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ZAHNMEDIZIN Veneerversorgungen nach kieferorthopädischer Vorbehandlung Ein multidisziplinärer Behandlungsansatz Viele Patienten stellen sich mit dem konkreten Wunsch nach Veneerversorgungen vor, nachdem sie festgestellt haben, dass ihre Schneidezähne immer kürzer werden. Der Gedanke an eine Wiederherstellung mit Hilfe keramischer Schalen oder Kronen ist nachvollziehbar – er ist nur leider in vielen Fällen nicht umsetzbar, da schlicht der Platz für eine ent- sprechende Protrusionsbewegung fehlt – die abgeknirschten Schneidekantenflächen kommen ja nicht von ungefähr ... Anstelle eines „das geht leider nicht“ gilt die Devise, erst einmal der Ursache auf den Grund zu gehen und zu versuchen, die Zahnhartsubstanz verursachenden Parafunktionen zu identifizieren, auszuschalten und gegebenenfalls gegenzusteu- ern, um Platz für die angefragte restaurative Therapie zu schaffen. Hier sind jetzt sowohl Funktionsdiagnostik als auch Kieferorthopädie gefragt. Die folgenden Fallberichte zeigen derartige Veneer- bzw. Teilkronen-Versorgungsmaßnah- men, die erst nach bzw. zum Teil aufwendigen, kieferorthopädischen Vorbehandlungsmaßnahmen umsetzbar waren. Die Patienten sind heutzutage sehr gut über die unter- schiedlichen Möglichkeiten ästhetischer Frontzahnrestau- rationen informiert. Deswegen sind auch Veneers, Voll- keramikkronen- und Teilkronen keine Fremdworte mehr. Häufig kommen die Patienten bereits mit sehr konkreten Therapiewün- schen. Bei den Schneidezähnen ist dies sehr häufig der Wiederauf- bau von zu kurzen, abgekauten, abgebrochenen oder zu dünnen Zähnen. Die klinische Befundung ergibt dann sehr häufig ein parafunk- tional stark geschädigtes Gesamtgebiss mit massiver Reduktion in der Vertikalen. Die Schäden an den Frontzähnen ergaben sich dann sekundär als Folge eines Absinkens der Bisslage im Seiten- zahnbereich. Oft sind die Schädigungen der Seitenzähne dem Patienten gar nicht bewusst. Somit ist in der Regel eine sehr auf- wendige, eingehende Aufklärung über die Befunde und Behand- lungsmöglichkeiten erforderlich. Eine Restauration ad integrum lediglich der Frontzähne würde in Folge zu einer massiven Bisserhöhung im Frontzahnbereich und damit zu einem Unvermögen des Kieferschlusses im Seitenzahn- bereich führen. Als Erstes steht somit die Überprüfung an, ob bei dem Patienten eine restaurative Bisserhöhung im Seitenzahn- bereich erforderlich ist [1,19,58]. Nicht bei jedem Patienten, der einen derartigen vertikalen Höhenverlust über die letzten Jahre (Jahrzehnte) erfahren musste und der komplett beschwerdefrei ist, muss eine derartige Therapieoption in Betracht gezogen werden. Viele dieser Patienten sind funktional stabil, völlig be- schwerdefrei und oft auch dergestalt aufwendigen prothetischen Behandlungsvorschlägen nicht unbedingt zugänglich – sehen sie doch ihr primäres Problem im Frontzahnbereich. Somit ist ein Funktionsstatus im ersten Schritt unumgänglich. Ergibt sich aus der Funktionsdiagnositk keine Notwendigkeit einer Bisshebung, muss überlegt werden, ob es möglich ist, lediglich die Front- zähne kieferorthopädisch/präprothetisch so zu bewegen, dass genügend Platz für eine inzisal/palatinale Fassung mit einer Res- tauration geschaffen werden kann, oder ob eine komplette kie- ferorthopädische Vorbehandlung inklusive der geforderten Wie- derherstellung der Vertikalen erforderlich ist. Nach Vorstellung und Befundung [1] durch eine funktionsthera- peutisch spezialisierte Kollegin und ihrer „Freigabe“ einer Ver- sorgung ohne prothetische Erhöhung der Vertikalen über z.B. Okklusalveneers [3-5,20,21,54], neue Kronen oder okklusale Kom- positaufbauten [9–11,14,47,56,60,67,71–73,82] erfolgt als nächs- tes die Vorstellung bei der Kieferorthopädin für eine Detailpla- nung. Erst nach der abgeschlossenen kieferorthopädischen Vorbehand- lung erfolgt dann die Planung der Frontzahnversorgung. Sehr häufig können die Defekte in direkter Technik mit Komposit auf- gebaut werden [11,25,28–32,34,36,37]. Die Indikationsbereiche sind hierbei sehr häufig überlappend und die Langzeitergeb- nisse vergleichbar [7]. Der sehr aktuelle Übersichtsbeitrag von Araujo und Perdigao [7] zeigt, dass die Restaurationsfavoriten mit zunehmender Größe der zu versorgenden Fläche eher in Rich- tung indirekter, keramischer Versorgungsvarianten tendieren. Dass Vollkeramik eine hochästhetische „High-End“-Versorgung gerade bei Veneers und Veneerindikationen darstellt, beweisen zahlreiche Publikationen der letzten Jahrzehnte [8,12,13,18,22, 38,44–46,51,53,68,79,81]. Auch wenn verblendete, transluzente Zirkonoxidmaterialien bei hochästhetischen Frontzahnrestaurationen immer mehr im Kom- men sind [26,8], bleibt gemäß der aktualisierten S3-Leitlinie zu vollkeramischen Restaurationen* nach wie vor Lithiumdisilikat als das Restaurationsmaterial der Wahl für ästhetische Frontzahn- restaurationen, das Stabilität, die Möglichkeit der adhäsiven Be- festigung und Ästhetik optimal kombiniert. Trotz interessanter Innovationen der letzten Jahre bleibt hier e.max aufgrund seiner längjährigen Bewährung über Jahrzehnte und der nahezu unein- * [https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/083-012l_S3_Vollkeramische_Kronen_Brücken_2021-06.pdf]. 414 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 414 – 430

ZAHNMEDIZIN Spielraum für eine Versorgung der Unterkieferfront versprach. Es war das Ziel, die sehr flächigen Defekte der Unterkiefer- Schneidezähne mit Veneers mit Schneidekantenfassung zu ver- sorgen. Der Patient wurde eingehend darüber aufgeklärt, dass im Rahmen der kieferorthopädischen Behandlung in der Ober- kieferfront Lücken entstehen werden, die dann sekundär mit Komposit versorgt werden müssen. Der Patient willigte in das um- fangreiche kieferorthopädisch-restaurative Behandlungskonzept ein. Im Fortlauf der kieferorthopädischen Behandlung (Abb. 6) konn- ten dann die freiliegenden Dentinareale der Unterkiefer-Schneide- zähne mit Komposit (Scotchbond Universal/3M im Self-Etch-An- satz, Venus Diamond Flow A2/Kulzer) erstmal provisorisch abge- deckt werden. Ziele der kieferorthopädischen Behandlung waren die Wiederherstellung einer Fronteckzahnführung, Ausformen der Zahnbögen sowie eine Bisshebung. Nach der 18-monatigen Behandlung im Unterkiefer und 24 Monaten im Oberkiefer mit einer Multi-Bracket-Apparatur konnten die Zähne 32 bis 42 mit Emax-Veneers versorgt werden. Die Abbildung 7 zeigt eine Detailaufnahme der provisorisch versorgten Unterkiefer-Labialflächen vor der Präparation, die Abbildung 8 die Präparation der Schneidezähne nach Entfer- nung der aufgebrachten Abdeckkompositschicht. Grundsätz- lich können derartige Kompositaufbauten belassen und in die Präparation einbezogen werden – man geht dann entsprechend dem Prinzip der Kavitätenbodenelevation bzw. des „immediate seal“ vor [40,41,49,55,57,62–65,83]. Essentiell wäre vor der Verklebung der Schalen ein Abstrahlen mit Aluminiumoxid, um eine suffiziente Anrauung des Komposits sicherzustellen. Nur so kann eine adäquate adhäsive Verankerung funktionieren [41,62]. Die Veneers wurden im hauseigenen Meisterlabor hergestellt. Das Einsetzprocedere folgte dem üblichen Routineprocedere [27]: Nach der Entfernung der Provisorien und der Reinigung der Ober- flächen erfolgte zuerst die Funktionseinprobe mit Prüfung von Randschluss, Positionierbarkeit und der Approximalkontakte. Im Anschluss daran stand die ästhethische Einprobe unter Zuhilfe- nahme einer Try-In-Paste (Variolink Esthetic Try-In neutral, Ivoclar) an. Die Arbeit überzeugte Patient und Behandler und konnte dementsprechend zur adhäsiven Befestigung vorbereitet werden. Eine Abwandlung der Farbe durch die Wahl einer Alternativ- farbe („warm“, „warm+“, „light“ oder „light+“ anstelle „ neu- tral“) des Befestigungskomposits war nicht erforderlich. Die Ein- setzreihenfolge startete mit Zahn 32 fortlaufend in Richtung des 4. Quadranten. Das erste zu verklebende Veneer wurde labial mit einem licht- härtenden, gummielastischen Provisoriummaterial (Clip, VOCO) in einem Pinselhalter fixiert. Dies erlaubt eine optimale Vorbe- handlung, ohne dass Veneer in der Hand halten zu müssen. Nach einer Reinigung der Keramik mit Phosphorsäuregel [15] folgte die Keramikkonditionierung mit 5%iger Flusssäure (IPS Ceramic Etching Gel) für 20 Sek. Die Vorbehandlung mit 5%iger Fluss- säure stellt nach wie vor die am besten bewährte Methode für glasbasierte Keramiken dar [2,16,17,39,50,52]; eine Metaana- lyse aus dem Jahre 2015 bestätigt dies [59]. Gerade bei IPS e.max bleiben wir aus diesem Grund bei der roten, 5%igen Flusssäure [35] und folgen somit den Empfehlungen des Keramikherstellers. Nach dem gründlichen Abspülen der Flusssäure erfolgt eine noch- malige Reinigung mit Phosphorsäuregel unter leichten „Umrühr- bewegungen“ (kein Einreiben) mit einem Microbrush [43]. Auf eine zusätzliche Ultraschalreinigung wird hingegen seit über 20 Jahren verzichtet. Aus der bereits zitierten Literatur geht eindeutig hervor, dass eine Silanapplikation nach der Flusssäurekonditionierung signifikant höhere Haftwerte erzielt als die Flusssäurekonditionierung allein. Somit kann die Silanisierung einer mit Flusssäure konditionierten glasbasierten Keramikoberfläche definitiv als „State of the Art“ bezeichnet werden, wie auch aus einer Metaanalyse zu diesem Thema hervorgeht [33,75]. Das Silan wird in Form eines Silan-/ MDP-haltigen Universalprimers für Keramikrestaurationen (Cle- arfil Ceramic Primer Plus, Kuraray) aufgebracht und wirkt dort feucht für 60 Sek. ein. Nach der Lösungsmittelevaporation be- endet die Applikation einer Schicht Optibond FL Adhesive (Kerr), welche nicht lichtgehärtet wurde, die Vorbehandlung der Glaskeramik. Abb. 7: Detailaufnahme der provisorisch versorgten Unterkiefer-Labialflächen vor der Präparation. Abb. 8: Präparation der Schneidezähne nach Entfernung der aufgebrachten Abdeckkomposit-Schicht. 416 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 414 – 430

ZAHNMEDIZIN Somit ergeben sich folgende Arbeitsschritte zur Vorbehandlung jeder einzelnen Schale (Tab. 1): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Fixierung eines Haltegriffes an der Labialfläche (Clip, Pinselhalter) Reinigung mit Phosphorsäuregel (15 Sek.); gründliches Abspülen Ätzung mit 5%iger Flusssäure (20 Sek.); gründliches Abspülen Nochmalige Reinigung mit Phosphorsäuregel (15 Sek.); gründliches Abspülen Silanapplikation (Clearfil Ceramic Primer Plus, 60 Sek.) Lösungsmittelevaporation Schicht Optibond FL Adhesive (keine Lichthärtung!) Tab. 1: Vorbehandlungsschritte der Lithiumdisilikatkeramik. Weiter geht es am Zahn: Die Kontaminationskontrolle ist bei der adhäsiven Befestigung essenziell [66]. Das einfachste Tool – gerade bei Veneerversorgungen – ist die Kofferdamisolierung (Abb. 9 bis 11). Der jeweils zu versorgende Zahn wurde mit ei- ner flügellosen Zahnhalsklammer (Ivory 212) separat isoliert und damit zervikal optimal dargestellt (Abb. 12). Approximal sind 2 getrennte, unter den Klammerflügeln durchgeschlaufte Frasa- co-Streifen eingebracht: Diese verhindern ein ungewolltes Zu- sammenkleben der Approximalflächen und erleichtern später deren approximale Versäuberung nach Herausziehen derselben nach der Veneerplatzierung. Im nächsten Schritt erfolgt ein Ab- strahlen der Klebefläche am Zahn mit 50 µm Aluminiumoxid (Rondoflex, KaVo). Dies ergibt nochmals einen verbesserten Rei- nigungseffekt und ein Anfrischen der Dentinklebefläche (Abb. 13). Nach Phosphorsäurekonditionierung der gesamten Klebe- Abb. 9: Isolierung des Arbeitsfeldes mit Kofferdam zur adhäsiven Befestigung der Veneers: Vorbereitung zur adhäsiven Befestigung der Schale an Zahn 32. Abb. 10: Vorbehandlung der Klebefläche des Zahnes 31 zur adhäsiven Befestigung des Veneers. Die Oberfläche wurde gerade mit 50 µm Al2O3 abgestrahlt. Abb. 11: Vorbehandlung der Klebefläche des Zahnes 41 zur adhäsiven Befestigung des Veneers (nach Abstrahlen mit 50 µm Al2O3). Abb. 12: Isolierte Klebefläche des Zahnes 42. Abb. 13: Abgestrahlte Veneerklebefläche an Zahn 42. Abb. 14: Versiegelte Klebefläche an Zahn 42. 418 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 414 – 430

ZAHNMEDIZIN Die Abbildung 18 zeigt die letzte befestigte Schale nach der fina- len Verklebungskontrolle unmittelbar vor Abnehmen des Koffer- dams. In Abbildung 19 sind alle verklebten Unterkieferveneers bei einer Kontrolle nach 2 Wochen dargestellt, die sich in Form und Farbe perfekt in den nun optimal ausgestalteten Unterkiefer- Frontzahnbogen einfügen. Der Patient war überglücklich mit dem Endergebnis, beendete es doch einen jahrelangen Leidensweg. Bei der weiteren Kontrolle wurden die aufgrund der erforderlichen kieferorthopädischen Vorbehandlung entstandenen und vorab angekündigten Lücken in der Oberkieferfront angesprochen (Abb. 20 bis 23). Es handelte sich um kleine Lücken zwischen den 1ern und 2ern und etwas größere Lücken zwischen den 2ern und 3ern. Der Patient fragte auch hier nach einer Veneer- versorgung. Dies wäre zum Schließen der Lücken wohl möglich gewesen, erschien jedoch aufgrund der nun akkurat stehenden und ansonsten defektfreien Zähne als Überversorgung. Aus die- sem Grund wurde ihm zu der minimalinvasiveren Therapieform direkter Kompositanbauten geraten. Das Schließen der Lücken zwischen den 1ern und 2ern sollte problemlos mit Hilfe unilatera- ler Anbauten an die 1er erfolgen. Bei den Lücken zwischen den 2ern und 3ern standen zwei Optionen im Raum: 1. Bilateraler Lückenschluss durch Anbauten distal an den 2ern und mesial an den 3ern 2. Unilateraler Lückenschluss nur an den 2ern Ein unilateraler Lückenschluss mesial an den 3ern wurde nicht erwogen, da dies aufgrund des Belastungsszenarios bei der me- diolateralen Funktionsbewegung ungünstig gewesen wäre. Abb. 18: Das verklebte Veneer 42 unmittelbar vor Abnahme des Kofferdams. Abb. 19: Die verklebten Unterkiefer-Veneers bei einer Kontrolle nach 2 Wochen. Abb. 20: Lippenbild nach Abschluss der Unterkieferversorgung. Nun stand das Schließen der zwangsläufig im Oberkiefer entstandenen Lücken an. Abb. 21: Detailaufnahme der nun lückig stehenden Oberkieferfront. Abb. 22: Rechts-laterale Detailaufnahme der Oberkieferfront. Abb. 23: Links-laterale Detailaufnahme der Oberkieferfront. 420 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 414 – 430

