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ZAHNMEDIZIN Führungsaufgaben Stark abradierte Eckzähne beeinträchtigen nicht nur die Ästhetik, sondern vorrangig die Funktion: Aus der Eckzahn- führung wird so sehr schnell eine Gruppenführung. Da selten ausschließlich die Eckzähne betroffen sind, weisen der- artige Eckzahndefekte somit auf gravierende Parafunktionen hin, die zumindest gestoppt, besser aber therapiert wer- den sollten. Ist eine defektorientierte, minimalinvasive Therapie unter Aufbau der Abrasions- und Attritionsflächen angestrebt, beginnt die Behandlung häufig mit der Wiederherstellung der Funktion der Eckzähne – manchmal reicht dies bei beschwerdefreien Patienten sogar als alleinige Maßnahme aus. Der folgende Beitrag will Beispiele zum Funk- tionsaufbau von Eckzähnen aufzeigen und Mut zu derartigen minimalinvasiven Therapieansatz machen. Die Diskussion über das sinnvollste Okklusionskonzept wird bereits viele Jahrzehnte ausgetragen: In einer 1979 pub- lizierten „Bestandsaufnahme“ an insgesamt 1.000 Patien- ten/-innen mit Klasse-I-Okklusion lag bei 14% eine Eckzahn- führung und bei 46% eine Gruppenführung vor. Bei 16% beschrieb der Autor eine „progressive Disklusion“; 24% zeigten hingegen unterschiedliche Okklusionsmuster auf beiden Seiten [25]. Viele wissenschaftliche Arbeiten beschäftigten sich in den letzten Jahrzehnten weiter mit der Bedeutung einer Eckzahnführung und deren postulierten Überlegenheit im Vergleich zu einer Grup- penführung [38,44]. Bereits 1990 konnte in einer Literaturüber- sicht gezeigt werden, dass das Prinzip der Eckzahnführung ge- genüber anderen Okklusionskonzepten wie der Gruppenführung nicht automatisch überlegen sein muss [44]. Dennoch favorisie- ren die meisten Autoren das Prinzip der Eckzahnführung [44]. Das alles stets „im Fluss“ ist und die Okklusion ein dynamisches System, zeigt hierzu sehr gut eine 2013 im Journal of Oral Re- habilitation veröffentlichte Übersichtsarbeit zu dem Thema [1]: Mit zunehmendem Alter (und somit auch mit zunehmender physiologischer Abrasion und Attrition) ändert sich die Eckzahn- führung vermehrt in Richtung einer Gruppenführung. Eine weitere Studie beschreibt, dass mit zunehmendem Alter die Prävalenz der Eckzahnführung sich zugunsten einer Gruppen- führung ändert [1]. Interessant war in dieser Studie auch, dass bei Vorliegen einer Angel-Klasse II mehr eine Eckzahnführung anzutreffen ist, während bei der Angel-Klasse III vermehrt eine Gruppenführung beobachtet wird. Auch andere Autoren beschrei- ben die Reduktion der Prävalenz einer Eckzahnführung zuguns- ten einer Gruppenführung mit zunehmendem Alter [39,41]: Bei 14 bis17-jährigen Schulkindern dominierte mit 57% noch eine Eckzahnführung [3]. In einer pakistanischen Studie an 84 Pro- banden mit einem mittleren Alter von 23,9 +/- 3,27 Jahren zeig- ten 63% eine Eckzahnführung, und 37% eine Gruppenführung [42]. Abrasionsphänomene wurden hier bei 53% der Probanden in der Gruppe mit Gruppenführung vorgefunden, hingegen nur bei 15% der Probanden aus der Gruppe mit einer Eckzahnfüh- rung. Hieraus kann geschlossen werden, dass eine funktionie- rende Eckzahnführung vor weiterem Zahnverschleiß schützen kann. Was somit für die älteren Patienten/-innen als physiologisch an- zusehen sein dürfte, kann wiederum bei zu starken Parafunktio- nen bei jüngeren Patienten/-innen als behandlungsbedürftig an- gesehen werden, wenn deren Vertikale zu stark abgesunken ist. Clark und Evans schrieben hierzu auch, dass es mehr Sinn macht, eine für die Patienten/-innen funktionelle Okklusion anzustreben (zum Beispiel im Rahmen einer kieferorthopädischen Behand- lung), als stets eine „ideale“ Okklusion anzustreben [6]. Ähnlich sieht dies auch die Arbeitsgruppe um Sidana [43]. In einer weiteren Übersichtsarbeit zu 26 ausgewählten Studien zu Okklusionskonzepten beschreiben die Autoren, dass die Pa- tienten/-innen sich sehr gut an die Gruppen- bzw. Eckzahnfüh- rung adaptieren können. Auf lange Sicht waren weder Abstriche im Kaukomfort noch bei der Langlebigkeit der Restaurationen zu verzeichnen [2]. Ein Jahr zuvor (1989) erschien im Journal of Prosthetic Dentistry ein interessanter Beitrag zu elektropmyographischen Messungen an der Kaumuskulatur bei Trägern/-innen von Totalprothesen [36]: Diese zeigte geringere Aktivitäten in der Patientengruppe, deren Prothesen mit Eckzahnführung aufgestellt worden waren. Eine spätere Studie ergab, dass eckzahngeführt-aufgestellte Prothe- sen sogar mit besserem Halt im Unterkiefer, einem verbesserten ästhetischen Erscheinungsbild und verbesserter Kaufunktion ein- hergehen können [40]. Dies wird in einer 2013 publizierten Lite- raturübersicht zwar nicht ganz so euphorisch gesehen, aber den- noch die Funktion eckzahngeführter Totalprothesen als Anwen- dungsmöglichkeit bei Totalprothesen in der klinischen Anwen- dung bestätigt [45]. Die Bedeutung einer funktionierenden Front-Eckzahnführung im restaurativen Aspekt bei bezahnten Patienten/-innen wird u.a. in Fallberichten betont und demonstriert [29]. Schon vor über 20 Jahren erschien die Arbeit von Murray et al. [37], die erfolg- reich Eckzahnaufbauten beschreiben konnten. Sie betonten, dass mit diesen restaurativen Maßnahmen Überbelastungen vermie- den werden, weiterer Zahnhartsubstanzverlust durch Abrasion vermieden werden kann und auch bei dem Management einer CMD-Erkrankung unterstützen kann. Selbst Prämolaren könnten zur Not die Eckzahnführungsaufgabe übernehmen, wie ein kie- ferorthopädischer Fallbericht zeigt [30]. 484 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 484 – 503

ZAHNMEDIZIN Der Aufbau abradierter Eckzähne mit Komposit, so wie im vor- liegenden Beitrag gezeigt, wird auch von anderen Autorengrup- pen als 1. Maßnahme in der Rehabilitation von Abrasionsgebissen favorisiert [28]. Auch wenn von einer Autorengruppe ein Eck- zahnaufbau aus Keramik gegenüber einem Kompositaufbau nach einer Finiten Elemente-Analyse als geeigneter angesehen wird [5], sprechen die klinisch-funktionellen Parameter als auch die klinische Erfahrung anderer Arbeitsgruppen mit derartigen Kom- positaufbauten eindeutig für den direkten Weg – alleine auch schon aus Kostengründen [4,24,28]. Eine systematische Litera- turübersicht zu dem Thema, die erst 2022 veröffentlicht wurde, bestätigte, dass im Prinzip keines der beiden Verfahren zur Biss- erhöhung (direkt oder indirekt) wirklich als besser bezeichnet werden kann. Es bleibt somit, für den jeweiligen Patientenfall das günstigste Aufwand/Nutzen-Verhältnis zu ermitteln und dem- entsprechend zu behandeln [22,26]. Dass vertikale Bisserhöhungen mit Komposit selbst im gesamten Zahnbogen gut funktionieren können, zeigen in dem Zusammen- hang z.B. mehrere Arbeiten international bekannter Arbeits- gruppen [4,34,31,35]. Hieraus folgte sogar ein europäisches Kon- sensuspapier in Form einer Leitlinie [32]. Zu guter Letzt liest man in einer hervorragenden Zusammen- fassung zu den „10 beliebtesten Fehler in der Adhäsivtechnik“ von Frankenberger et al. aus dem Jahre 2022, quasi in einem Nebensatz: „...die Wiederherstellung einer suffizienten Front- Eckzahn-Führung mit minimalinvasiven Kompositaufbauten ist bei uns Standard, bevor im Seitenzahnbereich umfangreicher saniert wird“ [23]. Dieser Satz und die angeführte Literatur zei- gen, dass derartige Kompositaufbauten in der Front und im Speziellen der Eckzähne klinisch funktionieren und wissenschaft- lich abgesichert sind. Dies sollte Mut machen, diesen Therapie- ansatz ebenso zu verfolgen. Die folgenden Fallberichte zeigen beispielhaft den vom Autor gewählten adhäsiven Therapieansatz. Patientenfälle Fall 1: Zeitversetzte Neuversorgung der „social six“: erst direkte Eckzahnaufbauten, später Veneers auf den Schneidezähnen Die damals 57 Jahre alte Patientin stellte sich vor 4 Jahren mit dem Wunsch nach einer Verschönerung ihrer Frontzähne vor. Sie störten vorrangig die V-förmige Zahnform, die in die Jahre gekommenen Zahnhalsfüllungen, die braun-verfärbten Schmelz- risse und die zu kurzen Eckzähne. Die klinische Untersuchung ergab eine ausgeprägte Gruppenführung mit entsprechenden Schleifspuren inzisal-palatinal vorrangig an den oberen Eckzäh- nen. Auf lange Sicht wünschte sich die Patientin eine Veneer- versorgung ihrer Frontzähne. Nach eingehender Beratung und Aufklärung über mögliche Restaurationsmaßnahmen wurde ihr geraten, nur die Schneidezähne mit Veneers versorgen zu las- sen – die Eckzähne hingegen mit direkten Kompositaufbauten, da diese von der Form gefällig erschienen; lediglich der inzisale Substanzverlust fiel unangenehm auf. Der Patientin wurde ge- raten, zunächst über einen Aufbau der Eckzähne eine suffiziente Eckzahnführung aufbauen zu lassen und erst zu einem späteren Zeitpunkt die Veneerversorgung der Schneidezähne in Angriff zu nehmen. Dieses Procedere erschien ihr schlüssig und sie wil- ligte in das Therapiekonzept ein. Die Abbildungen 1 und 2 verdeutlichen sehr gut den immen- sen inzisalen Substanzverlust der beiden oberen Eckzähne: Re- gulär hätte der Eckzahn jeweils die Länge des mittleren Schnei- dezahnes. Als alleinige Präparation erfolgte lediglich ein Brechen der Kanten, eine Abrundung der gesamten Klebefläche sowie ein Anfrischen der palatinal gelegenen Abrasionsflächen. Zur Form- gebung dienten individuell angepasste Frasaco-Strip-Kronen (Frasaco GmbH, Tettnang) [8,10,19]. Die Stripkronen wurden so zurechtgeschnitten, dass ein deutlicher Overlap auf der verblie- benen Zahnhartsubstanz verblieb: Dies erleichtert die exakte Positionierung der Käppchen. Zur Vermeidung einer Luftansamm- lung inzisal wurde dort mit einer Explorersonde ein Löchlein ge- stochen – so kann bei der Applikation des Komposites die Luft entweichen und die Strip-Kappe inzisal komplett ausgefüllt werden (Abb. 3). Bei adhäsiven Restaurationen stellt sich immer wieder die Frage, ob hier eine absolute Isolierung des Arbeitsfeldes mit Kofferdam zwingend erforderlich ist. Die Frage wird heute eher pragma- tisch als dogmatisch behandelt [23]: Eine Kontamination ist auf jeden Fall zu vermeiden – eine relative Trockenlegung ist aller- dings in sehr vielen Fällen genau so effizient wie die absolute. Gerade im Frontzahnbereich konnte nach einer Meta-Analyse die Verwendung eines Kofferdams zu keinen besseren Ergeb- nissen bei direkten Kompositversorgungen führen [27]. Somit galt hier folgende Risikoabwägung: • Die Klebeflächen waren weit weg von jedem kontaminations- kritischen gingivalen Bereich. • Es bestanden gesunde gingivale Verhältnisse: Eine spontane Blutkontamination war somit ausgeschlossen. • Die Lippen konnten hervorragend mit einem Foto-Abhalter (Spandex, Hager & Werken) weggehalten werden. • Die Patientin zeigte keinerlei motorische Unruhe und hatte ihre Zunge vollständig unter Kontrolle. Abb. 1: Stark abradierter Zahn 13. Abb. 2: Korrespondierender Befund bei derselben Patientin an Zahn 23. Abb. 3: Anpassung einer Frasaco-Strip-Krone zum Aufbau des Zahnes mit Komposit. 486 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 484 – 503

ZAHNMEDIZIN USA) zur Anwendung: Die zu verwendenden Compules wurden ca. 5 Min. vor der Applikation in das Öfchen eingelegt und die Vorwärmtemperatur auf die höchste Stufe eingestellt. Dies reichte völlig aus, um eine deutliche weichere Konsistenz im Material zu erzielen (deutlich weicher als die LV-Variante des verwendeten Komposites), was die Applikation enorm erleichterte. Die Poly- merisation erfolgte mit einem Hochleistungs-LED-Polymerisa- tionsgerät (Elipar Deep Cure, 3M Oral Care) für jeweils 20 Sek. von labial und palatinal (Abb. 6). Nach Abnehmen der Frasaco- Strip-Kappe erfolgte eine erneute Polymerisation (2 x 20 Sek.). Die Abbildung 7 illustriert die klinische Situation unmittelbar nach Abnahme der Frasaco-Strip-Krone an Zahn 13, die Abbil- dungen 8 bis 10 unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur mittels spezieller Komposit-Hartmetall-Finierer (H48 LQ, Komet), flexibler Scheiben (Soflex Pop-On TX orange, 3M) und speziellen Komposit-Polierern (Diacomp Plus Twist DT-DCP10m und DT- DCP10f, EVE) und die Abbildungen 11 bis 13 bei einer weite- ren Nachkontrolle nach 1 Jahr. Abb. 6: Polymerisation des Kompositmaterials durch die Frasaco-Strip-Kappe hindurch. Abb. 7: Kompositaufbau nach Abnahme der Frasaco-Strip- Kappe vor der Ausarbeitung. Abb. 8: Ausgearbeiteter und polierter Kompositauf- bau zur Wiederherstellung der Eckzahnführung an Zahn 13. Abb. 9: Ausgearbeiteter und polierter Kompositauf- bau zur Wiederherstellung der Eckzahnführung an Zahn 23. Abb. 10: En face-Ansicht der beiden aufgebauten Eckzähne. Abb. 11: Kontrollaufnahme des Eckzahnaufbaus an Zahn 13 nach 1 Jahr. Abb. 12: Kontrollaufnahme des Eckzahnaufbaus an Zahn 23 nach 1 Jahr. Abb. 13: En face-Ansicht der 1-Jahres-Kontrolle. Abb. 14: Lippenbild bei der 1-Jahres-Kontrolle. Abb. 15: En face-Ansicht nach einem weiteren Jahr (2 Jahre nach Baseline) – vor der Veneerversorgung der Zähne 12 bis 22. 488 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 484 – 503

ZAHNMEDIZIN Ein weiteres Jahr später entschied sich die Patientin dann, die ursprünglich geplante Veneerversorgung anzugehen: Die Eck- zahnaufbauten waren nach wie vor stabil, zeigten weder Ab- rasionsdefekte noch irgendwelche Verfärbungen. Die Patientin kam mit der direkt aufgebauten Eckzahnführung sehr gut zu- recht. Die Abbildungen 14 und 15 verdeutlichen die Ausgangs- situation unmittelbar vor der Veneer-Präparation, die Abbildung 16 das adhäsive Einsetzprocedere und die Abbildungen 17 bis 20 das Endergebnis 4 Wochen nach der adhäsiven Befesti- gung der Verblendschalen (e.max Press, Ivoclar) auf den Zähnen 12 bis 22. Gemäß der aktualisierten S3-Leitlinie zu vollkeramischen Res- taurationen* ist Lithiumdisilikat nach wie vor als das Restaura- tionsmaterial der Wahl für ästhetische Frontzahnrestaurationen, Abb. 16: Das adhäsive Einsetzprocedere des Veneers 21. Abb. 17: En face-Aufnahme der Veneerversorgung 4 Wochen nach der adhäsiven Befestigung auf den Zähnen 12 bis 22. Abb. 18: Detailaufnahme der Zähne 13 bis 11. Abb. 19: Detailaufnahme der Zähne 21 bis 23. Abb. 20: Lippenbild nach Einsetzen der Veneers. Abb. 21: En face-Aufnahme der Veneerversorgung auf den Zähnen 12 bis 22 1 Jahr nach der adhäsiven Befestigung. Die Kompositaufbauten der Eckzähne sind jetzt 4 Jahre in situ. Abb. 22: Detailaufnahme der Zähne 13 bis 11. Abb. 23: Detailaufnahme der Zähne 21 bis 23. * https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/083-012l_S3_Vollkeramische_Kronen_Brücken_2021-06.pdf 490 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 484 – 503 Abb. 24: Lippenbild bei der Kontrolle 1 Jahr nach Einsetzen der Veneers.

ZAHNMEDIZIN das Stabilität, die Möglichkeit der adhäsiven Befestigung und Ästhetik optimal kombiniert. Nach der Keramik-Konditionierung mit 5%iger Flusssäure (IPS Ceramic Etching Gel, Ivoclar) für 20 Sek. und der anschließenden Silanisierung mit einem Silan-/MDP-hal- tigen Universalprimer für Keramikrestaurationen (Clearfil Ceramic Primer Plus, Kuraray) erfolgte die Applikation einer Schicht Op- tibond FL Adhesive, welche nicht lichtgehärtet wurde [12]. Am Zahn erfolgte nach Kofferdamisolierung (hier aufgrund der Nähe zur Gingiva durchaus eine gute Idee) im nächsten Schritt ein Abstrahlen der Klebefläche am Zahn mit 50 µm Aluminium- oxid (Rondoflex, KaVo). Nach Phosphorsäurekonditionierung der gesamten Klebefläche kam ebenfalls Optibond FL als Adhäsiv zum Einsatz. Entgegen der Gebrauchsanweisung wurde die Schicht Adhesive auch hier nicht polymerisiert. Die jeweils vor- behandelte Schale wurde dann mit Variolink Esthetic LC (Viva- dent) in der Farbe „warm“ eingesetzt. Da es sich um eine rein lichthärtende Befestigung handelt, wurde pro Schale mindes- tens 60 Sek. von labial und zusätzlich 60 Sek. von lingual ge- härtet. Spätestens nach dem 2. Härtezyklus (> 1500 mW/cm2, Elipar Deep Cure, 3M) erfolgt eine parallele Kühlung mittels Luftpüster. Die Abbildungen 21 bis 24 zeigen das Ergebnis nach einem weiteren Jahr. Die Kompositaufbauten der Eckzähne sind inzwischen 4 Jahre komplikationsfrei in Gebrauch: Der dif- ferenzierte Therapieansatz aus dem primären Aufbau der Eck- zähne mit einer adäquaten Eckzahnführung und der zeitver- setzten Veneerversorgung der Schneidezähne hat sich bewährt: Die Patientin ist hochzufrieden, kommt mit der neu aufgebauten Eckzahnführung nach wie vor sehr gut zurecht und freut sich an ihrem neuen Lachen, dass ihr im Alltag deutlich mehr Lebens- freude schenkt. Fall 2: Versorgung kleinerer Chipping-Defekte der Eckzahn- Inzisalkanten Bei der 38 Jahre alten Patientin lagen nicht ganz so starke De- fekte an den Eckzähnen vor wie in Fall 1 (Abb. 25 bis 28). Während sich die Patientin an den Ausbrüchen der Eckzähne Abb. 25: Lippenbild der Zähne einer Patientin mit erosiv-abrasiven Komponenten. Abb. 26: In der En face-Aufnahme sind die kleinen inzisalen Ausbrüche an den Zähnen 13 und 23 nicht zu erkennen. Abb. 27: Detailaufnahme der Zähne 14 bis 21: inzisales Chipping des Zahnschmelzes von Zahn 13. Abb. 28: Detailaufnahme der Zähne 11 bis 24: inzisales Chipping des Zahnschmelzes von Zahn 23. Abb. 29: Lippenbild nach Aufbau der Zähne 13 und 23. Abb. 30: En face-Aufnahme der fertiggestellten Aufbauten an den oberen Eckzähnen. 492 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 484 – 503

ZAHNMEDIZIN Abb. 37: Lippenbild eines Patienten mit vertikalem Bisshöhenverlust. Abb. 38: Die En face-Aufnahme der OK-Frontzähne verdeutlicht die ausgedünn- ten oberen Eckzähne. Abb. 39: Die angepasste und vorbereitete Frasaco-Strip-Kappe. Abb. 40: Die Phosphorsäurekonditionierung mit dem Optibond Gel Etchant. Abb. 41: Schlussbiss-Situation mit der neu aufgebauten Eckzahnführung. Abb. 42: Dieselbe Situation mit leicht geöffnetem Mund. Abb. 43: Die En face-Aufnahme der aufgebauten OK-Eckzähne verdeutlicht im Vergleich zu Abbildung 38 die Dimensionen der Aufbauten. Abb. 44: Klinische Situation bei noch weiter geöffnetem Mund: Auch die unteren Eckzähne wurden entsprechend aufgebaut. 494 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 484 – 503

