vom Dentinkern mit einer Den- tinmasse. Vor dem Aushärten wird mit LM-Arte Misura der für die vestibuläre Schmelzschicht erforderliche Platz von 0,5 mm ge- schaffen. Dann wird die finale Schicht mit einer Schmelzmasse im gewünschten Farbton aufgebaut. Ausgearbeitet wird mit 3M Sof-Lex Ausarbeitungs- und Polier- scheiben (außerhalb der zu markierenden Randleisten) und Dia- mantinstrumenten (zwischen den Randleisten). Für die Einarbei- tung der sekundären und tertiären Anatomie eignet sich bei- spielsweise das Instrument F4 des STYLE FINALE Bohrerkits, für die Politur das 3M Sof-Lex Polierräderset (unter Wasserkühlung). Frontzahnbereich: Kaschieren verfärbter Zahnhart- substanz Wie sich verfärbte Zahnhartsubstanz selbst im Frontzahnbereich erfolgreich kaschieren lässt, zeigte Dr. Paulo Monteiro. Er appli- ziert eine sehr dünne Schicht 3M Filtek Universal Pink Opaquer auf die präparierte, selektiv geätzte und mit 3M Scotchbond Universal Plus Adhäsiv behandelte Oberfläche. Der Referent emp- fiehlt, das Material gleichmäßig so dünn auszustreichen, dass es wolkig-weiß erscheint. Dabei verhält es sich wie gewöhnliches pastöses Komposit. Anschließend kann mit einem Komposit in der Zielzahnfarbe – wahlweise unter Anwendung der im Rahmen seiner Hands-on-Demonstration gezeigten Monoshade- oder der zuvor vorgestellten Zweifarb-Schichttechnik – ein hochästheti- sches Ergebnis erzielt werden. Durch die geringe Schichtstärke des Pink Opaquers ist der zusätzliche Platzbedarf gering, sodass substanzschonend präpariert werden kann. Frontzahnbereich: Komposit-Veneering Zum Abschluss vermittelte Dr. Marcin Krupinski Wissenswertes zum Komposit-Veneering in Monoshade-Technik (geeignet für die Versorgung der gesamten Front). Er klärte die Teilnehmer/- innen auf, dass er die Technik aufgrund jederzeit möglicher An- Hilfestellung bei der Ausarbeitung eines Komposit-Veneers. VERANSTALTUNG passungen gern in besonders herausfordernden Situationen ein- setzt. Um Patienten/-innen zufriedenzustellen, ist ihm zufolge die Erarbeitung einer natürlichen Form, Farbe und Oberflächen- beschaffenheit der Veneers entscheidend. Hands-on mit Dr. Marcin Krupinski. Wie das gelingt, wurde am Beispiel eines mittleren Oberkiefer- Schneidezahns unter Verwendung von Unica anterior Matrizen (Polydentia) gezeigt. Um sicherzustellen, dass die Matrizen an den Rändern dicht abschließen, wird flüssiger Kofferdam appli- ziert. Keile sind ungeeignet – sie würden die Form der Matrize verändern. Korrekt platziert sorgt Unica anterior dafür, dass das Komposit-Füllungsmaterial genau an den Stellen vom Metall- band in Form gebracht wird, an denen eine händische Ausarbei- tung und Politur besonders schwierig ist. Dort bildet sich eine glatte Oberfläche ohne Sauerstoffinhibitionsschicht. Die Anwendung von 3M Filtek Universal Restorative erfolgt in der sogenannten Snowplough-Technik: Das pastöse Material wird auf nicht ausgehärtetes fließfähiges Komposit appliziert und kon- densiert, um einen kontinuierlichen Übergang zur Zahnhartsub- stanz selbst in schwer zugänglichen Bereichen sicherzustellen. Nach der gemeinsamen Lichthärtung beider Materialien kann die Matrize vorsichtig mit einer Sonde vom Komposit gelöst und entfernt werden. Dann wird die Inzisalkante mit einer grobkör- nigen Sof-Lex-Scheibe auf die richtige Länge gebracht, über- schüssiges Material von palatinal entfernt und die vestibulär über- dimensionierte Form mit rotierenden Instrumenten ausgearbeitet sowie poliert. Begeisterte Teilnehmer Die Teilnehmer/-innen in Seefeld ließen sich von dem offensicht- lichen Spaß der Referenten an ihrer Arbeit anstecken. Sie nutzten jede Gelegenheit, die Techniken selbst am Modell umzusetzen und profitierten von zahlreichen praktischen Tipps und Tricks sowie der individuellen Hilfestellung durch die anwesenden Spezialisten. i w w w 3M Deutschland GmbH ESPE Platz, 82229 Seefeld Tel.: 08152 700 17 77 info3mespe@mmm.com www.3M.de/OralCare ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 646 – 647 647