ZAHNMEDIZIN Für den bilateralen Lückenschluss sprach die gleichmäßigere Ver- teilung der Zahnbreiten und somit eine nochmals bessere ästhe- tische Gesamtwirkung. Für den unilateralen Lückenschluss sprach primär das Intakt-Belassen jeweils einer gesunden Zahnhälfte, die nicht adhäsiv vorbehandelt werden musste, und natürlich auch die Kosten, da ansonsten 6 statt 4 Anbauten erforderlich gewesen wären. Wir rieten dem Patienten zu den unilateralen Anbauten an den seitlichen Schneidezähnen: Stören ihn die pro- minenteren seitlichen Schneidezähne nicht, hätten wir mit dem geringsten minimalinvasiven Aufwand den gewünschten Ef- fekt erreicht. Würden die 2er zu dominant, zu breit wirken, wäre es ein leichtes, die Anbauten jeweils distal etwas zu redu- zieren, die 3er mesial adhäsiv vorzubehandeln und mit entspre- chenden Kompositanbauten zu versorgen. Der Patient folgte der Empfehlung, da er hier später noch eine weitere Optimierungs- option hätte. Nach einem Anrauen der Klebeflächen mit einer EVA-Feile (Intensiv) und adhäsiver Vorbehandlung (Optibond FL) konnten die Anbauten in der bewährten Verschalungstechnik [28–31,36,37] erstellt werden (Abb. 24). Als Restaurationsma- terialien kamen distal der 1er ausschließlich Ceram.X Spectra ST A2 zum Einsatz und aufgrund des größeren zu ersetzenden Vo- lumens an den 2ern im palatinalen Anteil die Dentinmasse D1. Clearfil Majesty ES Flow low (Kuraray) wurde zusätzlich zur Sicherstellung des vollständigen Ausfließens der zervikalen Ränder an den hochkant inserierten Teilmatrizenfolien in der „Schneepflugtechnik“ [61,80] eingebracht. Die Abbildung 25 zeigt die Situation unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur, die Abbildungen 26 bis 29 bei einer weiteren Kontrolle nach Abb. 24: Verschalung des Zahnes 12 für den approximalen Anbau. Abb. 25: Situation der Oberkiefer-Frontzahnversorgung mit Komposit unmittelbar nach Ausarbeitung und Politur. Abb. 26: En-face-Aufnahme nach einem halben Jahr. Abb. 27: Oberkiefer-Frontzahnbereich 6 Monate nach dem Lückenschluss mit Komposit. Abb. 28: Rechts-laterale Ansicht des Oberkiefer-Frontzahnbereichs 6 Monate nach dem Lückenschluss mit Komposit. Abb. 29: Links-laterale Ansicht des Oberkiefer-Frontzahnbereichs 6 Monate nach dem Lückenschluss mit Komposit. 422 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 414 – 430

ZAHNMEDIZIN Abb. 34: Detailaufnahme der vollkeramisch versorgten Oberkiefer-Frontzähne. Abb. 35: Lippenbild bei maximalem Hochziehen der Lippe. Versorgungsvariante tatsächlich hat [7]. Oft sind dann Restaura- tionskombinationen aus direkten und indirekten Versorgungs- varianten wie im vorliegenden Fall aus Keramikversorgungen der Zähne 12 bis 22 und direkten Kompositrestaurationen der Zahn- halsdefekte an den Eckzähnen das ideale Mittel zum Zweck. Der Patient dankt es dem Behandler durchaus, wenn für kleinere Defekte dann auch weniger aufwendige Versorgungsvarianten angeboten werden. Die endgültige Entscheidung bleibt letztend- lich natürlich beim Patienten. Abb. 36: Entspanntere Lippenhaltung der nun hochzufriedenen Patientin. Fall 3: Kronenneuversorgung und adhäsive Teilkronen nach kieferorthopädischer Vorbehandlung Der Fall der 62-Jahre alten Patientin ist quasi identisch zu dem vorherigen: Auch hier mussten der Zahn 12 mit einer neuen Keramikkrone und die Zähne 12 bis 22 mit adhäsiven Teilkronen versorgt werden. Aufgrund einer Kopfbisssituation bei Zahn 11 (Abb. 37 und 38) war eine kieferorthopädische Vorbehandlung unumgänglich. Die kieferorthopädische Vorbehandlung verlief über 8 Monate mit einer OK-Multi-Bracket-Apparatur (Abb. 39 und 40), um die Zähne überhaupt wie gewünscht versorgen zu können. Die Abbildungen 41 und 42 zeigen die klinische Situa- tion nach der kieferorthopädischen Vorbehandlung am Tag der Präparation der Frontzähne. Die Versorgung der Frontzähne mit IPS e.max Press-Kronen bzw. Teilkronen erfolgte identisch zu den Fällen 1 und 2, sodass hier nicht noch einmal auf das Behandlungsprocedere im Einzelnen eingegangen werden soll. Die Abbildungen 43 und 44 zeigen die Neuversorgung 2 Wochen nach Eingliederung, die Abbildun- gen 45 und 46 bei einer weiteren Kontrolle nach einem Jahr. Interessant ist, wie gut sich die Interdentalpapille zwischen den Zähnen 11 und 21 regeneriert hat. Auch hier wäre das sehr schöne Behandlungsergebnis nicht ohne die kieferorthopädi- sche Vorbehandlung möglich gewesen. Die Patientin hat in der Zwischenzeit auch wieder gelernt, herzhaft zu lachen (Abb. 44), was gerade im direkten Vergleich zu Abbildung 41 deutlich wird. Abb. 37: Ausgangsbild der kieferorthopädischen Behandlung einer 62-jährigen Patientin. Abb. 38: Nahezu Kopfbisssituation bei Zahn 11. 424 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 414 – 430

ZAHNMEDIZIN Abb. 39: Kieferorthopädische Vorbehandlung über 8 Monate mit einer OK-Multi-Bracket-Apparatur. Visualisierung bei leicht geöffnetem Mund. Abb. 40: Schlussbisssituation während der kieferorthopädischen Vorbehandlung. Abb. 41: Lippenbild unmittelbar vor der Kronen- und Veneerpräparation. Abb. 42: Detailaufnahme der Oberkiefer-Frontzähne vor der Präparation. Abb. 43: Versorgung der Frontzähne mit IPS e.max Press-Kronen bzw. Teilkronen. Abb. 44: Kontrollaufnahme 2 Wochen nach der adhäsiven Befestigung. Abb. 45: Deutlich entspannteres Lachen 1 Jahr nach der keramischen Frontzahnversorgung. Abb. 46: Detailaufnahme der Oberkiefer-Schneidezähne 1 Jahr nach der adhäsiven Befestigung der Keramikrestaurationen. Interessant ist, wie gut sich die Interdentalpapille zwischen den Zähnen 11 und 21 regeneriert hat. 426 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 414 – 430

EINFACHE FARBABSTIMMUNG DANK FLEX SHADE SYSTEM Hier finden Sie die Visalys® Fill & Visalys® Flow-Hauptfarben links und die optimale Zuordnung zu den Vita-Farben1) rechts. PRODUKTFARBEN VITA-ZÄHNE (Inkl. Füllung aus Visalys® Fill Farben)1) A1 LIGHT BRIGHT A2 BRIGHT A3 MEDIUM BRIGHT A3.5 MEDIUM DARK A4 DARK A1 A2 A3 A3.5 A4 B1 B2 B3 C2 C4 C1 D2 D3 C3 Bei besonders hellen Zahnfarben verwenden Sie die Farbe BL2) PRODUKTFARBE VITA-ZÄHNE (Inkl. Füllung aus Visalys® Fill Farbe BL)2) BL WHITE OM1 OM2 OM3 Bei verfärbten Kavitäten einfach mit OA2 abdecken PRODUKTFARBE VITA-ZÄHNE (Inkl. Füllung aus Visalys® Fill Farben)1) OA2 OPAQUE A1 A4 Schicht 1: gefüllt mit Visalys® Fill Farbe OA2 Schicht 2: gefüllt mit Visalys® Fill Farbe A1 Schicht 1: gefüllt mit Visalys® Fill Farbe OA2 Schicht 2: gefüllt mit Visalys® Fill Farbe A4 KAVITÄT in der Ausgangs- situation D4 B4 KAVITÄT in der Ausgangs- situation KAVITÄT in der Ausgangs- situation Hier finden Sie FÜLLUNGEN IN HUMANEN ZÄHNEN HIER KLICKEN & BESTELLEN! 3 2 1 2 _ 3 3 7 0 1 1 0 S KUNSTVOLL 1) Klasse 1-Füllungen in künstlichen Zähnen, beispielhaft mit Visalys® Fill, um die Stimmigkeit des Flex Shade Systems zu demonstrieren. 2) Klasse 4-Füllungen in künstlichen Zähnen, beispielhaft mit Visalys® Fill, um die Stimmigkeit des Flex Shade Systems zu demonstrieren.

ZAHNMEDIZIN bereiche, die schwer zu reinigen waren und als schwarze Drei- ecke unschön das Gesamterscheinungsbild dominierten. Es folgte eine klassische Veneerpräparation (Abb. 50) und die Ver- sorgung mit Lithiumdisilikatveneers analog zum vorab beschrie- benen Fällen. Die Abbildung 51 zeigt die Positionierung des letzten Veneers an Zahn 22: Die Schale wird mit dem Optra- sculpt-Instrument in Position gehalten, während die Überstands- entfernung verbleibender, unpolymerisierter Reste von Variolink Esthetic LC mit Hilfe eines Bondingpinsels erfolgt. Die Abbil- dungen 52 und 53 zeigen den Abschluss der Behandlung mit einem sehr zufriedenen Patienten – ein langer Weg aus kiefer- orthopädischer und restaurativer Behandlung, der sich aber ge- lohnt hat. Abb. 52: Detailaufnahme der Oberkiefer-Schneidezähne nach Behandlungsab- schluss. Abb. 53: Lippenbild des sehr zufriedenen Patienten. Die Versorgung ohne die kieferorthopädische Vorbehandlung wäre so nicht möglich gewesen. Schlussbetrachtung Wie eingangs erwähnt, kann nicht jede vom Patienten gewünschte ästhetische Versorgung sofort umgesetzt werden, da Parafunk- tionen und die aktuelle Bisslage dies nicht erlauben oder eine extrem ungünstige Langzeitprognose für die Restaurationen in puncto adhäsiver oder kohäsiver Frakturgefahr mit sich bringen würde. In derartigen Fällen sollte man ein kieferorthopädisches Konsil heranziehen, das den Patienten hinsichtlich der Möglich- keiten einer Bissumstellung oder nur kleinerer Positionsänderun- gen der betreffenden, zu versorgenden Zähne aufklärt. Es ist immer wieder erstaunlich, wie bereitwillig die dahingehend be- ratenen Patienten sind, die zum Teil sehr aufwendigen sowie kosten- und zeitintensiven Behandlungen über sich ergehen zu lassen. Zu betonen ist, dass die gewünschte ästhetische Versor- gung der Schneidezähne ansonsten in der Regel nicht möglich wäre. Für die abschließende, ästhetisch anspruchsvolle Frontzahn- versorgungen punkten nach wie vor glasbasierte Keramiken. Lithiumdisilikat stellt zudem noch eine sehr stabile Variante vollkeramischer Versorgungen dar, die hinsichtlich ihrer Biege- bruchfestigkeit von hochtransluzenten Vollzirkonkeramiken kaum übertroffen wird. Mehr als 15 Jahre klinische Erfahrung mit dem Material zeigen die klinische Zuverlässigkeit. Bilder: Prof. Dr. C.-P. Ernst, Dr. Christine Nauth Literaturverzeichnis unter www.zmk-aktuell.de/literaturlisten i w w w Prof. Dr. Claus-Peter Ernst Dr. Christine Nauth, Fachzahnärztin für Kieferorthopädie zahnärztliche Praxisklinik medi+, Haifa-Allee 20, 55128 Mainz, Tel.: 06131 490 80 80 Mail: Ernst@mediplusmainz.de 430 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 414 – 430

ZAHNMEDIZIN a i l o t o f / a c s e n e m u l © Temporäre Befestigung von provisorischen Restaurationen und Probetragen von Zahnersatz Die Versorgung von Patienten/-innen mit provisorischen Restaurationen gehört zu den alltäglichen Aufgaben von Zahn- mediziner/-innen. Oft jedoch wird dieser Behandlungsschritt – gerade im Zuge umfänglicher und zeitintensiver Sanie- rungen – als beiläufig betrachtet. Die Vielzahl an von provisorischen Restaurationen zu erfüllenden Aufgaben zeigt jedoch ihre relevante Bedeutung in der zahnärztlichen Behandlung. Auch ihre temporäre Befestigung und die von definitivem Zahnersatz im Sinne eines Probetragens ist keineswegs trivial und sollte wohlüberlegt sein. Vor diesem Hintergrund soll der nachfolgende Artikel einen Überblick über die Möglichkeiten und Materialien geben. Aufgaben und Arten von provisorischen Restaurationen Provisorische Restaurationen gelten als in zeitlicher Hinsicht be- grenzt nutzbare Restaurationen zur funktionellen, ästhetischen und biologischen Sicherung, Evaluation und Prüfung eines klini- schen Zustands. Zu den klassischen Aufgaben von provisorischen Restaurationen zählen somit neben dem Schutz von präparierter Zahnhartsubstanz und Pulpa sowie der Stabilisierung von Nach- barzähnen und Antagonisten gerade auch im Frontzahnbereich der Erhalt und die Wiederherstellung von Ästhetik und Phonetik. Auch die Ausformung von Weichgewebe kann als klassische Aufgabe angesehen werden [1]. Zudem können provisorische Restaurationen beispielsweise zur Abklärung unklarer Prognosen von Pfeilerzähnen und zum Austesten von Veränderungen der Kieferrelation im Sinne eines prospektiven Diagnostikums verwen- det werden [2,3]. Die Anforderungen an provisorische Restaura- tionen sind dementsprechend nahezu analog zu denjenigen, die an definitiven Zahnersatz gestellt werden [4]. Das direkte Herstellen von provisorischen Restaurationen am Be- handlungsstuhl mittels Vorabdruck oder vorgefertigter Tiefzieh- schiene liefert schnell und kostengünstig Versorgungen, die sich für einen kurzzeitigen Gebrauch, i.d.R. von wenigen Wochen und Monaten, etabliert haben [5]. Ist eine langzeitprovisorische Versorgung des Patienten geplant, kann es aufgrund besserer Passgenauigkeiten, Ästhetik und Langzeitstabilität lohnend sein, auf indirekte Provisorien zurückzugreifen [6–8] (Tab. 1). Befestigung von provisorischen Restaurationen Zur Befestigung der provisorischen Restaurationen stehen mittler- weile eine Vielzahl an temporären Befestigungswerkstoffen zur Verfügung. Anforderungen an diese sind – wie auch bei defini- tiven Befestigungswerkstoffen – neben der Erzielung einer aus- reichenden Retentionskraft gegenüber Kau- und Abzugskräften suffiziente Festigkeit, Randdichtigkeit und Temperaturbeständig- keit. Ein gutes Handling sowie eine leichte und vollständige Ent- 432 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 432 – 435