ZAHNMEDIZIN Fall 4: Initialtherapie bei massiven Parafunktionen: Aufbau der oberen Eckzähne Bei dem 45 Jahre alten Patienten imponiert eine sehr lückig ste- hende Oberkieferfront, die ihn selbst aber so nicht stört. Auf- grund einer unphysiologischen Gruppenführung kam es bereits zu deutlich sichtbaren Ausbrüchen an der Inzisalkante des Zahnes 12 – was ihn ebenfalls nicht störte (Abb. 45). Dennoch folgte der Patient der Empfehlung zum Aufbau einer Eckzahnführung, um die Scherhöcker im Oberkiefer als auch die Schneidekanten der Schneidezähne zu schützen. Die Behandlung folgte in Form von Präparation, Adhäsivtechnik und der Anwendung angewärm- ten Komposites in einer zurechtgeschnittenen Frasaco-Strip-Kappe (Abb. 46), Polymerisation, Ausarbeitung und Politur konse- quent den bereits voran beschriebenen Fallvorstellungen – aller- dings diesmal unter Verwendung von Tetric Prime (Vivadent), ebenfalls ein hervorragendes, hochästhetisches Universalkom- posit [20]. Auch hier kam die Farbe A2 ohne zusätzliche Dentin- masse zur Anwendung (Abb. 47 bis 49). Das Ergebnis über- raschte den Patienten ästhetisch sehr – er überlegt nun, eventuell den Zahn 12 ebenfalls mit Komposit aufbauen zu lassen (Bis Re- daktionsschluss war dahingehend allerdings nichts mehr passiert). Da der Patient eine Unterkieferprotrusionsschiene als Schnarcher- schiene trägt, war abschließend keine weitere funktionsthera- peutische Therapie in Form einer Knirscherschiene mehr erfor- derlich. Abb. 45: Lückig stehende Oberkieferfront mit parafunktionellen Ausbrüchen und Abrasionen an den Zähnen 13, 12 und 23. Abb. 46: Die angepasste Frasaco-Kappe verdeutlicht den erforderlichen Volumenaufbau. Abb. 47: Die En face-Aufnahme der aufgebauten OK-Eckzähne verdeutlicht im Vergleich zu Abbildung 45 die Dimensionen der Aufbauten. Abb. 48: Detailaufnahme der Zähne 14 bis 11: neu aufgebauter Eckzahn 13 mit Eckzahnführung. Abb. 49: Detailaufnahme der Zähne 21 bis 24: neu aufgebauter Eckzahn 23 mit Eckzahnführung. 496 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 484 – 503

STUDIENÜBERBLICK Studie 3: Effekte von Mundspülungen mit ätherischen Ölen als Teil der Mundhygiene- Routine: 28,4 % mehr interproximale Plaque- Reduktion9 In der zweiten klinischen Studie mit 213 Teilnehmenden wurde der Effekt einer Mundspülung mit antibakteriel- ler Wirkung bei Anwendern einer täglichen 3-fach-Pro- phylaxe mit zweimaligem Zähneputzen und Zwischen- raumreinigung mithilfe von Zahnseide geprüft. Ergebnis: Die Verwendung einer Mundspülung mit anti- bakterieller Wirkung (hier: LISTERINE®) als dritter Schritt zur Kombination aus Zähneputzen und Zahnseide-An- wendung führte zu einer Reduktion der interpro- ximalen Plaque um 28,4 Prozent mehr gegenüber dem zweimal täglichen Zähneputzen in Kombination mit einer täglichen Zahnseide-Anwendung**.9 Eine weitere Untersuchung zeigte, dass es zwischen alkoholhaltigen und alkoholfreien Varianten keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Wirksam- keit auf Plaque gibt***.10 Fazit Parodontitis – eine mögliche Spätfolge von Plaque und Zahnfleischproblemen – stellt nach wie vor eine Herausforderung für die Mundgesundheit dar. Meh- rere Studien zeigen die Evidenz von Mundspülungen mit antibakterieller Wirkung auf die Reduktion von Plaque im Rahmen der 3-fach-Prophylaxe. Die S3- Leitlinie schließt hierbei Mundspülungen mit einer speziellen Zusammensetzung ätherischer Öle ein, die mit hoher Evidenz eine vergleichbare Wirkung auf die Plaque-Reduktion wie Chlorhexidin zeigen. Eine Meta-Studie zeigt ihren Nutzen in der Langzeitver- wendung über 6 Monate auf die Anzahl plaquefreier Flächen, zwei weitere klinische Studien ihre inter- proximale Plaque-Prävention beim Einsatz zusätzlich zur mechanischen Reinigung und/oder Zahnseiden- nutzung*,**. Interproximale Plaque-Reduktion nach 12 Wochen#9 Zähneputzen + Spülen mit LISTERINE® † Zähneputzen + Anwendung von Zahnseide + Spülen mit LISTERINE® †† 2,93 -26,9 % 3,07 -28,4 % 2,14 2,2 3.5 3 2.5 2 2.5 1 0.5 0 I l P T r e a m i x o r p r e t n i r e r e l t t i M unter Aufsicht unter Aufsicht TPI = Turesky Plaque Index. # Plaque-Reduktion bewertet nach mittlerem Turesky Plaque Index (TPI). † P < 0,001 gegenüber nur Zähneputzen. †† P<0,001 gegenüber Zähneputzen + Anwendung von Zahnseide. Abb. 4: Interproximale Plaque-Reduktion nach 12 Wochen. * Anhaltende Plaque-Prävention über dem Zahnfleischrand bei konti- nuierlicher, zweimal täglicher Anwendung über 12 Wochen nach pro- fessioneller Zahnreinigung. Die Anwendung von Zahnseide wurde von einem bzw. einer DentalhygienikerIn durchgeführt. ** Anhaltende Plaque-Reduzierung über dem Zahnfleischrand bei Anwendung nach Anweisung für 12 Wochen nach einer Zahnreinigung. Die Anwen- dung von Zahnseide wurde unter Aufsicht durchgeführt. Verwenden Sie LISTERINE® in Ergänzung zur mechanischen Reinigung (3-fach-Pro- phylaxe). *** Vergleich nach 1, 3 und 6 Monaten. Der Beitrag wurde erstellt mit Unterstützung von Kenvue – Johnson & Johnson GmbH/Listerine. Literatur 1 Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS V) – Kurzfassung. Insti- tut der Deutschen Zahnärzte im Auftrag von Bundeszahnärztekammer und Kassenzahnärztlicher Bundesvereinigung. 1. Auflage. BZÄK/KZBV, Berlin, Köln. 2016; 14/15; 24-26. 6 Minah GE et al., J Clin Periodontol 1989; 16:347–352. 7 Araujo MWB, Charles CA et al. Meta-analysis of the effect of an es- sential oil-containing mouthrinse on gingivitis and plaque. JADA. 2015;146(8):610-622 and/or post hoc analyses of data. 2 DG PARO, DGZMK. S3-Leitlinie: AWMF-Register-Nr. 083-016. 3 Creeth JE et al.: The effect of brushing time and dentifrice on dental plaque removal in vivo. J Dent Hyg. 2009 Summer; 83(3): 111-116. 4 Statista, 2022 https://de.statista.com/statistik/daten/studie/449791/um- frage/umfrage-zum-haeufigkeit-der-nutzung-von-zahnpflegeproduk- ten-nach-geschlecht-in-deutschland/ (Seite aufgerufen am 27.06.2022). 5 https://www.uni-giessen.de/de/ueber-uns/pressestelle/pm/pm119-23 zaehneputzen 8 Bosma ML, et al. Efficacy of Flossing and Mouthrinsing Regimens on Plaque and Gingivitis: A randomized clinical trial. J Dent Hyg. 2022; 96(3):8-20. 9 Milleman J, et al. Comparative Effectiveness of Toothbrushing, Flossing and Mouth-rinse Regimens on Plaque and Gingivitis: A 12-week virtually supervised clinical trial. J Dent Hyg. 2022; 96(3):21-34. 10 Lynch MC et al.: The effects of essential oil mouthrinses with or without alcohol on plaque and gingivitis: a randomized controlled clinical study. BMC Oral Health. 2018 Jan 10; 18(1): 6. . E D 7 3 3 . 0 1 . 3 2 0 2

ZAHNMEDIZIN ben A3, B3, C2, C3 und D4 ab. Wie in den anderen Fällen wurde hier bewusst auf eine zusätzliche Opak-Farbe oder eine Schmelz-Farbe verzichtet. Das ästhetische Ergebnis (Abb. 57 bis 59) überzeugt genauso wie bei den vorangestellten Fällen. Auch dieser Patient kam funktionell sehr gut mit der neu auf- gebauten Eckzahnführung zurecht und war zudem mit dem ästhetischen Ergebnis hochzufrieden. Abb. 57: Die En face-Aufnahme der aufgebauten OK-Eckzähne verdeutlicht im Vergleich zu Abbil- dung 50 die Dimensionen der Aufbauten. Abb. 58: Detailaufnahme der Zähne 14 bis 21: neu aufgebauter Eckzahn 13 mit Eckzahnführung. Abb. 59: Detailaufnahme der Zähne 11 bis 24: neu aufgebauter Eckzahn 23 mit Eckzahnführung. Diskussion Man mag irritiert sein, dass bei derart massiven Parafunktionen, die in der Lage sind, stabilen Zahnschmelz in Grund und Boden zu „malmen“, eine Restauration mit Komposit möglich ist. Für den klinischen Erfolg sind hierzu 2 Faktoren entscheidend: Erstens die Qualität des adhäsiven Verbundes: In der Regel kann man sich bei mehr als 90% der Klebefläche im Zahnschmelz getrost auf eine suffiziente adhäsive Anbindung verlassen, die seit Jahr- zehnten erfolgreich praktiziert wird – vorausgesetzt, man ver- meidet Kontaminationen jeglicher Art (zu der auch „Kavitäten- toiletten“) [7,23] gehören und stellt eine vollständige Lichtpoly- merisation auch des Adhäsivs sicher [9,13,14,21]. Zum Zweiten kommt es auf die kohäsive Materialstabilität des verwendeten Komposites an: Hier kann definitiv davon ausge- gangen werden, dass die meisten Komposite der gängigen und bekannten Hersteller diese Anforderungen erfüllen. Die in den Prospekten aufgeführten Unterschiede in der Biegebruchfestig- keit unterscheiden sich nicht so stark, dass dies einen klinisch relevanten Einfluss auf die Stabilität haben dürfte. Dennoch gibt es natürlich auch Materialien, deren Hauptfokus auf der mecha- nischen Stabilität liegt [11,17,18]. Den meisten Anwendenden dürfte es allerdings primär auf Handling, Zuverlässigkeit und Äs- thetik ankommen. Hier geben sich die 5 verschiedenen verwen- deten Materialien nichts – alle (und viele weitere, hier nicht prä- sentiert) sind funktionell und ästhetisch in der Königsklasse der Restaurationsmaterialien einzuordnen und garantieren quasi den klinischen Erfolg bei korrekter Indikationsstellung und Verarbei- tung. Die kleinen Unterschiede zwischen den Materialien liegen hauptsächlich im Handling und auch in der Transluzenz und so- mit im Bereich der individuellen Geschmacksache des Behan- delnden. Dieser persönliche „Wohlfühlfaktor“ ist aber nicht zu unterschätzen: Am erfolgreichsten wird man mit dem Material sein, dass einem „liegt“ und nicht mit dem mit den besten phy- sikalischen Werten. Natürlich werden die vorgestellten Kompositrestaurationen über die Zeit etwas abradieren – eventuell sogar so weit, dass dies op- tisch erkennbar wird und gegebenenfalls auch eine Reinterven- tion erforderlich sein wird: Dies muss aber nicht die Neuanferti- gung des Aufbaus sein: In der Regel lassen sich derartige Ab- fraktions- und Abrasionsdefekte gut reparieren und der Defekt somit neu und quasi noninvasiv wieder restaurieren [33]. Für die Patienten/-innen bleibt es aber die minimalinvasivste und auch kostengünstigste und zugleich hochästhetische Option zur Ver- sorgung seiner abradierten Eckzähne. Dass entsprechende Auf- bauten an Frontzähnen lange halten können, zeigen eigene, publizierten Langzeitergebnisse [19]. Hinsichtlich der Abrechnung liegen mit Ausnahme der kleinen Defekte aus Fall 2 immer 2 F4 pro Eckzahn als Abrechnungs- grundlage vor. In der GOZ lässt sich diese Behandlung immer bestens darstellen, wobei die Festlegung des individuellen Stei- gerungsfaktors an der Komplexität des einzelnen Falles ange- passt werden sollte. Bei sehr aufwendigen Fällen mit z.B. sehr umfangreichen Anpassungsarbeiten gerade an die Laterotrusion oder schwierigen Farbanpassungen an der Labialfläche sind dann auch durchaus Honorarvereinbarungen mit Steigerungsfaktoren jenseits des 3,5-fachen Satzes gerechtfertigt. Bei gesetzlich ver- sicherten Patienten/-innen bietet die Mehrkostenvereinbarung ebenso die Möglichkeit, das BEMA-Niveau auf das entsprechende 502 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 484 – 503

ZAHNMEDIZIN Dislokationsverletzungen bleibender Zähne: effektive Sofortbehandlung und langfristige Prognose Dislokationen sind Verletzungen, die im Rahmen eines mechanischen Traumas auftreten und je nach Art und Ausmaß der Verletzung komplexe Behandlungsmaßnahmen erfordern. Die Langzeitprognose der betroffenen Zähne hängt ins- besondere von der korrekten Sofortbehandlung und der Früherkennung von Komplikationen ab. Die Prävalenz traumatischer Zahnverletzungen, einschließ- lich Frakturen und Dislokationsverletzungen, wird welt- weit auf bis zu 30% geschätzt, wobei die Zahl der Unfälle über die letzten Jahre stetig zugenommen hat [1,2]. Dislokations- verletzungen gehen in der Regel mit einer Veränderung der Zahn- stellung einher und können insbesondere die Pulpa und den Zahnhalteapparat schädigen. Sie machen schätzungsweise bis zu 61% aller Zahnverletzungen aus [3]. Zur systematischen Diag- nostik der verschiedenen Dislokationsverletzungen können Aspekte wie Zahnlockerung, Sulkusblutung sowie Richtung und Ausmaß der Zahnverlagerung herangezogen werden. Aus röntgenolo- gischer Sicht stehen die Zahnstellung und die Darstellung des Parodontalspaltes im Vordergrund, der je nach Dislokationsver- letzung erweitert oder unterbrochen sein kann. Folgende Dis- lokationsverletzungen werden unterschieden: • Konkussion: keine erhöhte Beweglichkeit oder Verlagerung des Zahnes • Lockerung: erhöhte Beweglichkeit, aber keine Verlagerung des Zahnes • Extrusion: Verlagerung des Zahnes aus der Alveole heraus in inzisaler Richtung • Laterale Dislokation: Verlagerung des Zahnes in eine beliebige seitliche Richtung, in der Regel in Verbindung mit einer Frak- tur oder Kompression des Alveolarknochens • Intrusion: Verlagerung des Zahnes in seine Alveole in apikaler Richtung • Avulsion: vollständige Herauslösung des Zahnes aus seinem Alveolarfach Zahntraumata können verschiedene Arten von Schäden an Zäh- nen und angrenzenden Strukturen verursachen. Dazu gehören Verletzungen der Pulpa, des Wurzelzements und des parodon- talen Ligaments. Eine der Hauptaufgaben der Pulpa ist die Bil- dung von Dentin im Zuge des Wurzelwachstums. Die Vitalerhal- tung der Pulpa ist daher bei Zahnverletzungen, insbesondere bei jungen Patienten/-innen mit unreifen Wurzeln, von großer Bedeu- tung. Bei Dislokationsverletzungen ist die Blutversorgung der Pulpa häufig beeinträchtigt oder sogar unterbrochen, was die Heilungschancen verringern kann [4]. Aber auch das Parodont ist von dieser Art des dentalen Traumas betroffen. Dabei spielen der Wurzelzement mit den Zementoblasten und das Parodontal- ligament eine wichtige Rolle, da die Verletzung dieser Struktu- ren ein hohes Risiko für pathologische Resorptionen der Zahn- wurzel birgt [5]. Um die Chancen für die Erhaltung der Pulpa- vitalität nach einem Zahnunfall zu maximieren und das Resorp- tionsrisiko zu minimieren, ist es wichtig, bereits bei der Erstver- sorgung die Weichen richtig zu stellen. Traumabedingte Risiken des Pulpa-Dentin-Komplexes Die Pulpa ist ein Bindegewebe im Zahninneren und wird durch das umgebende Hartgewebe vor Mikroorganismen und mecha- nischen Verletzungen geschützt. Sie enthält verschiedene Zell- arten wie Fibroblasten, Immunzellen, mesenchymale Stammzellen und Odontoblasten. Letztere befinden sich direkt an der soge- nannten Pulpa-Dentin-Grenze und stellen eine mechanische und funktionelle Verbindung zwischen der Pulpa und dem tubulären Dentin her. Die Odontoblasten strecken lange Zellfortsätze tief in die Dentintubuli und sind in der Lage, durch Sekretion einer kollagenen Matrix, die eine Vielzahl bioaktiver Proteine enthält und anschließend mineralisiert wird, das tubuläre Dentin zu bilden [5]. Neben der Dentinbildung gehören zu den wichtigsten Aufgaben des Pulpa-Dentin-Komplexes die Wahrnehmung me- chanischer, thermischer und mikrobiologischer Reize sowie die Immunabwehr [6]. Zusammen schützen diese Funktionen den Zahn vor einer Vielzahl von Schädigungen [7,8]. Die meisten Zahntraumata ereignen sich bei Kindern und Jugend- lichen, bei denen die Wurzelbildung noch nicht abgeschlossen ist und der Verlust eines Zahnes lebenslange Folgen hat. Da eine vitale Pulpa Voraussetzung für das Wachstum und damit die Stabilität der Zahnwurzel ist, kommt der Vitalerhaltung bei der Behandlung von Zahnverletzungen gerade hier eine besonders hohe Bedeutung zu. Es ist zu beachten, dass die Zahnwurzeln beim Durchbruch in die Mundhöhle unreif und nur etwa zur Hälfte entwickelt sind. Bis zum Abschluss der Apexogenese etwa 3 Jahre nach dem Durchbruch sind die Dentinwände dünn und frakturgefährdet [9,10]. Die Pulpakammer weist zunächst ein weites Lumen und einen breiten Wurzelkanal auf. Am api- kalen Ende der sich entwickelnden Wurzeln befinden sich die Hertwigsche Epithelscheide und die apikale Papille, die vermut- lich für das Wachstum und die Form der Wurzeln verantwortlich sind [10,11]. Die Pulpa bei jungen bleibenden Zähnen ist zell- reich und sehr gut vaskularisiert, weshalb ihr ein hohes Heilungs- 504 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 504 – 512