VERANSTALTUNG Systeme, erläutert er, davon allein 100 in Deutschland. 10 Implantat-Systeme hat sein Institut regelmäßig im Einsatz – u.a. auch das SKY-Implantat-System von bre- dent medical. Die Implantat-Planung wird mit CoDiagnostix vermittelt. Olaf Glück, Geschäftsführer der bredent group, informierte kurz über das Fortbil- dungszentrum am Stammsitz der bredent group in Senden. 80% internationale Be- sucher zählt man dort. Ost- und Südost- europa stellen für das Unternehmen wich- tige Märkte, da stehen weitere Destina- tionen, z.B. in Indien in der Planung. Sehr freundschaftlich gestalteten sich diese beiden Tage für die Gäste, denen ein in- formativer Blick hinter die Kulissen gebo- ten wurde, nebst einem gelungenen Rah- menprogramm in idyllischer Atmosphäre. Interessierte könnten sich über nachste- hende Kontaktadresse vorab über die Kurse informieren: bredent GmbH & Co.KG Weissenhorner Str. 2 89250 Senden www.bredent-group.com Sehr wichtig ist der kollegiale Austausch. Referent Lars Schäfer in Aktion. Referenten informieren über die Kursinhalte Ein Referent der Akademie ist Zahntechnikermeister und Laborinhaber Lars Schäfer. Er leitet die Teleskopkurse für die Anwender von DCS-Systemen, die ihren Workflow opti- mieren und präzisieren wollen. In seinem Vortrag erläuterte er, wie er step by step die Kurs-Teilnehmer zur erfolgreichen Teleskop-Produktion verhilft. ZTM Joachim Werner, seit 27 Jahren Experte auf dem Gebiet der dentalen Fotografie und Videografie zeigte auf, dass das Anfertigen von Produkt- und Patientenfotos zur Veranschaulichung immer wichtiger wird, insbesondere für die sozialen Medien. Denn die Ästhetik ist heutzutage ein großer Trend und muss sich daher auch in den Fotos für die Patienten widerspiegeln. Er vermittelt in seinem Kurs „Dentalfotografie mit Konzept“ hierfür die notwendigen Grundkenntnisse sowie Tipps und Tricks. Prof Dr. Ingo Voges ist Medizinischer Geschäftsleiter des internationalen Fortbildungs- zentrums für zahnärztliche Implantologie in Nürnberg (IFZI) – ebenfalls eine Schulungs- einrichtung der bredent group. Dort vermitteln er und sein Team implantologische Grundlagen in 4 Modulen, wobei 3 Module auf Zahnärztinnen und Zahnärzte aus- gerichtet sind und Modul 4 auch auf die Zahntechnik. Weltweit gibt es 300 Implantat- Die Redaktion nutzte die Gelegenheit Herrn Hartmut Reins, Geschäftsführer Dental Concept Systems, noch einige Fragen zum Schulungszentrum zu stellen. Welche Gründe gaben den Ausschlag, im Weserbergland ein weiteres Schulungszentrum zu eröffnen? H. Reins: Die Schulungseinrichtung EISENHAMMER liegt in unmittelbarer Nähe zum Sitz von DCS (Dental Concept Systems). Aber im Eisenhammer wurden immer schon Werte geschaffen und Fachwissen ver- mittelt. Früher Pfannen, Scharniere und Waffen – stehen heute Zahntechnik und Zahnmedizin im Mittel- punkt. Der Eisenhammer war immer auch ein Ort der Begegnung und des Handels – man war somit auch Gastgeber. So wie unser ganzes Team heute. Wie viele Teilnehmer konnten Sie seither an der neuen Akademie schon unterrichten? H. Reins: Seit der Eröffnung waren es weit über 500 Zahntechniker/-innen und Zahnärzte/-innen. Viele davon sind zwischenzeitlich bereits mehrfach unsere Gäste gewesen. Der Erfolg des EISENHAMMERS – als Repräsentanten der Schulungseinrichtungen der bredent group – zeigt, dass die Zahntechniker/-innen und Zahnärzte/-innen Wissensvermittlung anders erwarten. Und genau das bieten wir: Infotainment auf persönlicher Ebene, Referenten, die ihr Wissen unterhaltsam verpacken, Fortbildung auf höchstem Niveau, die mit Genuss, Dialog und Lifestyle verbunden ist. Man will etwas „für sich und sein Wohlbefinden tun“. Bei Freunden und wirklichen Partnern lernt man nicht nur lieber, sondern auch besser. Wie erfolgt die Themen- und Referenten-Auswahl der Kurse? H. Reins: Unsere Referenten sind Teil unseres Teams, sie leben die Philosophie des „Lernen bei Freunden“. Wir haben sehr bekannte Referenten und Newcomer, die in Kürze bundesweite Bekanntheit genießen werden. Wann wird das Kursprogramm für 2024 erhältlich bzw. digital einzusehen sein? H. Reins: Das Programm steht unter https://dental-concept-systems.com/fortbildung zu Download bereit. ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 648 – 649 649