ZAHNMEDIZIN Direkte Technik > „Kurzzeit“ Indirekte Technik > „Langzeit“ Vorteile schnell Nachteile Beständigkeit Vorteile Nachteile besseres Alterungsverhalten unter Umständen keine reine Chairside- Behandlung, insbesondere bei größeren Restaurationen günstig insbesondere bei großen Restaurationen sehr abhängig vom zahnärztlichen Geschick bessere Ästhetik passgenauer teuer zeitaufwendig Tab. 1: Vor- und Nachteile direkt und indirekt gefertigter provisorischer Restaurationen. fernbarkeit sind bei temporären Befestigungswerkstoffen eben- falls relevant [9]. Die Einteilung der temporären Befestigungswerkstoffe kann auf Basis ihrer Zusammensetzung und dem Härteverhalten erfolgen. Aktuell verfügbare provisorische Befestigungsmaterialien umfas- sen selbsthärtende Zinkoxidzemente mit und ohne Eugenol sowie transparente bzw. zahnfarbene dualhärtende Präparate auf Basis von Harzen [8,10,11]. Bei eugenolhaltigen Präparaten geht die stetige Aufnahme des Eugenols durch den Zahnstumpf mit einer reduzierten Übertragung von Schmerzimpulsen durch Hemmung der Prostaglandinsynthese einher; dementsprechend kann man sich diesen Sachverhalt im Sinne einer Pulpasedierung zu Nutze machen [12]. Die Wahl des temporären Befestigungsmaterials sollte unter an- derem vom geplanten Befestigungsmodus für die definitive Res- tauration abhängig gemacht werden. So steht bei eugenolhalti- gen Zinkoxidzementen das nach Ablösen der temporären Restau- ration auf dem Zahnstumpf verbleibende Eugenol in Verdacht, mit für die adhäsive Befestigung verwendeten Adhäsivsystemen in Wechselwirkung zu treten. Dabei soll das Eugenol mit freien Radikalen des Adhäsivsystems reagieren und somit die Polyme- risation von Methacrylat verschlechtern, was mit einer vermin- derten Haftwirkung einhergeht [13]. Vor diesem Hintergrund ist bei geplanter adhäsiver Befestigung der definitiven Restaura- tion die Verwendung eines eugenolfreien Präparats zur Befesti- gung der temporären Restaurationen zu bevorzugen [14]. Im direkten Vergleich von eugenolfreien und eugenolhaltigen Zementen erzielen die eugenolhaltigen Präparate bessere Haft- werte [15]. Als Alternative zu den Zinkoxidzementen stehen dar- über hinaus temporäre Befestigungswerkstoffe auf Komposit- basis zur Verfügung. Durch ihr transluzentes bzw. zahnfarbenes Erscheinungsbild eignen sich diese besonders für hochästheti- sche bzw. transluzente temporäre Versorgungen vor allem im Frontzahnbereich [9]. Auch bei sehr kurzen oder konisch präpa- rierten Stümpfen, bei denen generell schlechtere Retentions- werte zu erwarten sind, können temporäre Befestigungskom- posite wegen höherer Retentionskräfte bevorzugt eingesetzt werden [16]. Allerdings ist die Datenlage zu temporären Befes- tigungswerkstoffen gegenwärtig dünn. Eine aktuelle Laborar- beit konnte zeigen, dass bezüglich Retentionskraft sowie Ab- löseverhalten verschiedener temporärer Befestigungswerkstoffe auf Zement- bzw. Kompositbasis eine erhebliche Abhängigkeit von verwendetem Restaurationsmaterial sowie der Art der Res- tauration (direkt vs. indirekt) besteht [17]. Dementsprechend ist aktuell keine pauschale Aussage zu den Eigenschaften von ver- schiedenen temporären Befestigungswerkstoffen zu treffen. Generell haben alle temporären Befestigungswerkstoffe gemein, dass Rückstände einen negativen Einfluss auf die Haftung und Abbindereaktion von definitiven Befestigungswerkstoffen haben können [18]. Deshalb ist eine gründliche Reinigung der Stümpfe vor definitiver Befestigung obligat. Welche der zur Verfügung ste- henden Reinigungsmethoden (Reinigung mittels Aluminiumoxid- oder Glycinpulver oder Reinigung mittels Bürstchen und Bims- mehl) am effektivsten ist, ist laut aktueller Studienlage noch nicht sicher geklärt [19,20]. Probetragen und temporäre Befestigung von festsit- zendem Zahnersatz Auch zur temporären Befestigung von definitivem Zahnersatz sind in der Literatur nur wenige Vorgaben beschrieben. Prinzi- piell ermöglicht das Probetragen von Zahnersatz, später Korrek- turen in funktioneller und ästhetischer Hinsicht vor definitiver Eingliederung durchzuführen. Ob ein Probetragen von definitivem Zahnersatz möglich ist, muss vom Zahnarzt als Einzelfallentschei- dung getroffen werden und hängt von folgenden Fragestellun- gen ab: • Handelt es sich um eine zahn- oder eine implantatgestützte Versorgung? • Welcher definitive Befestigungswerkstoff soll später zum Ein- satz kommen? • Eignet sich der Werkstoff, aus dem die definitive Restauration hergestellt wurde, zum temporären Befestigen [21]? Zahngestützte Restauration: metallische Werkstoffe Zahngetragene Restaurationen auf der Basis von metallischen Werkstoffen können grundsätzlich temporär befestigt werden [22]. Durch eine ausreichende Festigkeit des Metalls kann auch in Kombination mit Befestigungsmaterialien mit geringer Druck- festigkeit und Retention den Kaukräften standgehalten werden [23]. Der Halt beim Probetragen wird auf dem Zahnstumpf durch die Geometrie der Präparation gesichert. Bei nichtretentiven, minimalinvasiven Restaurationen (z.B. Adhäsivbrücke) ist deshalb zur Befestigung zwingend ein adhäsiver Verbund notwendig, wes- halb ein Probetragen nicht möglich ist. Für verblendete Metall- restaurationen sollte aufgrund der Gefahr eines Chippings der Verblendung beim Ablösen der Restauration ein Probetragen kritisch hinterfragt werden [21]. 434 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 432 – 435

ZAHNMEDIZIN Unterschiede zwischen Intraoralscannern Die digitale Abformung mittels Intraoralscanners ist aktuell immer noch ein vieldiskutiertes Thema in der Zahnmedizin. Mittlerweile hat sich die Quote der Zahnärztinnen und Zahnärzten, die einen Intraoralscanner besitzen und nutzen, deutlich erhöht und viele Dentallabore erhalten demzufolge auch vermehrt digital ankommenden Daten. Ein Großteil der Zahnärztinnen und Zahnärzte hat die Möglichkeiten und Vorteile eines Umstiegs auf die digitale Technik auch ver- standen. Allerdings stellt sich die Frage, welcher der zurzeit am Markt befindlichen Intraoralscanner wohl der richtige ist. Es lässt sich nicht pauschal beantworten. Es hängt u.a. davon Faktoren ab, welche Ansprüche man an den Scanner hat und wozu man ihn einsetzen möchte. Im Folgenden werden die Vor- und Nachteile eines Intraoralscanners und die zu berücksichtigenden Aspekte für einen Kauf erläutert. Die Genauigkeit Der sicherlich entscheidende Faktor für jede Abformung ist die Genauigkeit. Dieser Punkt ist heute sehr gut untersucht, denn es liegen hierzu mittlerweile zahlreiche Studien vor. Nahezu alle diese Studien [1-3] kommen heute zu dem Ergebnis, dass die digitale Abformung sehr gute Genauigkeitswerte aufweist. Dies gilt nicht nur für die lokale Präzision am Einzelzahn, in der sie der analogen Abformung meist überlegen ist, sondern auch für Abformungen des Gesamtkiefers. Die meisten dieser Untersu- chungen sind allerdings In-vitro-Untersuchungen. Der größte Vorteil der digitalen Abformung liegt jedoch in vivo, also bei der Umsetzung am realen Patienten. Scanner-spezifisch gibt es Unterschiede im Hinblick auf den Scan des Gesamtkiefers. Wichtig ist, wenn man sich mit Studien zur Genauigkeit befasst, dass auf die exakte Bezeichnung des ge- testeten Scanners und vor allem der genutzten Software ge- achtet wird. Viele neue Studien beschreiben Scansysteme und Softwareentwicklungsstufen, die in dieser Form schon gar nicht mehr auf dem Markt erhältlich sind. Zu einigen neuen Scansys- temen gibt es dann wiederum noch keine wissenschaftlichen Untersuchungen. Es ist deshalb wichtig, sich bei der Anschaf- fung eines Gerätes genauer zu informieren. Beim Betrachten der Scans von präparierten Zähnen sieht man, dass die Detail- genauigkeit der Wiedergabe sich durchaus am Einzelzahn un- terscheidet. Sowohl bei der Betrachtung der Dreiecksstrukturen sowie der Oberflächen der STL-Datensätze (Abb. 1a und b) wie auch nach dem Import der PLY-/OBJ-Dateien in die Konstrukti- onssoftware, lassen sich Details und Kanten mehr oder weniger a b Abb. 1a u. b: Unterschiedliche Dreieckstrukturen (a) und unterschiedliche Oberflächen (b) zeigen sich bei Betrachtung der STL-Datensätze. 436 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 436 – 442

ZAHNMEDIZIN Einige Scanner speichern die Daten auf der scannereigenen Fest- platte, andere Anbieter garantieren eine dauerhafte Speiche- rung in der firmeneigenen Cloud. Hier ist zu beachten bzw. vorab zu klären, wie diese Daten später beim Tausch des Scan- ners oder auch bei einer eventuellen Insolvenz des die Cloud betreibenden Unternehmens weiterhin verfügbar bleiben. Foren- sisch ist es unabdingbar, nachweisen zu können, dass die gespei- cherten Daten in unveränderter Form gespeichert wurden. So- wohl Scanner-Hersteller als auch Drittanbieter bieten diese Möglichkeit heute an. Cart- oder Laptop-Version Schaut man sich den Markt der Intraoralscanner an, so sieht man prinzipiell 2 verschiedene Arten von Gerätevarianten. Zum einen gibt es die sogenannten Cart-Versionen, d.h., der Intraoralscanner befindet sich in einem in der Regel auf Rollen gelagerten eigenen Gehäuse. Zum anderen bieten einige Hersteller an, das Kamera- handstück des Scanners an einen Laptop anzuschließen, auf dem die notwendige Software installiert wird. Manche Intraoralscanner sind in beiden Varianten verfügbar. Vorteil der Laptop-Variante ist eine sehr große Flexibilität, da der Scanner leicht zu transportieren ist. Dies geht allerdings zulasten einer geringeren Monitorgröße, was die Positionierung und das Handling des Scanners erschwert. Zudem ist der Transport von Zimmer zu Zimmer aufgrund der vielen Kabel, die Scanner, Laptop und Stromversorgung verbinden, umständlich. Viele Anwender sind deshalb dazu übergegangen, eigene Carts zu bauen. Dies stellt allergings ein Problem mit der Hygiene des Laptops, der Mouse und der Tastatur dar. Hierfür sind spezielle Reinigungs- protokolle notwendig, eine Dokumentation jeder Reinigung ist zwingend erforderlich. Des Weiteren ist durch die Verbindung des Scanners (Medizinprodukt) mit dem Laptop (kein Medizin- produkt) ein neues Medizinprodukt entstanden, das ein neues Konformitätsbewertungsverfahren benötigt. Eine neue Möglichkeit ist, die Scannersoftware auf dem Server der Praxis zu installieren und mit einem kabellosen Handstück in verschiedenen Behandlungsräumen die dort installierten Moni- tore zu nutzen. Welches System bevorzugt wird, sollte in der Praxis getestet werden. Farbmodus Alle Geräte bieten ein Feature, um den sich aufbauenden Scan der Situation farbig darzustellen. Dazu muss man wissen, dass es sich nicht um Originalfarben, sondern meist um Nachcolorierun- gen handelt. Dieser Farbmodus bietet einerseits eine Hilfe zur Festlegung der Präparationsgrenze. Andererseits kann man durch Markieren und Mitscannen der Okklusionskontakte diese ins Labor übertragen, sodass eine optimale Beurteilung der Okklu- sion erfolgen kann (Abb. 3a und b). Um dieses Okklusionspro- tokoll ins Labor übertragen zu können, ist die Übertragungs- möglichkeit der Farbe in das Labor erforderlich. Dies ist nur bei Scannern möglich, die in der Lage sind .obj- oder .ply-Daten zu exportieren. Auch firmeneigene Datensätze wie von 3Shape oder Dentsply Sirona enthalten diese Farbinformationen. Ein reiner STL-Datensatz ist immer farblos. Das Handling Die Sitzposition des Zahnarztes bzw. Zahnärztin beim Scanvor- gang beeinflusst die Handhabung des Scanners. Beim Scannen sollte der Blick fast ausschließlich auf den Monitor gerichtet sein. Deshalb ist es notwendig, den Bildschirm so zu betrachten, wie wenn man in den Patientenmund blicken würde. Die Software des Intraoralscanners sollte dem Behandler erlauben, seine bevor- zugte Sitzposition auswählen zu können, d.h. sitzend vor oder hinter dem Patienten. Ein ausführlicher Test der Sitzposition beim Scan am Patienten ist dringend zu empfehlen (Abb. 4a und b). Ein wichtiges Tool zur Vereinfachung des Scanvorgangs ist die künstliche Intelligenz. Diese hilft, Scans von mitgescannten Schleim- haut- und Zungenarealen zu bereinigen. Bei einem modernen a Abb. 3a: Okklusionsmarkierung. b Abb. 3b: Okklusionskontrolle. 438 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 436 – 442

ZAHNMEDIZIN a b Abb. 5a und b: Der Scan von glänzenden Metalloberflächen. Ein weiterer Unterschied im Handling eines Intraoralscanners ist die Möglichkeit, das Scannerbild, also die aktuelle Positionierung des Scannerkopfes im Mund, schon vor dem Aktivieren des Scanvorgangs zu sehen. Dies bietet den Vorteil, den Scanner korrekt zu positionieren und erst dann mit dem Scan zu beginnen. So vermeidet man das Aufnehmen nicht benötigter oder stören- der Areale wie z.B. der Wangenschleimhaut. Zudem kann man schon einen Blick auf die scannenden Präparationen werfen und kontrollieren, ob alle Präparationsgrenzen gut dargestellt wurden. Einige Scanner ermöglichen ein kabelloses Scannen. Hierdurch wird der Scanvorgang erleichtert aber das Gewicht des Hand- stücks ist daher höher und demzufolge liegen einige Geräte un- komfortabel in der Hand. Auch die Akkulaufzeiten sind unter- schiedlich lang; daher sollte auf genügend Akkuleistung geachtet werden. Die Softwaretools Nach erfolgtem Scan erlauben viele Intraoralscanner den Scan weiter zu analysieren und zu bearbeiten. Ein wichtiges Tool zur Kontrolle ist, die Kontaktpunkte und die okklusalen Abstände farblich codiert angezeigt zu bekommen. So können gerade an präparierten Zähnen Probleme mit dem verfügbaren okklusalen Platz für Restaurationen erkannt und behoben werden. Auch eine Überprüfung der korrekten Bisssituation ist so möglich. Bei einigen Geräten kann die Präparationsgrenze direkt am Scan- ner festgelegt werden. Dies ist besonders dann hilfreich, wenn durch schwierige Verhältnisse eine klare Festlegung der Präpa- rationsgrenze im Labor fraglich erscheint. Einige Intraoralscan- ner helfen dabei, die korrekte Einschubrichtung gerade bei Brü- cken mit divergierenden Pfeilern vorab zu überprüfen und gegebenenfalls zu korrigieren. Einige Geräte verfügen heute auch über die Möglichkeit, Farbbestimmungen der Restzähne, HD-Fotos oder Überlagerungen verschiedener Scans durchzufüh- ren, um die Entwicklung von Abrasionen, Zahnbewegungen oder Rezessionen zu analysieren und grafisch darzustellen. Das direkte Designen von Modellen oder auch Restaurationen und Schienen, die im Anschluss sofort gedruckt oder gefräst werden können, sind ebenso möglich. Kariesdetektion Viele Intraoralscanner können Karies sichtbar darstellen. Prinzipiell stehen hier zwei Techniken zur Auswahl. Es handelt sich zum einen um die Erkennung von Oberflächenkaries durch Fluores- zenz. Hier wird die Ausdehnung von Karies in den Fissuren dar- gestellt. Die andere Technik ist die Transillumination durch Nah- infrarot (NIRI), durch die Approximalkaries schon in sehr frühem Stadium erkannt werden kann. Diese Daten werden direkt mit jedem Scan erhoben und können zu einem späteren Zeitpunkt am Scanner oder in der Cloud ausgewertet werden (Abb. 6a und b). Diese Technologie bietet ein zusätzliches, sehr genaues diag- nostisches Mittel in der Kariesdiagnostik die nach ersten Stu- dien den klassischen Techniken wie Bissflügelaufnahmen im frühen Stadium überlegen sind. Der Einsatzbereich im füllungs- freien Approximalraum und die Gefahr der Überinterpretierung von Kariesansätzen müssen jedoch beachtet werden. Da die Zu- kunft der Zahnmedizin vor allem in der Prävention liegt und neue Konzepte zur approximalen Versiegelung mehr an Bedeutung gewinnen, ist eine sehr genaue Frühdiagnostik von Zwischen- raumkaries von Nöten. Aber auch in der Kinderzahnheilkunde, wo es enorm wichtig ist, Karies sehr früh zu entdecken, ist der Einsatz dieser röntgenstrahlungsfreien Techniken, von großem Vorteil. Zusätzliche Software wird Möglichkeiten bieten, Karies zu monitoren, Verläufe und Entwicklungen anzuzeigen und in naher Zukunft durch den Einsatz künstlicher Intelligenz auch Therapieempfehlungen zu geben. Der Preis und die Nebenkosten Die Anschaffungskosten des Intraoralscanners sind ein entschei- dendes Kriterium. Diese variieren je nach Modell zwischen 12.000 und 50.000 Euro. Bei einigen Herstellern fallen nach dem 440 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 436 – 442