ZAHNMEDIZIN (Abb. 2A bis C), wobei das Dentin irreversibel abgebaut und durch Knochen ersetzt wird [30,31]. Ankylosierte Zähne weisen eine reduzierte Beweglichkeit und einen metallischen Klopfschall auf und neigen mit fortschreitendem Knochenwachstum zur Infraposition (Abb. 2D). Eine Pulpanekrose in Verbindung mit einer Schädigung des Wurzelzements, wie sie häufig bei Dislokationsverletzungen auf- tritt, birgt ein hohes Risiko für externe entzündliche Resorptionen, die eine sofortige endodontische Intervention erfordern [14,32]. Grund hierfür ist die bakterielle Infektion des Wurzelkanals bei Pulpanekrose. Bakterielle Toxine diffundieren in Richtung der ge- schädigten Wurzeloberfläche und wirken als zusätzliches Stimu- lans für die Osteoklasten [29]. Klinisch zeigt sich neben der nega- tiven Sensibilität oft eine geringgradige Lockerung. Die infektions- bedingten Resorptionsprozesse sind röntgenologisch bereits 2 bis 4 Wochen nach dem Trauma nachweisbar. Schienung Die Heilung der parodontalen Strukturen ist für die langfristige Erhaltung dislozierter Zähne von großer Bedeutung. Daher stellen die Repositionierung und Schienung dieser Zähne wichtige Be- standteile der Initialtherapie dar [33,34]. Die Schienung dient ins- besondere der Stabilisierung des Zahnes in seiner korrekten Lage und soll durch die funktionelle Belastung die parodontale Heilung unterstützen und das Ankyloserisiko reduzieren [35,36]. Die Ver- wendung von flexiblen Titan-Trauma-Schienen (TTS, Medartis, Basel, Schweiz) mit Komposit in zahnfremder Farbe ist für jeg- liche Dislokationsverletzungen empfohlen [34]. Die Schienungsdauer hängt von der Art der Dislokationsverlet- zung ab und kann bei Verletzungen ohne Zerstörung der Alveole (Konkussion, Lockerung, Dislokation, Extrusion, Avulsion) kürzer sein, da die parodontale Heilung bereits früh nach dem Trauma für ausreichende Stabilität sorgt (Tabelle 2). Bei Traumata mit Verletzungen der Alveole (Intrusion, laterale Dislokation) sollte die Schienungsdauer aufgrund der Regeneration des Alveolar- knochens entsprechend der Empfehlung länger erfolgen. Eine zu starre oder zu lange Schienung kann jedoch mit Komplikationen wie Ersatzresorption und Ankylose einhergehen und das Risiko einer Pulpanekrose erhöhen [3,34,37]. Initiale endodontische Behandlung Die sofortige Einleitung einer Wurzelkanalbehandlung ist bei aus- geprägten Dislokationsverletzungen sinnvoll. Konkret betrifft dies laterale Dislokationen, Extrusionen und Intrusionen von Zähnen mit abgeschlossenem Wurzelwachstum, die mehr als 2 mm ver- lagert sind, sowie Avulsionen. Bei Zähnen mit weit offenem Apex sollte hingegen abgewartet werden und keine initiale endodon- tische Intervention erfolgen, da hier eine Revaskularisation mög- lich ist [34]. Eine Ausnahme bilden Zähne mit weitem Apex bei Avulsionsverletzungen mit einer Trockenlagerzeit von mehr als 60 Min., die aufgrund ihrer insgesamt schlechten Prognose eben- falls initial endodontisch behandelt werden sollten. Eine negative Sensibilitätsprüfung unmittelbar nach dem Unfall allein stellt keine Indikation für eine endodontische Behandlung dar, da vorüber- gehende Sensibilitätsausfälle auftreten können, die mehrere Wo- chen bis Monate andauern können [4,38]. Die Wurzelkanalbehandlung sollte, beginnend mit der Trepana- tion des Zahnes, nach empfohlenen Qualitätskriterien erfolgen, die eine chemomechanische Aufbereitung des Wurzelkanalsys- tems unter vollständiger Trockenlegung mit Kofferdam beinhal- ten [39]. Als medikamentöse Einlage kann zunächst ein Misch- präparat aus Antibiotikum und Kortikosteroid (Ledermix, Riemser, Greifswald, Deutschland) und dann Kalziumhydroxid verwendet werden [14]. Im weiteren Verlauf kann bei Zähnen mit abge- schlossenem Wurzelwachstum eine konventionelle Wurzelkanal- füllung mit Guttapercha und Sealer erfolgen. Bei unreifen Zähnen müssen aufgrund des offenen Apex verschiedene Therapie- Dislokationsverletzung Schienungsdauer Konkussion Lockerung Extrusion Laterale Dislokation Intrusion Avulsion 1 bis 2 Wochen 1 bis 2 Wochen 1 bis 2 Wochen 2 bis 4 Wochen 2 bis 4 Wochen 1 bis 3 Wochen Tab. 2: Empfohlene Schienungsdauer für Dislokationsverletzungen [34]. Abb. 2: Schwere Parodontalschäden, wie sie bei langer Trockenlagerung nach Avulsionen zu erwarten sind, können zu Ersatzresorptionen führen. (A) Avulsion der Zähne 11 und 21. (B) Replantation und Schienung. (C) Allgemeine Resorption der Zahnwurzeln nach 3 Jahren. Eine Ankylose kann zur Wachstumshemmung des Alveolarfortsatzes und zu einer Infraposition der betroffenen Zähne führen. (D) Der ehemals avulsierte Zahn 11 befindet sich 4 Jahre nach dem Trauma deutlich in Infraposition. 506 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 504 – 512

ZAHNMEDIZIN häufig mit einer Okklusionsstörung, einer negativen Reaktion auf Sensibilitätstests und einem röntgenologisch erweiterten Paro- dontalspalt einher [4]. Lateral dislozierte Zähne sollten präzise repositioniert und für 2 bis 4 Wochen flexibel geschient werden. Gegebenenfalls kann eine kieferorthopädische Korrektur zu ei- nem späteren Zeitpunkt in Betracht gezogen werden, wenn die 1. Vorstellung verspätet war und keine Repositionierung erfolgte. Bei starker Dislokation von Zähnen mit abgeschlossenem Wurzel- wachstum (> 2 mm) ist ein vollständiger Abriss der Pulpa wahr- scheinlich. Die Folgen sind eine Pulpanekrose und ein erhöhtes Risiko einer bakteriellen Kontamination des Wurzelkanals [45,46], weshalb innerhalb 1 Woche eine Wurzelkanalbehandlung ein- geleitet werden sollte (Abb. 3). Bei wurzelunreifen Zähnen ist hingegen eine Revaskularisation möglich. Diese erfolgt über einen Zeitraum von mehreren Monaten, in denen regelmäßige Kontrolltermine stattfinden sollten, um Anzeichen einer Nekrose frühzeitig zu erkennen [4,41,44,46]. Röntgenologische Veränderungen ohne Krankheitswert können eine vorübergehende apikale Resorption, die sich in der Regel im Verlauf von Monaten bis Jahren zurückbildet, und eine Wurzel- kanalobliteration sein [47]. Bei ischämischer Pulpanekrose nach lateraler Luxation muss der Zahn bei der Nachuntersuchung nicht unbedingt eine Perkussionsempfindlichkeit oder Schwellung auf- weisen. Verfärbungen, negative Reaktionen auf Sensibilitätstests, zunehmende periapikale Radioluzenz, anhaltende Mobilität, Schleimhautschwellung, Abszessbildung oder gestörte Wurzel- entwicklung bei wurzelunreifen Zähnen können jedoch auf die Notwendigkeit einer Wurzelkanalbehandlung hinweisen [31,48]. Intrusion Intrusionen bezeichnen die Verlagerung von Zähnen in Richtung der Alveole und machen einen geringen Prozentsatz (0,5 bis 2%) der Zahnverletzungen im bleibenden Gebiss aus [49]. Diese Ver- letzungen sind durch eine schwere Schädigung des Zahnhalte- apparates mit Wurzeldenudation gekennzeichnet [50,51]. Da- rüber hinaus ist der Alveolarknochen häufig frakturiert und die Pulpa an der Wurzelspitze komprimiert, was zu einer hohen Rate von Pulpanekrosen (100%) führt [41]. Klinisch befindet sich der betroffene Zahn meist in Infraposition, wobei ein ungleich- mäßiger Zahndurchbruch und Kronenfrakturen die Diagnose er- schweren können [16]. Weitere Anzeichen für eine Intrusion kön- nen eine negative Reaktion auf Sensibilitätstests, ein metallisches Perkussionsgeräusch und mangelnde Beweglichkeit sein. Rönt- genologisch kann der Parodontalspalt im apikalen Bereich unter- brochen sein. Intrudierte Zähne mit abgeschlossenem Wurzel- wachstum sollten immer in die anatomisch korrekte Position bewegt, für 2 bis 4 Wochen geschient und bei schweren Intru- sionen (> 2 mm) unmittelbar endodontisch behandelt werden, um externe entzündliche Resorptionen zu vermeiden. Bei Zähnen mit unvollständigem Wurzelwachstum ist eine Spon- taneruption innerhalb weniger Wochen möglich, wenn die Int- rusion weniger als 3 mm beträgt. Die Spontaneruption ist mit den geringsten Heilungskomplikationen verbunden [17], und eine sofortige endodontische Behandlung wird wegen der Möglich- keit einer Revaskularisation, die in etwa einem Drittel der Fälle auftritt, nicht empfohlen [14,31,52]. Bleibt die Eruption aus oder ist die Intrusion größer als 3 mm, ist eine chirurgische oder Abb. 3: Laterale Luxation des Zahnes 11 und multiple Kronenfrakturen. (A) Präoperatives Röntgenbild mit erweitertem Parodontalspalt. (B) Klinische Situation mit palatinaler Dislokation des Zahnes 11. (C) Okklusalansicht zeigt Ausmaß der Verlagerung. (D) Repositionierung und Schienung. (E) Okklusalansicht mit korrigierter Zahnstellung. (F) Röntgenkontrolle der Wurzelkanalfüllung vor Entfernung der Schiene. 508 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 504 – 512

ZAHNMEDIZIN Abb. 4: Schwere Intrusionsverletzung der Zähne 11 und 21 im Wechselgebiss. (A) Klinisch zeigt sich eine vollständige Verlagerung der beiden Zähne in den Alveolar- knochen. (B) Die Panoramaschichtaufnahme zeigt die Perforation des Nasennebenhöhlenbodens durch die Wurzelspitzen. (C) Der bukkale Alveolarfortsatz ist frak- turiert. (D) 6 Monate nach dem Unfall und adäquater Erstversorgung (Repositionierung und Schienung am Unfalltag) konnten die Zähne erhalten werden, wenn auch mit kritischer Prognose. Abb. 5: Avulsion des Zahnes 21. (A) Hart- und Weichgewebsverletzung des Alveolarfortsatzes. (B) Kontrollröntgenaufnahme vor der Replantation. (C) Replantation, Schienung und Naht. (D) Postoperative Röntgenkontrolle. (E) Klinischer Status nach 4 Wochen. (F und G) Röntgenkontrolle nach 4 Jahren zeigt resorptive Prozesse an den Zähnen 21 und 22. 510 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 504 – 512

ZAHNMEDIZIN In diesem Fall sollte eine Apexifikation, eine apikale Barriere mit hydraulischen Kalziumsilikatzementen oder eine Revitalisierung durchgeführt werden [9,58–60]. Die Verwendung von bioresor- bierbaren Materialien wie Kalziumhydroxid, die dauerhaft im Wurzelkanal verbleiben, kann erwogen werden, da die Wahrscheinlichkeit einer knöchernen Ersatzresorption mit An- kylose in diesen Fällen als sehr hoch einzuschätzen ist [40]. Nachsorge und Komplikationen Im Anschluss an die Akuttherapie ist grundsätzlich eine sorgfältige und verständliche Instruktion der Patienten/-innen und der Be- gleitpersonen über das Verhalten nach erlittenem Zahnunfall er- forderlich. Entscheidend ist die Schonung der verletzten Zähne für ca. 2 Wochen. Bis zur Schmerzfreiheit sollten vorwiegend weiche Speisen verzehrt und das Beißen mit den verletzten Zäh- nen vermieden werden. Auch die häusliche Mundhygiene darf nicht vernachlässigt werden. Eine vorsichtige Reinigung der trau- matisierten Zähne kann mit einer weichen Zahnbürste oder Wat- testäbchen erfolgen. In komplexen Fällen kann eine alkohol- freie Chlorhexidinlösung (0,12%) 1 Woche lang 2-mal täglich unterstützend angewendet werden. Um weiteren Zahnschäden vorzubeugen, sollten risikoreiche Aktivitäten während der Gene- sungszeit zunächst vermieden werden. Regelmäßige zahnärztliche Kontrollen 3 Wochen, 6 Wochen, 3 Monate, 6 Monate und 12 Monate nach dem Unfall beinhal- ten eine sorgfältige klinische und röntgenologische Diagnostik, die es ermöglicht, Komplikationen frühzeitig zu erkennen und entsprechende Behandlungsmaßnahmen einzuleiten. Zur besse- ren Beurteilung des Verlaufs kann auch eine Fotodokumentation hilfreich sein. Darüber hinaus sollten die Patienten/-innen dazu angehalten werden, sich bei Schmerzen an den betroffenen Zäh- nen, bei Schwellungen oder Fistelbildungen zeitnah in der Zahn- arztpraxis vorzustellen [4,31,34]. Komplikationen, die als Lang- zeitfolgen nach Zahnunfällen auftreten können und über die Patienten/-innen aufgeklärt werden sollten, umfassen neben der Pulpanekrose auch interne und externe Wurzelresorptionen, Wurzelkanalobliterationen, Wachstumshemmungen des Alveo- larfortsatzes und Rezessionen. Im äußersten Fall können diese zum Zahnverlust führen [34,45,53]. Fazit Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass Dislokationsverlet- zungen eine potenzielle Gefahr für die Zahnpulpa und den Paro- dontalapparat darstellen und je nach Art und Ausmaß das Über- leben des betroffenen Zahnes gefährden können. Besonders bei jungen Patienten/-innen mit unreifen Wurzeln ist die Erhaltung der Vitalität der Pulpa nach zahnärztlichen Traumata von ent- scheidender Bedeutung. Die richtige Erstbehandlung spielt eine entscheidende Rolle für die langfristige Prognose des Zahnes. Eine regelmäßige Kontrolle ist von großer Bedeutung, um Komplika- tionen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Autoren: Tobias Akamp, Martyna Smeda, Matthias Widbiller Zahntraumazentrum – Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie, Universitätsklinikum Regensburg Bilder: © Prof. Widbiller Literaturverzeichnis unter www.zmk-aktuell.de/literaturlisten Prof. Dr. Matthias Widbiller 2008–2013 Studium der Zahnheil- kunde an der Universität Regensburg Seit 2014 wissenschaftlicher Mit- arbeiter an der Poliklinik für Zahn- erhaltung und Parodontologie des Universitätsklinikums Regensburg 2015 Promotion 2016 Zertifizierung zum Endodontologen der DGZ/DGET/ APW/DGZMK und Tätigkeits- schwerpunkt Endodontie Seit 2016 Betreuung des Zahntraumazentrums am Universitätsklinikum Regensburg 2017–2018 Post-Doc am Department of Endodontics des University of Texas Health Science Center San Antonio (UTHSCSA), Texas, USA 2019 Habilitation Seit 2019 Oberarzt Seit 2021 Leitung des Forschungslabors 2023 Ernennung zum ordentlichen Professor für Endodontolo- gie durch die Universität Regensburg Klinische Schwerpunkte: dentale Traumatologie, Vitalerhaltung der Zahnpulpa, regenerative endodontische Verfahren Forschungsgebiete: Tissue Engineering der dentalen Pulpa, bioaktive Moleküle der Dentinmatrix i w w w Prof. Dr. Matthias Widbiller Zahntraumazentrum – Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie Universitätsklinikum Regensburg Franz-Josef-Strauß-Allee 11 93053 Regensburg matthias.widbiller@ukr.de 512 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 504 – 512

ZAHNMEDIZIN Apexifikation vs. Revitalisierung Therapieoptionen zur Behandlung wurzelunreifer Zähne mit einer Pulpanekrose Die Durchführung einer Wurzelkanalbehandlung eines Zahnes mit weit offenem Apex stellt eine Herausforderung hin- sichtlich einer adäquaten chemomechanischen Aufbereitung sowie einer dichten Obturation dar. Gleichzeitig existiert mit der Apexifikation mit hydraulischen Kalziumsilikatzementen eine etablierte Therapieoption mit einer sehr hohen Erfolgswahrscheinlichkeit. Im Folgenden soll die Apexifikation der aktuell vielfach beschriebenen Revitalisierung gegen- übergestellt und der Behandlungsablauf im Detail beschrieben werden. Auch in Deutschland ist das Auftreten dentaler Traumata bei Kindern und Jugendlichen eine häufige Erscheinung [1]. Zahnunfälle treten überwiegend in einer vulnerablen Altersspanne von 8 bis 9 Jahren auf, in der die Wurzelentwicklung noch nicht abgeschlossen ist [2]. Entsteht in Folge eines Traumas eine Pulpanekrose, so kommt das Wurzelwachstum aufgrund der Schädigung der Hertwigschen Epithelscheide zum Stillstand, was wiederum dünne und fragile Wurzeln zur Folge hat und damit die Anfälligkeit für Wurzelfrakturen erhöht [3]. Daher gilt bei der Versorgung von verunfallten wurzelunreifen Zähnen, die Pulpa durch eine adäquate Erst- sowie Weiterver- sorgung vital zu erhalten, um eine ungestörte Wurzelentwicklung zu gewährleisten. Hierfür stehen mit der partiellen bzw. koro- nalen Pulpotomie Therapieoptionen mit einer hohen Erfolgswahr- scheinlichkeit zur Verfügung [4]. Kommt es trotz aller zahnärztlicher Bemühungen zu einer Pul- panekrose, so muss sich der Behandler zwischen 2 Therapie- optionen entscheiden: Die 1. Option wäre eine sogenannte Revitalisierungsmaßnahme durchzuführen, bei der – nach vorangegangener Desinfektion des Wurzelkanals – eine Umgebung geschaffen wird, in die körper- eigene mesenchymale Stammzellen (z.B. aus der apikalen Papille) in den Wurzelkanal einwandern können, um sich in hartgewebs- bildende Zellen zu differenzieren. Eine Revitalisierung kann nicht nur zur Ausheilung des periapikalen Gewebes, sondern auch zu einer Maturation der Wurzel und zu einem Verschluss des Apex führen. Die Prognose dieser Revitalisierungen ist jedoch bei trau- matisch geschädigten Zähnen nach aktuellem Wissensstand als unsicher zu bewerten. Daher steht mit der Apexifikation eine weitere bewährte Thera- pieoption zur Verfügung, bei der der Verschluss eines wurzel- unreifen Apex mittels eines bioaktiven Zements erfolgt (Abb. 1). Im Folgenden werden die Vor- sowie die Nachteile beider Thera- pieansätze näher beleuchtet und ein Step-by-Step-Vorgehen einer Apexifikation im Detail beschrieben. Ätiologie und Prävalenz von Pulpanekrosen an wurzelunreifen Zähnen Dentoalveoläre Verletzungen stellen neben Zahnanomalien so- wie Zahnstrukturstörungen das größte Risiko für den Vitalitäts- verlust von Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachs- tum dar. Etwa 30% der Heranwachsenden erleiden ein Frontzahntrauma an Zähnen der 1. Dentition und insgesamt 22% ein dentales Trauma an Zähnen der 2. Dentition. Somit ist etwa jedes 2. Kind bis zum Erreichen des 14. Lebensjahres von Verletzungen im Frontzahnbereich betroffen [5]. Zudem gilt es zu beachten, dass ein Kind, welches bereits bis zum 9. Lebensjahr ein dentales Trauma erlitten hat, ein 8-fach höheres Risiko besitzt, ein er- neutes Frontzahntrauma zu erleiden [6]. Hier gilt es das Be- wusstsein der Eltern zu erhöhen und mögliche protektive Maß- nahmen wie die Verwendung von Sportmundschutzen aktiv anzubieten. Diagnostische Herausforderungen Nach einem dentalen Trauma zeigen betroffene Zähne in vielen Fällen keinerlei Reaktion auf herkömmliche Sensibilitätstests. Die vorübergehende Sensibilitätsbeeinträchtigung kann zwischen 1 und 8 Wochen andauern, bevor die Sensibilität zurückkehrt [7]. Dieser Umstand stellt jedoch den Behandler vor ein mögliches Dilemma, da eine Verzögerung der notwendigen endodontischen Intervention schwerwiegende Komplikationen wie externe infek- tionsbedingte Wurzelresorptionen verursachen kann, welche bei jugendlichen Patienten/-innen innerhalb von wenigen Wochen zu einem kompletten Verlust der Wurzel führen kann. Abb. 1: Klinischer Ablauf einer Apexifikation mit hydraulischem Trikalziumsilikat- zement: Der Zement wird mittels Applikationshilfe (z.B. MAP-System) ins mittlere Wurzeldrittel appliziert (A) und anschließend mit Handpluggern bzw. Papier- spitzen Richtung apikal kompaktiert (B + C). Im Anschluss wird das restliche Wurzelkanallumen mit erwärmter Guttapercha aufgefüllt. 514 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 514 – 520