MANAGEMENT zu sammeln, um sie im Gespräch benennen zu können. Dies kön- nen negative Ereignisse, unzureichende Arbeitsergebnisse oder Beobachtungen eines unprofessionellen Verhaltens sein. Es ist wichtig, dabei so konkret wie möglich zu sein und nicht nur auf eine allgemeine Unzufriedenheit zu verweisen. Inhaltlich sind neben dem Anlass auch das Ziel und die Strategie vorzubereiten. Gerade wenn noch nicht viel Erfahrung mit Mit- arbeitergesprächen gesammelt werden konnte, ist es sinnvoll, das Gespräch nach Möglichkeit im Vorfeld durchzuspielen – zu- mindest in Gedanken. Dabei ist es hilfreich, sich Notizen zu machen und den genauen Wortlaut der Kritikpunkte zu formu- lieren. Es sollte auch überlegt werden, welche Reaktionen erwar- tet werden können und wie darauf idealerweise reagiert werden sollte. Organisatorisch gilt es, Raum, Setting (wie sitzen wir, welche Ar- beitsmittel benötigen wir etc.) und Zeitplan zu bedenken. Auch die mentale Vorbereitung ist wichtig: Wie möchte ich im Gespräch wirken und wie erreiche ich dies? Wie bleibe ich ruhig, wenn es schwierig wird? Ein Tipp, um souverän und positiv zu bleiben, wenn die Verärgerung kurzfristig überhandnimmt: Rufen Sie sich drei Dinge ins Gedächtnis, die Sie an Ihrer Mitarbeiterin oder Ihrem Mitarbeiter begeistern. Selbst wenn Ihnen ad hoc nichts einfallen sollte, durchbrechen Sie damit die innere negative Es- kalation und können sich wieder auf die Zielorientierung und Lösungsfindung fokussieren. Zeitpunkt und Ort sind entscheidend Die Auswahl von Zeitpunkt und Ort für das Kritikgespräch spielt ebenfalls eine entscheidende Rolle für dessen Erfolg. Kritik am Verhalten von Mitarbeitenden sollte zeitnah, jedoch in der Regel nicht spontan oder vor anderen Teammitgliedern geäußert wer- den. Die Äußerung massiver Kritik vor Patientinnen und Patien- ten ist ohnehin zu vermeiden. Stattdessen sollte ein geeigneter, ruhiger Raum gewählt und ein Zeitpunkt festgelegt werden, an dem keine dringenden Aufgaben anstehen und beide Parteien sich auf das Gespräch konzentrieren können. Damit die Mitar- beiterin oder der Mitarbeiter sich ebenfalls vorbereiten kann, ist eine rechtzeitige Einladung hilfreich. Bereitgestellte Getränke sig- nalisieren die Wertschätzung der Person, auch wenn das Verhal- ten zu kritisieren ist, und sorgen damit für eine offene Atmo- sphäre. Offenheit durch die Verwendung von Ich-Botschaften Schon der Beginn des Gesprächs ist entscheidend für den wei- teren Verlauf und die Frage, ob der oder die Mitarbeitende mo- tiviert oder frustriert wird. Hier macht eine wertschätzende Be- grüßung den Unterschied und ermöglicht einen positiven, öffnen- den Einstieg in das Gespräch. Dafür reichen oft bereits eine freund- liche Mimik mit gutem Blickkontakt, ein Händedruck und ein kurzes Danke für das Erscheinen des Gegenübers aus. Zu Beginn sollte noch einmal der Anlass und/oder das Ziel des Gesprächs genannt werden. Um defensiven Reaktionen vorzu- beugen, können dabei „Ich-Botschaften“ hilfreich sein. Mit ihnen wird ausgedrückt, wie das Verhalten der anderen Person auf einen selbst wirkt. Anstatt zu sagen: „Sie haben die Instrumente nicht richtig sterilisiert“, was unbewusst als persönlicher Angriff gewertet werden und in Folge zu Widerstand führen könnte, wäre es zielführender zu formulieren: „Mir ist aufgefallen, dass die Sterilisation der Instrumente in der letzten Woche nicht un- serem Standard entspricht.“ Für die Formulierung der Kritik ist es wichtig, konkret und objektiv zu bleiben. Gegebenenfalls kann es auch sinnvoll sein, zunächst abzuglei- chen, ob die Wahrnehmungen übereinstimmen: „Ich habe Sie eingeladen, um noch einmal über den Vorfall am Montag zu sprechen. Könnten Sie mir die Situation bitte einmal aus Ihrer Sicht schildern?“ Die SBI-Methode für effektive Kritikgespräche Um selbst sachlich und lösungsfokussiert zu kommunizieren, ist das SBI-Model (Situation-Behaviour-Impact) ein hilfreiches Instru- ment. Es handelt sich dabei um eine der populärsten Methoden für Feedback- und Kritikgespräche. Diese Methode hilft dabei, Kritik auf eine klare und konstruktive Weise zu kommunizieren. Sie kann leicht in den Kontext der Zahnarztpraxis übertragen werden und dabei helfen, Kritikgespräche strukturiert und ziel- orientiert zu führen. Die SBI-Methode besteht aus 3 Schritten: 1. Situation (S): Der erste Schritt besteht darin, die spezifische Situation, in der das kritisierte Verhalten auftrat, zu beschreiben. Diese Beschreibung sollte so konkret wie möglich sein und Fakten sowie Beobachtungen enthalten. Es ist wichtig, dass die Situation, auf die sich die Kritik bezieht, tatsächlich erlebt wurde und nicht auf Hörensagen beruht. Die Situation wird so neutral wie möglich geschildert, ohne emotionale Wertung. 