ZAHNMEDIZIN a b Abb. 6a u. b: Ein Intraoralscan, der die Oberflächenkaries erkennen lässt. Dr. Ingo Baresel 1996 Approbation nach dem Studium der Zahnheilkunde an der FAU Erlangen 1999 Niederlassung in Gemeinschafts- praxis mit Dr. Wolfgang Baresel 2000 Promotion zum Dr. med. dent. Präsident der Deutschen Gesellschaft für digitale orale Abformung (DGDOA) Vorträge und Artikel zum Thema digitale Abformung i w w w Dr. Ingo Baresel Untere Leitenstraße 38 90556 Cadolzburg Ingo.baresel@t-online.de Kauf des Scanners keine weiteren Kosten mehr an, andere er- heben eine monatliche oder jährliche Scan-Fee, um das Gerät überhaupt betreiben zu können. Hiermit sind Kosten für Up- dates und Service abgedeckt. Diese Scan-Fees variieren je nach Hersteller zwischen ca. 1.000 und 4.000 Euro pro Jahr. Fazit Zusammenfassend lässt sich kein allgemeingültiger Ratschlag für den Kauf des „richtigen“ oder „besten“ Intraoralscanners geben. Wichtig ist, die in Frage kommenden Scanner im realen Einsatz am Patienten zu testen, um das Handling im Praxisalltag beurteilen zu können. Zudem kann man anhand einer Prioritä- tenliste der oben beschriebenen Punkte das für einen persön- lich am besten passende Gerät finden. Klar ist allerdings, dass sich jede Zahnärztin und jeder Zahnarzt heute mit diesem The- ma befassen muss. Intraoralscanner sind keine Technologie der Zukunft, sondern bieten schon heute unübertroffen Vorteile für die Qualität der Behandlung und das Wohl der Patienten. Bilder: © Dr. Baresel Literatur: [1] Andreas Ender, Moritz Zimmermann, Albert Mehl: Accuracy of complete- and partial-arch impressions of actual intraoral scanning systems in vitro. Int J Comput Dent. 2019;22(1):11-19. [2] Christine Keul, Jan-Frederik Güth: Accuracy of full-arch digital impressions: an in vitro and in vivo comparison. Clin Oral Invest. 2020 May 27, Feb;24(2):735-745. [3] Adam B. Nulty: A Comparison of Full Arch Trueness and Precision of Nine Intra-Oral Digital Scanners and Four Lab Digital Scanners. Dent J 2021, 9(7), 75 442 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 436 – 442

ZAHNMEDIZIN nicht zugelassen (auch nicht, wenn diese sich in einer separaten Box befinden). Die Aufbewahrung von Arzneimitteln findet in einem separaten Kühlschrank statt. Dieser ist mit einem Thermo- meter ausgestattet, und die Temperatur wird arbeitstäglich kontrolliert und dokumentiert oder aber mit einem Alarmther- mometer versehen. Dabei richtet sich die Temperatur nach den entsprechenden Produkten, die dort gelagert werden. Behandlungsräume In den Behandlungsräumen sollten die Arbeitsflächen frei von Ordnern, Dosen oder Kisten sein. Diese sind an anderer Stelle zu lagern. Bitte beachten Sie, dass im Sprühnebelbereich (1,5 bis 2,0 m vom Kopf der Patienten/-innen entfernt) sämtliche Flächen und Geräte einwandfrei wischdesinfizierbar sein müssen. Dort steht auch ausschließlich das, was benötigt wird. Die Rückwand ist frei von Informationsaushängen o.Ä. zu halten, denn auch diese muss alkoholbeständig wischbar sein. Steht der PC in die- sem Umkreis, muss die Tastatur geschützt werden (z.B. mit Folie) oder eine desinfizierbare Tatstatur (und desinfizierbare Maus) vorhanden sein. Überprüfen Sie auch den Inhalt der (immer ver- schlossenen) Schränke. Geöffnete Tuben, Flaschen etc. müssen hinsichtlich der Haltbarkeit nach Anbruch überwacht werden. Hier ist es unumgänglich, dass der Behörde gezeigt werden kann, wie die Überwachung sichergestellt wird. Wenn Sie Medi- kamente für Ihre Patienten/-innen bereithalten, dann ausschließ- lich in Originalverpackungen und nicht in einzelnen, gar zerschnit- tenen Blisterpackungen. Die Sterilgutlagerung in den Schränken/ Schubladen muss Staubfreiheit gewährleisten (manche Behörden fordern hier Türen/Schubladen mit umlaufender Gummilippe, manche Behörden sind mit „normal“ schließenden Türen/Schub- laden zufrieden). Sterilgut Spitze Medizinprodukte erhalten einen Durchstechschutz vor dem Versiegelungsprozess, um ein Durchstechen während des Prozesses zu verhindern. Die Kennzeichnung des Sterilguts er- folgt nach der „DGSV-Leitlinie“ bevorzugt durch Aufbringen des Etiketts auf der Folienseite. Wenn Stift oder Stempel mit DIN- konformer Tinte verwendet wird, darf dies ausschließlich außer- halb der Siegelnaht und außerhalb des Bereiches, der das Steril- gut steril umschließt, stattfinden. Für beides gilt: Schrift/Stempel oder Etikett darf niemals eine der 4 Nähte bedecken, um jeder- zeit die einwandfreie Begutachtung der Nähte zu ermöglichen. PZR-Polierbürsten und Kelche sind herstellerseitig als Einmal- produkte deklariert, daher ist eine Aufbereitung nicht zugelassen. In Bezug auf die Überwachung der Anwendungshäufigkeit bei begrenzt einsetzbaren Produkten (z.B. Wurzelkanalinstrumenten o.Ä.) wird genau überprüft, ob ein hygienisch einwandfreies und sicheres Konzept eingerichtet ist (z.B. Ständer, geeignet für RDG und Autoklav, die mit einem Aufbereitungshäufigkeitsschieber versehen sind). Die Aufbereitung, die generell im validierten RDG stattfinden muss, erfolgt bitte niemals in „Kleinteilesieben/Draht- körben“, da die feinen Instrumente dort beschädigt werden. Die Verwendung von großen Endoboxen ist hygienisch keines- falls vertretbar (Abb. 1). Zum einen sind sämtliche Instrumente in dieser Box als unsteril zu betrachten, zum anderen lässt es sich nicht nachweisen, welches dieser Instrumente und in welcher Häufigkeit bereits autoklaviert und verwendet wurde. Behandlungseinheit Bei der Behandlungseinheit wird häufig die hygienische Aufbe- reitung zwischen den Patienten ungenügend durchgeführt. Be- handlungseinheiten verfügen über automatische Spülprogram- me, die Zeit sparen. Daher lohnt es sich, die Bedienungsanleitung der Einheit noch einmal kurz zu studieren, falls Zweifel bestehen, welche Arbeiten morgens vor dem ersten Patienten, zwischen den Patienten, abends und wöchentlich/ggf. monatlich erledigt werden müssen. Wie sieht es mit dem Zerlegen und Aufbereiten der Saughandstücke aus (Abb. 2)? Ist das Speibecken demontier- bar und wird es nach Herstellerangaben aufbereitet (Abb. 3)? Sollte die Einheit keine Intensiventkeimung bieten, empfiehlt sich die Überlegung, die Nachrüstung mit einem Bottlesystem prüfen zu lassen. Die Qualität des Turbinenwassers ist einmal jährlich zu überprüfen. Auch wenn dies laut RKI „eine ungeklärte Frage ist“, verpflichten das Infektionsschutzgesetz und die Trink- wasserverordnung die Überprüfung der Wasserqualität. Es sollte selbstverständlich sein, dass die Übertragungsinstrumente nach jeder Anwendung einer RKI-konformen Aufbereitung zu- geführt werden. Leider wird in vielen Praxen zwischen den Pa- tienten ausschließlich wischdesinfiziert, und abends findet eine Sterilisation statt. Das ist – höflich gesagt – „nicht ausreichend“. Die korrekte Aufbereitung der Hand- und Winkelstücke etc. steht – ob „semikritisch B“ oder „kritisch B“ – detailliert im Hygiene- Abb. 1: Nicht zugelassene Bereitstellung/Lagerung von Wurzelkanalinstrumenten. Abb. 2: Behandlungseinheit: nicht korrekt gereinigtes/aufbereitetes Saughandstück. Abb. 3: Behandlungseinheit: nicht korrekt gereinigtes Speibecken. 444 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 443 – 446

ZAHNMEDIZIN sind unerlässlich und der Müllabwurf handberührungsfrei mög- lich. Des Weiteren muss Folgendes im Aufbereitungsraum zur Verfügung stehen: stichhemmende Handschuhe, Reinigungsbürs- ten mit Nylonborsten (Abb. 4) (idealerweise RDG-fähig, sonst anders zu desinfizieren), geeignete Lupe zur Endkontrolle der MP, Einmalschürze/-kittel für den Umgang mit Chemikalien oder bei Spritzgefahr im Umgang mit kontaminierten MP, chemikalien- beständige Handschuhe, Schutzbrillen in ausreichender Menge (ebenso wie im Behandlungsraum) . Eine eventuell notwendige Trennung zwischen unreiner und reiner Seite kann mittels einer auf der Arbeitsplatte montierten Plexiglaswand realisiert werden. Zu überprüfen sind, ob die geforderten „E-Checks“ an Medizin- produkten und Betriebsmitteln aktuell stattgefunden haben. Neben der Prüfung medizinischer Geräte nach VDE 0751 bzw. EN 62353 werden für die medizinischen Geräte ansonsten noch die sicherheitstechnische Kontrolle (STK) und die messtechnische Kontrolle (MTK) nach Herstellerangaben fällig. All diese Prüfun- gen sind enorm wichtig und dürfen übrigens nur von einem speziell geschulten Medizintechniker durchgeführt werden. Bei Nichtdurchführung gibt es behördenseitig unterschiedliche Sank- tionen. Die elektrischen Betriebsmittel können im Gegensatz zu den Medizinprodukten von einem zugelassenen „Elektriker Ihres Vertrauens“ überprüft werden (DGUV V3 nach DIN VDE 701-702, z.B. Mikrowelle, Kaffeemaschine, Staubsauger etc.). Neben den eingangs erwähnten, zwingend erforderlichen Vali- dierungen ist eine Routineprüfung sämtlicher am Aufbereitungs- prozess beteiligter Geräte vorgeschrieben. Die Gebrauchsanlei- tungen Ihrer Geräte klären über die notwendigen Prüfungen auf, auch für das Siegelnahtgerät, Ultraschallbad etc. Eine Dokumen- tation dieser Routineprüfungen ist durchzuführen. Es sollte bekannt sein, welche Geräteprozesse (= Programme) validiert wurden, um ausschließlich die validierten Programme zu nutzen, da alle andere nicht zugelassen sind. Wenn Unsicher- heit besteht, ist im Validierungsprotokoll der zusammengefasste Bericht, den Sie als Praxisbetreiber sowieso unterschreiben müs- sen, nachzulesen. Apropos Dokumentation: Behördenseitig wird eine lückenlose Dokumentation des Aufbereitungsprozesses erwartet; diese ist in einem eventuellen Klagefall unverzichtbar und entscheidend. Jeder Geräteaufbereitungsprozess ist sowohl technisch (Netzwerk- kabel an PC, Stick, Druckerprotokoll oder Speicherkarte) als auch persönlich zu dokumentieren (Freigabeentscheidung). Die Auf- bereitungskette wird unter Zuhilfenahme der Risikoklassifizierung auf Plausibilität überprüft. Wichtig ist, dass die als z.B. „kritisch B“ klassifizierten Medizinprodukte RKI-Richtlinien-konform aus- schließlich maschinell validiert, sowohl gereinigt, desinfiziert als auch abschließend verpackt sterilisiert werden. Der Umgang und die Verinnerlichung der Risikoklassen und deren Anforderungen sind Voraussetzung für die einwandfreie Aufbereitung und soll- ten bei Unsicherheit ggf. noch einmal vor dem Behördenbesuch geübt werden. So muss bekannt sein, warum es kein Wider- spruch ist, wenn in Ihrer Praxis einerseits verpackte sterile Scaler vorhanden sind, in einer anderen Schublade jedoch selbiges Ins- trument auch unverpackt zu finden ist. Hier kommt es auf die Erklärung an und darauf, dass beide Situationen in der Risiko- klassifizierung abgebildet werden. Detaillierte Auflistung der Arbeitsanweisungen Für jeden Arbeitsschritt, der Teil des Aufbereitungsprozesses ist, ist die Erstellung einer detaillierten Arbeitsanweisung unumgänglich: 1. Was wird geregelt? 2. Wann wird der Schritt durchgeführt? 3. Wer führt den Schritt durch? 4. Wie wird es durchgeführt (Dosierung, Programm, Einwirkzeit etc.)? 5. Wie wird dokumentiert? 6. Welche Routineprüfungen werden durchgeführt? 7. Was passiert im Negativfall? Diese Arbeitsanweisungen sind im Aufbereitungsraum, idealer- weise digital im dort stehenden PC oder ausgedruckt in einem Sichttafelsystem verfügbar und somit einsehbar. Weiterhin sind Arbeitsanweisungen notwendig z.B. für die Abdruckdesinfektion (ausschließlich Tauchverfahren), die Praxisreinigung, die Hygiene- maßnahmen der Behandlungseinheit, den Umgang mit multi- resistenten Erregern, Pandemieregelungen, die Dokumentation nosokomialer Infektionen etc*. Bei Unsicherheit empfiehlt es sich, Hilfe eines unabhängigen Praxiscoaches in Anspruch zu nehmen oder an regelmäßigen Hygienefortbildungen wahrzunehmen (ca. alle 2 Jahre): Somit bleibt man auf dem neuesten Stand und kann die notwendigen Zertifikate nachweisen, wenn der Validierer oder die Behörde nachfragt. * Diese Auflistung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. © Bilder: Milde w w w i Viola Milde VMH-Hygieneberatung Große Straße 133, 21075 Hamburg Tel.: 01577 3441204 Milde@VMH-Hamburg.de www.vmh-hamburg.de Abb. 4: Beispiele RDG-fähiger Instrumentenbürsten. 446 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 443 – 446