ZAHNMEDIZIN Typ Zementart Kontrastmittel Additiva Wasser 1 2 3 4 5 Portlandzement Portlandzement Portlandzement Tri-/dikalziumsilikat Tri-/dikalziumsilikat Bismuthoxid Bismuthoxid ZrO2 ZrO2 ZrO2 Nein Ja Ja Ja Ja Tab 1: Einteilung hydraulischer Calciumsilikatzemente (nach Camilleri 2020) Ja Ja Nein Ja Nein ProRoot MTA® (Dentsply) MTA Angelus® grau (Angelus) BioC® Repair (Angelus) Biodentine® (Septodont) Totalfill BC Putty® (FKG) welche auch bei Apexifikationen beobachtet werden konnten [17]. Daher bieten sich Trikalziumsilikatzemente der Typklassen 4 (BiodentineTM, Septodont) bzw. 5 (TotalFill® BC Putty, Ameri- can Dental System) für eine Apexifikation an, da beide auf Bis- muthoxid als Kontrastmittel verzichten (Tab. 1). Hinsichtlich der Prognose werden in klinischen Langzeitunter- suchungen Erfolgsraten von mehr als 90% beschrieben [18–20] (Abb. 2). Jedoch kommt es auch bei der Apexifikation mit Kal- ziumsilikatzementen nicht zu einer weiteren Maturation der Wur- zel und damit bleibt die Gefahr einer Wurzelfraktur auch bei dieser Behandlungsoption bestehen. Zeit propagierten Triple Antibiotika Paste Abstand genommen. In der 2. Sitzung (etwa 2 bis 4 Wochen später) erfolgt zuerst die Anästhesie ohne Vasokonstriktor, im Anschluss an die Entfer- nung des provisorischen Verschlusses wird der Kanal lediglich mit EDTA gespült und getrocknet. Nun wird mit einer vorgebo- genen Hed-strömfeile periapikal überinstrumentiert, um eine Blutung in den Wurzelkanal zu induzieren. Eine Kollagenmatrix etwa auf Höhe der Schmelz-Zement-Grenze wird verwendet, um das Koagel zu stabilisieren. Nach 15 Minuten wird gegen dieses Koagel dann ein Trikalziumsilikatzement appliziert und der Zahn adhäsiv verschlossen [25] (Abb. 3) ***. Hinsichtlich der Prognose einer Revitalisierung ist von einer wei- teren Maturation der Wurzel (Wurzellängen- sowie Dickenwachs- tum) auszugehen. Jedoch scheint die Erfolgswahrscheinlichkeit nach einem dentalen Trauma im Vergleich zu einer Apexifikation geringer zu sein [17,26,27]. Neben der Ätiologie (Trauma vs. Zahnfehlbildung) scheint auch die Dauer einer bestehenden apikalen Parodontitis die Prognose einer Revitalisierung negativ zu beeinflussen [28]. Abb. 2: 10-Jahres-Recall einer MTA-Apexifikation mit MTA an Zahn 21. Revitalisierung Seit den ersten Revitalisierungsversuchen durch Nygard Östby in den 1970ern [21,22] und dem Wiederaufleben durch die Fall- berichte von Iwaya sowie Banchs und Trope Anfang der 2000er [23,24] ist eine Revitalisierung ein etabliertes Therapieverfahren für die Versorgung von Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wur- zelwachstum [25]. Der klinische Ablauf wird im Folgenden be- schrieben: In der 1. Sitzung erfolgen die Desinfektion mit niedrigprozentigem NaOCl (1–3%), einer Neutralisation des NaOCls mit NaCl, so- wie eine Abschlussspülung mit EDTA (17%). Als medikamentöse Einlage wird aktuell Ca(OH)2 empfohlen und somit von der lange Abb. 3: Klinischer Ablauf einer Revitalisierung: A: Nach bereits erfolgter Desinfektion des Wurzelkanals wird der Kanal initial mit EDTA gespült und getrocknet. B: Im nächsten Schritt erfolgt die Überinstrumentierung (z.B. mit einer Hedströmfeile ISO 30), um eine Einblutung in den Kanal zu induzieren. C: Anschließend wird ein Kollagenplug etwa auf Höhe der Schmelz-Zement- Grenze platziert, um das Blutkoagel zu stabilisieren und ein Widerlager für den hydraulischen Zement zu schaffen. D und E: Nach einer Wartezeit von etwa 10 bis 15 Minuten kann der bioaktive Zement gegen das Blutkoagel appliziert werden. *** Weiterführende Informationen zu Revitalisierungmaßnahmen lesen Interessierte auf: https://www.zmk-aktuell.de/widbiller 516 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 514 – 520

ZAHNMEDIZIN Revitalisierung vs. Apexifikation: Wie entscheide ich mich? Die Zähne, die am meisten von einer Revitalisierung profitieren können, sind Zähne, die weniger als 2/3 Wurzellänge aufweisen – also Patienten/-innen im Alter zwischen 6 und 9 Jahren [17] (Abb. 4). Hier überwiegt der Vorteil einer weiteren Wurzelma- turation der tendenziell geringeren Erfolgs- sowie der höheren Komplikationsrate von Revitalisierungen im Vergleich zu Apexi- fikationen. Zudem sollten bei Zähnen, bei denen eine adäquate Einblutung in den Wurzelkanal nicht erzielt werden kann, der Revitalisierungs- versuch abgebrochen werden und eine Apexifikation durchge- führt werden. Im Folgenden wird der Behandlungsablauf einer Apexifikation im Detail beschrieben. Apexifikation – Step by Step Arbeitsfeld und Hilfsmittel Auch bei Kindern und Heranwachsenden sollte durch adäquate Patientenführung eine Kofferdamisolierung angestrebt werden. Dadurch wird nicht nur ein aseptisches bzw. antiseptisches Vor- gehen ermöglicht, sondern auch die jungen Patienten/-innen werden vor einer möglichen Aspiration geschützt, gerade bei re- duzierter Compliance. Zudem ist es unumgänglich, auf Vergrö- ßerungshilfen wie Lupenbrillen bzw. im Idealfall auf Mikroskope mit adäquater Lichtquelle (Xenon bzw. LED) zurückzugreifen. Dies erlaubt eine vorhersagbare visuelle Kontrolle des Wurzel- kanals, des Periapex sowie des Obturationsmaterials. Längenmessung Je unreifer ein Apex ist, desto eher sinkt die Messgenauigkeit einer endometrischen Längenbestimmung. Daher sollte initial durch eine adäquate Röntgenaufnahme in Paralleltechnik eine vorläufige Längenbestimmung erfolgen und diese im Anschluss endometrisch überprüft werden. Zusätzlich kann die Länge ne- ben der visuellen Kontrolle mit dem OP- Mikroskop auch mit- hilfe einer Papierspitze bestimmt werden: In einem trockenen Kanal wird die Papierspitze unter visueller Kontrolle bis zur en- dometrisch bestimmten Länge vorgeschoben. Ist die Papierspitze trocken, so wird dieser Vorgang in 0,5-mm-Schritten wiederholt, bis Feuchtigkeit/Blut an der Spitze nachweisbar ist. Im letzten Schritt sollte diese Länge radiologisch mit einer Röntgenmessauf- nahme überprüft werden. Somit kann unter der Verwendung dieser beschriebenen Methoden eine adäquate Längenbestim- mung erfolgen [29]. Chemomechanische Desinfektion Je unreifer und graziler die Wurzeln des zu behandelnden Zahnes sind, desto weniger sollten die Dentinwände mechanisch bear- beitet werden. Daher kommt dem Spülprotokoll eine besondere Bedeutung zu: Als Spüllösung der ersten Wahl dient auch hier NaOCl in niedriger bis mittlerer Konzentration (1 bis 3%). Bei der Verwendung von NaOCl sollte man entweder auf Spülka- nülen mit seitlichen Ausgängen oder einen Gummistopp an der Spülkanüle auf 2 mm vor AL einstellen, um eine NaOCl-Extrusion zu vermeiden. Zusätzlich sollte nur mit geringem Druck gespült werden: Dabei helfen auch Spritzenkörper mit kleinen Volumina (z.B. 5 ml). I: < 1/2 Wurzellänge II: 1/2 Wurzellänge III: 2/3 Wurzellänge IV: weit offener Apex V: geschlossener Apex Revitalisierung Revitalisierung Apexifikation/ Revitalisierung Apexifikation WKB Abb. 4: Schematische Darstellung der verschiedenen Stadien der Wurzelent- wicklung nach Cvek mit entsprechender Therapieempfehlung. Um die desinfizierende und gewebeauflösende Wirkung von NaOCl zur vollen Entfaltung zu bringen, sollte möglichst lange und ausreichend gespült werden, um der sog. Chlorzehrung ent- gegenzuwirken. Zudem kann man die Effektivität der Spüllösung durch passive schallaktivierte Spülung (PUI) mit nicht schneiden- den Schallspitzen oder Kunststoffspitzen erhöht werden. Auf eine Erwärmung des NaOCl sollte verzichtet werden, da diese das Risiko einer periapikalen Blutung erhöht, welche die Behandlung unnötig verlängern kann. Durchführung des apikalen Plugs Zur Applikation des Zements sind Applikationshilfen wie das MAP- System (Produit Dentaire SA, Schweiz) oder bei weit offenem Apex Centrix Accudose Kanülen (Centrix Inc, USA) zu empfeh- len. Mit diesen Applikationshilfen wird der Zement ins koronale bis mittlere Wurzeldrittel appliziert und mit Handpluggern und umgedrehten Papierspitzen Richtung Apex kompaktiert (Abb. 5). Die Papierspitzen erlauben es, den Überschuss an Feuchtigkeit aus dem Zement aufzunehmen, um so die Aushärtung des Zements zu gewährleisten. Bei sehr unreifen Apizes empfiehlt es sich zu- dem, einen resorbierbares Kollagenwiderlager (z.B. Septocone, Septodont) über den Apex hinaus zu schaffen, um so die Gefahr einer Materialextrusion zu reduzieren und gleichzeitig einen homo- genen apikalen Verschluss zu erzeugen. Die Länge des apikalen Plugs sollte etwa 3 bis 5 mm betragen. Im Anschluss wird das mittlere bis koronale Wurzeldrittel mit erwärmter Guttapercha aufgefüllt (Abb. 1 und 6). Abb. 5: Blick auf den Periapex durch das Mikroskop vor und nach der Applikation mit MTA. 518 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 514 – 520

ZAHNMEDIZIN Follow-up und Nachsorge (KFO) Häufig stellt sich während der Nachsorge die Frage, ob apexifi- zierte Zähne sicher kieferorthopädisch bewegt werden können, ohne Gefahr zu laufen, eine externe Wurzelresorption zu induzie- ren. Eine aktuelle Untersuchung an apexifizierten Zähnen mit Ca(OH)2 oder MTA-Plugs konnte diese Sorge nicht bestätigen: Es kam lediglich zu minimalen Verkürzungen der Wurzellänge (im Schnitt 0,3 mm im Vergleich zu 0,1 mm Längenzunahme in der Kontrollgruppe) [30]. Somit gilt weiterhin die Aussage, dass endodontisch behandelte Zähne nicht anfälliger für kieferorthopädisch induzierte apikale Wurzelresorptionen sind und damit sicher kieferorthopädisch be- wegt werden können [31]. Schlussfolgerungen Die Apexifikation mit einem hydraulischen Kalziumsilikatzement stellt für Zähne mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum eine etablierte Behandlungsoption mit hoher Erfolgswahrschein- lichkeit dar. Bei Zähnen mit weniger als 2/3 Wurzellängenwachs- tum sollte einen Revitalisierungsversuch angestrebt werden. Bei einem Misserfolg der Revitalisierung oder Zähnen mit mehr als 2/3 Wurzellänge sollte eine Apexifikation durchgeführt werden. Somit muss nicht zwischen Apexifikation und Revitalisierung ent- schieden werden, sondern die Behandlung mit dem größten Nutzen für den Patienten gewählt werden. OA Dr. Christian Diegritz 2001–2007 Studium der Zahnheilkunde an der Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU) Seit 2008 wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie des Klinikums der LMU München (Direktor: Prof. Reinhard Hickel) 2010 zertifiziertes Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Endodontologie (DGET) 2012 zertifiziertes Mitglied der European Society of Endodontology (ESE) 2014 Ernennung zum Spezialisten für Endodontologie (DGET) 2014 Leitung der Sektion Endodontie an der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie (LMU) Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Endodontologie und zahnärztliche Traumatologie (DGET), Deutsche Gesell- schaft für Zahnerhaltung (DGZ), Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund-, Kieferheilkunde (DGZMK), American Association of Endodontics (AAE), European Society of Endodontology (ESE) Die Autoren: Dr. Christian Diegritz , Dr. Christina Fotiadou1 i w w w 1 Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie, LMU Klinikum, München Bilder: © Diegritz OA Dr. Christian Diegritz Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie Klinikum der Universität München Goethestraße 70 80336 München diegritz@dent.med.uni-muenchen.de Präsenz-Symposium: Kalziumsilikatbasierte Materialien in der Endodontie Bei der korrekten Anwendung von den o.g. Materialien, welche die DGET empfiehlt, erhöht sich beispielsweise die Erfolgsrate bei direkten Überkappungen. Erfahren Sie in einem Symposium mehr über die • Bedeutung der Materialien, • die erfolgreiche Abwendungstechniken • die Grenzen und Herausforderungen in der Allgemeinzahnarztpraxis • und über die Abrechnung sowie Kostenaspekte. Termin: Freitag, der 10. November 2023 von 9:00 bis 16:30 Ort: Akademie für Zahnärztliche Fortbildung, Karlsruhe Kursgebühr: 550 Euro Anmeldung: Tel.: 0721 9181200; fortbildung@ZA-Karlsruhe.de; www.za-karlsruhe.de 520 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 514 – 520

ZAHNMEDIZIN k c o t S e b o d A / r o t a e r c e g a m I © Künstliche Intelligenz und Endodontie: eine Standortbestimmung Künstliche Intelligenz (KI) kann komplexe Datenmengen analysieren und wird bereits seit einigen Jahren erfolgreich in der medizinischen Diagnostik und Behandlung angewendet. In der Endodontie werden vielfältige Befunde erhoben, auf deren Basis komplexe Entscheidungen getroffen werden müssen. Eine Implementierung der KI in der Endodontie zur Diagnostik und Behandlungsplanung erscheint vielversprechend – u.a., weil vor und während der endodontischen Behandlung große Datenmengen generiert werden, die zum Training einer KI genutzt werden können. In diesem Arti- kel wird die aktuelle Studienlage zum Thema künstliche Intelligenz in der Endodontie kritisch diskutiert und mögliche zukünftige Anwendungsgebiete aufgezeigt. Mithilfe von Künstlicher Intelligenz (KI) soll die Funktions- weise des menschlichen Gehirns nachgeahmt werden mit dem Ziel, dass Aufgaben, die vornehmlich mit mensch- lichen Denkprozessen assoziiert sind, durch Computer erledigt werden können. KI wird bereits in vielen Bereichen des alltägli- chen Lebens angewendet und hat zahlreiche Prozesse verein- facht. Hierbei umfasst der Begriff KI u.a. Techniken des maschi- nellen und tiefen Lernens (Abb. 1). Künstliche neuronale Netz- werke sind ein abstrahiertes Modell von menschlichen Neuro- nen und weisen analog dazu eine Eingabeschicht für Daten, eine verborgene Schicht für die Datenprozessierung und eine Ausgabeschicht für den Endpunkt der Datenauswertung auf. Im Gegensatz zu regelbasierten Computerprogrammen und kon- ventioneller Statistik können diese Ansätze große Datenmengen hocheffizient prozessieren und komplexe Muster innerhalb der Datenstruktur erkennen, die wiederum für Vorhersagen genutzt werden können. Abb. 1: Begriffsbestimmung der künstlichen Intelligenz. 522 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 522 – 529

ZAHNMEDIZIN Metrik Sensitivität (SE) Spezifität (SP) Positiver Vorhersagewert Negativer Vorhersagewert Genauigkeit F1-Wert ROC ROC-AUC Formel Interpretation RP RP + FN RN FP + RN RP RP + FP RN RN + FN RP + RN RP + FP + RN + FN 2 x RP 2 x RP + FP + FN Wie viele der vorhandenen apikalen Läsionen werden als solche erkannt? Wie vieler aller gesunden apikalen Verhältnisse werden als solche erkannt? Vorhersagekraft: Wie viele der als apikale Läsionen klassifi- zierten Bereiche weisen tatsächlich eine apikale Läsion auf? Vorhersagekraft: Wie viele der als gesund klassifizierten Bereiche sind tatsächlich gesund? Welcher Anteil der Gesamtmenge an apikalen Läsionen wurde richtig detektiert? Harmonisch gewichtetes Mittel aus Genauigkeit und Sensitivität Grenzwertoptimierungskurve/ Sensitivitäts-Spezifitäts-Kurve Graphische Bewertung der Sensitivität und Spezifität bei unterschiedlichen Grenzwerten zur Optimierung Fläche unterhalb der Grenzwertoptimierungskurve Die Fläche unterhalb der Optimierungskurve gibt die Güte eines Tests/einer Vorhersage an. Je höher der Wert, desto höher die Güte Tab. 1: Übersicht der verwendeten Metriken zur Bewertung der KI (RP: richtig positiv, FP: falsch positiv, FN: falsch negativ, RN: richtig negativ, ROC: Receiver Operator Characteristic, ROC-AUC: Area under the Receiver Operator Characteristic Curve). Wurzellängsfrakturen Die Wurzellängsfraktur stellt aufgrund der vielfach uneindeutigen klinischen und/oder röntgenologischen Befundlage eine diagnos- tische Herausforderung dar [7]. In einer klinischen Pilotstudie konnten Wurzellängsfrakturen im DVT mit einer Sensitivität und Spezifität von 88% und 75% von Zahnärzten/-innen diagnosti- ziert werden [8] – auf EB hingegen lag die Sensitivität in einer Ex-vivo-Studie bei nur 5% [7]. Da jedoch nicht grundsätzlich ein DVT für die Diagnostik verfügbar ist, haben 3 Studien eine mög- liche Anwendung von KI zur Unterstützung des Diagnosepro- zesses auf EB untersucht: 2 Studien haben einen In-vitro-Ver- suchsaufbau gewählt; 1 Studie nutzte retrospektive klinische Daten. Beide In-vitro-Studien verwendeten ein probabilistisches neuronales Netzwerk und berichteten über Sensitivitäten und Spezifitäten von 98% und 67,7–90,5% [9,10]. Somit liegen die Werte nah an denen der klinischen Pilotstudie zur Detektion von Längsfrakturen im DVT, jedoch ist das In-vitro-Szenario nicht auf a i l o t o F / 5 3 b u d a r © 524 die klinische Situation übertragbar. In dem gewählten Versuchs- aufbau wurde auf anatomische Begleitstrukturen verzichtet und es wurde nur 1 Zahntyp untersucht. In der retrospektiven Studie wurden 300 PSA mit jeweils 330 Zähnen, die eine Längsfraktur aufwiesen, zum Trainieren eines neuronalen Netzwerkes verwen- det. Die Vorhersageleistung des Netzwerkes betrug für die Sen- sitivität und den positiven Vorhersagewert 75% und 93%. Die Autoren beurteilten die Ergebnisse kritisch und schlussfolgerten, dass ein solches neuronales Netzwerk noch nicht für die klini- sche Anwendung geeignet ist. Darstellung und Identifizierung von Wurzelkanal- strukturen im DVT Die Anwendung des DVT führt einerseits zu einer Erhöhung der zur Befundung vorliegenden Daten, andererseits müssen diese auch adäquat durch den Behandler interpretierbar sein, damit tat- sächlich ein klinischer Nutzen für die Patienten/-innen entsteht und die erhöhte Strahlenexposition gerechtfertigt ist. Bei der Analyse eines DVT ohne weitere Analysesoftware hängt die In- terpretation stark von dem räumlichen Vorstellungsvermögen und der Erfahrung des Behandelnden ab. Hierbei kann KI unterstüt- zend eingesetzt werden. Bisherige Softwarelösungen zur 3D-Dar- stellung der Wurzelkanalanatomien stützen sich basierend auf festen Regeln wie vordefinierte Grauwertunterschiede oder Ähn- lichkeiten in den Pixelstrukturen auf Rekonstruktionen. Jedoch stoßen diese regelbasierten Modelle an ihre Grenzen bei Arte- fakten oder reduzierten Kontrasten bei Low-Dose-DVT. Auch hier kann die Anwendung von KI einen Beitrag zur Problemlösung leisten. Hierbei ist das Grundprinzip ähnlich wie bei den zuvor beschriebenen Anwendungen: Die anatomischen Strukturen im DVT werden markiert und ein neuronales Netzwerk lernt die Muster, die nicht zwingend den zuvor genannten Regeln folgen müssen. Dadurch sind die so generierten Rekonstruktionen in der ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 522 – 529