2. Behaviour (B): Der zweite Schritt besteht darin, das konkrete Verhalten zu beschreiben, das Anlass zur Kritik gibt. Wichtig ist hier, dass tatsächlich ausschließlich das beobachtete Verhalten beschrieben wird und keine persönlichen Eigenschaften einfließen. Auch diese Erläuterung findet sachlich und ohne emotionale Wer- tung statt. 3. Impact (I): Der letzte Schritt besteht darin, den Einfluss oder die Auswirkungen des Verhaltens zu beschreiben. Hierbei wird aufgezeigt, welche Konsequenzen das Verhalten hat oder hatte und warum es ein Problem darstellt. Dieser Schritt hilft der Person, die die Kritik erhält, besser zu verstehen, warum ihr Verhalten problematisch ist. Die Anwendung der SBI-Methode könnte in einer Zahnarzt- praxis beispielsweise so aussehen: 1. Situation: „Letzte Woche am Montag und Dienstag hatten wir ja ein deutlich erhöhtes Patientenaufkommen und der Druck war hoch.“ 2. Behaviour: „Mir ist aufgefallen, dass Sie an diesen Tagen sehr kurz angebunden und unhöflich mit den Patienten gesprochen haben.“ (Hinweis: Hierfür sollten auf Nachfrage konkrete Bei- spiele genannt werden können!) 3. Impact: „Das kann zu einem negativen Patientenerlebnis füh- ren und das Vertrauen in unsere Praxis beeinträchtigen. Es ist wichtig, dass wir auch in stressigen Zeiten unsere Standards beibehalten und professionell kommunizieren.“ ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 650 – 653 651

MANAGEMENT sind Sie mit der Häufigkeit und Qualität des Feedbacks, das Sie von mir erhalten?“ werden die Mitarbeitenden ermuntert, erste Rückmeldungen zum Führungsverhalten zu geben. Viele Praxen setzen dafür auch auf einen „Kritik- bzw. Kummer- kasten“ sowie einen „Erfolgskasten“, um den Mitarbeitenden zu ermöglichen, ein anonymes Feedback zu geben. Ersterer kann dazu beitragen, verborgene oder unbekannte Probleme aufzu- decken, die die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in persönlichen Gesprächen möglicherweise (noch) nicht ansprechen möchten. Eine positive Annahme der auf diesem Weg gegebenen Rück- meldungen und die Umsetzung geeigneter Maßnahmen kön- nen das Vertrauen stärken, die Kommunikation verbessern und letztendlich zu einer besseren Zusammenarbeit im gesamten Team führen. Einen Selbsttest zur Führung von Kritikgesprächen erhalten Interessierte über www.zmk-aktuell.de/stuelten i w w w STÜLTEN CONSULTING Dipl.-Kffr. Birgit Stülten Scharnhorststr. 3 24105 Kiel Tel.: 0431 570 82 05 Mobil: 0151 401 431 82 bs@stuelten-consulting.de https://www.birgit-stuelten.com/ http://www.stuelten-consulting.de in einem schriftlichen Bericht, Protokoll oder ggf. per E-Mail doku- mentiert werden. Dies ermöglicht es allen Beteiligten, die be- sprochenen Punkte nochmals nachzuvollziehen und sicherzu- stellen, dass das gleiche Verständnis vorherrscht und keine wich- tigen Informationen verloren gehen. Die schriftliche Nachberei- tung dient auch als Grundlage für den nächsten Schritt, sofern dieser sinnvoll ist und nicht bereits im Gespräch durchgeführt wurde: die Erstellung eines Maßnahmenplans. Ein Maßnahmenplan ist ein in vielen Fällen geeignetes Instru- ment, um die im Kritikgespräch identifizierten Probleme anzu- gehen und konkrete Lösungen zu finden. Basierend auf den dis- kutierten Punkten werden hierfür klare Ziele definiert und die notwendigen Schritte zur Verbesserung festgelegt. Jeder Punkt im Maßnahmenplan sollte spezifisch, messbar, erreichbar, rele- vant und zeitgebunden sein. Dies gewährleistet, dass alle Be- teiligten ein klares Verständnis der zu erreichenden Ziele haben und den Fortschritt messen können. Darüber hinaus ist es wichtig, Folgetermine zu vereinbaren, um den Fortschritt zu überprüfen und sicherzustellen, dass die be- sprochene Vorgehensweise effektiv umgesetzt wird. Das bewirkt nicht nur, dass beide Seiten die Erfolge im Blick haben, sondern setzt durch den Zeitrahmen bis zum Folgetermin auch einen über- schaubaren Zeitraum für die Umsetzung fest. So fällt es in