ZAHNMEDIZIN In der Zahnmedizin häufig verwendete Antiseptika Chlorhexidindigluconat Das Bisbiguanid Chlorhexidin (CHX; Abb. 2A) wurde erstmals 1954 von Davies et al. als „Hibitane®“ beschrieben [26]. Mit seinen 2 positiven Ladungen wirkt es als starke Base und reagiert mit Säuren unter Bildung von Salzen, wobei heute meist das Diglu- conatsalz aufgrund seiner besseren Wasserlöslichkeit verwendet wird [27,28]. Schon bald nach seiner Einführung in die Zahn- medizin in den 1970er-Jahren hat es sich zum oralen Goldstan- dard-Antiseptikum entwickelt [27,29]. Sein Wirkmechanismus beruht auf der Schädigung der bakteriellen Zytoplasmamemb- ranen durch Bildung hydrophiler Bereiche, gefolgt von einer Be- einträchtigung der Zellfunktionen und dem Austritt intrazellu- lärer Komponenten [27,30]. Für weitere Einzelheiten verweisen wir auf einen kürzlich veröffentlichten Übersichtsartikel unserer Arbeitsgruppe [27]. Cetylpyridiniumchlorid Die einfach positiv geladene quaternäre Ammoniumverbin- dung (QAC) Cetylpyridiniumchlorid (CPC; Abb. 2B) wurde erst- mals 1939 beschrieben [31,32]. Die antimikrobielle Aktivität von QACs wie CPC oder seinem Strukturanalogon Benzalkoni- umchlorid (BAC) beruht auf einer Wechselwirkung mit negativ geladenen Membranen. Der Wirkmechanismus basiert ähnlich wie bei CHX auf einer Schädigung der Zytoplasmamembran durch Entstehen hydrophiler Areale und Austritt von Zellbe- standteilen [30,32]. Für weitere Einzelheiten verweisen wir auf einen aktuellen Übersichtsartikel unserer Gruppe [32]. Povidon-Jod Die Verwendung von Jod in der Medizin geht auf die „Lugolsche Lösung“ von Jean Lugol im Jahr 1827 zurück [33]. Die Behand- lung von Haut oder Schleimhäuten mit wässrigen oder alkoho- lischen Jodlösungen allein war jedoch mit Reizungen und über- mäßiger Färbung verbunden [34]. Die 1952 eingeführte Kombi- nation des wasserlöslichen Polymers Polyvinylpyrrolidon (PVP) mit verschiedenen Halogenen, wie z.B. Jod (PVP-I; Abb. 2C), verrin- gerte die Toxizität und erhöhte gleichzeitig aber die Wirksam- keit [34,35]. PVP selbst hat keine antimikrobielle Aktivität, son- dern transportiert lediglich das Jod zu den Zielzellmembranen. Das Jod wird dort freigesetzt und wirkt durch Oxidation von Pro- teinen, Nuklein- oder Fettsäuren in biologischen Strukturen, was wiederum zur Zerstörung von Membranen oder zur Hemmung von Stoffwechselwegen führt [33,34,36]. Wasserstoffperoxid Das Oxidationsmittel Wasserstoffperoxid (H2O2; Abb. 2D) wird in der zahnärztlichen Praxis seit mindestens 1913 verwendet [37]. Es wirkt durch Oxidation von Zellbestandteilen wie Lipiden, Prote- inen und Nukleinsäuren [34], und seine Wirksamkeit wird durch die Anwesenheit von Metallkationen wie Eisen oder Kupfer ver- stärkt, die den Abbau von H2O2 zu Hydroxylradikalen (HO•) be- schleunigen [38]. H2O2 wird in verschiedenen Konzentrationen von 3 bis 90% verwendet. Allerdings kann die weite Verbreitung von Katalasegenen in Mikroorganismen deren Toleranz gegenüber niedrigen Konzentrationen erhöhen [34]. Ätherische Öle und Kräuterextrakte Mundspülungen, die Kräuterextrakte oder ätherische Öle ent- halten, werden schon seit dem 19. Jahrhundert verwendet [39]. Das klinisch am häufigsten verwendete Produkt Listerine® (Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ, USA; in dieser Über- sicht als EO abgekürzt) enthält Thymol (Abb. 2E), Menthol (Abb. 2F), Eucalyptol (Abb. 2G) und Methylsalicylat (Abb. 2H) Abb. 2: Chemische Strukturen von Antiseptika, die häufig in der Zahnmedizin und Mundhygieneprodukten verwendet werden. A: Chlorhexidindigluconat (CHX) E: Thymol C: Polyvinylpyrrolidon-Jod (PVP-I) D: Wasserstoffperoxid (H2O2); G: Eucalyptol B: Cetylpyridiniumchlorid (CPC) F: Menthol H: Methylsalicylat 448 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 447 – 453

ZAHNMEDIZIN Verringerung der lebensfähigen Bakterien in Dentalaerosolen bei einer präoperativen Mundspülung mit EO im Vergleich zur Kon- trollgruppe [52]. Eine neuere Studie von Paul et al. untersuchte die Wirksamkeit einer Mundspülung vor der Zahnsteinentfer- nung, die 94,5% Aloe-vera-Extrakt enthielt, im Vergleich zu 0,2% CHX und 1% PVP-I, und stellte eine ähnliche Wirksamkeit von Aloe vera und CHX fest, die beide signifikant wirksamer waren als PVP-I [53]. Die systematische Übersichtsarbeit von Mohd-Said et al. unter- suchte 21 RCTs zu präprozeduralen Mundspülungen [49]. Es wur- den verschiedene Mundspülungen verglichen, wobei 18 der 21 RCTs die Wirksamkeit von CHX entweder als Testsubstanz oder als Positivkontrolle untersuchten. In 7 der 15 Studien wurde außer- dem nachgewiesen, dass CHX im Vergleich zu anderen geteste- ten Agenzien wie PVP-I, CPC und EO zu einer Reduktion der Bak- terien in Dentalaerosolen um mehr als 70% (gemessen in CFU) führte [49]. Beispielsweise verglichen Logothetis et al. in ihrer In- vivo-Studie CHX- und EO-Mundspülungen [54]. Die Patienten/ -innen wurden gebeten, vor dem Eingriff eine Mundspülung ent- weder mit CHX, EO oder Plazebo durchzuführen. Zudem wurden Agarplatten an verschiedenen Stellen um den Kopf der Patienten/ -innen platziert. Nach 3-minütiger Anwendung eines Pulver- Wasserstrahl-Geräts wurde die bakterielle Kontamination be- stimmt. In der Gruppe, die mit CHX gespült hatte, war die durch- schnittliche Anzahl der CFUs an allen Messstellen signifikant niedriger als bei der Mundspülung mit EO oder Plazebo [54]. Nagraj et al. schlossen 17 RCTs mit insgesamt 830 Teilnehmen- den in ihre systematische Übersichtsarbeit ein [50]. Sie kamen zu dem Schluss, dass es mit geringem bis sehr geringem Evidenz- grad Hinweise darauf gibt, dass CHX-, CPC- oder EO-haltige Mund- spülungen die bakterielle Kontamination in Dentalaerosolen ver- ringern können [50]. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass präprozedurale Mund- spülungen die Bakterienzahl in der Mundhöhle und in Dental- aerosolen erheblich reduzieren können [47–49]. Auf der Grund- lage der verfügbaren Daten scheinen CHX und CPC die wirk- samsten Wirkstoffe dafür zu sein [47–49]. Es bleibt jedoch unklar, welche Größenordnung der CFU-Reduktion wirklich klinisch re- levant ist [50]. Daher muss kritisch hinterfragt werden, ob CFU- Reduktionen von weniger als einer log10-Stufe (< 90%) als rele- vant angesehen werden können. Aufgrund des exponentiellen Verlaufs des Bakterienwachstums zielen antibakterielle Ansätze in der Regel auf eine CFU-Reduktion von mindestens 3 log10- Stufen (≥ 99,9%) ab [55–57]. Andererseits sind die bakteriellen Konzentrationen in Aerosolen eher gering und bei präprozedu- ralen Mundspülungen sind nur vorübergehende Effekte erfor- derlich, sodass selbst geringere CFU-Reduktionen im Bereich von 50 bis 80% ein gutes Ergebnis darstellen und zum Schutz des zahnärztlichen Personals beitragen können. Präprozedurale Mundspülungen zur Infektions- kontrolle: Viren Im Gegensatz zu Studien über die Wirksamkeit von präproze- duralen Mundspülungen bei der Verringerung der Bakterienlast von Dentalaerosolen gibt es weit weniger Studien über ihre Auswirkungen auf die Verringerung der intraoralen Viruslast [58–60]. Da die meisten Antiseptika wie oben beschrieben auf Membranen wirken, wird allgemein erwartet, dass sie behüllte Viren wirksamer inaktivieren als unbehüllte [61]. Da es bisher wenig kohärente Informationen zu diesem Thema gibt, unter- suchten Fernandez et al. in ihrer systematischen Übersichtsar- beit die viruzide Wirksamkeit von CHX im Vergleich zu anderen Substanzen wie EO, QACs wie CPC, PVP-I oder H2O2 [58]. Ob- wohl sich diese Übersichtsarbeit auf SARS-CoV-2 konzentrierte, umfasste sie auch Studien zu anderen Viren wie dem Herpes- simplex-Virus Typ-1 (HSV-1), dem Influenza-A-Virus (IAV) und dem humanen Coronavirus (HCoV). Die meisten dieser Studien stimm- ten darin überein, dass CHX viruzide Wirkungen auf HSV-1 und IAV hatte, während nur eine mäßige bis keine Wirksamkeit gegen HCoV festgestellt wurde [58]. Die In-vitro-Studie von Bernstein et al. untersuchte die antivirale Wirksamkeit von 0,12%iger CHX-Mundspülung gegen HSV-1, Cytomegalovirus (CMV), IAV, humanem Parainfluenzavirus (HPIV), Poliovirus (PV) und Hepatitis-B-Virus (HBV) [62]. Die 0,12%ige CHX-Mundspülung zeigte viruzide Aktivität gegen alle diese Viren außer PV. So wurde beispielsweise nach einer Behandlungsdauer von 15 Minuten eine 98%ige Verringerung der Viruslast bei IAV und eine 99,9%ige Verringerung bei HSV-1 beobachtet, wobei die Wirksamkeit mit der Behandlungsdauer zunahm. Wurde die- selbe CHX-Mundspülung 30 Sekunden lang angewendet, betrug die prozentuale Reduktion für HSV-1 nur 97%. Die fehlende Wirk- samkeit gegen PV könnte darauf zurückzuführen sein, dass es sich um ein unbehülltes Virus handelt [62]. Andererseits fanden Kanawa et al. heraus, dass PV durch PVP-I in vitro inaktiviert werden konnte und schlossen daraus, PVP-I habe möglicher- weise ein breiteres viruzides Spektrum, das sowohl behüllte als auch unbehüllte Viren abdeckt [63]. In ihrer In-vitro-Studie verglichen Baqui et al. die antivirale Wirk- samkeit von 4 Mundspülungen, von denen 2 EO und 2 CHX ent- hielten, auf das humane Immundefizienzvirus Typ-1 (HIV-1) und HSV-1 [59]. Stämme beider Viren wurden 30 Sekunden lang mit den Antiseptika behandelt. Die Ergebnisse zeigten, dass alle ge- testeten Mundspülungen sowohl HSV-1 als auch HIV-1 hemmten, wenn sie unverdünnt oder bis zu einem Verdünnungsfaktor von 1:2 für EO oder 1:4 für CHX-Mundspülungen verwendet werden. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass klinische Studien, die diese In-vitro-Daten bestätigen, die Verwendung von präproze- duralen Mundspülungen unterstützen würden, um die virale Kon- tamination von Aerosolen während der Zahnbehandlung zu ver- ringern [59]. In einer der wenigen randomisierten klinischen Studien unter- suchten Meiller et al. die Wirksamkeit einer EO-Mundspülung zur Verringerung der infektiösen Viruskonzentration im Speichel während einer aktiven Herpes-labialis-Infektion durch HSV-1 [60]. Alle 80 eingeschlossenen Patienten/-innen gaben zu Beginn der Studie eine Speichelprobe ab und wurden gebeten, 30 Sekunden lang mit der EO-Mundspülung oder sterilem destilliertem Wasser als Negativkontrolle zu spülen. Anschließend wurden Speichelpro- ben unmittelbar nach dem Spülen und nach 30 Minuten (Studie 1) oder zusätzlich auch nach 60 Minuten (Studie 2) entnommen. In beiden Studien wurden die Viruspartikel nach der EO-Mund- spülung signifikant reduziert. Die EO-Gruppe zeigte außerdem in beiden Studien eine signifikante Reduktion von etwa 3 log10- Stufen nach 30 Minuten, während in Studie 2 60 Minuten nach 450 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 447 – 453

ZAHNMEDIZIN von SARS-CoV-2 nach der Verwendung einer präprozeduralen Mundspülung untersucht wurde. Barrueco et al. untersuchten die antivirale Wirksamkeit von 4 handelsüblichen Mundspülungen, die 2% PVP-I, 1% H2O2, 0,07% CPC oder 0,12% CHX als Wirkstoffe enthielten, gegenüber SARS- CoV-2 [80]. Sie nahmen Speichelproben zu Beginn, 30 und 60 Minuten nach dem Gurgeln mit der Mundspülung. Anschließend bewerteten sie die virale Infektiosität durch Viruskultur. 60 Minu- ten nach der CPC-haltigen Mundspülung wurde eine signifikante Reduktion der Infektiosität festgestellt, wohingegen bei den anderen Antiseptika und nach 30 Minuten keine signifikanten Effekte detektiert wurden [80]. Diese Ergebnisse stimmen mit denen von Alemany et al. überein, die die Wirksamkeit eines handelsüblichen Mundwassers mit 0,07% CPC untersuchten [78]. Sie entnahmen Speichelproben zu Beginn, 1 und 3 Stunden nach dem Gurgeln und analysierten die virale Infektiosität nicht durch Viruskultur, sondern mit einem modifizierten ELISA für das SARS-CoV-2-Nukleokapsidprotein. Wie oben beschrieben ist der erhöhte Nachweis des Nukleo- kapsidproteins gleichbedeutend mit der Zerstörung der Virus- hülle durch CPC und damit einer verringerten viralen Infektiosi- tät [72]. Das Nukleokapsidprotein war 1 und 3 Stunden nach der CPC-haltigen Mundspülung im Gegensatz zur Plazebogruppe signifikant erhöht [78]. Ähnliche Ergebnisse erzielten Tarragó-Gil et al. bei 80 Patienten/ -innen, die die Wirksamkeit einer handelsüblichen Mundspülung mit 0,07% CPC untersuchten [81]. Sie sammelten Speichelpro- ben zu Beginn der Studie und 2 Stunden nach dem Gurgeln. Unter Verwendung des modifizierten ELISA für das SARS-CoV-2- Nukleokapsidprotein zeigten sie einen signifikant erhöhten Nach- weis des Nukleokapsidproteins in den Speichelproben 2 Stunden nach dem Spülen, was auf eine verringerte Infektiosität hinweist [81]. In der Studie von Meister et al. wurden zunächst verschiedenste Antiseptika in vitro untersucht, woraufhin 0,1% BAC als Test- substanz für die klinische Studie ausgewählt wurde [70]. Die Proben wurden vor und 15 bzw. 30 Minuten nach der Test- bzw. Plazebomundspülung entnommen, und die virale Infektiosität wurde durch Viruskultur bewertet. Während die Verringerung der SARS-CoV-2-Infektiosität in vitro bis zu über 3 log10-Stufen erreichte, zeigten die Ergebnisse der klinischen Studie nur eine leichte, nicht signifikante Verringerung der viralen Infektiosität [70]. Bonn et al. untersuchten eine handelsübliche Mundspülung mit einer Kombination aus 0,05% CPC und 0,05% CHX bei SARS- CoV-2-positiven Patienten/-innen [82]. Oropharyngeale Proben wurden zu Beginn und 30 Minuten nach dem Gurgeln entnom- men und die virale Infektiosität durch Viruskultur analysiert. Beim Vergleich der viralen Infektiosität zu Beginn und 30 Minuten nach der Test-Mundspülung zeigte sich ein signifikanter Rückgang nach dem Gurgeln mit der CPC- und CHX-haltigen Test-Mund- spülung, während es in der Plazebogruppe keine signifikanten Unterschiede gab [82]. Auf der Grundlage der Daten aus den oben genannten Studien mehren sich die Hinweise, dass durch CPC-haltige Mundspülun- gen die Infektiosität im Speichel von SARS-CoV-2-positiven Per- sonen verringert werden kann [78,80–82]. Es ist jedoch noch nicht klar, inwieweit diese in klinischen Studien festgestellte vorüber- gehende Verringerung der viralen Infektiosität mit einer relevan- ten Verringerung des Risikos der Übertragung von SARS-CoV-2 verbunden ist [25]. Mögliche Risiken und Nebenwirkungen bei regel- mäßiger Anwendung von Antiseptika Trotz der oben beschriebenen positiven Wirkungen von präpro- zeduralen Mundspülungen müssen mögliche Risiken und Neben- wirkungen berücksichtigt werden, vor allem wenn antiseptische Mundspülungen über einen längeren Zeitraum verordnet oder empfohlen werden. Für die Entscheidung für oder gegen prä- prozedurale Mundspülungen gilt dies nur am Rande, da diese in der Zahnarztpraxis nur vor den jeweiligen Terminen, nicht aber täglich bei der häuslichen Mundhygiene eingesetzt werden. Den- noch sollen im Folgenden mögliche Risiken und Nebenwirkungen einer regelmäßigen antiseptischen Anwendung zusammengefasst werden. So ist beispielsweise bekannt, dass die regelmäßige Anwendung von CHX-haltigen Mundspülungen zu Verfärbungen von Zähnen und Zunge, Schleimhautreizungen oder Geschmacksveränderun- gen führen kann [83,84]. Dies wurde auch für CPC beschrieben, allerdings in geringerem Ausmaß [85]. Bei PVP-I schränken Be- denken hinsichtlich der Resorption in den Schilddrüsen und der möglichen Freisetzung in den fetalen Kreislauf die Verwendung bei bestimmten Patientengruppen ein, z.B. bei Patienten/-innen mit Schilddrüsenerkrankungen oder schwangeren Frauen [86]. Darüber hinaus ist zu bedenken, dass die häufige Verwendung von Antiseptika wie CHX und CPC auch einige negative Auswir- kungen in Form von potenziell schädlichen ökologischen Ver- schiebungen in der oralen Mikrobiota haben kann [87]. Mehrere In-vitro- und In-vivo-Studien belegen die Verringerung der Di- versität in oralen Biofilmen und die Veränderung der mikrobiellen Zusammensetzung bei regelmäßiger Anwendung von Mundspü- lungen [88–92]. Als unsere Arbeitsgruppe beispielsweise in einer In-vitro-Studie Mikrokosmos-Biofilme, die aus menschlichem Spei- chel angezüchtet wurden, 7 Tage lang 2-mal täglich mit CHX oder CPC behandelte und damit den regelmäßigen Gebrauch einer Mundspülung imitierte, fanden wir ökologische Verschiebungen hin zu eher Karies-assoziierten Taxa in der CHX-Gruppe, während es in der CPC-Gruppe zu einer Anreicherung von eher mit Gingi- vitis assoziierten Taxa kam [88]. In einer klinischen Studie, in der die Auswirkungen einer CHX-haltigen Mundspülung auf die Zu- sammensetzung der Speichelmikrobiota bei 36 gesunden Perso- nen über einen Zeitraum von 7 Tagen untersucht wurden, be- obachteten Bescos et al. ebenfalls eine Zunahme der relativen Häufigkeit von Karies-assoziierten Taxa [93]. Neben diesen oben genannten Veränderungen der oralen Mi- krobiota kann die regelmäßige Exposition von Bakterien gegen- über subinhibitorischen Konzentrationen von Antiseptika sogar zur Entwicklung von Resistenzen gegen diese Antiseptika führen, welche möglicherweise mit Kreuzresistenzen gegen Antibiotika einhergehen könnten [27,32,94–97]. Dementsprechend haben mehrere Studien gezeigt, dass Bakterien bei mehrfacher Exposi- tion gegenüber subinhibitorischen Konzentrationen von CHX und 452 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 447 – 453