ZAHNMEDIZIN Theorie weniger fehleranfällig als die konventionellen regelba- sierten Softwarelösungen. Die meisten Studien verwenden hierbei durch einen oder meh- rere Experten manuell markierte DVTs (Datensatzgrößen zwischen 29 und 180 DVTs) als Grundwahrheit, jedoch resultieren auch hierbei abweichende Übereinstimmungen durch Artefakte und geringe Kontraste. Eine Studie hat diesen Nachteil erkannt und verwendet zum Training der neuronalen Netzwerke Mikrocom- putertomografie-Daten, welche als Goldstandard in der Röntgen- diagnostik gelten. In diesem Versuchsaufbau wurden 30 Zähne verwendet, die vor der Extraktion in einem DVT dargestellt wor- den sind. Nach der Extraktion erfolgte ein Mikrocomputertomo- grafie-Scan der Zähne, und die Daten konnten miteinander ver- glichen werden und zu einer Qualitätssteigerung der Grundwahr- heit führen. Allerdings ist die Fallzahl extrem klein, und die Ro- bustheit der Studie ist möglicherweise begrenzt. Vorhersage von komplexen anatomischen Strukturen Die präoperative Identifikation und Lokalisierung von anatomi- schen Strukturen stellen eine klinische Herausforderung dar und sind ebenfalls abhängig von der Erfahrung des Behandelnden. Da nicht grundsätzlich ein DVT vor der Behandlung angefertigt werden kann, zielt die Anwendung von KI bei der Röntgendia- gnostik darauf ab, die in 2D-Bildern enthaltenen Informationen möglichst so auszuwerten, dass ein Verständnis für die dreidimen- sionale Struktur abgeleitet werden kann. Studien haben hierbei die Vorhersage von zweiten distalen Wurzeln in Unterkiefermo- laren, c-förmigen Kanalsystemen und taurodonten Zähnen mit- tels KI untersucht. Die Prävalenz von zweiten distalen Wurzeln in Unterkiefermolaren kann in einigen Populationen bis zu 22% betragen [11], weshalb die Detektion von zweiten distalen Wurzeln bei Unterkiefermo- laren eine hohe Relevanz aufweist. In einer Studie wurde die An- wendung von neuronalen Netzen zur Detektion von zweiten dis- talen Wurzeln in Unterkiefermolaren auf PSA untersucht. Hierbei konnten gute Ergebnisse erzielt werden, und das trainierte neu- ronale Netzwerk (AlexNet) zeigte signifikant bessere Spezifitäts- und ROC-AUC-Werte als ein/-e Radiologe/-in (AlexNet 97,1% und 0,87% vs. 82,0% und 0,74%), bei der Sensitivität lagen keine signifikanten Unterschiede vor (77,3% vs. 80,2%). Ähnlich vielversprechend schnitten neuronale Netzwerke in 2 Studien zur Identifikation von c-förmigen Kanälen ab (Sensitivität und Spezifität neuronales Netzwerk versus Endodontologe/-in auf PSA: 92,7% und 97,0% versus 91,5% und 85,5%) [12]. Auch gegenüber allgemeinpraktizierenden Zahnärzten/-innen war das KI-Modell überlegen (Genauigkeit neuronales Netzwerk vs. Zahn- arzt/-ärztin auf EB: 95% vs. 89%) [13]. Bei den aufgeführten Studien wurde ein DVT als Grundwahrheit zur Bewertung hin- zugezogen. Eine weitere Studie trainierte ein neuronales Netz- werk (U-Net) zur Detektion von taurodonten Zähnen auf einem Datensatz von 305 PSA. Die Vorhersageleistung wurde auf einem Testdatensatz von 43 PSA getestet und erzielte für die Sensitivität, den positiven Vorhersagewert und den F1-Wert jeweils 87,0%, 79,0% und 83,0%. Die Autoren bewerteten die Ergebnisse als zufriedenstellend. Präoperative Abschätzung von vorliegenden Komplika- tionen Bei der Planung einer erneuten Wurzelkanalbehandlung ist das Wissen um vorliegende Behandlungskomplikationen wie über- sehene zweite mesiobukkale Kanäle oder frakturierte Instrumente relevant, da diese einen Einfluss auf den Behandlungsablauf und die Prognose haben können. Auch hier könnte die Anwendung von KI den Befundungsprozess unterstützen. Eine Studie untersuchte die Anwendung neuronaler Netzwerke zur Detektion von frakturierten Wurzelkanalinstrumenten auf PSA [14]. Insgesamt wurden 905 PSA verwendet, wovon 417 ein frakturiertes Instrument bei mindestens einem Zahn ohne Stiftrestauration aufwiesen. Die Sensitivität und Spezifität des trainierten neuronalen Netzwerks lagen bei 81,3% und 87,2%. Nach Meinung der Autoren kann das vorgestellte neuronale Netz- werk hilfreich sein bei der Detektion von frakturierten Instru- menten auf PSA. Jedoch ist hierbei anzumerken, dass die Präva- lenz von frakturierten Instrumenten im Praxisalltag deutlich geringer (0,14%–7,4% [15]) ist als in dem verwendeten Trainingsdaten- satz (46,1% [14]), weshalb die Generalisierbarkeit der Ergeb- nisse fraglich erscheint. Auch wenn das DVT die höchste Zuverlässigkeit bei der Erken- nung komplexer Anatomie zeigt, kann die Identifikation von zweiten mesiobukkalen Kanälen in Oberkiefermolaren durch Arte- fakte (bedingt durch metallische Restaurationen oder Wurzel- kanalfüllungen) eine Herausforderung darstellen. Eine Studie untersuchte die Anwendung eines neuronalen Netzwerkes (U-Net) für die beschriebene Situation [16]. Der gesamte Datensatz um- fasst 58 DVT mit 102 mesiobukkalen Wurzeln (51 Wurzeln wiesen eine Wurzelfüllung auf), wobei 10 Wurzeln (5 mit Wurzelfüllung) für die Modellevaluation verwendet worden sind. Aufgrund der Artefakte war die Etablierung einer Grundwahrheit eingeschränkt möglich, da in 44 von 102 Fällen eine Uneinigkeit bei den beiden Hauptuntersuchern vorlag, die durch einen dritten Bewerter auf- gelöst werden musste. Auf dem so etablierten Datensatz erzielte das neuronale Netzwerk eine Sensitivität von 80% und eine Spe- zifität von 100%. Aufgrund der fraglichen Grundwahrheit und geringen Datensatzgröße sind die Vorhersagewerte nur einge- schränkt interpretierbar. Vorhersage der technischen Behandlungsqualität und Behandlungsergebnisse Endodontische Behandlungen weisen unterschiedliche Schwie- rigkeitsgrade auf, die variierende Ansprüche an die Erfahrung der Behandelnden stellen. Endodontische Fachgesellschaften und Forschungsgruppen haben dementsprechend Risikoerfas- sungsmethoden entwickelt, die Fällen einen „geringen“, „mode- raten“ oder „hohen“ Schwierigkeitsgrad zuordnen [17]. Die Zu- ordnung basiert auf diversen Kriterien wie z.B. der Wurzel- kanalkrümmung oder der Kanalsichtbarkeit. Die Bögen sind in einigen Studien bewertet worden, und es konnte eine Korrela- tion zwischen dem ermittelten Schwierigkeitsgrad und auftre- tenden Behandlungskomplikationen gezeigt werden; es lagen mehr Behandlungskomplikationen bei einem „hohen“ Schwie- rigkeitsgrad vor als bei Fällen mit einem „geringen“ Schwierig- keitsgrad [18]. Fraglich ist jedoch bisher, ob ebenfalls eine Kor- relation zwischen dem Schwierigkeitsgrad und dem technischen 526 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 522 – 529

ZAHNMEDIZIN – was allerdings oft unrealistisch ist, da histologische Daten aus diversen (ethischen und praktischen) Gründen nicht in ausrei- chender Zahl vorliegen können. Die Grundwahrheit muss daher durch alternative Verfahren, z.B. die Befundung durch mehrere Experten/-innen, hergestellt werden – wobei vermutlich auch beim Einsatz eines solchen Expertenpanels eine Unschärfe ver- bleibt. Generalisierbarkeit Die ganz überwiegende Zahl der Studien trainiert und testet KI- Modelle auf Datensätzen aus einer Klinik und Population (die Daten stammen dann oft alle von demselben Röntgengerät etc.). Idealerweise werden die trainierten Modelle jedoch auch auf einem komplett anderen Datensatz (z.B. aus einer anderen geo- grafischen Region) getestet. Weist ein Trainingsdatensatz aus Süd- korea beispielsweise eine Prävalenz von 43,9% an c-förmigen Kanälen auf [13], ist fraglich, ob die Ergebnisse auf einem Daten- satz mit einer anderen Prävalenz (z.B. 8,9% wie in der Türkei [22]) reproduziert werden können. Auch die Bewertung nur bestimm- ter Zahntypen in einigen Studien kann die Generalisierbarkeit ein- schränken [21]. Wenn diese Modelle wirklich extern getestet werden, fällt die Vorhersagefähigkeit teilweise dramatisch ab [16,19]. Zukünftig werden Kollaborationen zwischen den For- schungsstandorten notwendig werden, damit sowohl die Größe der Datensätze als auch die Generalisierbarkeit erhöht werden. Nur dadurch wird es langfristig möglich sein, Modelle aus ver- schiedenen Regionen zu validieren und untereinander zu ver- gleichen sowie die Reproduzierbarkeit der Forschung zu gewähr- leisten. Anwendung in der Praxis Die aktuelle Studienlage hat die vielfältigen Anwendungsmög- lichkeiten der KI in der Endodontie aufgezeigt. Allerdings ist die Evaluation von KI-Anwendungen in der klinischen Realität bis- her die Ausnahme; nur eine Studie (zur Detektion von Karies mit und ohne KI-Unterstützung) testete KI in einem randomisierten Ansatz, bei dem Zahnärzte/-innen wirklich ein Softwareprodukt einsetzten [23]. Die wirkliche Wirksamkeit, aber auch der Einfluss auf den diagnostischen Workflow, die resultierenden Kosten oder die Patientenkommunikation sollten idealerweise in solchen der Realität angelehnten Studien bewertet werden. Wer trägt die Verantwortung? Eine weitere Hürde stellt die Erklärbarkeit der KI-Algorithmen dar, die oft als „Black Box“ bezeichnet werden, da nicht erklärt werden kann, wie eine Entscheidung durch den Algorithmus getroffen worden ist. Diese Erklärbarkeit ist jedoch in der Medi- zin eine fast schon zwingende Forderung, da sie insbesondere aus forensischer Sicht relevant ist. In den letzten Jahren wurden daher Anstrengungen unternommen worden, die Entscheidungs- wege der Algorithmen sichtbar zu machen („erklärbare KI“). Hierdurch kann dann verstanden werden, warum bestimmte Vor- hersagen gemacht oder bestimmte Bildklassifikationen vorge- nommen worden sind. Da die finale Entscheidung über weitere diagnostische und Behandlungsschritte bei Behandelnden und Patienten/-innen liegen, ist eine solche Erklärbarkeit relevant. Schlussfolgerung Aufgrund der generierten Datenmengen zeigt die Endodontie viele Anwendungsmöglichkeiten für KI. Bei der Detektion von apikalen Läsionen ist die Entwicklung reliabler Modelle zügig vorangeschritten, sodass bereits kommerzielle Produkte erhält- lich sind. In einigen Versuchsaufbauten konnte KI bereits eine höhere Genauigkeit aufweisen als Zahnärzte/-innen. Die Detek- tion von besonderen Anatomien oder die Vorhersage von Be- handlungsergebnissen mittels KI wurden untersucht, jedoch zeigten sich hierbei heterogene Ergebnisse. Insgesamt sind einige Hürden, wie die Verfügbarkeit größerer Datenmengen, zu über- winden, damit KI ihr mögliches Potenzial entfalten kann. Autoren: Sascha R. Herbst, Falk Schwendicke Bilder, soweit nicht anders deklariert: © die Autoren Literaturverzeichnis unter www.zmk-aktuell.de/literaturlisten Prof. Dr. Falk Schwendicke, MDPH Spezialist für restaurative und präventive Zahnheilkunde Deutsche Gesellschaft für Zahn- erhaltung Direktor der Abteilung für Orale Diagnostik, Digitale Zahnheilkunde und Versorgungsforschung Charité- Centrum 03 für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Charité – Universitätsmedizin Berlin Seit 2023 Distinguished Professor Saveetha Dental College and Hospitals Chennai, India Seit 2022 Honorary Skou Professor Universität Aarhus 2015–2020 Stellvertretender Abteilungsleiter der Abteilung für Zahnerhaltung und Präventivzahnmedizin CharitéCen- trum 03 für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Charité – Universitätsmedizin Berlin 2013–2015 Oberarzt in der Abteilung für Zahnerhaltung und Präventivzahnmedizin CharitéCentrum 03 für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Charité – Universitätsmedizin Berlin 2012–2013 Wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie Christian-Albrechts-Universität zu Kiel 2009–2012 Zahnarzt in privater Praxis 528 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 522 – 529

ZAHNMEDIZIN Adhäsivattachments – eine bewährte minimalinvasive Versorgungsmöglichkeit Wie kann eine herausnehmbare Teilprothese am erfolgreichsten an gesunden Pfeilerzähnen befestigt werden? Adhäsiv- attachments aus Kobalt-Chrom-Legierungen stellen bei korrekter Indikationsstellung eine zuverlässige und minimalin- vasive Therapieform dar, die im Vergleich zu Teilprothesen mit konventionellen Retentionselementen etwas höhere Überlebensraten zeigt. Der folgende Beitrag beschreibt die techniksensitive klinische Vorgehensweise; Materialoptionen und die aktuelle Studienlage werden ebenfalls vorgestellt. Herausnehmbare Teilprothesen stellen heute eine erfolg- reiche Therapieform für das reduzierte Restzahngebiss dar [1-3]. Teilprothesen, die an konventionellen Geschieben verankert sind, zeigen in klinischen Studien schlechtere Langzeit- ergebnisse als Teilprothesen, die an Adhäsivattachments befes- tigt sind [2]. Konventionell verankerte Teilprothesen zeigen Über- lebensraten von 75% nach 5 Jahren und 50% nach 10 Jahren [4]. Insbesondere bei konventionellen Geschieben mit Freiend- situationen zeigen sich aufgrund der vergleichsweise invasiven Pfeilerzahnpräparation und der hohen Belastung durch die Pro- thesensättel häufig Pfeilerzahnfrakturen [2,5,6]. Eine solche, ver- gleichsweise invasive Präparation birgt zusätzlich die Gefahr der Pulpaschädigung und kann v.a. bei jungen Patientinnen und Pa- tienten mit großen Pulpakammern zum Verlust der Vitalität der Pfeilerzähne führen [7]. Peters verglich den Zahnhartsubstanz- abtrag bei Adhäsivpräparationen und konventionellen Kronen- präparationen; er zeigte einen Abtrag von 40% der Zahnhart- substanz bei konventionellen Kronenpräparationen und 10% bei Adhäsivpräparationen auf [8]. Edelhoff und Sorensen stellten bei konventionellen Kronenpräparationen einen Abtrag von 63 bis 72% der koronalen Zahnhartsubstanz fest [9]. Bei richtiger Indikationsstellung und ausreichendem Schmelz- angebot der Pfeilerzähne für eine suffiziente adhäsive Befesti- gung stellen Adhäsivattachments eine erfolgreiche Therapieop- tion mit guten Langzeitdaten dar [10-12]. Um eine langfristig stabile adhäsive Befestigung zu gewährleisten, sollten restaura- tions- und kariesfreie Pfeilerzähne gewählt werden. Bei der Überbelastung von Adhäsivattachments kommt es in der Regel nicht zu Pfeilerzahnfrakturen, sondern lediglich zum Ab- lösen des Klebeflügels. Werden wiederbefestigte Adhäsivattach- ments nach Loslösung berücksichtigt, liegt die klinische Erfolgs- rate nach 10 Jahren bei 64,7% und nach 15 Jahren bei 60% [10]. Mit dem zunehmenden ästhetischen Anspruch von Patientinnen und Patienten sowie Behandlerinnen und Behandlern in der Zahn- medizin rücken vollkeramische Restaurationen stärker in den Vordergrund. Schon in den 1990er-Jahren setzten Kern et al. erstmalig vollkeramische Adhäsivbrücken aus glasinfiltrierter Aluminiumoxidkeramik (In-Ceram) mit sehr guter klinischer Lang- zeitbewährung und Ästhetik ein [13]. Inzwischen sind aufgrund der erfolgreichen und langzeitstabilen Verklebung von Zirkon- oxid zu Zahnhartsubstanz [14] Adhäsivbrücken mit Gerüsten aus Zirkonoxid zur Standardversorgung avanciert. Monolithische Zirkonoxidkeramik (3Y-TZP) zeigte in einer Laborstudie vielver- sprechende Ergebnisse als Material für Adhäsivattachments mit einem optimierten Design [15]. Somit könnten Adhäsivattach- ments aus 3Y-TZP-Zirkonoxidkeramik eine minimalinvasive und ästhetische Alternative zu metallbasierten Adhäsivattachments sein. Erste klinische Fallberichte sind in der Literatur verfügbar [16], jedoch gibt es keine klinischen Langzeitdaten, die den ge- nerellen klinischen Einsatz rechtfertigen würden. In den in Deutschland geltenden Zahnersatzrichtlinien werden Adhäsivattachments leider nicht erwähnt. Nach Ansicht der Au- toren sollten sie als andersartige Versorgung im Sinne der Zahn- ersatzrichtlinien bei GKV-Patientinnen und -Patienten Anwen- dung finden können. Klinische Anwendung Folgend werden Indikationsstellung, Konstruktionsmerkmale und wichtige klinische Schritte erläutert und beispielhaft dargestellt. In diesem Beitrag sind aber nicht alle wesentlichen Details dieser techniksensitiven Methode abbildbar. Die Autoren empfehlen daher Behandlerinnen und Behandlern, die in dieser Therapie- methode unerfahren sind, sich über entsprechende Fortbildungs- kurse oder Lehrbücher [17-19] weitergehend zu informieren. Indikationsstellung und Konstruktionsmerkmale Adhäsivattachments sind bei uni- oder bilateral verkürzter und/ oder unterbrochener Zahnreihe indiziert [20]. Voraussetzung sind karies-, restaurationsfreie und vitale Pfeilerzähne. Ausreichend Platz für die geforderten Dimensionen des Adhäsivflügels muss dabei gewährleistet sein. Als relative Kontraindikation sind ka- ries- und restaurationsfreie Pfeilerzähne mit zervikalen keilförmi- gen Defekten über 1 mm Tiefe zu nennen, da diese zu einer erhöhten Frakturgefahr des Pfeilerzahnes bei Belastung führen. Adhäsivattachments können zur Reparatur vorhandener Doppel- kronen- oder Geschiebearbeiten verwendet werden, sofern der verbliebene Nachbarzahn einer verloren gegangenen Doppel- krone karies- und restaurationsfrei ist. Die Matrize wird in diesem Fall in die ausgeschliffene Doppelkrone oder in die Geschiebe- krone des verlorenen Pfeilerzahns eingeklebt (Abb. 1 bis 4). Adhäsivattachments werden in der Regel aus Cobalt-Chrom(CoCr)- Legierungen hergestellt. Um eine ausreichende Steifigkeit des Materials zu gewährleisten, sollte eine Mindeststärke des Adhäsiv- flügels von 0,7 mm eingehalten werden. Die Ränder sollten mög- 530 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 530 – 535

ZAHNMEDIZIN Modellanalyse und Präparation der Klebeflügel Um die geforderten Konstruktionsmerkmale zu beurteilen, sollten Studienmodelle sowie ein diagnostisches Wax-up/Set-up herge- stellt werden. Auf diesen Modellen kann bei Bedarf mittels 0,1 mm dünner Zinnfolie und Millimeterpapier die Klebefläche ausge- messen (Abb. 7 und Abb. 8) und eine Probepräparation ange- fertigt werden (Abb. 9). Ebenfalls ist eine Beurteilung der stati- schen und dynamischen Okklusion möglich. Die Präparation erfolgt minimalinvasiv rein schmelzbegrenzt. Zunächst wird die Klebefläche der Pfeilerzähne mit wasserfester Farbe angefärbt sowie die statischen und dynamischen Kontakte mittels andersfarbiger Okklusionsfolie markiert (Abb. 10). Die definitive Präparation beinhaltet eine leichte zervikale Hohlkehle und zwei approximale leicht konische Retentionsrillen. Bei Front- zähnen werden noch eine inzisale Abschlusskante, eine Noppe sowie eine leichte palatinale Veneerpräparation angelegt (Abb. 11 und 12). Bei Seitenzähnen ist eine zusätzliche okklusale Auf- lage zu präparieren (Abb. 13). Zur Versteifung des flexiblen und dünnen Metallflügels und zum Schutz des Flügels vor abschälenden Kräften werden die ge- nannten approximalen feinen Rillen mit einem leicht konischen Abb. 7: Übertragung der Klebefläche mittels Zinnfolie. Abb. 8: Ausmessen der Klebefläche mittels Millimeterpapier. Abb. 9: Probepräparation am Studienmodell (Oralansicht). Abb. 10: Anfärben der geplanten Klebefläche mittels wasserfester Farbe. Abb. 11: Merkmale der empfohlenen Adhäsivpräparation bei Frontzähnen mit Orientierungspin [17]. Abb. 12: Fertige Präparation für einen metallischen Adhäsivflügel. 532 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 530 – 535

ZAHNMEDIZIN Die Schmelzoberflächen der Klebeareale werden 30 Sekunden lang mit 37%iger Phos- phorsäure geätzt und danach gründlich mit Wasserspray abgesprüht und getrocknet (Abb. 18 und 19). Freiliegende Dentinbereiche sollten mit einem Dentinadhäsiv kon- ditioniert werden (z.B. Clearfil New Bond, Kuraray Noritake). Die Klebeflächen der Adhäsivattachments werden mit Aluminiumoxidpartikeln bei einem Druck von 2,5 bar abgestrahlt und anschließend 3 Minuten lang im Ultraschallbad in 99%igem Isopro- panol von Strahlpartikelresten gereinigt. Um einen ausreichenden Klebeverbund zu erzielen, sollten Adhäsivattachments mit einem phosphatmonomerhaltigen Kompositkleber (z.B. Panavia 21 EX, Kuraray) ein- gegliedert werden (Abb. 20 bis 24). Um eine vollständige Polymerisation des auto- polymerisierenden Kompositklebers zu gewährleisten, wird die Modellgussprothese erst 24 Stunden nach dem Einsetzen der Adhäsivattachments ausgegliedert und der Patientin bzw. dem Patienten weiche Kost für diese Zeit empfohlen. Abb. 18: Anätzen der Klebefläche mit 37%iger Phosphorsäure. Abb. 19: Ätzmuster einer Klebefläche. Abb. 20: Eingegliederte Adhäsivattachments 33 und 43 (Okklusalansicht). Abb. 21: Eingegliederte Teilprothese mit Adhäsiv- attachments an 33 und 43 als Retentionselemente (Okklusalansicht). Abb. 22: Eingegliederte Teilprothese mit Adhäsiv- attachments an 13 und 23, kombiniert mit Doppel- kronen an den Zähnen 15, 14 und 22 als Retentions- elemente (Okklusalansicht). Abb. 23: Eingegliederte Adhäsivattachments 13 und 23 aus monolithischer 3Y-TZP-Zirkonoxid- keramik (Okklusalansicht). Abb. 24: Eingegliederte Teilprothese mit Adhäsivattachments an 13 und 23 aus monolithi- scher 3Y-TZP-Zirkonoxidkeramik (Okklusalansicht). Fazit Bei richtiger Indikation und kariesfreien Pfeilerzähnen stellen Ad- häsivattachments zur Verankerung von Teilprothesen eine mini- malinvasive und erfolgreiche Therapieoption dar. Im Vergleich zu konventionellen Geschiebearbeiten zeigen sie bessere klini- sche Überlebensraten [2,10]. Garling et al. beschrieben Überle- bensraten von 64,7% nach 10 Jahren und 60,0% nach 15 Jahren für metallbasierte Adhäsivattachments [10]. Bei 16,8% der Ar- beiten wurde eine Loslösung der Klebeflügel beobachtet, sodass die Erfolgsrate nach Kaplan-Meier 62,7% über 10 Jahre betrug und nach 15 Jahren auf 52,7% sank, sofern die Loslösung der Klebeflügel als Misserfolg betrachtet wurde. 534 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 530 – 535