der Regel leichter, tatsächlich jeden Tag bewusst an den Verbesserun- gen zu arbeiten und ggf. einen kontinuierlichen Verbesserungs- prozess zu etablieren. Kritik in beide Richtungen Für Zahnärztinnen und Zahnärzte und das leitende Praxispersonal ist Kritik von Seiten der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter natür- lich ebenfalls eine Gelegenheit, besser zu werden und eine posi- tive Entwicklung des Teams zu fördern. Hierfür muss oft erst ein offenes und positives Umfeld geschaffen werden, in dem kons- truktive Kritik in beide Richtungen akzeptiert und genutzt wird. Durch Fragen wie beispielsweise: „Wie kann ich Sie effektiver bei Ihrer Arbeit unterstützen?“, „Wie gut fördere ich aus Ihrer Sicht die Teamarbeit und Zusammenarbeit?“ oder „Wie zufrieden Der Umwelt zuliebe! Neu: die ZMK als interaktives ePaper Jetzt per Newsletter erhältlich. Es bietet mehr Informationen durch Verlinkungen, Downloads und Bildergalerien. Einfach mal reinschauen: https://epaper.spitta.de/zmk/2023-10/#0 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 650 – 653 653

PRODUKTINFORMATIONEN Validierter digitaler Workflow mit VOCO und SHINING 3D Dental möglich, die Druckmaterialien der V-Print- Familie auf dem AccuFab-L4D zu drucken. Auch das Nachhärtegerät FabCure 2 von Shining 3D Dental ist mit verschiedenen V-Print-Materialien optimal kompatibel. Für Druckobjekte auf höchstem Niveau durchlaufen Geräte und Materialien einen umfangreichen Prozess mit zahlreichen Prüfungen und Anpassungen. Dabei wer- den die Parameter so lange verändert, bis strenge interne Zielvorgaben für die Druck- ergebnisse erfüllt sind. Der AccuFab-L4D bringt von Haus aus eine hohe Präzision und Oberflächenqualität mit. Auch die Nachbelichtung mit der FabCure 2 konnte für eine Vielzahl an V-Print-Druckmateria- lien validiert werden. Mit V-Print c&b temp, dem auf der IDS in Köln neu vorgestellten 10. Mitglied der der V-Print-Familie, lassen sich temporäre Versorgungen im digitalen Workflow herstellen. Selbst für mehrglied- rige Brücken und Langzeitprovisorien ist das Material indiziert. Transluzenz und na- türliche Fluoreszenz von V-Print c&b temp übertreffen alle ästhetischen Ansprüche an eine provisorische Restauration. Zudem lässt sich das Material einfach individuali- sieren und polieren. i w w w Weitere Informationen unter www.voco.dental/3dprintingpartners Dank einer neuen Kooperation zwischen dem Dentalmaterialhersteller VOCO und SHINING 3D Dental, dem Anbieter voll- integrierter 3D-Dentallösungen, ist es nun Idealer digitaler Workflow Perfekt aufeinander abgestimmte Lösungen für den kompletten digitalen Workflow bieten die vernetzten und intuitiv bedienbaren Pro- dukte von ACTEON. So ist X-MIND® prime eine All-in-one-Lösung, die Panorama-, Fernrönt- gen- und D-Röntgenaufnahmen miteinander kombiniert. Bereits seit 2021 ist der Intra- oralscanner Medit i700 auch im Portfolio und ergänzt den digitalen Workflow optimal. Behandlungsbeispiele aus der Praxis zeigen: Die Integration des Medit IOS in verschiedene Workflows vereinfacht zahlreiche Arbeitsab- läufe und steigert die Effizienz. Der Einstieg ist umso einfacher, wenn man sich für eine Komplettlösung entscheidet – den perfekt ab- gestimmten digitalen Workflow als Paket aus X-MIND® prime, AIS Software, Medit i700 und der Retraktionspaste ExpasylTM Exact. i w w w Weitere Informationen unter www.acteongroup.com/de-de/ Beiträge dieser Rubrik beruhen auf Herstellerangaben und geben nicht die Meinung der Redaktion wieder. Bilddaten, wenn nicht anders vermerkt, von den Herstellern. ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 654 – 657 655