ZAHNMEDIZIN Notfallmanagement in der Zahnarztpraxis (4) Sowie in den ersten 3 Teilen dieser Artikelserie werden auch im vorliegenden letzten Beitrag einige für die Zahnarzt- praxis relevante Notfallsituationen und ihre Behandlungsmöglichkeiten in Kurzform dargestellt. Im Fokus steht das Verhalten bei Aspiration, hypertensiver Krise, epileptischem Anfall sowie vasovagaler Synkope. Dabei wurden wieder bewusst Therapieschemata und diejenigen Maßnahmen gewählt, die auch von notfallmedizinisch ungeübten Zahn- ärzten/-innen und deren Mitarbeitern/-innen ohne aufwendige invasive Methoden durchgeführt werden können. Aspiration/Bolusgeschehen Definition Aspiration Eindringen eines Fremdkörpers in die Atemwege, insbesondere in die Luftröhre oder die Bronchien, noch ohne diese zu ver- schließen. Bolusgeschehen Extremste Form der Fremdkörperaspiration, wobei durch den Fremdkörper die oberen Luftwege partiell oder komplett ver- schlossen werden. Symptome Aspiration • plötzliche Atemnot • heftiger Hustenreiz Bolusgeschehen • Unfähigkeit zu sprechen und zu atmen • zunehmende Zyanose • krampfhafte Atemversuche • evtl. sofortiger Kreislaufstillstand durch vasovagale Reflexe Therapeutische Maßnahmen • sofortiges Handeln, da Erstickungsgefahr • Die Betroffenen zum kräftigen Hus- ten auffordern, ggf. Versuch der manuellen Entfernung eines Fremd- köpers aus dem Mund-/Rachenraum, z.B. auch mithilfe einer Magill-Zange • Schläge auf den Rücken im Stehen oder Sitzen durch- führen (3 bis 4 harte, kurz hintereinander ausgeführte Schläge mit der flachen Hand zwischen die Schul- terblätter), der Oberkörper der betroffenen Person sollte dabei möglichst nach unten hängen. Bei Erfolglosigkeit Durchfüh- rung des Heimlich-Handgriffs: Die betroffene Person im Ste- hen oder Sitzen von hinten umfassen und beide Hände im Bereich der Magengrube übereinanderlegen, wobei die unten liegende Hand zur Faust geballt wird: • mehrere kräftige Druck- stöße in Richtung Zwerch- fell (also nach schräg hinten und oben) durchführen • falls erforderlich Herz-Lungen-Wiederbelebung • Notruf Bluthochdruck/hypertensive Krise Definition Bluthochdruck Blutdruckwerte von systolisch > 160 mmHg und diastolisch > 95 mmHg werden als hyperton bezeichnet. Bei ca. 25% der Bevölkerung finden sich derartige Werte, die aber – abgesehen von den Langzeitschäden – meist keine Symptome hervorrufen. Hypertone/hypertensive Krise Hier liegt ein echter Notfall vor, und zwar in dem Moment, in dem man neben stark erhöhten Blutdruckwerten (z.B. systo- lisch > 200 mmHg, diastolisch > 105 mmHg) auch Zeichen einer bedrohlichen Organstörung beobachten kann. Symptome Zentrale Symptome • Kopfschmerzen, Schwindel • Brechreiz, Erbrechen • Flimmern vor den Augen, Sehstörungen • Müdigkeit, Apathie, Bewusstseinsverlust Kardiale Symptome • Angina pectoris, Herzinfarkt • Ruhedyspnoe, Lungenödem 454 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 454 – 457

ZAHNMEDIZIN Blutdruckwerte • während des Krampfes kaum messbar • initial in aller Regel hyperton (systolisch > 160 mmHg) Pulsoxymetrie • in aller Regel Sättigung leicht erniedrigt bis normal (91 bis 99%) • Puls tachykard (meist deutlich über 100/Min.) Therapeutische Maßnahmen Ziel der Maßnahmen ist es in erster Linie, Verletzungen durch das plötzliche Hinfallen und das Umherschlagen im Krampfanfall zu vermeiden. Normalerweise endet der Krampfanfall von selbst innerhalb von wenigen Minuten (d.h. 1 bis 3, maximal 5 Min.), längere Krampfphasen oder mehrere Krampfanfälle in rascher Folge müssen als lebensbedrohlicher Zustand angesehen werden. • Gegenstände, an denen sich die krampfende Person verletzen könnte, entfernen oder abpolstern. Falls dies nicht möglich ist, muss die/der Krampfende aus dem Gefahrenbereich gebracht werden. • Die Krampfenden nicht festhalten oder „mit Gewalt“ versuchen, sie an ihren Zuckungen zu hindern. • So bald wie möglich stabile Seitenlage durchführen. • ständige Überwachung von Bewusstsein, Atmung, Puls • Bei erstmaligem Auftreten eines Krampfanfalls oder bei lang dauerndem Anfall (länger als 3 Minuten) Notarzt rufen. Medikamente • Nur bei prolongiertem Krampfanfall, wenn die betroffene Person entsprechende Medikation als Bedarfsmedikation bei sich hat und/oder wenn keine notärztliche Hilfe in absehbarer Zeit zu erreichen ist. Lorazepam oral/bukkal Wirkstoff Lorazepam Handelsname Tavor expidet 1 mg Tavor expidet 2,5 mg Midazolam bukkal (Kinder/Jugendliche) Wirkstoff Midazolam Handelsname Buccolam 2,5/5/7,5/10 mg Midazolam nasal (mit MAD-Zerstäubersystem) Wirkstoff Midazolam Handelsname (Auswahl) Dormicum 1 Amp. = 15 mg/3 ml Dosierung • Kleinkinder/Kinder > 15 kg: 1 mg • Jugendliche > 50 kg/ Erwachsene: 2,5 mg Dosierung Buccolam altersadaptiert 2,5–10 mg Dosierung • 0,4–0,5 mg/kg KG • Maximaldosis 15 mg ½ bis 1 Ampulle Midazolam15 mg/3 ml nasal Diazepam rektal (nur Kleinkinder/Kinder) Wirkstoff Diazepam Handelsname Diazepam desitin rectal tube 5 mg/10 mg Dosierung • Kleinkinder < 15 kg: 1 Rektiole à 5 mg • Kleinkinder > 15 kg: 1 Rektiole à 10 mg 456 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 454 – 457

DENTALFORUM Keramikrestaurationen: Einsatz von Retraktionspaste für detailgetreuen Scan Mit heutiger Technologie lassen sich hochpräzise digitale Scans für prothetische Restaurationen erstellen. Bei subgingi- valen Rändern oder suboptimaler Mundhygiene kann es jedoch schwierig sein, detailgetreue Scans zu erhalten. Moder- ne Retraktionspasten können dieses Problem lösen und für einen optimalen klinischen Ablauf sorgen, wie im folgen- den Anwenderbericht aufgezeigt wird. Im folgenden Patientenfall wurde eine Neuversorgung mit einer monolithischen Zirkoniumdioxidkrone im CAD/CAM- Workflow durchgeführt, nach Entfernung einer VMK-Kro- ne, aufgrund von Sekundärkaries. Der Stumpfaufbau er- folgte effektiv und einfach mit einem Bulk-Fill-Komposit, dessen Viskosität thermisch gesteuert wird (VisCalor bulk, VOCO). Die Qualität der digitalen Abformung wurde durch die Anwendung von Retraction Paste (VOCO) erhöht. So konnten präzise Scans als Basis für die Herstellung der Keramikkrone erzeugt werden. Fallbeschreibung Anamnese Ein 64-jähriger Patient stellte sich zu einer Routineuntersu- chung vor, die aufgrund von Covid-19-Einschränkungen ver- schoben worden war. Der Patient war zuvor regelmäßig in der Zahnarztpraxis erschienen, seine Mundhygiene und seine Er- nährungsgewohnheiten waren gut. Er berichtete über eine leicht erhöhte Nahrungsretention um eine vorhandene Krone und gelegentliches Bluten bei der Interdentalreinigung im unte- ren rechten Quadranten, ohne die Stelle genauer lokalisieren zu können. Seine Erwartungen waren realistisch: Er bevorzugte einen minimalinvasiven Ansatz, bei dem die Funktionalität ge- genüber ästhetischen Verbesserungen im Vordergrund stehen sollte. Befund und Diagnose Die klinische Untersuchung zeigte eine klobige Metallkeramik- krone auf Zahn 46. Der Parodontale Screening Index ergab ei- nen Wert von 3 im unteren rechten Sextanten. Beim Sondieren traten Blutungen auf, die distal von Zahn 46 stärker ausgeprägt waren. Daher wurde an dieser Stelle ein weiteres 6-Punkt-Ta- schendiagramm erstellt, das Taschen von 4 mm Tiefe auf der distobukkalen Seite von Zahn 46 mit Blutungen zeigte. Zusätz- liche Perkussionstests im unteren rechten Quadranten ließen erkennen, dass Zahn 46 nicht auf Perkussion reagierte. Weiterhin wurden präoperative Röntgenaufnahmen angefer- tigt (Abb. 1). Die Einzelzahnaufnahme zeigte eine distale Ra- dioluzenz unter der defekten Krone 46 mit einer zufriedenstel- lenden Wurzelfüllung. Unter der Krone 46 wurde eine Sekundärkaries diagnostiziert. Abb. 1: Präoperatives Röntgenbild. Sekundärkaries unter der defekten Krone an Zahn 46, periapikale Pathologie. Therapie Die Behandlung begann mit dem Auftrennen und der Entfer- nung der Krone. Anschließend wurde die Sekundärkaries ent- fernt und der Stumpf mit VisCalor bulk (VOCO) repariert. Hier- bei handelt es sich um ein Bulk-Fill-Komposit mit thermisch kontrollierter Viskosität, welches sich gut für Klasse-II-Restau- rationen oder Stumpfrekonstruktionen eignet. Die Krone wur- de mit einem konischen Diamantschleifer mit flachem Kopf (Frank Dental) aufgetrennt. Kariöses Gewebe wurde mit einem zylindrischen Diamantbohrer (835.010C, NTI) und einem Ro- senbohrer (1204025RA, Edenta) entfernt. Die Präparation für die neue Krone erfolgte mit konischen Fräsern grober und mitt- lerer Körnung (850.014C/M, Solo Diamond). Nach der Karies- entfernung war eine Anhebung der tief liegenden Kavitäten- ränder erforderlich, die ebenso wie auch der Aufbau des restlichen Stumpfes mit VisCalor bulk (VOCO) erfolgte. Um eine Weichgewebskonditionierung zu ermöglichen, wurde eine provisorische Krone hergestellt, die der Patient vor der di- gitalen Abformung einige Wochen getragen hat (Abb. 2a und 2b). In der nächsten Sitzung wurde nach der Entfernung des Provisoriums eine gezielte Reinigung durchgeführt, gefolgt von der digitalen Abformung (Abb. 3). 458 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 458 – 461

DENTALFORUM Abb. 5: Ansicht von bukkal. Eingebrachte VOCO Retraction Paste. Abb. 6: Ansicht von okklusal. Eingebrachte VOCO Retraction Paste. Abb. 7: Ansicht von bukkal. Nach Entfernung der Retraction Paste, gut geweiteter gingivaler Sulkus, ohne marginale Blutung. Abb. 8: Ansicht von okklusal, gleiche Situation. Abb. 9a: Ansicht von bukkal. Abgeschlossener intraoraler 3D-Scan. Sehr klarer und gut definierter Rand. Abb. 9b: Ansicht von okklusal, gleiche Situation. Abb. 10: Ansicht von okklusal. Definitive monolithische Zirkonium- dioxidkrone, befestigt mit Glasiono- merzement. oder Verziehen beim Entfernen zu verhin- dern, ist eine Sulkusbreite von 0,2 mm zwingend erforderlich [7]. Die provisori- sche Krone wurde mit Komposit auf der distalen Seite verstärkt. Zur morpholo- gischen Adaptation des Weichgewebes trug der Patient die provisorische Krone für einige Wochen. So konnten gleichzei- tig die Bedingungen für eine präzise Ab- formung geschaffen werden. Die proviso- rische Krone wirkt etwas unförmig (Abb. 2), was auf die mangelnde Ästhetik der ursprünglichen Krone zurückzuführen ist. VOCO Retraction Paste ist ein pastöses Produkt, das in einem Cap zur direkten Anwendung erhältlich ist. Es hat ausge- zeichnete adstringierende Eigenschaften und hinterlässt, wie in diesem Fall zu sehen ist, einen trockenen und gut ge- weiteten trockenen Sulkus – ideale Vor- aussetzungen für eine hochpräzise Ab- formung. Die beiden wirksamen Bestandteile von VOCO Retraction Paste (VOCO) sind Alu- miniumchlorid und Kaolin. Aluminium- chlorid entfaltet seine blutstillende Ei- genschaft – im Gegensatz zu anderen bekannten Hämostatika – über eine che- mische Reaktion mit dem Blut. Dadurch ist es sehr wirksam, und es müssen keine körpereigenen Mechanismen zur Blutstil- lung aktiviert werden. 460 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 458 – 461