DENTALFORUM Die Fassungen Carbon v2 und Panto in den Farbnuancen Blue Slate, Rose Gold und Raw (© ExamVision). ExamVision Lupenbrillen: Eleganz steckt in den Details Lupenbrillen sind ein wichtiges Hilfsmittel für die zahnmedizinische Behandlung. Der Lupenbrillen-Spezialist ExamVision bietet ein großes Spektrum an hochwertigen Lösungen sowie Expertise in der Beratung. Aktuell wartet ExamVision mit neuen individuellen Features für seine Lupenbrillen auf: Mit der neuen Fassung ExamVision Carbon v2 sowie den Coloured Okulars werden die Lupenbrillenlösungen noch attraktiver. ExamVision stellt für Zahnärzte und Ärzte hochwertige und individuell angepasste Lupenbrillenlösungen bereit. Das Team aus Optometristen und Spezialisten berät bei der Zusammen- stellung der Komponenten hinsichtlich Vergrößerung, Optik, An- passung und Ergonomie, damit der Behandler bzw. die Behand- lerin die beste für ihn/sie mögliche optische Lupenbrille erhält. ExamVision Lupenbrillen werden in Dänemark handgefertigt und von Optik-Fachpersonal vor Ort an die individuellen Bedürfnisse und Praktiken der Anwenderinnen und Anwender angepasst. ExamVision bietet ein umfangreiches Sortiment an Vergröße- rungsoptik, das in den vier Lupenbrillensystemen Galilean Essen- tial, Galilean HD, Kepler Kompakt und Kepler Advanced erhältlich ist. Bei den Linsensystemen kann zwischen monofokalen Träger- linsen, bifokalen Linearlinsen, bifokalen Duoline-Gläsern sowie multifokalen Trägerlinsen (Multifokallinsen werden auch als Gleit- sichtgläser bezeichnet) gewählt werden. Die Linsen der Lupenbrillenokulare können an die individuelle Sehstärke des Trägers angepasst werden. ExamVision verwen- det ausschließlich hochwertige Linsen und Optiken. Diese sind mit Beschichtungen erhältlich, die vor schädlichem UV-Licht schützen, Reflexionen reduzieren und die Gläser kratz- und schmutzfest machen. Weitere wichtige Komponenten einer Lupenbrille neben den Okularen sind die Brillenfassung und das Lupenlicht. Für die Wahl des passenden Lupenbrillenlichtes stellt das Unternehmen ein breites Sortiment an zahnmedizinischen und chirurgischen Stirnlichten zur Verfügung. Das passende Licht an der richtigen Stelle ist sowohl für eine gute Sicht als auch für den Schutz der Augen vor Blendung und schädlichem Licht entscheidend. Die Fassung einer Lupenbrille sollte leicht und bequem sein, um einen hohen Komfort im Arbeitsalltag zu gewährleisten. Für alle Fassun- gen des Herstellers gelten 5 Jahre Garantie. Anspruchsvolle Designs für professionelle Anwender Den persönliche Stilvorlieben der Lupenbrillenanwenderin oder des Lupenbrillenanwenders tragen jüngste Produktentwicklungen Rechnung. Neu im Sortiment sind die elegante Fassung Carbon v2 sowie die Galilean HD Coloured Oculars. Diese Neuzugänge ergänzen das umfangreiche Angebot an attraktiven Modellen und Farbtönen. Carbon v2 basiert auf der beliebten Carbon v1 Fassung und zeichnet sich durch ein geringes Gewicht und ei- nen hohen Tragekomfort aus. Die Fassung besitzt eine elegante dunkle Kohlefaserfront und ist in einem schlanken, runden De- sign gehalten. Für die Fassung Carbon stehen die Bügelfarben Raw, Rose Gold oder Blue Slate zur Auswahl. Das Galilean HD Vergrößerungssystem ist jetzt ebenfalls in den 3 Okularfarben Raw, Rose Gold oder Blue Slate erhältlich, um dem Gesamtbild der ExamVision Lupenbrille eine elegante Note Schlichte Eleganz: Carbon v2. (© ExamVision) 536 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 536 – 537

DENTALFORUM Ein Komposit zeigt Standfestigkeit im Oberkiefer Eigentlich müsste die klinische Standfestigkeit für Flow- und Bulk-Flow Komposite in einer ausgedehnten 7er-Oberkiefer- kavität ein neues bzw. weiteres Bewertungskriterium sein – neben den Laborwerten wie Abrasionsstabilität, Schrump- fungsstress und Durchhärtungstiefe. Für die Bewertung würde man üblicherweise Schulnoten nutzen. Die Note 6 für ein Material, das als Komposit-Fluss über das Matrizenband in Richtung Rachenraum flüchtet – die Note 1 für Stand- festigkeit und Gestaltungsfähigkeit. Was in einer Unterkieferkavität kein Thema ist, wird im Oberkiefer zum Entschei- dungskriterium für den Kauf. Dies soll anhand eines Patientenfalls aufgezeigt werden. Fallbeschreibung Das geschulte Auge sieht bereits, was das Röntgenbild bestätigt: Es zeigt sich im Oberkiefer eine distale kariöse Läsion am 4er und mesial am 5er, eine insuffiziente Amalgamfüllung am 5er und den Ersatz der frakturierten Füllung am 6er mit mesialer Ausdehnung. Der 35-jährige Patient wünschte eine Versorgung mit einem so- liden, haltbaren Material. Wenig Bereitschaft zeigte er jedoch bei der Zuzahlung für eine klassisch geschichtete Komposit-Füllung. Mit einem Zuzahlungsbetrag von maximal 30 Euro pro Füllung war er einverstanden. Somit fiel die Wahl auf ein Bulk-Fill Kom- posit – das Bulk-Fill Komposit Venus® Bulk Flow ONE (Kulzer). Nachdem die Matrizen saßen, die Kavitäten mit dem Adhäsiv (Adhese® Universal, Ivoclar) vorbereitet waren, applizierte ich wie immer in solchen OK-Fällen das Bulk-Material tatsächlich in 4-mm-Schichten in einem Durchgang: beginnend mit dem 5er, dann zur kleinen OD am 4er und weiter bis zur großen MOD am 6er. Anschließend wurden mit dem Spitz-Kegel-Instrument die ersten Fissuren, Randleisten und Abhänge angelegt. Es er- folgte die Lichtpolymerisation, Zahn für Zahn. Im nächsten Schritt wurde in diesem Fall eine weitere Schicht des Bulk-Komposits mit der Spritze aufgebaut, gestaltet und ausgehärtet. Und dies ist neben der Standfestigkeit der zweite entscheidende Vorteil: Ich brauche bei Venus® Bulk Flow ONE keine abschlie- ßende 2-mm-Deckschicht aus traditionellem Komposit. Stattdes- sen forme ich bei Venus® Bulk Flow ONE den Aufbau der tiefen approximalen Bereiche bis in die Kaufläche hinein. Dies erspart Applikations-Zeit, Nerven und pro Zahn bzw. Kavität 20 Sekun- den Polymerisationszeit. 538 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 538 – 539

DENTALFORUM Ästhetische Versorgung mit CAD/CAM- Nanohybrid-Komposit nach geführter Implantation und Sofortbelastung Im Frontzahnbereich hat sich die provisorische Versorgung mit Sofortbelastung anhand wissenschaftlich bestätigter Prin- zipien als bevorzugte Alternative erwiesen, um Papillen und Zahnfleischvolumen zu erhalten, Rezessionen zu vermeiden und ästhetische und phonetische Funktionen schnell wiederherzustellen. Im nachfolgend beschriebenen Patienten- beispiel wurde die Unterkonstruktion für die provisorische Versorgung aus einem Nanohybrid-Komposit im CAD/CAM- Verfahren gefertigt. Der hier gezeigte Fall bekräftigt, dass moderne Komposite auch im Rahmen der Implantatchirurgie effektive Materialien zur Erzielung hochästhetischer Restaurationen darstellen. Da die implantatgetragene provisorische Sofortversorgung (Unterkonstruktion und Veneer) aus Kompositmaterialien hergestellt wurde, die uneingeschränkt für definitive Restaurationen geeignet sind, wäre diese auch zum permanenten Verbleib im Mund geeignet. Für eine erfolgreiche Sofortimplantation in die frische Extrak- tionsalveole müssen verschiedene Kriterien erfüllt sein, wie zum Beispiel eine optimale Primärstabilität und eine korrekte Positionierung der Implantate. Die Verwendung eines vorgefer- tigten, an die Mundsituation angepassten Kunststoffzahns, der intraoperativ auf einem provisorischen Abutment fixiert wird, stellt dabei die gängige Versorgungsmethode dar. In diesem kli- nischen Fall jedoch wurde der Stumpfanteil des provisorischen Hybridabutments (hier einfach als ästhetische Unterkonstruktion bezeichnet) aus einem hochgefüllten CAD/CAM-Nanohybrid- Komposit hergestellt. Aufgrund der Tatsache, dass der kontra- laterale Zahn 11 Makro- und Mikrotexturen aufwies, die mit Farb- nuancen und chromatischen Effekten an der Inzisalkante (Halo- Effekt) einhergingen, wurde entschieden, die ästhetische Unter- konstruktion so zu gestalten, dass darauf ein direktes Komposit- Veneer geschichtet werden konnte. Patientenfall Anamnese und Befund Eine 31-jährige Frau stellte sich in unserer Zahnarztpraxis vor: Sie sorgte sich um ihren Zahn 21, der eine erhöhte Mobilität auf- wies. Die Patientin vermutete die Ursache an einem Stoß mit einem Möbelstück, der sich vor 5 Jahren ereignete. Die Patientin befand sich in einem guten Allgemeinzustand. Eine gründliche Untersuchung ergab keine aktive Karies oder Gingi- vitis, auch fanden sich keine Fisteln oder Anzeichen von akuten entzündlichen Prozessen. Das Weichgewebe präsentierte sich in Farbe, Kontur, Form und Textur regelrecht. Vor der Behandlung wurde eine routinemäßige zahnmedizinische Prophylaxebehandlung durchgeführt. Die Pa- tientin vermutete, dass sich der Zahnlockerungsgrad mit der Zeit verstärken und zum Verlust des betroffenen Schneidezahns führen könnte. Daher war ihr Wunsch, eine Stabilisierung des Zahnes sowie ein ästhetisches Erscheinungsbild. Zur Befundaufnahme wurden unter anderem Einzelaufnahmen von Zahn 21, eine DVT-Aufnahme (Abb. 1), 3D-gedruckte Kiefer- modelle sowie ein Sensitivitätstest gemacht. • Die bildlichen Darstellungen zeigten aufgrund der offensicht- lichen Wurzelresorption ein negatives Kronen-Wurzel-Verhält- nis. • Es wurde eine Knochenkonkavität im vestibulären apikalen Be- reich sowie das Fehlen von Knochengewebe und ein dünner gingivaler Phänotyp festgestellt. Auf den Kältetest zeigte der Zahn keine Sensitivität. Die von der Patientin berichtete erhöhte Zahnmobilität war klinisch offensicht- lich. Diagnose und Behandlungsplanung Anhand der erhobenen Befunde wurden an Zahn 21 eine post- traumatische Wurzelresorption mit Vitalitätsverlust sowie Mobili- tätsgrad 3 diagnostiziert. Aufgrund der Diagnose war die einzige Therapiemöglichkeit eine minimal traumatische Extraktion von Zahn 21, gefolgt von einer Kürettage der Alveole unter Erhaltung der gesunden Weichge- webe. Geplant war eine Sofortimplantation mit kurzzeitiger zu- sätzlicher Verwendung eines Gingivaformers, die Knochenregene- Abb. 1: Tomographischer Querschnitt des Zahnes 21 zeigt eine Veränderung des Kronen-Wurzel-Verhältnisses und eine ausgeprägte Knochenkonkavität im vestibulären apikalen Bereich. 540 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 540 – 545

DENTALFORUM Die frische Typ-1-Extraktionsalveole wies schnell einen gewissen gingivalen Kollaps auf (Abb. 8). Es folgte vorübergehend das Aufschrauben eines Gingivaformers (Grand Morse Hea- ling Abutment, Neodent, Straumann) auf das Implantat. Dann wurde ein nach koronal vorgeschobener Tunnel (Modified Coronally Advanced Tunnel bzw. MCAT-Technik) zur Behandlung angrenzender Oberkiefer-Gingivarezessionen gebildet (nicht abgebildet). Dafür wurde eine Typ I und III Kollagenmatrix aus porciner Dermis (Mucoderm, Strau- mann) als Alternative zum autologen Weichgewebetransplantat verwendet (Abb. 9), welche die schnelle Revaskularisation unterstützt und für eine effektive Weichgewebe- integration einschließlich Farbe und Textur sorgt. Gleichzeitig wurde der Knochen mit natürlich reinem bovinen Knochenersatzmaterialien (Knochengranulate in der Größe von 0,5 bis 1,0 mm, Cerabone, Straumann) regene- riert. Anschließend wurde der Gingivaformer entfernt und ein Scan-Sekundärteil (Grand Morse 3 in 1 Smart Abutment, Neodent, Straumann) eingesetzt, um die klinische Implantat- position und die Weichgewebe zu scannen. Die erhobenen Daten wurden an die CAD/CAM-Designsoftware (exocad, Align Technology) übertragen, mit der die Unter- konstruktion für die provisorische Versorgung unter Berücksichtigung der kritischen Konturbereiche entworfen wurde. Hierfür wurden unterstützend die präoperativ her- gestellten Modelle herangezogen. Die Unterkonstruktion wurde im CAD/CAM-Ver- fahren konstruiert und gefräst. Diese ästhetische Unterkonstruktion wurde so geformt, dass sie den ursprünglichen Verlauf des Zahnfleisches wiederherstellt und die marginale Gingiva in der ursprüng- lichen Position hält. Die Konstruktion wurde aus einer Nanohybrid-Komposit-Ronde (Grandio disc, A1 LT, VOCO) auf einer 5-Achs-Fräs- und Schleifmaschine (inLab MC X5, Dentsply Sirona) gefräst und anschließend mithilfe eines dualhärtenden, universel- Abb. 8: Typ-1-Extraktionsalveole weist einen gingivalen Kollaps auf. Abb. 9: Um das vestibuläre Gingivavolumen zu vergrößern, wird eine Kollagenmatrix aus porciner Dermis eingesetzt. Abb. 10: Hybrid-Abutment. Die gefräste ästhetische Unterkonstruktion aus hochgefülltem CAD/CAM Nanohybrid-Komposit (Grandio disc, VOCO) ist auf dem Scan-Sekundärteil adhäsiv zementiert (Befestigungsmaterial: Bifix Hybrid Abutment, VOCO). Abb. 11: Die ästhetische Unterkonstruktion dient als Basis für die manuelle Schichtung mit Nano- hybrid-ORMOCER-Komposit (Admira Fusion, VOCO). Die kleine Reduktion des Substrats im Cut-Back-Verfahren garantiert ausreichenden Platz für alle Schichten. len adhäsiven Befestigungssystems (Bifix Hybrid Abutment, VOCO) auf dem zuvor genannten Smart-Abutment von Neo- dent zementiert. Daraus entstand ein Hy- brid-Abutment (Abb. 10). Um ausreichend Platz für alle Schichten zu garantieren, wurde in der CAD-Planung eine kleine Reduktion des Substrats im Cut-Back-Verfahren vorgesehen (Abb. 10 und 11). Es erfolgte die Überprüfung des Hybrid-Abutments auf dem Implantat auf korrekte Position, passive Gewebeadap- tation und korrekte Randlage (Abb. 11). Nach Fixierung der endgültigen Position wurde unter Kofferdam ein direktes Kom- posit-Veneer (Admira Fusion, VOCO) auf die CAD/CAM-Unterkonstruktion ge- schichtet (Abb. 12 bis 21). Die absolute Trockenlegung mit Kofferdam verhinder- te zusätzlich ein ungewolltes Touchieren des periimplantären Weichgewebes mit Bonding- oder Kompositmaterial. Die Schichtung erfolgte zunächst im zer- vikalen Bereich (Abb. 15 und 16). Hier- nach wurde das Hybrid-Abutment zur Politur herausgeschraubt, um so Verlet- zungen oder Kontaminationen des Weich- gewebes zu vermeiden. Anschließend wurde das Abutment erneut mit einem Drehmoment von 25 Ncm verschraubt (Abb. 17). Die Schichtung des mittleren und inzisalen Drittels erfolgte mithilfe ei- nes Vorwall-Silikonschlüssels. Die Kom- positmaterialien für den transparenten Haloeffekt wurden exakt platziert (Abb. 18 bis 20). Abschließend wurde eine farbliche Individualisierung mit Final- Touch (VOCO) vorgenommen (Abb. 21). Die postoperative DVT-Aufnahme bestä- tigt die korrekte Positionierung und An- passung der Implantatkomponenten (Abb. 22). Hier ist zu erkennen, dass die Verwendung eines konkaven Abutments Platz für das Transplantationsmaterial schafft und langfristige Gewebestärke gewährleistet. Intraorale Bilder zeigten eine ausgezeichnete (Mikro-)Textur der Komposit-Restauration und eine optimale Anpassung an das Weichgewebe (Abb. 23). Das endgültige ästhetische Ergebnis ist äußerst zufriedenstellend, das Kom- posit imitiert den natürlichen Zahn exzel- lent (Abb. 24). 542 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 540 – 545

DENTALFORUM Abb. 21: Abschließend wird eine farbliche Individualisierung mit FinalTouch (VOCO) vorgenommen. Abb. 22: CT postoperativ. Die ausgeprägte vestibuläre Konkavität des Hybrid- Abutments bietet Platz für die Transplantatmaterialien und verhindert langfristig eine Gewebeausdünnung. Abb. 23: Intraorale Aufnahme, welches die mit Komposit erzielte Textur und Mikrotextur sowie die korrekte Anpassung der Restauration an das Weichgewebe zeigt. Abb. 24: Das Lächeln zeigt ein zufriedenstellendes ästhetisches Ergebnis, bei dem Form und Farbe der des kontralateralen Zahnes entsprechen. Diese implantatgetragene Sofortversorgung wurde aus hochwertigem Komposit hergestellt und kann daher bei Beschwerdefreiheit dauerhaft im Mund verbleiben. Ergebnis Im vorliegenden Fall war die Patientin mit dem ästhetischen Er- gebnis der Behandlung sehr zufrieden. Für die Restauration auf Zahn 21 wurde mit einem direkt geschichteten Komposit-Veneer ein äußerst ästhetisches Ergebnis erzielt. Es stellt immer eine He- rausforderung dar, die Form und Farbe eines mittleren Schneide- zahns auf den kontralateralen Zahn zu übertragen. Im vorliegen- den Fall wurde jedoch ein morphologisch individuell angepasstes CAD/CAM-Komposit-Abutment hergestellt, das das vorhandene Weichgewebe und Transplantatmaterial stützt, um die Weich- gewebestärke und dessen Vaskularisation langfristig zu gewähr- leisten. Dank der minimal traumatischen Extraktion und der com- putergestützten Chirurgie wurde eine ausgezeichnete Primärstabi- lität für das Implantat mit einem Drehmoment von über 50 Ncm erreicht. Dies ist die Grundlage für die erfolgreiche Osseointe- gration und eine langfristige Stabilität des Implantats und damit eine dauerhaft intakte Restauration. Schlussfolgerungen Die tomographischen Schichten zeigten eine Typ-1-Alveole mit dünner vestibulärer Knochenwand. In solch einer Situation ist zum einen eine Sofortimplantation und zum anderen auch eine vor- herige Regeneration der Knochenalveole mit anschließender Im- plantation denkbar. Der zusätzliche Lockerungsgrad 3 und die rötgenologisch erkennbare Wurzelresorption ließen die Entschei- dung für die Sofortimplantation fallen. Der Behandlungserfolg ist auf eine akribische Planung zurückzuführen, die sich auf ver- schiedene bildgebende Verfahren wie Fotos, Röntgenbilder, DTV- Aufnahmen und 3D-Scans stützt. Der Einsatz dieser Instrumente half dem Team, eine genaue Diagnose zu stellen, den optimalen Behandlungsplan festzulegen und mögliche Komplikationen vor- herzusehen. Die CAD-Software unterstützt durch Errechnen und Vorschlagen die optimale Implantatposition. 544 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 540 – 545