PRODUKTINFORMATIONEN Neue Design Edition für KaVo Behandlungseinheiten 40 KaVo uniQa und 40 KaVo ESTETICA E70/80 Vision Geräte- körperabdeckungen wurden präzise arrangiert und mit einer be- merkenswerten Vielfalt aus über 100 verschiedenen Farben und Farbnuancen besprüht. Das ausdrucksstarke Gesamtmotiv, ein circa 9 Meter hoher Kranich, steht damit nicht mehr nur im fernen Osten für Glück, Weisheit und Erfolg. Unter www.kavo.com/streetart ist die Galerie der erhältlichen, auf 80 Exemplare limitierten Street Art Gerätekörper-Designs ver- öffentlicht. Sie können ab sofort reserviert werden: • Das gewünschte KaVo Street-Art-Unikat auswählen und direkt reservieren. • Innerhalb einer Frist von 2 Wochen und unter Angabe der Reservierungsdetails muss dann beim KaVo Fachhändler die gewünschte Behandlungseinheit – die KaVo uniQa oder die KaVo ESTETICA E70/80 Vision – bestellt werden. • Die einzigartige KaVo Street Art Behandlungseinheit wird kom- plett montiert sowie mit einem Echtheitszertifikat und hand- signiertem Kunstdruck (44 x 64 cm) ausgeliefert. i w w w Weitere Informationen unter www.kavo.com KaVo und der Street Art Künstler Stone Grafitti haben für die beiden KaVo Top-Behandlungseinheiten KaVo UniQa und Estetica E70/80 Vision ein einzigartiges Kunst-Konzept entwickelt. In der roughen Szenerie einer 10 m hohen Lagerhalle wurden 9 x 6 m Wandfläche mit über 1,2 t Gewicht und 160 KaVo Gerätekörper- abdeckungen als Gestaltungsfläche für das beeindruckende Ge- samtkunstwerk konstruiert. Implantate natürlich erhalten und pflegen – mit durimplant Der Clou von durimplant ist der langhaftende wasserabweisende Schutzschild gegen Bakterien und chemische sowie mechanische Reize. Es pflegt und beugt Entzündungen in der Umgebung von Zahnimplantaten vor. durimplant unterstützt die Einheilung neu gesetzter Implantate und verlängert die Lebensdauer von Titan- als auch Keramikimplantaten. Das Implantat-Pflege-Gel ist im Dentalgroßhandel der Depots oder auch für die tägliche häus- liche Prophylaxe in der Apotheke beziehbar. Das von lege artis entwickelte Implantat-Pflege-Gel enthält pflanzliche Inhaltsstoffe auf veganer Basis aus Beinwell, Salbei, Pfefferminze und Thymian. Es ist auch für Risikopatienten/-innen mit geschwächtem Allgemeinzustand geeignet – beispielsweise geriatrische Patienten/-innen, Diabetiker/-innen, Krebspatienten/ -innen, Raucher/-innen, Rheumatiker/-innen und Schwangere. i w w w Weitere Informationen unter www.legeartis.de Beiträge dieser Rubrik beruhen auf Herstellerangaben und geben nicht die Meinung der Redaktion wieder. Bilddaten, wenn nicht anders vermerkt, von den Herstellern. ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 654 – 657 657

FREIZEIT/KULTUR Nach dem vielen Treppensteigen gönnen wir uns eine wohltuende Massage im Spa und freuen uns bei einem Drink auf den angekündigten „Grill-Abend“ auf Deck 11. Rund um den Pool zieht sich ein unend- liches Buffet entlang mit Köstlichkeiten jeder Art, verziert mit zauberhaft geschnitz- ten Dekorationen aus Obst und Gemüse. Als ich vorbei schlendere, um Fotos zu machen, traue ich meinen Augen nicht. Da stehen doch tatsächlich Kapitän Adrian Firsov, sogar mit Kochmütze, und Hotel- manager Gerald Kugler hinter den lecke- ren Speisen und legen gekonnt den Gästen Spanferkel oder Fleischspieße auf den Tel- ler. Nicht etwa, weil das Personal knapp wäre. Oh nein: Die Nähe zu den Gästen und diese immer wieder zu überraschen, macht den beiden charmanten „Chefs“ des Schiffes einfach Spaß. Kapitän und Hotelmanager mit Freude „bei der Arbeit“ am Buffet. Die Insel Skiathos mit dem hübschen Hafenort, das nächste Ziel, ist für viele Passagiere einfach „Urlaub“. Die „Vasco da Gama“ liegt auf Reede. Ein Tender bringt uns an Land. „Die Hafenprome- nade entlang zu bummeln und hinaufzu- steigen zum Kirchlein Aghios Nikolaos mit dem Glockenturm, ist wie Ferien!“, lachen zwei junge Frauen. Fantastisch ist der Blick von oben auf das Städtchen und unsere schöne „Vasco da Gama“ draußen vor der Insel. Istanbul als krönender Abschluss einer Reise voller Highlights Jeweils abends legen die fleißigen Kabinen- Geister das Programm für den folgenden Tag auf das Bett und falten aus Handtü- chern entzückende Tiere. Nächster Hafen ist Kavala. Wir schlendern durch die male- rischen Gassen mit Häusern aus der oma- logen mühsam wieder zusammengesetzt, steht er im nach dem Fundort benannten „Pergamon“-Museum in Berlin. „Kreuzfahrt“ zu den Sehenswürdig- keiten Griechenlands und der Türkei Diese Route mit der „Vasco da Gama“ ist im wahrsten Wortsinn eine „Kreuzfahrt“. Zwischen Griechenland und der türkischen Küste wird hin und her gekreuzt – jeweils zu den faszinierendsten Sehenswürdigkei- ten. Kamen bisher die von der Antike be- geisterten Passagiere voll auf ihre Kosten, lässt vom griechischen Hafen Volos aus kaum jemand den Besuch der berühmten