DENTALFORUM k c o t S e b o d A / a n k s o M a n n A i © S3-Leitlinie zum Thema Materialunverträglich- keiten bei dentalen Implantaten Echte Allergien auf Titan sind extrem selten. Klassische Allergietests auf diesen Werkstoff sind daher nicht zielführend. In der international ersten Leitlinie „Materialunverträglichkeiten bei dentalen, enossalen Implantaten“ empfehlen die Fachleute von 18 wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Organisationen unter Federführung der Deutschen Gesell- schaft für Implantologie (DGI e.V.) daher einstimmig, auf solche Tests zu verzichten. Die Expertinnen und Experten geben dabei Entscheidungshilfen, in welchen Fällen Patienten von einer erweiterten Diagnostik profitieren können und wie Befunde und Symptome bewertet werden sollten. Materialunverträglichkeiten können bei implantatgetra- genem Zahnersatz auftreten. Doch was ist im Einzelfall tatsächlich der Auslöser, wenn die Mundschleimhaut brennt oder gerötet ist, wenn Zahnfleisch oder Lippen anschwel- len oder die Mundwinkel sich entzünden? Dann liegt die Vermu- tung nahe, dass die Patientin oder der Patient einen Werkstoff oder eine Substanz beispielsweise in zahnprothetischen Konstruk- tionen nicht verträgt. In solchen Situationen geraten auch dentale Implantate in Verdacht, mögliche Auslöser zu sein. Dentale Implantate bestehen meistens aus Reintitan, das oxidiert keine Allergie auslösen kann. Allerdings können Suprakonstruk- tionen aus Titan-Legierungen bestehen und auch andere Metall- Legierungen enthalten, die eine Kontaktallergie auslösen kön- nen. Ebenso sind Unverträglichkeitsreaktionen auf Titan möglich. Diese können durch eine überschießende entzündliche Reaktion von Fresszellen (Makrophagen) verursacht werden, wenn diese in Kontakt mit Titanoxidpartikeln kommen. Klinische Diagnostik entscheidend Entscheidend für die Diagnostik von Unverträglichkeiten ist die klinische Symptomatik, da eine Kontaktallergie auf Titan nicht wahrscheinlich ist. Bei Verdacht, dass zahnprothetische Materia- lien, etwa Aluminium, Kobalt oder Nickel, in Implantatlegierungen oder Suprakonstruktionen die Auslöser eines allergischen Kon- taktekzems sein könnten, kann eine Allergietestung, etwa der Epikutan-Test, sinnvoll sein. Darum haben die Fachleute in ihren insgesamt sechs auf Evidenz basierten Empfehlungen bezüglich Allergietests auf Titan den Daumen gesenkt und formuliert, dass “eine Testung nicht durch- geführt werden soll”. Dies gilt sowohl für den Epikutantest (ECT) als auch für den sogenannten Lymphozytentransformationstest (LTT), der Hinweise auf allergenspezifische Gedächtniszellen im Blut gibt, die jedoch nicht obligat mit einer klinisch lokalen Re- aktion in Beziehung stehen müssen. Beide Tests sollen nicht zur Abklärung einer potenziell bestehenden Sensibilisierung auf Stichwort: Titan und Metall-Allergie Bei allergischen Reaktionen auf Metalle handelt es sich um sogenannte Kontaktallergien. Diese treten an der Mundschleimhaut etwa 24 bis 27 Stunden nach Kontakt auf. Um diese Allergien auszulösen, müssen sich Metalle, etwa Cobalt, Nickel oder Kupfer, an Proteinmoleküle koppeln. Erst dann sind sie in der Lage, eine allergische Immunreaktion auszulösen. Solche Substanzen werden Haptene genannt. Titan oxidiert jedoch an der Luft und bildet Titandioxid. Oxide können sich nicht an ein Protein binden und daher nicht als Allergen/Hapten wirken. Darum ist Titan nicht in der Lage, eine klassische Kontaktallergie auszulösen. 462 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 462 – 463

RECHTSTIPP Die zahnärztliche Berufshaftung – Rechtslage, Schadenfälle, Risikomanagement Analog zur Humanmedizin lassen sich auch Haftungsfälle von Zahnärztinnen und Zahnärzten vermeiden oder deeska- lieren, wenn man die neuralgischen Punkte kennt. Deshalb fassen wir für Sie hier [1] die rechtlichen Rahmenbedingungen zusammen und zeigen Ihnen anhand ausgewählter Fälle die Möglichkeiten der Schaden- und Eskalationsprophylaxe. Rechtliche Veränderungen, die schon bald anstehen könnten, diskutieren wir am Ende dieses Beitrages. Wen kann ein Patient/eine Patientin in Anspruch nehmen? Die Patienten/-innen haben es einfach: Sie können wegen eines schuldhaften iatrogenen Schadens jede Person in Anspruch neh- men, die behandelt hat. Das kann der Zahnarzt bzw. die Zahn- ärztin sein, der/die den Grundsatz der Zahnerhaltung missachtet oder der/die Zahnarzthelfer/-in, der/die bei der Zahnreinigung den Zahnschmelz verletzt. Neben den Handelnden haftet der/die Li- quidierende regelmäßig aus dem Behandlungsvertrag, und zwar auch für seine/ihre Erfüllungsgehilfen. Die Handelnden- und Ver- tragshaftung* gilt grundsätzlich auch für Kooperationen wie zahnärztliche Medizinische Versorgungszentren (MVZ), wie sie seit Juli 2015 (Inkrafttreten des GKV-Versorgungsstärkungsge- setzes) möglich sind. Wofür wird gehaftet? Jedes Abweichen vom „Primum non nocere“ birgt die Gefahr einer Haftung auf Schadenersatz. In der zahnärztlichen Praxis betrifft dies insbesondere Behandlungsfehler, Aufklärungsfehler und die Verletzung von Verkehrssicherungspflichten. Wann liegt ein Behandlungsfehler vor? Ein Behandlungsfehler kommt immer dann in Betracht, wenn die Behandlung nicht nach den zum Zeitpunkt der Behandlung be- stehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards im Sinne des § 630a BGB erfolgt ist. Diese Einschätzung obliegt nicht dem/ der Juristen/-in, sondern ausschließlich dem/der zahnmedizinischen Sachverständigen. Diese Beurteilung ist nur dem fachlichen Stan- dard verpflichtet und nicht an eine etwaige genehmigte Behand- lungsplanung gebunden. Auch wenn es sich um Einzelfallentscheidungen handelt, seien hier zur Sensibilisierung solche Fälle erwähnt, in denen gutach- terlich ein Fehlverhalten und juristisch eine Haftung festgestellt wurde: Nicht indizierte Extraktion auf Patientenwunsch, kontra- indizierte Implantate (mangelnde Mundhygiene, Nikotinabusus, herabgesetzte Immunabwehr infolge Zytostatika), Überkronung ohne Indikation, Unterlassen parodontaler Befunderhebung (Taschentiefe, Lockerungsgrad, Blutungsneigung), Unterlassen postoperativer Röntgenaufnahme trotz Frakturmöglichkeit, keine Klärung einer persistierenden (malignen) Schleimhautverände- rung, Eingliederung ohne indizierte Parodontosebehandlung, Kieferbruch durch zu große Kraft, Unterlassen der röntgenolo- gischen Implantatskontrolle zur Achs- und Tiefenmessung, Ent- gleiten/Verschlucken einer Nervennadel, Pulpaschädigung durch unsachgemäßes Beschleifen, Unterlassen eines Nasenblasver- suchs, Belassen von Wurzelresten, Abrutschen mit rotierendem Instrument, Verzicht auf Abszessbehandlung, Zahnverwechslung, Nichteinhaltung steriler Kautelen. Müssen die Patienten/-innen sowohl Behandlungs- fehler als auch Schaden nachweisen? Grundsätzlich ja. Das Gesetz kommt den Patienten/-innen mit § 630h BGB aber in vielen Fällen mit Beweiserleichterungen entgegen. Dies betrifft insbesondere voll beherrschbare Risiken (die man ausschließen kann wie verunreinigte Instrumente), den groben Behandlungsfehler (ein nicht mehr verständliches Fehl- verhalten wie das Zurücklassen von Materialien in der Opera- tionswunde) und den Befunderhebungs-/Befundsicherungs- fehler (Bsp.: Verzicht auf eine indizierte Röntgenaufnahme). Haben die Behandelnden eine medizinisch gebotene wesent- liche Maßnahme und ihr Ergebnis nicht in der Patientenakte aufgezeichnet oder haben sie die Patientenakte nicht vorschrifts- mäßig aufbewahrt, so wird vermutet, dass sie diese Maßnahme nicht getroffen haben. Was ist zu dokumentieren? In einer Checkliste (siehe Kasten am Ende des Artikels) finden Sie wesentliche Anforderungen des Patientenrechtegesetzes (§ 630f BGB) kommentiert. Risikoaufklärung: Über was ist aufzuklären? Mit dem Wort Patientenaufklärung werden unterschiedliche In- halte verbunden. Zum Beispiel die Sicherungsaufklärung (wie Hinweise zum Verhalten bei einer Nachblutung) oder die wirt- schaftliche Aufklärung (mit notwendiger Textinformation § 630c Abs. 3). Das wohl wichtigste Synonym für die Patientenaufklärung ist die Risikoaufklärung. Nur eine ordnungsgemäße Risikoaufklä- rung stellt sicher, dass die Einwilligung der Patienten/-innen in eine medizinische Maßnahme wirksam ist. Die Behandelnden * Paragrafenketten §§ 630a, 630b, 611, 280, 278 BGB (Vertragshaftung), §§ 823, 831 BGB (Deliktshaftung) 464 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 464 – 468

RECHTSTIPP Jahre eindeutige Kostenregelung ist mittlerweile strittig und hat zu einer Vorlage an den Gerichtshof der Europäischen Union ge- führt (BGH, Beschluss vom 29.03.2022, Az. VI ZR 1352/20; siehe unter Punkt 13) [6]. Den Patienten/-innen sollte die Einsicht nicht grundlos verweigert werden, zumal ein entsprechender Streit kein Fall für die Haftpflichtversicherung ist. Überhaupt sollte, solange die Patienten/-innen das Gespräch suchen, die Chance einer Deeskalation genutzt werden, zum Beispiel mit dem Vorschlag, einen behaupteten Behandlungs- fehler durch die Haftpflichtversicherung prüfen zu lassen (zu- mal ohnehin jeder Versicherungsfall dem Versicherer unverzüg- lich anzuzeigen ist, auch wenn noch keine Schadenersatz- ansprüche erhoben wurden). Zur immer wieder gestellten Frage, ob man durch ein Haftungsanerkenntnis („ich bin schuld und komme für den Schaden auf“) den Versicherungsschutz verliert: Nein, aber es kann zu einer misslichen Situation kommen. Bei- spiel: Der Versuch des Zahnerhalts durch eine Wurzelspitzenre- sektion scheitert. Gibt die Zahnärztin bzw. der Zahnarzt nun ein Haftungsanerkenntnis ab, haftet er/sie zusätzlich aus diesem. Das Problem: Wenn keine Haftung vorliegt, weil der Zahnver- lust schicksalshaft war, ist die Haftpflichtversicherung außen vor; der/die Anerkennende muss sich jetzt wegen des Anerkennt- nisses allein mit der Patientenseite auseinandersetzen. Deshalb sollte ein Haftungsanerkenntnis immer mit dem Versicherer ab- gestimmt werden. Für förmliche Verfahren gilt: Gegen einen Mahnbescheid ist mit dem dort beigefügten Formular fristgemäß Widerspruch einzu- legen. Bei einer Klagezustellung sind unbedingt die Gerichts- fristen zu beachten, damit es nicht allein wegen einer Fristver- säumnis zu einer Verurteilung kommt. Der Haftpflichtversicherer ist umgehend zu informieren, damit er das Bestehen des Versi- cherungsschutzes prüfen und gegebenenfalls die Beauftragung eines/einer Rechtsanwaltes/-anwältin initiieren kann. Wichtig: Die Verantwortung für die Fristenwahrung liegt beim Zahnarzt/ bei der Zahnärztin. Warum muss man eine Berufshaftpflichtversicherung haben? Die Berufshaftpflichtversicherung ist im Hinblick auf ihre Adminis- tration und im Hinblick auf mögliche Anspruchshöhen existen- ziell wichtig. Sie ist nach den Heilberufegesetzen der Länder und Landesberufsordnungen auch rechtlich notwendig, siehe z.B. die Musterberufsordnung der Bundeszahnärztekammer (Stand: 16.11.2019) [7] in § 4: Der/die Zahnarzt/-ärztin muss gegen Haftpflichtansprüche aus seiner/ihrer beruflichen Tätigkeit ver- sichert sein und die Versicherung der Kammer nachweisen. Eine weitere Verpflichtung ergibt sich aus dem am 20.07.2021 in Kraft getretenen § 95e SGB V, implementiert durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (GVWG). Cave: Die dort für Vertragszahnärzte/-ärztinnen genannte Min- destversicherungssumme von 3 Millionen Euro pro Versiche- rungsfall erscheint zu gering, sie sollte 5 Millionen Euro nicht mehr unterschreiten. Es ist sinnvoll, sich über den notwendigen Versicherungsschutz beraten zu lassen. An dieser Stelle kann nur kurz auf wieder- kehrende Themen eingegangen werden: Ausgeübte besondere zahnärztliche Tätigkeiten wie Implantologie sind mitzuversichern, die Berufshaftpflichtversicherung sollte einen erweiterten Straf- rechtsschutz beinhalten, im Falle der Berufsaufgabe sollte eine Nachhaftungsversicherung abgeschlossen werden, und für be- stimmte, „eigentlich“ ausgeschlossene Versicherungsleistungen (wie Erfüllungs- und Tätigkeitsschäden) kann man sich bei Be- darf über Marktoptionen informieren. Risikomanagement Behandlung nach zahnärztlichem Standard, ordnungsgemäße und nachweisbare Patientenaufklärung, eine das Wesentliche wiedergebende Dokumentation, Wahrung der Verkehrssiche- rungspflichten, deeskalierende Kommunikation, ausreichender Versicherungsschutz, rechtswahrendes Verhalten im Schaden- fall: Mit diesen Begriffen sind wesentliche Bestandteile des Risi- komanagements beschrieben. Daneben gibt es aber noch einen weiteren Punkt, der in Schadenfällen immer wieder zum Tragen kommt: die fehlende Achtsamkeit. Oft ist es nicht das mangeln- de Fachwissen, das zum Fehler führt, sondern Distress, die Ab- lenkung aus beruflichen oder privaten Gründen. So simpel der Hinweis auch sein mag: Seien Sie ganz bei dem Patienten/der Patientin, den/die Sie gerade behandeln. Ausblick Mehrere Entwicklungen werden zu beobachten sein: • Ob das Oberlandesgericht Karlsruhe unter dem 16.03.2022 (Az. 1 Ws 47/22) [8] für eine Verschärfung des Arztstrafrechts gesorgt hat, wird angesichts des besonderen Sachverhaltes eines Vorsatzdeliktes abzuwarten sein. Es hat ein zahnärztli- ches Extraktionsinstrument als gefährliche Waffe im Sinne des § 224 Abs. 1 Ziff. 2 StGB angesehen und ist so vom einfachen Körperverletzungsdelikt zur höher bestraften gefährlichen Körperverletzung gelangt. • Auf Seite 87 des Koalitionsvertrages [9] der regierenden Par- teien aus 11/2021 heißt es: „Bei Behandlungsfehlern stärken wir die Stellung von Patientinnen und Patienten im bestehen- den Haftungssystem. Ein Härtefallfonds mit gedeckelten An- sprüchen wird eingeführt“ [10]. Die aktuellen Überlegungen zur – nicht notwendigen – Haftungsverschärfung erscheinen wenig durchdacht [11], man darf gespannt sein, welchen Weg die Politik hier gehen will. • Diskutiert wird zurzeit die Frage, ob und inwieweit Patienten/ -innen die Kosten für Kopien der Patientenakten erstatten müssen. Entscheidend ist, ob unter den Auskunftsanspruch des Art. 15 DS-GVO (Datenschutz-Grundverordnung) Kopien von Behandlungsunterlagen zu subsumieren sind. Art. 15 Abs. 3 DS-GVO lautet: „Der/die Verantwortliche stellt eine Kopie der personenbezogenen Daten, die Gegenstand der Verarbeitung sind, zur Verfügung. Für alle weiteren Kopien, die die betrof- fene Person beantragt, kann der/die Verantwortliche ein ange- messenes Entgelt auf der Grundlage der Verwaltungskosten verlangen.“ Das Landgericht Dresden (Az. 6 O 76/20) [12] hat dies so interpretiert, dass die 1. Kopie der Behandlungsdoku- mentation als Auskunft über gespeicherte personenbezogene Daten unentgeltlich zur Verfügung zu stellen ist. Der Bundes- gerichtshof hat zu diesem Thema den Gerichtshof der Europäi- 466 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 464 – 468