DENTALFORUM Matrizen machen manches müheloser Das Einbringen von Klasse-II-Füllungen erfordert im Praxisalltag einen zeitlich hohen Aufwand. Durch den Einsatz eines Matrizensystems kann dieser jedoch wesentlich reduziert werden, wie im nachfolgenden Fallbeispiel erläutert wird. Bei einem 38-jährigen Patienten wurde eine schadhafte disto- okklusale Klasse-II-Kompositfüllung an Zahn 46 und eine angrenzende käriöse Läsion an Zahn 47 diagnostiziert. Auch der disto-bukkale Höcker war in Mitleidenschaft gezogen. Nach Entfernung der Füllung und der kariösen Läsion bestand die Herausforderung, eine akkurate proximale Kontur und einen engen Kontaktpunkt zu Zahn 47 im Bereich des disto-bukkalen Höckers zu schaffen. Hierfür wurde das Teilmatrizensystem Palodent V3 von Dentsply Sirona verwendet. Der gingival-axiale Bereich wurde mittels eines Nickel-Titan-Rings (NiTi-Ring Universal) und einer Teilmatrize (Größe: 6,5 mm) abgedichtet. Zusätzlich wurde von jeder Seite ein Keil mit hohler Unterseite angelegt. Die Matrize sorgte für eine sichere Isolierung und Versiegelung und gab eine natur- getreue Form vor. Die zum Einsatz kommenden Nickel-Titan-Ringe weisen glas- faserverstärkte V-förmige Füßchen auf, die zu den natürlich konturierten Keilen passen. Die Keile lassen sich, aufgrund ihrer nachgiebigen Struktur, von jeder Seite einfach platzieren. Somit besteht ein geringes Verletzungsrisiko des Weichgewebes. Dieses Vorgehen bietet jedem Behandler eine hohe Sicherheit, da die Kontaktpunktherstellung der schwierigste Teil einer Klasse- II-Restauration darstellt [1]. Für die korrekte Isloation und für enge Kontaktpunkte eignen sich Ringe, Keile und ein Teilmatrizen- band. Bei größeren direkten Restaurationen, bei fehlenden Nachbar- zähnen, bei Zahnfehlstellungen und beim Stumpfaufbau emp- fiehlt sich ein Vollmatrizensystem, das mit den im vorliegenden Fall verwendeten Ringen und Keilen kompatibel ist. Es kann ganz ohne sperrige Halter oder Applikatoren auskommen (Palodent 360, Dentsply Sirona). Das Matrizenband eines solchen Vollmatrizen- systems ist vorkonturiert und lässt sich mit einem Fingerdreh am integrierten Daumenrad so anziehen, dass es eine naturgetreue Anatomie vorgibt. Für eine optimale Sicht auf das Arbeitsfeld sollte das Daumenrad an der nicht zu präparierenden Seite an- liegen. Bei einer in den USA im Jahr 2019 durchgeführten Erhe- bung unter 52 Zahnärzten, die insgesamt 237 Klasse-II-Füllungen legten, gaben 90% an, dass Palodent 360 ihre Erwartungen beim einfachen Wiederherstellen einer genauen Zahnkontur und bei der Herstellung eines anatomisch genauen Kontakts zum be- nachbarten Zahn erfüllt oder übertroffen hat [2]. Dr. Christian Ehrensberger, Frankfurt am Main Literatur [1] DentalTown. Restorative dentistry monthly poll: What is the most challenging part of a Class II Restoration? 2012. für weitere Informationen: Consumables- Data-Requests@dentsplysirona.com [2] Erhebung in den USA, durchgeführt durch Dentsply Sirona 2019. Das aufeinander abgestimmte Matrizensystem ist intuitiv zu applizieren: Die Nickel-Titan-Ringe mit glasfaserverstärkten V-förmigen Füßchen sind kompatibel mit den selbstführenden Keilen. Die natürlich konturierten Keile komprimieren sich beim Einbringen – für zuverlässige Versiegelung mit minimalem Verletzungsrisiko des Weichgewebes. Fotos alle: © Dentsply Sirona. 546 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 546

MANAGEMENT k c o t S e b o d A / s d a v n i r l G s r a p s a K © Stressbewältigung und Resilienz in der Zahnarztpraxis Die Arbeitsbedingungen in Zahnarztpraxen werden zunehmend schwieriger. Kürzer getaktete Arbeitszeiten, anspruchs- vollere Patienten/-innen, unvorhergesehene Ereignisse, erklärungsbedürftige neuartige Behandlungsoptionen und eine hohe Arbeitsbelastung können zu einem hohen Maß an Stress führen. Nachfolgend wird auf konkrete Stressoren in der Zahnarztpraxis eingegangen und aufgezeigt, wie man besser mit den Herausforderungen umgehen und wie die psychi- sche Widerstandsfähigkeit gestärkt werden kann. Der Zeitdruck in Zahnarztpraxen hat über die letzten Jahre kontinuierlich zugenommen. Termine müssen dichter ge- taktet werden, um alle Patienten/-innen hinreichend zu versorgen. Das erhöht den Zeitdruck und kann zu Stress und Hektik sowohl bei den Zahnärzten/-innen als auch beim Praxis- personal führen, insbesondere dann, wenn Patienten/-innen zu spät zum vereinbarten Termin kommen. Zudem ist zu beobachten, dass die Anspruchshaltung der Patienten/-innen höher wird: Manche Patienten/-innen können ängstlich, fordernd/nachfragend und damit anspruchsvoll sein, was zu erhöhtem Druck und Kon- flikten führen kann, wenn die Erwartungen nicht erfüllt werden. Auch unvorhergesehene Ereignisse wie Notfälle (z.B. Schmerz- patienten/-innen) oder unerwartete Komplikationen während einer Behandlung können zu akutem Stress und emotionaler Belastung seitens der Behandelnden und der Assistenz führen. Und nicht zuletzt spielt auch die hohe Arbeitsbelastung eine Rolle – sowohl für Behandler/-in als auch für das Personal: Die ständige Anforderung, eine Vielzahl von Patienten/-innen gut zu versorgen und gleichzeitig die administrativen Aufgaben (Doku- mentation, Abrechnung, Terminierungen) zu erledigen, kann zu Überlastung führen – und damit Stress auslösen. Umgang mit Stressoren Es ist demnach wichtig, den richtigen Umgang mit Stress und stressauslösenden Faktoren zu erlernen. Sinnvolle Ansatzpunkte können beispielsweise in einem effektiven und effizienten Zeit- management, in adäquater Kommunikation oder in der Delega- tion von Aufgaben liegen. Nachfolgend sind ein paar Vorschläge benannt, die sich relativ gezielt und einfach in den Praxisalltag integrieren lassen: Zeitmanagement Ein effektives Zeitmanagement ist entscheidend, um den Zeit- druck zu bewältigen. Es kann hilfreich sein, ausreichend Puffer- zeiten zwischen den Terminen einzuplanen, um auf unvorherge- sehene Ereignisse flexibel reagieren zu können. Empfehlenswert ist hierbei manchmal das bewusste Einpflegen von „Phantom- patienten“. Zudem können Recall-Schreiben oder sinnvoll termi- nierte Telefonanrufe dafür sorgen, dass Patienten/-innen pünkt- lich zu ihrer vorgesehenen Behandlung erscheinen. Kommunikationstraining Schulungen und Workshops für das Praxispersonal in effektiver Kommunikation können dazu beitragen, den Umgang mit an- spruchsvollen Patienten/-innen zu verbessern und Konflikte zu vermeiden oder zu lösen. Notfallvorsorge Die regelmäßige Auffrischung von Notfallprotokollen (und die Aktualisierung des Erste-Hilfe-Scheins) sowie das Training für den Umgang mit unvorhergesehenen Ereignissen können das Selbstvertrauen des Teams stärken und Stress in Notsituationen reduzieren, getreu dem Motto „practice makes perfect“. Delegieren von Aufgaben Das Verteilen der Aufgaben im Team kann die Arbeitsbelastung auf mehrere Schultern verteilen und Überlastung verhindern. So kann eine gute ausgebildete Assistenz die Dokumentation der durchgeführten Behandlung übernehmen und sich die Zahn- ärztin/der Zahnarzt bereits der nächsten Patientin bzw. dem nächsten Patienten widmen. Förderung der Resilienz Grundsätzlich gilt es, die eigene Widerstandskraft und die Fähig- keit, schwierige Arbeitssituation ohne anhaltende Beeinträchti- gung zu überstehen, damit also die Resilienz zu stärken. Dies gilt für Inhaber/-innen und für das Praxispersonal gleichermaßen. In der täglichen Arbeitspraxis haben sich dabei die folgenden Maß- nahmen gut bewährt: 548 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 548 – 549

INTERVIEW Kuraray Noritake feiert 40 Jahre Im Jahr 1983 wurde PANAVIA™ EX als erstes Mitglied der PANAVIA™ Produktfamilie und als erstes Produkt mit dem Original-MDP-Monomer in Japan eingeführt. Das heutige Port- folio, das sich über einfach anzuwendende, hoch leistungsfähige adhäsive Befestigungs- komposite erstreckt, ist weltweit erhältlich und wird von Zahnärztinnen und Zahnärzten mit hohen Qualitätsansprüchen verwendet. Wir sprachen mit Mitsunobu Kawashima, Manager in der Technologieabteilung von Kuraray Noritake Dental Inc., über die Entwicklung der PANAVIA™ Produktfamilie, die er lange selbst begleitet hat. Herr Kawashima, wie kam es vor 40 Jahren zur Entwick- lung von PANAVIA™ EX? Damals, in den frühen 1980er Jahren, standen wir vor der Heraus- forderung, ein neues Haftmonomer zu entwickeln, das uns die Einführung eines neuen Befestigungskomposits mit noch nie da- gewesenen Hafteigenschaften ermöglichen würde. In diesem Zu- sammenhang recherchierten wir umfassend in der Literatur nach Verbindungen, von denen wir annahmen, dass sie adhäsive Eigenschaften haben. Gleichzeitig führten wir eine Reihe von F&E-Aktivitäten durch. Dazu zählten die Grundlagenforschung zur quantitativen Beurteilung der Beziehung zwischen den Mole- kularstrukturen von Monomeren und deren Hafteigenschaften, Syntheseversuche mit verschiedenen Monomeren und Haftfes- tigkeitsuntersuchungen. Schließlich gelang es uns, das MDP- Monomer zu entwickeln, das genau die von uns angestrebten physikalischen Eigenschaften aufwies. Nach der Entwicklung dieses Haftmonomers waren wir in der Lage, PANAVIA™ EX in unserem Labor zu entwickeln. Im Früh- jahr 1982 stand der erste Prototyp von PANAVIA™ EX für die externe Evaluierung zur Verfügung. Wie ging es dann weiter? Wir baten eine zahnmedizinische Hochschule in Japan um eine Beurteilung. Von dort erhielten wir das Feedback, dass der Proto- typ möglicherweise im klinischen Umfeld zu rasch aushärten könnte. Dies lag daran, dass wir den Unterschied zwischen Raumtemperatur und intraoraler Temperatur nicht berücksich- tigt hatten. Dieser hat jedoch einen großen Einfluss auf die Aus- härtezeit. Anhand dieses Fehlers lernten wir, wie wichtig klini- sche Anwendungstests und die Rückmeldung von Anwendern im Rahmen der Entwicklung von Dentalmaterialien sind. Woher kommt eigentlich der Name PANAVIA™? „PANAVIA“ ist ein zusammengesetztes Wort, das aus „PAN“ und „VIA“ besteht. „PAN“ ist griechischen Ursprungs und be- deutet „alles“, während „VIA“ lateinischen Ursprungs ist und mit „Weg“ oder „Methode“ übersetzt werden kann. Der Name „PANAVIA“ beschreibt demnach eine „Methode, mit der sich Mitsunobu Kawashima, Manager in der Technologieabteilung, Kuraray Noritake Dental Inc. alles verbinden lässt“. Er steht für unser Bestreben, Produkte unter der Marke PANAVIA™ einzuführen, die an allen Arten von Restaurationen sowie Zahnhartsubstanz haften. Was waren die wichtigsten technologischen Merkmale des neuen Befestigungssystems PANAVIA™ EX? Das System hatte 5 Hauptmerkmale: Eine geeignete Schicht- stärke, geeignete Fließeigenschaften der Paste, Röntgenopazität, eine erhöhte Haftfestigkeit und verbesserte Eigenschaften der Oberflächenhärtung. Zu der Zeit, als PANAVIA™ EX entwickelt wurde, war für Befestigungskomposite eine Filmstärke von 30 µm oder weniger gewünscht. Es gelang uns, eine Filmstärke von maximal 30 µm zu erreichen, indem wir die Mahldauer für das enthaltene Siliziumoxid deutlich verlängerten. Dadurch wurden die Füllstoffpartikel viel feiner. Eine angenehme Konsistenz der Paste – d.h. eine niedrige Viskosität und gute Fließfähigkeit – wurde zudem durch den Einsatz niedrigviskoser Monomere in PANAVIA™ EX erzielt. Durch das Dispergieren röntgenopaker Füllstoffe in die Pulverkomponente war es uns möglich, dem Be- festigungskomposit die gewünschte Röntgenopazität zu verlei- hen. Diese Eigenschaft erschien uns besonders wichtig, da wir davon überzeugt sind, dass Anwender nach der Eingliederung einer Restauration in der Lage sein sollten zu prüfen, ob sich noch Zementüberschüsse im Sulkus befinden. Die Erhöhung der Haftfestigkeit wurde durch Hinzufügen des MDP-Monomers zur Flüssigkomponente erreicht. Wie verhält es sich mit der Oberflächenhärtung des Materials? Jede Zahnärztin und jeder Zahnarzt weiß, dass die Oberfläche von Befestigungskompositen vor dem Sauerstoff in der Luft zu schützen ist, damit sie vollständig aushärtet. Zu diesem Zweck entwickelten wir OXYGUARD, ein wasserlösliches Gel. Es wird auf die Restaurationsränder appliziert, um das unpolymerisierte 550 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 550 – 551

VERANSTALTUNG Die 3 Gewinner (v. l): Simon Tilsner, Universität Ulm (Platz 3), Tina Maleki LMU München (Platz 1), Dr. Laura Kristina Haas Universität Regensburg (Platz 2) und Dr. Martin Danebrock, VOCO. 20. VOCO Dental Challenge – eine Jubiläumsveranstaltung Acht junge Forscher präsentieren souverän ihre Arbeiten Anspruchsvolle Präsentationen, selbstbewusste Auftritte von jungen, qualifizierten Zahnmedizininnerinnen und Zahn- medizinern, ein fachlicher Austausch auf hohem Niveau – und am Ende des Tages drei strahlende Gewinner: So lautet das Fazit der 20. VOCO Dental Challenge. Auch in diesem Jahr nutzten 8 junge Nachwuchs-Zahnärzte und Zahnärztinnen die Gelegenheit, ihre Forschungsar- beiten einer dreiköpfigen Jury, einem Fachpublikum und der Presse vorzustellen. Den Sieg des diesjährigen Wettbewerbs und somit ein Preisgeld von 6.000 Euro errang Tina Maleki von der Ludwig-Maximilians-Universität München mit dem Vortrag zum Thema „Properties of pressed, milled and printed occlusal splint materials“. Auf den Plätzen 2 und 3 folgten Dr. Laura Kristina Haas von der Universität Regensburg mit der Ausarbeitung zum Thema „Ab- hängigkeit der Bruchkraft von Fertigungsparametern bei Kom- posit-Kronen“ und Simon Tilsner mit seinem Beitrag über „Revers- Fix-Technologie: Einfluss von Abutmentparametern auf die laser- gestützte Ablösung keramischer Einzelkronen“. Sie durften sich über 4.000 bzw. 2.000 Euro Preisgeld freuen. Darüber hinaus erhielten alle drei Erstplatzierten Publikationszuschüsse in Höhe von 2.000 Euro zur weiteren Präsentation ihrer Arbeit auf einem Fachkongress. VOCO unterstützt junge Talente Alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer freuten sich über die quali- tativen Vorträge des wissenschaftlichen Nachwuchses, vor allem der Organisator Dr. Martin Danebrock, der sich sehr für den Nach- wuchs engagiert. Sein Herzenswunsch ist es, den jungen Talenten eine Plattform zu bieten, sich zu präsentieren, zur Vorbereitung auf die Promotionsverteidigung bzw. für einen professionellen Austausch mit Experten. Die Fachjury setzte sich zusammen aus Prof. Dr. Anne-Katrin Lührs (Klinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventiv- medizin, Medizinische Hochschule Hannover), PD Dr. Andreas König (Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde, Universität Leipzig) und Prof. Dr. Felix Krause (Poliklinik für Zahn- erhaltung, Parodontologie und Präventive Zahnheilkunde, Uni- klinikum Aachen). Prof. Dr. Anne-Katrin Lührs war das Terrain der VOCO-Bühne dabei schon bestens vertraut: Die Oberärztin war nicht nur schon zum wiederholten Male Mitglied in der Jury, sondern zählte im Jahr 2006 auch zu den Preisträgern. 552 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 552 – 553

VERANSTALTUNG feiert mit Jürgen Vogel 25-jähriges Jubiläum „To bring healthy smiles for life by inspiring good oral health“ - ein gesundes Lächeln, ein Leben lang: So lautet die Vision des schwedischen Mundgesundheitsspezialisten TePe, der am 25.09.2023 mit seinem Testimonial, dem deutschen Schauspieler Jürgen Vogel, das 25-jährige Firmenjubiläum des TePe D-A-CH Standorts gefeiert hat. Geladene Gäste, das TePe Team und der Schauspieler tauchten dabei tief in die schwedische Unternehmenskultur, die Vision des Unterneh- mens und die Entwicklung des Standorts ein. Jürgen Vogel erzählt, warum er sofort von der Idee der Kooperation mit TePe überzeugt war. Passend zum Tag der Zahngesundheit am 25.09.2023 feierte das TePe Tochterunternehmen gemeinsam mit vielen Gästen, darunter Redakteure der nationalen Publikums- und Fach- presse, für den D-A-CH Raum sein 25-jähriges Firmenjubiläum. Mit dabei: Kampagnen-Testimonial und Schauspieler Jürgen Vogel – er hat der Marke bereits zwei Mal sein Gesicht für die TePe Aufklärungskampagnen geliehen. Aufklärung mit Jürgen Vogel Die 1. Kampagne im Jahr 2017 setzte auf den Claim „Mut zur Lücke – gut zur Lücke – mit Jürgen Vogel“, die 2. überzeugte mit „Wir zeigen Karies den Vogel. Putz nicht nur die Zähne, putz auch dazwischen – mit TePe“ und wurde im April 2022 ge- launcht. Über die erneute Zusammenarbeit freut sich TePe sehr. Denn der bekannte und beliebte Schauspieler sorgt nicht nur dafür, dass die Aufmerksamkeit der Marke gesteigert, sondern auch dafür, dass TePes Botschaft in die Welt hinausgetragen wird: TePe möchte allen Menschen nicht das perfekte, sondern vielmehr ein gesundes Lächeln ermöglichen. Jürgen Vogel, der zu seinem Markenzeichen – dem auffälligen Lächeln aufgrund seiner unterschiedlich großen Zahnzwischen- räume – steht, unterstützt TePe aus voller Überzeugung bei der Aufklärungsarbeit. „Ich stehe voll und ganz hinter der Botschaft und habe mich sehr gefreut, wieder mit TePe arbeiten zu können. Die Story, die wir erzählen, macht Spaß, ist toll inszeniert und hilft hoffentlich dabei, der Mundgesundheit mehr Aufmerksam- keit zu verschaffen“, so Vogel. Beide Kampagnen klären über das Thema Zahn- und Mundge- sundheit auf und unterstreichen, dass bei der täglichen Zahn- pflege nicht nur die Zahnbürste, sondern auch Interdentalbürsten genutzt werden sollten. Was viele Patienten immer noch falsch einschätzen: Mit einer Zahnbürste werden nur ca. 60 % der Zahn- flächen gereinigt, erst die Interdentalbürste schafft die restlichen ca. 40 % in den Zahnzwischenräumen [1]. Erst das Duo Zahn- und Interdentalbürste ermöglicht eine effektive Zahnpflege und unterstützt Patienten auf ihrem Weg zu einem gesunden Lächeln. Dass lediglich ca. 30 % Interdentalbürsten nutzen [2] und ca. 11% der Deutschen Interdentalbürsten kaufen [3], unterstreicht die Notwendigkeit für die Aufklärungsarbeit. 554 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 554 – 556