Metéora-Klöster aus. Beim Ort Kalamata haben um 1200 die ersten Mönche sich hoch oben auf steilen Felsen angesiedelt, um Gott näher zu sein. 24 Männer- und Frauenklöster wurden es im Laufe der Jahr- hunderte, die teilweise wie Schwalben- nester an und auf den Felsen kleben. Re- genwasser wurde in Zisternen gesammelt; Nahrung und Wein an langen Seilen in Körben oder Netzen hinaufgezogen und – wenn nötig – auch ein Mensch. Bequem per Bus auf besten Straßen sind heute für Touristen noch 6 Klöster zu erreichen und höchstens 100 Stufen zu erklimmen. Bei der Rückkehr – welch Überraschung – steht Kapitän Adrian Firsov vergnügt vor der „Vasco da Gama“ an der Gangway und heißt uns Heimkehrer herzlich will- kommen in seinem „Zuhause“. Himmelhoch siedeln die Moenche in den Meteora Klöstern. Eine Aussenkabine mit Balkon. queme Couch mit Tischchen und Sessel Platz haben. Wir schlafen wie die Murmel- tiere. Wiederaufbau des zerstörten Zeus-Altars von Pergamon Auf Mykonos lassen uns die griechischen Götter der Mythologie ihre schlechte Laune spüren mit heftigem Wind, so dass die kurze Überfahrt zum antiken Inselchen Delos entfällt. Der kleine Hauptort jedoch ist so wunderschön mit den weißen Häu- sern, den vielen hübschen Geschäften und natürlich dem „Venezianischen Viertel“ mit den restaurierten Windmühlen. Viel zu schnell vergeht die Zeit für den Landgang. Am nächsten Morgen sind wir schon im türkischen Hafen Kuşádası. Die meisten Passagiere fahren zur berühmten antiken Stadt Ephesus. Andere haben die Bustour zu den südlich gelegenen antiken Stätten wie Priene, Milet und Didyma gebucht. Nach jedem der Ausflüge bleibt reichlich Zeit, um einzukaufen, was das Herz be- gehrt. Denn der Hafenort Kuşádası ist, weil von vielen großen Schiffen angelaufen, ein einziger Bazar mit Angeboten von Sandalen über T-Shirts bis zu Juwelen und Pelzmänteln. Doch in der sehenswerten alten Karawanserei gleich gegenüber dem Hafen sollte man in aller Ruhe einen typi- schen „tschai“ genießen, den türkischen Tee in kleinen Gläsern. Erst spät läuft die „Vasco da Gama“ aus, denn bis zum nächsten Hafen Dikili ist es nicht weit. Der Busausflug vom Hafen zur antiken Stadt Pergamon ist im wahrsten Wortsinn der Höhepunkt. Sie liegt hoch auf einem Felsplateau. Die zerstörten Frag- mente des berühmten Zeus-Altars fand 1864 der deutsche Ingenieur Carl Humann verbaut in einer byzantinischen Mauer, ver- streut in Schutthügeln und halb verbrannt in Kalköfen. Über viele Jahre von Archäo- ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 658 – 660 659

FREIZEIT/KULTUR Die Hafenstadt Yokohama ist die zweitgrößte Stadt des Landes und liegt ca. 30 Minuten von Tokio entfernt. Tokio – wo Langeweile ein Fremdwort ist Leicht verrückt, grelle Neonreklamen und trotzdem durch ein ruhiges Miteinander geprägt. Was woanders unmöglich erscheint, ist in Tokio durchaus Normalität. Japans Hauptstadt ist eine Metropole der Superlative, in der Tradition und Moderne ebenso nebeneinander existieren, wie Frauen im Kimono neben Hightech. Grund genug also, das Stadtleben und seine Höhepunkte ein paar Tage persönlich zu erleben. Unüberschaubar, aber zugleich per- fekt organisiert. Traditionelle Hoch- häuser, die neben futuristischen Wolkenkratzern stehen. Klassische Kimo- nos sitzen zusammen mit Lolita-Dresses in der U-Bahn. Und das frische Sushi ist eben- so begeisternd wie die höchste Bevölke- rungsdichte der Welt. Keine Frage, in To- kio haben die Gegensätze Hochkonjunktur – und genau das macht die Stadt so in- teressant und faszinierend zugleich. Mit Haneda und Narita buhlen dabei gleich 2 große Flughäfen darum, die Besuchenden der Stadt im Land der aufgehenden Sonne zu begrüßen. Dabei gilt: Die Freizeit- und Entdeckungs- möglichkeiten sind so zahlreich, dass Langeweile mit Sicherheit ein eindeutiges Fremdwort ist. Von der Tempellandschaft über begeisternde Kulinarik bis hin zum pulsierenden Nachtleben. Und Angst vor der Sprache und den uns fremden Schrift- zeichen muss auch wirklich niemand ha- ben – die Bevölkerung ist ausgesprochen hilfsbereit und freut sich zumeist, lokale Geheimtipps zu präsentieren. Dazu kommt: Wie so oft in Asien ist das Essen auch hier eine Klasse für sich. Für nicht wenige Besuchende sind die kulinarischen Erleb- nisse das echte Highlight ihrer Reise – und zwar egal zu welcher Tageszeit. Boxen in Yokohama Zunächst zieht es mich aber nach Yoko- hama. In der zweitgrößten Stadt Japans, die zugleich Teil des Ballungsgebietes in Tokio ist, bin ich bei einem Weltmeister- schafts-Boxkampf akkreditiert (und darf diesem in der Ringecke beiwohnen), der vor 15.000 Zuschauenden in einer der mo- dernen Sportarenen stattfindet. Ein perfekter Einstieg für mich in das Land der aufgehenden Sonne. Tadellos durch die japanischen Gastgeber organisiert, werden wir Zeuge, wie enthusiastisch die einhei- mischen Zuschauenden ihre Boxer nach vorne peitschen – in unserem Fall gegen den indonesischen Herausforderer Hebi (ein Kampf, der am Ende übrigens punkt- gleich endet). Und selbst, wenn die desig- nierte Großstadt sonst vor allem eine be- deutende Industrie- und Handelsstadt ist: Wir können uns davon überzeugen, dass Das „schlagkräftige“ Bild Hebis schaffte es in fast alle indonesische Sport-Gazetten. ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 661 – 663 661

FREIZEIT/KULTUR 100.000 Büsche und Bäume schirmen ihn vor der Hektik der Stadt ab. Man erreicht ihn durch 2 riesige Torii – aus Stein bzw. Zypressenholz erbaute riesige Ehrentore, die den breiten Kiesweg überspannen. An unzähligen Votivtäfelchen neben der Haupt- halle haben Einheimische und Touristen ihre Wünsche an die Zukunft verewigt. Inmitten eines großen Parks gelegen, zeigt sich hier das alte Tokio: still, erhaben und voller kultureller Geheimnisse. Gerne wären wir länger geblieben, und es ist keine Frage: Ein kurzer Trip nach Tokio reicht nicht mal im Ansatz aus, um die Faszination der Stadt abzudecken. Das Gute daran ist: Ein Kurztrip sorgt vor allem für eines – die Sehnsucht nach mehr. Und so bietet er mehr als genug Gründe, warum man unbedingt so schnell wie möglich wiederkommen sollte: Wir freuen uns darauf. Text und Bilder: Olaf Tegtmeier, Helen Kersley Informationen Gut zu wissen: Die japanische Fremdenverkehrszentrale bietet einiges Material zum Download an und versendet auch Broschüren. Infos unter jnto.de. Und was man unbedingt tun sollte, ist, sich quer durch die Karte zu essen. Besonders hilfreich: Oft gibt es Bilder oder Nachbildungen, auf die man einfach draufzeigen kann. Anreise: Direktflüge von Frankfurt, München und Düsseldorf nach Tokio kosten ab ca. 800 Euro und dauern etwa 12 Stunden. Billigere Angebote gibt es mit Umsteigen – aber dann verlängert sich die Reisedauer entsprechend. Tokio hat 2 internationale Flughäfen – Narita und Haneda. Es lohnt sich, vorab zu checken, wie weit die jeweiligen Entfernungen zum Reiseziel in der Stadt sind. Einreise: Für deutsche Staatsbürger/-innen ist es einfach, als Tourist/-in in Japan einzureisen. Benötigt wird lediglich ein mindestens noch 6 Monate gültiger Reisepass. Das Touristenvisum ist für 90 Tage gültig. Wichtig ist, bei der Einreise eine erste Adresse anzugeben. Gesundheit: Für normale Urlaubsreisende sind keine Impfungen vorgeschrieben. Für die Reise in ländliche Gebiete sind die Standardimpfungen Tetanus, Diphtherie, Hepatitis A und B, Tollwut und Typhus empfohlen. Für nähere Infos sollte im Vorfeld ein Arzt bzw. eine Ärztin konsultiert werden. Geld: Die offizielle Währung ist der Yen. Er kann stark schwanken, 100 Yen entsprechen etwa 0,76 Euro. Es reicht vollkommen aus, sich erst in Japan am Flughafen durch eine Reisekreditkarte mit Bargeld zu versorgen. Geldautomaten sind überall verfügbar. Bezahlt wird häufig bar. Beste Reisezeit: Der atemberaubende Blick auf die Stadt lockt das ganze Jahr über. Und die Stadt bietet so viel, dass die beste Reisezeit praktisch ganzjährig gilt. Im Frühjahr verführt ein mildes Klima zum ausgedehnten Citybummel, im heißen Sommer und bunten Herbst punkten vor allem die wunderschönen Citygärten und im Winter locken die dampfenden Onsen (heiße Quellen) und die zahlreichen Museen der Stadt. Reiseliteratur: Viele hilfreiche Tipps, Hinweise, Adressen und praktische Karten finden sich im informativen Reiseführer „Tokio“ von Marco Polo. 144 Seiten, Preis: 14,95 Euro, ISBN 978-3-8297-5119-3. ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 11-12 | November/Dezember 2023 | 661 – 663 663

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