VERANSTALTUNG Seit 1965 arbeitet TePe an seiner Vision: ein gesundes Lächeln ein Leben lang. Zugang zu Mundhygieneprodukten ermöglichen. So hat TePe 2023 bereits 32.000 Zahnbürsten an die Organisation Zahnärzte ohne Grenzen gespendet. Eine weitere Sachspende von 25.000 Zahnbürsten erfolgte im Rahmen des 25. Jubiläums auf dem Event, als symbolisch ein Scheck über eine Zahnbürstenspende an Hanseatic Help e.V. überreicht wurde. Mit diesem Engage- ment unterstreicht TePe seine Überzeugung, allen Menschen Zu- gang zu einer guten Mundhygiene zu ermöglichen. Quellen [1] Slot DE et al.: The efficacy of manual toothbrushes following a brushing exercise: a systematic review. Int J Dent Hyg. 2012;10(3):187-97. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22672101/ [2] Transvector Brand Study 03/2023 [3] GFK Consumer Panel 2021. Jürgen Vogel (Mitte Links) und das TePe D-A-CH Team führten durch die Veranstaltung. vlnr: Dr. Ralf Seltmann, Senior Manager Clinical Affairs, Melanie Becker, Head of Marketing und Joachim Jafrenz, General Manager. hat TePe im Laufe der letzten Jahre sukzessive sein Produktsorti- ment umgestellt. TePe engagiert sich besonders für die 7 der insgesamt 17 UN-Nachhaltigkeitsziele, bei denen das Unterneh- men einen großen Einfluss hat. Mundgesundheit ist auch eine Herzensangelegenheit von TePe – das zeigen auch die Spenden an Vereine und gemeinnützige Organisationen, die Bedürftigen helfen und ihnen einen besseren i w w w TePe D-A-CH GmbH Langenhorner Chaussee 44 a 22335 Hamburg www.tepe.com kontakt@tepe.com 556 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 554 – 556

PRODUKTINFORMATIONEN Kettenbach Dental erweitert die Visalys®-Produktfamilie den Markt gebracht, die analog zu Uni- versalkompositen für alle Füllungen der Klassen I bis VI eingesetzt werden können. Visalys® Fill überzeugt durch seine glatte, glänzende Oberfläche, lässt sich sehr gut modellieren und klebt nicht am Instrument. Visalys® Flow besticht durch die gelungene Balance zwischen Fließfähigkeit und Sta- bilität; aufgrund der guten Benetzungs- fähigkeit der Kavitätenwände eignet es sich hervorragend zur Unterfüllung und ist aufgrund seiner guten Stabilität ein idealer Partner in der minimalinvasiven Füllungstherapie. Der Clou bei beiden Produkten ist das sogenannte „Flex Shade System“: Durch den ausgeprägten Chamä- leoneffekt der neuen Komposite lässt sich die gesamte Vita-Farbskala mit nur 5 Far- ben abdecken. Eine Auszeichnung – den “Readers` Choice Award 2023” von den Lesern des Dental Product Shopper in den USA – gab es kürzlich für Visalys® Core, das seit 2015 das methacrylatbasierte Portfolio von Kettenbach Dental ergänzt. Bei dem Material, das für anspruchsvolle Stumpfaufbauten und das Setzen von Wurzelstiften geeignet ist, wurde gleich- zeitig das 1. Mal die einzigartige Active- Connect-Technologie von Kettenbach Dental eingesetzt: Sie ermöglicht eine zu- verlässige Verbindung sowohl mit ein- als auch mit mehrstufigen Adhäsiven, ohne dass ein zusätzlicher Aktivator erforderlich ist. i w w w Weitere Informationen Kettenbach GmbH & Co KG www.kettenbach-dental.de Mit Visalys® Fill und Visalys® Flow schließt Kettenbach Dental eine Lücke in seinem Portfolio und hat 2 lichthärtende, röntgen- opake Nano-Hybrid-Füllungskomposite auf Neue Farbe, bewährter Schutz vor Zahnerosion: elmex® Opti-schmelz PROFESSIONAL Zahnpasta randomisierten kontrollierten In-vivo-Studie (RCT) bestätigt wur- de [1]: Die Anwendung des elmex® Opti-schmelz PROFESSIONAL Mundpflege-Systems aus Zahnpasta und Mundspülung führte zu allen Zeitpunkten zu einem niedrigeren BEWE-Wert (Basic Erosive Wear Examination) im Vergleich zur Kontrollgruppe [1]. Bereits nach 2 Jahren war dieser im Schnitt um 17,6% geringer [1]. Quelle: [1] Frese C, et al. Clinical effect of stannous fluoride and amine fluoride containing oral hygiene products: A 4-year randomized controlled pilot study, Sci Rep. 2019; 7681 (9): 1-10. i w w w Weitere Informationen CP GABA GmbH www.cpgabaprofessional.de Mit Mikroversiegelungs-Technologie remineralisiert elmex® Opti- schmelz PROFESSIONAL Zahnpasta geschwächten Zahnschmelz und bildet mit der enthaltenen Wirkstoffkombination Zinnchlorid, Fluorid und Chitosan eine Schutzschicht, die vor Säureangriffen und Zahnschmelzabbau schützt. Die ab sofort erhältliche opti- mierte Formel ist frei von Titandioxid (TiO2), erkennbar am neuen Farbton der Zahnpasta, die nun in frischem Türkis aus der Tube kommt. Patienten/-innen können sich weiterhin auf den be- währten Zahnschmelzschutz verlassen, der in einer vierjährigen Beiträge dieser Rubrik beruhen auf Herstellerangaben und geben nicht die Meinung der Redaktion wieder. Bilddaten, wenn nicht anders vermerkt, von den Herstellern. 558 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 557 – 560

PRODUKTINFORMATIONEN Ein rundum gelungenes Universaladhäsiv Ein wirklich gutes Universaladhäsiv ist viel- seitig einsetzbar, benötigt möglichst keine zusätzlichen Komponenten, schneidet in klinischen und Laborstudien gut ab und überzeugt im Handling. Das BPA-derivat- freie 3M Scotchbond Universal Plus Ad- häsiv bietet neben alldem noch tolle Zu- satzfeatures. Aufschluss über Indikations- vielfalt, Haftverhalten und Handling von 3M Scotchbond Universal Plus Adhäsiv gibt das Scientific Facts Booklet mit einer Vielzahl von Studien. Dieses enthält neben den Abstracts zahlreicher Veröffentlichun- gen auch Erläuterungen zur klinischen Relevanz der Ergebnisse. Aus den aufge- führten Laborstudien lässt sich schließen, dass Scotchbond Universal Plus Adhäsiv unabhängig von der Ätztechnik und unter unterschiedlichsten Bedingungen langfris- tig sicher an Schmelz und Dentin haftet. Dies gilt für gesunde bleibende Zahnhart- substanz (im trockenen und feuchten Zu- stand) ebenso wie für Milchzähne, MIH- Schmelz und -Dentin, zervikales (hoch skle- rotisches) und kariös verändertes, remine- ralisierbares Dentin. Auch an vielen Res- taurationsmaterialien inklusive Zirkonium- oxid und Silikatkeramik wurden hohe Haft- werte ermittelt – ganz ohne zusätzliche Primer- bzw. Silan-Applikation. In weiteren Laboruntersuchungen zeigten sich die Eig- nung des Materials für Reparaturen und die Vorteile der Röntgenopazität. Im Fall von Pooling am Kavitätenboden gleicht das Adhäsiv im Röntgenbild dem Dentin, statt radioluzent und damit wie z.B. Ka- ries zu erscheinen. Das beugt Fehlinter- pretationen und unnötigen Eingriffen vor. Die angenehmen Handling-Eigenschaften wurden in einer Feldstudie bestätigt, deren Zusammenfassung ebenfalls im Booklet zu finden ist. Das Booklet steht in engli- scher Sprache zum Download über den QR-Code bereit. Interessierte können einen Termin für eine Produktdemonstration in der eigenen Praxis vereinbaren. i w w w Weitere Informationen 3M www.3m.de/sbuplus Ultracain® und Septanest: bewährte Lokalanästhesie-Marken Sortiment aus, das passend für jede Be- handlung und vielfältig einsetzbar ist. Das Lokalanästhetikum ist sowohl als adrena- linhaltige wie auch als adrenalinfreie For- mulierung erhältlich und bietet die unter den Articain-Anbietern größte Auswahl an Darreichungsformen: von Zylinderampul- len über Brechampullen bis zu Mehrfach- entnahmeflaschen. Das Lokalanästhetikum ist wissenschaftlich fundiert und das im universitären Umfeld am meisten verwen- dete Articain. Septanest® ist mit über 560 Millionen Zylin- derampullen pro Jahr führend mit höchster Produktionsmenge unter allen Lokalanäs- thetika-Marken, und das bei extrem hohen Qualitätsstandards. Mit der Terminalsteri- lisation erfüllt Septanest® den Goldstan- dard der Gesundheitsbehörden, da dieser Prozess einer hohen Stufe der Sterilitäts- sicherung entspricht. Die Produktion von Septanest® erfolgt weltweit in eigenen Werken. Dabei bietet das Lokalanästheti- kum, das in 94 Ländern zugelassen ist, das beste Preis-Qualitäts-Verhältnis. i w w w Septodont GmbH info@septodont.de www.septodont.de Seit über einem Jahr führt Septodont 2 starke Marken der Lokalanästhesie unter einem Dach und blickt auf eine erfolg- reiche Integration von Ultracain® Anfang letzten Jahres zurück. Ultracain® zeichnet sich durch ein einzigartiges und breites Beiträge dieser Rubrik beruhen auf Herstellerangaben und geben nicht die Meinung der Redaktion wieder. Bilddaten, wenn nicht anders vermerkt, von den Herstellern. 560 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 557 – 560

FREIZEIT/KULTUR Sorgfältig wurden die hölzernen Balken einbezogen, sodass mancher hoch ge- wachsene Gast den Kopf einziehen muss. Kein Zimmer ist wie das andere, 7 sind es im alten Gebäudeteil, 11 im neueren Bau. Jedes ist in seiner Originalität einmalig. Vor 770 Jahren (1254) entstand dieses solide Gebäude als Herberge für Reisende und Kaufleute von und nach Italien – eine Region, in der es politisch ständig rumorte. Den heutigen Namen „Chalavaina“ er- hielt das Hotel, weil in der Region im Jahr 1499 bei einer erbitterten Schlacht die Eid- genossen und Bündner gegen die zahlen- mäßig überlegenen „Schwaben“ trickreich siegten: Der Feind wurde in eine Talsenke, „Chalavaina“, gelockt und besiegt. Die besondere Schlachtordnung war zuvor vom Balkon dieses Hauses verkündet worden. Kulinarische Freuden Nachdem ich mich in meinem Zimmer „eingerichtet“ hatte, zog es mich hin- aus. Gleich schräg gegenüber ist der Ein- gang zum Kloster St. Johann, gegründet 775 von Kaiser Karl dem Großen. Das Kloster, das zum UNESCO-Weltkulturerbe gehört, war die Urzelle des Ortes Müs- tair, abgeleitet vom lateinischen Wort „monasterium“, also Kloster. Ungewöhn- lich gut sind die Wandmalereien erhalten in der romanischen Kirche. Gleich dahin- ter ist der Ort zu Ende. Gegenüber ent- decke ich einen schönen Wanderweg im Schnee. Er führt zwischen den Häusern hinauf zum bewaldeten Berg. Herrlich ist der Blick von der Höhe hinunter auf die sich zwischen die Berge kuschelnden Häuser des hübschen kleinen Ortes Müs- tair. Delikate Käseauswahl zum Dinner im Hotel Chalavaina. Ein Genuss ist das Abendessen. Der be- gnadete Koch zaubert aus den Biopro- dukten des Tals wahre Augen-, Zungen- und Gaumenfreuden. Selten habe ich ein so zartes, fast nussig schmeckendes Filet gegessen, das auf der Zunge zergeht. Ebenso hat jedes Gemüse seinen eigenen Geschmack bewahrt. Köstlich sind auch das Dessert und die delikate Käseauswahl. Ein Digestif aus der Distilleria Beretta rundet das erlesene Mahl ab mit aufmerksamem und kompetentem Service. Preisgekrönte Destillate aus dem „Paradiesgarten“ Hübsch angerichtet ist am nächsten Morgen das Frühstückbuffet. Alles, aber wirklich alles sind einheimische Produkte von der Milch über Joghurt, Butter, Käse und Brot, aber natürlich auch Wurst und Schinken – und nicht nur das. Überall steht dabei, von welchem Bauern die Eier sind, der Honig von welchem Imker, wel- cher Bäcker Brot und Brötchen geliefert hat etc. Eigentlich fehlt bei den Eiern noch jeweils der Name des Huhnes. Und selbst- verständlich ist alles Bio. Denn 80% der Bauern im Val Müstair sind Biobauern. Bestens gestärkt und voller Tatendrang mache ich mich auf, das Val = Tal Müstair zu erkunden und fahre mit dem stünd- lich verkehrenden Post-Auto sozusagen zurück, denn der Ort Müstair liegt an der Grenze zu Italien. Andere Fahrgäste ver- stauen ihre Langlaufski im Kofferraum. Es gibt gut gespurte Loipen in verschiedenen Teilen des zwischen 1.350 und 1.700 m hoch liegenden Tals. Ich jedoch möchte eine 2-stündige Wanderung ohne Ski nach Tschierv machen. Der Busfahrer erklärt mir, wo hoch oben der „Einstieg“ ist. Sanft geht es abwärts; zunächst durch den Wald, der sich öffnet in eine fast un- endlich weite Schneelandschaft mit wie schützend umgebenden Bergen unter tief- blauem Himmel. Was für eine schöne Landschaft. Weiter unten zeigen kahle Sträucher den Verlauf eines Flüsschens an. Wege sind gespurt für Wanderer, parallel in einigem Abstand Skilanglauf-Loipen. Ich folge dem Weg durch das Biosphä- renreservat bis in den Ort Tschierv. Dort bei der Gästeinformation bekomme ich gute Karten der Region und erfahre, dass die kleine private „Distilleria Beretta“ gleich Luciano und Gisella Beretta sind stolz auf ihre preisgekrönten Brände. nahe der Bushaltestelle ist. Wie praktisch. Nachdem ich zunächst in einem Restau- rant auf der Terrasse über einem rau- schenden Bach eine stärkende Bündner Gerstensuppe gegessen habe, klopfe ich bei der Distilleria Beretta an. Der nette junge Mann bei der Gästeinformation hatte mich telefonisch angemeldet. Herz- lich werde ich begrüßt. Gern zeigen mir Meister Luciano und Frau Gisella ihren Brennofen, in dem sie ihre preisgekrönten Destillate zaubern. „Es ist keine Schnaps- idee, in 1.700 m Höhe die besten Wässer zu brennen“, lacht Meister Luciano, „son- dern eine Gnade“. Und Frau Gisella fügt hinzu: „Wir leben sozusagen im Paradies- garten mit den herrlichsten, aromatischs- ten Bergkräutern.“ Schmunzelnd ergänzt er: „Ebenso könnte unser Getreide nicht edler sein.“ Ihr schönes Haus steht am Fuße des Biosphärenreservats Val Müstair. „Wir brauchen nur einen Spaziergang zu machen, dabei duftende Blumen und Kräuter zu pflücken und dann überlegen, was wir damit wieder für feine Aromen kreieren können“, lacht sie charmant und öffnet einen Schrank. Die feinsten Brände stehen in Reih und Glied. Mit 37 Gold- medaillen – national und international – sind sie bisher ausgezeichnet worden. Sogar einen hervorragenden Whisky hat Maestro Luciano kreiert. 1792 haben seine Vorfahren in Italien schon feinsten Grappa gebrannt. „Mit Ideenreichtum und Qua- lität statt Quantität bringen wir das Tal in die Flasche!“, ist ihr Motto. Beide „bren- nen“ im wahrsten Wortsinn für ihre Brände. 562 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 10 | Oktober 2023 | 561 – 563

VORSCHAU | November/Dezember 2023 Die nächste Ausgabe der ZMK erscheint am 27.11.23 ZAHNMEDIZIN ZAHNMEDIZIN FREIZEIT © Hoehne © Mueller © Scheiper Entwicklung der Additiven Fertigung Im Bereich des 3D-Drucks gab es in den letzten Jahren eine rasante industrielle Entwicklung. Einer der größten Vorteile ist es, auch sehr kleine Stückzahlen und Einzelstücke herstellen zu kön- nen, was früher nur mit einem erheblichen Auf- wand und entsprechenden Kosten möglich war. 3D-Druckverfahren, auch bekannt unter den Begriffen des „Rapid Prototyping“ oder der „Additiven Fertigung“, haben sich dadurch in der Zahnmedizin schon nach einer kurzen Zeit fest etabliert. Der Nutzen des DVT in der Implantologie Die Implantologie ist nun seit vielen Jahrzehnten ein Bestandteil der Zahnheilkunde geworden. Die Prognosen für den implantatgetragenen Zahnersatz sind gut, der Tragekomfort für den Patienten ein großer Benefit. Was der Patient aber auch wünscht, ist eine möglichst hohe Er- folgsquote, sowie eine langlebige Versorgung der Implantate. Diese Punkte können durch eine sorgfältige Planung der chirurgischen, wie auch der prothetischen Phase verbessert werden. Hier kann die Digitalisierung in der Planung gute Dienste leisten. Mit der „Vasco da Gama“ von nicko cruises auf Entdeckerreise Der Kreuzfahrtspezialist „nicko cruises“ ist seit 2019 erfolgreich auch auf hoher See unterwegs. Die „Vasco da Gama“ hat Platz für maximal 1.000 Passagiere. Bordsprache ist deutsch und englisch. Frau Scheiper war an Bord und be- richtet über eine fantastische einwöchige Reise von Athen nach Istanbul. Impressum »ZMK«, Zahnheilkunde · Management · Kultur ZMK online: www.zmk-aktuell.de Anzeigenservice Melanie Zeng, Tel.: 07433 952-184 Melanie.Zeng@spitta.de Spitta GmbH Ammonitenstraße 1, 72336 Balingen Postfach 10 09 63, 72309 Balingen Telefon 07433 952-0, Telefax 07433 952-111 E-Mail: info@spitta.de Bezugspreis Einzelheft € 8,00 + Versandkosten, Abonnement Inland € 62,00, ermäßigter Preis € 37,00 für Studenten (alle Abonnementpreise verste hen sich einschließlich Versandkosten) Chefredaktion Prof. Dr. Claus-Peter Ernst E-Mail: Claus-Peter.Ernst@spitta.de Aboverwaltung adresspflege@spitta.de Redaktion Karin Ude, Tel.: 07433 952-438, Fax: 07433 952-442 E-Mail: Redaktion@spitta.de Online-Redaktion Claudia Mastnak, Tel.: 07433 952-302 E-Mail: Claudia.Mastnak@spitta.de Ständige Mitarbeiter Dr. Simona Sorkalla, Dagmar Kromer-Busch, Dr. Antje Kronenberg, Ingrid Ahnert, Halil Recber Redaktionsbeirat M. Altenhein, PD Dr. O. Ahlers, Prof. Dr. F. Beske, PD Dr. Dr. K. Bieniek, Prof. Dr. H. Börkircher, Dr. R. Briant, Prof. Dr. B. Briseno, Prof. Dr. R. Buchmann, Dr. J.-F. Dehner, Prof. Dr. E. Deutsch, Dr. V. Ehlers, Prof. Dr. Dr. W. Engelke, Dr. C. Erbe, PD Dr. Dr. F. Halling, Dr. D. Hellmann, U. Krueger-Janson, Prof. Dr. H.-P. Jöhren, PD Dr. A. Kasaj, Prof. Dr. K.-H. Kunzelmann, Prof. Dr. F. Lampert, Prof. Dr. N. Linden, PD Dr. M. Naumann, Dr. H. v. Grabowiecki, Univ.-Prof. Dr. H. Küpper, Prof. Dr. Dr. W. Olivier (M.Sc.), Prof. Dr. Peter Pospiech, Dr. R. Ruhleder, Prof. Dr. B. Schott, S. Schröder, Univ. Prof. a. D. Dr. H. Spranger, Dr. Dr. R. Streckbein, PD Dr. Dr. C. Walter, Prof. Dr. Th. Weischer, Dr. C. Zirkel Anzeigenleitung Josefa Seydler, Tel.: 07433 952-171, E-Mail: Josefa.Seydler@spitta.de Druckauflage 38.000 Exemplare, 10 Ausgaben jährlich; ISSN 1862-0914 Zurzeit gilt die Anzeigenpreisliste 2023 Satz F&W Druck- und Mediencenter GmbH, 83361 Kienberg, www.fw-medien.de Sollte die Fachzeitschrift aus Gründen, die nicht vom Verlag zu vertreten sind, nicht geliefert werden können, besteht kein Anspruch auf Nachlieferung oder Erstattung vorausbezahlter Bezugsgelder. Leserhinweis/Datenschutz Ihre dem Verlag vorliegenden Adressdaten werden unter strikter Einhaltung der Datenschutzvorschriften gespeichert, zur internen Weiterverarbeitung und für verlagseigene Werbezwecke genutzt. Fremdunternehmen werden Ihre Adressdaten zur Aussendung interessanter Informationen zur Verfügung gestellt. 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N E U ! MULTITALENT E i n f ü h r u n g s - J e t z t a n g e b o t e s i c h e r n ! . c o m / m y l u n o s d u o r d e n t a l d u e r Z u v e r - l ä s s i g e r S e r v i c e D ü s e n k o m - t m i p a t M y L u n o s ® i b e l i l t ä t F l e x i b i w ä h r e n d d e r B e h a n d l u n g Das neue MyLunos Duo® Kombigerät ▪ Supra- und subgingivale Prophylaxebehandlung mit Ultraschall und Pulverstrahl ▪ Permanenter Luftstrom zum Schutz vor Verblockung ▪ Schneller Pulverwechsel durch zwei Kammern ▪ Düsen kompatibel mit dem MyLunos® Pulver-Wasserstrahl-Handstück Mehr unter www.lunos-dental.com Video MyLunos Duo®