RECHTSTIPP Dokumentation nach dem Patientenrechtegesetz 1. Wortlaut des § 630f BGB (1) Der/die Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen. (2) Der/die Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersu- chungsergebnisse, Befunde, Therapien, Eingriffe und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen. (3) Der/die Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von 10 Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen. 2. Kommentierung und Hinweise Sämtliche bedeutet auch Arztbriefe und Krankenhausberichte. Aus fachlicher Sicht bedeutet aus fachlich üblicher Sicht: Einem/einer Zahnmediziner/-in muss sich das Vorgehen eindeutig erschließen. Für die derzeitige und künftige Behandlung Beispiel: Der Praxisvertreter konnte in Patientenkarteikarte die Blutungsneigung nicht erkennen. Wesentlichen Maßnahmen Beispiel: Der Erhaltungsversuch nach via falsa konnte wegen unterlassener Dokumentation nicht nachgewiesen werden. Anamnese Beispiel: Diabetes war nicht dokumentiert und führte zu kontraindiziertem Implantat. Diagnosen Beispiel: Abszess nicht dokumentiert; Gutachter bezweifelt Eingriffsindikation. Untersuchungen Beispiel: Röntgenkontrolle eines Implantates soll veranlasst worden sein, ist aber anhand der Unterlagen nicht nachvollziehbar. Untersuchungsergebnisse und Befunde Beispiel: „Schleimhäute und Zungengrund o.B.“ reichte dem Gutachter aus. Eingriffe und ihre Wirkungen Beispiel: Manöver bei schwieriger Extraktion nicht beschrieben, Nervläsion. Dem Gutachter reicht das Wort „ex“ nicht. Therapien und ihre Wirkungen Beispiel: Extraktion eines unteren verlagerten Weisheitszahnes; der Hinweis auf eine notwendige Ausdünnung des Kieferknochens wurde ebenso wenig dokumentiert wie Verhaltenshinweise zur Vermeidung einer Kieferfraktur. Aufklärungen und Einwilligungen Es besteht eine Vertragspflicht zur Dokumentation von Aufklärung und Einwilligung. Und: Patienten/-innen sind Duplikate unterschriebener Formulare auszuhändigen. Unmittelbare Zeitnähe Eine Dokumentation ist nicht beliebig nachholbar (Verblassen der Erinnerung). Auch wenn Gerichte in Einzelfällen einen mehrtägigen Zeitraum als noch möglich angesehen haben: Man sollte die gesetzliche Vorgabe restriktiv interpretieren. In diesem Sinne sollten Behand- lungen noch am selben Tag schriftlich festgehalten werden. Erkennbare Änderung Jede Änderung von Eintragungen in der Patientenakte muss den ursprünglichen Inhalt erkennen lassen. Auch die Software muss „revisionssicher“ sein. Ansonsten ist die gesamte Dokumentation ungültig (BGH VI ZR 84/19). Lesefähigkeit Zumindest einem/einer zahnärztlichen Leser/-in muss sich der Inhalt der Dokumentation eindeutig erschließen. Im Hinblick auf § 630 g BGB wird von einigen Juristen/-innen eine „Laienlesefähigkeit“ diskutiert, die nach hier vertretener Ansicht von der eigentlichen Zweckbestimmung der Dokumentation, nämlich die Sicherstellung einer sachgerechten und sorgfältigen Behandlung (BGH NJW 1988, 762, 763), nicht gefordert wird. Erkennbare Verfasser/-innen Die Erkennbarkeit der Dokumentierenden sollte sichergestellt sein. Beispiel: Eine Zahnarzthelferin/ein Zahnarzthelfer hatte Behandlungs- maßnahmen gelöscht, um die Liquidation zugunsten eines Freundes/einer Freundin zu reduzieren. Gesicherte Aufbewahrung für die Dauer von 10 Jahren nach Abschluss der Behandlung, soweit nicht andere Aufbewahrungsfristen vorgeschrieben sind (z.B. nach § 28 Röntgenverordnung). Kein Dokument darf während seiner vorgesehenen Lebenszeit zerstört werden können. Da man sich bei Unauffindbar- keit von objektivem Fehlverhalten und/oder Verschulden entlasten muss (BGH, VersR 1996, 330), sind datierte Herausgabe-, Weiterleitungs- und Rückerhaltsvermerke notwendig. 468 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 464 – 468

PRODUKTINFORMATIONEN Neues Teilmatrizensystem von Garrison Garrison Dental Solutions, ein führender Anbieter von Teilmatrizensystemen für Komposit-Restaurationen der Klasse II, hat ein neues Teilmatrizensystem Strata- G™ im Portfolio. Es wurde eigens dafür entwickelt, um eine breitere Palette von Klasse-II-Kompositrestaurationen erfolg- reich durchzuführen. Dieses umfassende Kit enthält 3 Sorten von Separierringen, 5 Größen von Matrizenbändern, 4 Grö- ßen von interproximalen Keilen und 1 Ringseparierzange. Strata-G™ ist einfach in der Anwendung und indiziert für die Verwendung bei Klasse-II-MO/DO-, MOD- und breiten Präparationsrestaurationen im Seiten- zahnbereich. Das Drei-Ring-System be- steht aus kurzen (blau), hohen (orange) und breiten (grün) Separationsringen. Alle drei Ringe sind mit den exklusiven StrataBond™-Silikonspitzen von Garri- son zur Reduzierung von Überschüssen und Ultra-Grip™-Retentionsspitzen aus- gestattet, die ein Abspringen des Rings verhindern. Darüber hinaus ist der Ring durch seine PEEK-verstärkte Ringkon- struktion aus gezogenem Nitinol-Draht haltbarer und leichter zu öffnen. Langle- bigkeit und Leistung werden durch das einzigartige Formgedächtnis des mole- kular ausgerichteten Nickel-Titan-Rings maximiert. 5 Größen von ultradünnen, absolut wei- chen, nicht klebenden, Teilmatrizenbän- dern verfügen zusätzlich über eine ver- besserte Randleistenunterstützung und abgestufte subgingivale Verlängerungen, um das Einsetzen und Entfernen der Bänder zu vereinfachen. Diese werden mit 4 Größen der Strata-G™ Ultra-Adap- tive Keile von Garrison kombiniert. Diese Keile verfügen über weiche Lamellen, die die Matrizenbänder sanft an Zahnunre- gelmäßigkeiten anpassen, während die umgekehrte V-Form tiefer sitzt und inter- proximal tiefer abdichtet. Eine Zange aus rostfreiem Edelstahl erleichtert das Ein- setzen von Ringen über die größten Mo- laren unabhängig von der Größe oder Stärke. In Kombination mit einer zusätz- lichen Spitzenkerbe, die die Ringe in ei- nem umgekehrten Winkel hält, um eine „Butterfly“-Platzierung bei MOD-Fällen zu ermöglichen, ist die Garrison-Zange Teilmatrizensystem mit 270º Abdichtung & Überschussreduzierung eine der fortschrittlichsten Ringseparier- zange in der Zahnmedizin. Das farbko- dierte und übersichtlich geordnete Stra- ta-G™ Teilmatrizensystem bietet auch eine vollständige Auswahl an Nachfüll- packungen. i w w w Weitere Informationen zu dem Produkt und dem Unternehmen unter: www.garrisondental.com info@garrisondental.net Okklusionsspray für ein präzise und gleichmäßiges Ergebnis helfen sie Störstellen sichtbar zu machen. Wichtig ist, eine gleichmäßige Sprühschicht zu erzielen. Das neue Okklusions-Spray von Scantist 3D hat eine feine, pul- verige Konsistenz und ist mit einem optimierten Sprühkopf ausgestattet. Dieser verhindert Tröpfchenbildung und sorgt gleichzeitig für eine homogene Sprühschicht. Zu viel Material- auftrag oder unerwünschte Pfützenbil- dung werden vermieden. Das feine Spray ist einfach in der Anwendung und sorgt für ein optimales Sprühverhalten. Die neon-grüne Farbe des Sprays lässt Stör- stellen auf den Dentalprodukten eindeu- tig erkennen. i w w w Weitere Informationen unter www.scantist3D.com info@scantist3D.com Okklusionssprays sind unverzichtbare Hilfsmittel bei der Herstellung von Den- tal-Produkten. Beim Bearbeiten von Mo- dellguss-Teilen, Brücken oder Kronen Beiträge dieser Rubrik beruhen auf Herstellerangaben und geben nicht die Meinung der Redaktion wieder. Bilddaten, wenn nicht anders vermerkt, von den Herstellern. 470 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 470 – 472

PRODUKTINFORMATIONEN EVO fusion – eine Erfolgsstory „Made in Germany“ eines herkömmlichen Abdrucks mit ei- nem Intraoralscenner war dann die ein- zig „digitale“ Option. Mit Lo-Russo-Re- traktoren kann nun ein zahnloser Kiefer im passiven Zustand gescannt werden. Einzelne Löffel und Abdrücke sind nicht mehr nötig. Ein komplett digitaler Work- flow in der Prothetik ist nun möglich“. Claassen weiter: „Lo Russo Retraktoren unterstützen das intraorale Scannen ganz oder teilweise unbezahnter Kiefer, indem das Gewebe gespreizt und stabili- siert wird. Das erleichtert die Bewegun- gen der Scannerspitze und hilft, einen ausreichenden Abstand zum Kiefer- kamm aufrechtzuerhalten. Außerdem wird durch die spezielle Form der Retrak- toren der Scanner geführt“. Die schnell wachsende Nachfrage nach EVO fusion Prothesen „Made in Germany“ macht bereits eine signifikante Erweiterung der Produktionskapazitäten. i w w w Weitere Informationen unter Permadental GmbH www.permadental.de Unterweisungspakete entdecken Das kann sich sehen lassen: Über 8.000 EVO fusion Prothesen wurden bisher im eigenen digitalen Fertigungszentrum von Modern Dental Europe, MD3D Solutions in Emmerich am Rhein, produziert. Über 8.000 zufriedene Patienten in ganz Euro- pa. Immer mehr Behandler entdecken die Vorteile digital produzierter Prothe- sen für sich und ihre Patienten. Aber erst Lo Russo Retraktoren und die dazugehö- rige Scanstrategie setzen jetzt das ganze Potenzial von EVO fusion frei. Ein kom- plett digitaler Wokflow ist nun mit gerin- gem Aufwand für jedes Praxisteam mög- lich: EVO fusion, ein Intra-Oral-Scanner und Lo Russo Retraktoren sind die Ant- wort auf immer weniger Mitarbeiter in Praxis und Labor und auf einen weiter steigenden Qualitätsanspruch. Marco Claassen, EVO fusion Produktspe- zialist bei Permadental, erläutert die Vor- teile: „Bis vor Kurzem waren digitale Pro- thesen nur produktionsseitig wirklich digital. Bei MD3D Solutions wurde von Anbeginn der gesamte Produktionspro- zess digitalisiert, was zu einer stabileren und besser sitzenden Prothese führt. Al- lerdings wurden in der Praxis meist noch herkömmliche Abformungen genom- men, da die weiche Schleimhaut/beweg- liche Teile, insbesondere im Unterkiefer, schwer zu scannen waren. Das Scannen Mitarbeitende online unterweisen – schnell, einfach, und rechtssicher Zeit- und Rechercheaufwand sparen einfache & intuiti ve Organisati on der Unterweisungen clevere Funkti onen – wie Erinnerungsmanagement & Ampelsystem 100 % Rechtssicherheit durch laufende Aktualisierungen Beiträge dieser Rubrik beruhen auf Herstellerangaben und geben nicht die Meinung der Redaktion wieder. Bilddaten, wenn nicht anders vermerkt, von den Herstellern. 472 Ausführliche Informati onen: www.entolia.com ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 470 – 472

FREIZEIT/KULTUR Eine herrliche Aussicht vom Balkon des Hotels. schneeweiß leuchtende, fast mystische Bergszenerie zu bewundern. Lukullisch und vielseitig ist das Früh- stücksbuffet im Restaurant „Hide & Seek“ mit großer Außenterrasse sowie Blick auf Garten und Berge – ein perfek- ter Start vor der herrlichen Wanderung unter tiefblauem Himmel über die zuge- frorenen Seen bis Silvaplana – flankiert von 2 Bergkulissen. Nur Hunde, die ihre Herrchen oder Frauchen energisch an der Leine hinter sich herziehen (so wirkt es) und schnell dahin spurtende Skiläufer begegnen mir. Überwältigender Blick von oben auf Seen und verschneite Gipfel Kurz vor der Brücke Silvaplana bei der „Tenda“, einem Zelt-Restaurant auf dem See, erwartet mich der sympathische Guide Antoine von der Langlaufschule Sandoz. Er soll mir auf dem zugefrore- nen, verschneiten See beibringen, wie man heute „modern“ Skilanglauf macht: Man „skatet“. Doch mein rechter Arm streikt. Was nun? „Besteigen wir den be- waldeten Berg gleich beim See?“ Prima Idee! Als Begrüßung flitzen 2 rotbraune Eichhörnchen einen Fichtenstamm hin- auf und verschwinden in der Baumkrone. Je höher wir kommen, desto prächtiger ist der Blick über den See bis Silvaplana vor dem Bergmassiv mit dem Julierpass, auf der anderen Seite zum Gipfel des 3.451 m hohen Piz Corvatsch. Zu lange genießen wir die immer wieder faszinie- renden Ausblicke. Ein junges Paar aber wartet unten, um Langlauf-Skaten zu lernen. So schneidet und schmiert An- toine sich kurz entschlossen beim Ab- wärtswandern ein Käsebrötchen mit sei- nem Schweizer Messer. Denn er will pünktlich sein. Auch ich muss mich sputen. Denn um 12 Uhr will ich von Surlej mit der Gondel hi- nauf fahren zum Piz Corvatsch. Immer ein vorzügliches Essen im Restaurant „Hide & Seek“, in dem erlesene interna- tionale Spezialitäten serviert werden. Nach einem Drink an der Bar klingt die- ser ereignisreiche Tag aus auf dem Bal- kon meines Zimmers unter wieder stern- klarem Himmel. Fast mystisch leuchtet das Weiß der verschneiten Berge. Nach einem ausgiebigen Frühstück am nächsten Morgen – diesmal sogar in der Sonne draußen auf der großen Terrasse beim Garten – fahre ich mit dem Bus vom Hotel nach Silvaplana zur Swiss Kitesurf-Schule am See. Von weitem sah ich gestern die geblähten bunten Segel über das Eis schweben. Leider aber ist es heute zu stürmisch zum Kitesurfen – so- wohl auf dem Eis als auch auf dem Was- ser. Beides wäre möglich. Denn der Silva- planer See ist bisher nur teilweise zugefroren. Yannick, der nette Chef der Kite-Schule und des Kite-Shops, zeigt mir aber die neusten Kite-Boards – zum Stau- nen. Und eigentlich kentersicher! Silvaplana – zwischen Tradition und Wandel Nach einem Spaziergang am See laufe ich hinauf in den hübschen Ort Silvapla- na und mache einen Spaziergang, ange- fangen beim Dorfbrunnen. Tief eingezo- gen sind die meist kleinen Fenster der traditionellen alten Häuser. Jedes der Ge- bäude ist mit den für das Engadin so cha- rakteristischen Sgraffiti verziert, meist ornamentaler Art. Die Muster werden in kunstvoller Technik in den noch frischen Kalkputz eingeritzt. In der ehemaligen Bank im Zentrum des Ortes ist vor kur- zem ein Kommunikationszentrum ent- standen, in dem Jeder kostenlos WLAN grandioser wird während der Fahrt der Blick ins Tal. Tief unten schmiegt sich zwischen 2 Bergketten die ab St. Moritz bis Silvaplana zugefrorene, Richtung Sils Maria bis Maloja aber noch offene Seen- landschaft. Oben auf 3.303 m genieße ich von der Aussichtsterrasse den über- wältigenden Blick auf die unendlich vie- len verschneiten Gipfel. Die Luft ist so klar, dass in der Ferne sogar das Matter- horn im Kanton Wallis zu sehen ist. Der eisige Wind setzt meine Kamera außer Gefecht. Ein Hubschrauber quirlt durch die Luft, zerreißt die Stille. Sightseeing- Gäste gönnen sich ein „kräftigendes“ Essen im höchstgelegenen Restaurant des Kantons Graubünden mit dem be- zeichnenden Namen „3303“. Sportlich- lässig hingegen schwingen sich die Ski- freaks von hier oben hinab ins Tal. Wieder faszinierend ist der Blick während der Abfahrt mit der Gondel nach Surlej. Der Linienbus bringt mich bis vor die Haustür meines schönen „Giardino Mountain“. Zunächst absolviere ich im großen In- door-Schwimmbad einige Runden, ge- nieße danach den ebenfalls großen Ja- cuzzipool. Und um den Tag voll auszukosten, lasse ich mich von kundi- gen Händen mit einer wohltuenden Massage verwöhnen. Später genieße ich Eine Gondelfahrt hinauf zum Piz Corvatsch über die Seen bis Maloja beschert dieses Panorama. Abfahrt vom Corvatsch. 474 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 9 | September 2023 | 473 – 475

VORSCHAU | Oktober 2023 Die nächste Ausgabe der ZMK erscheint am 25.10.23 ZAHNMEDIZIN MANAGEMENT FREIZEIT © Becker © Grinvalds/AdobeStock © R. V. Scheiper Adhäsivattachments: Eine minimalinvasi- ve und bewährte Versorgungsmöglichkeit Adhäsivattachments aus CoCr-Legierungen stellen bei korrekter Indikationsstellung eine zuverlässige und minimalinvasive Therapie- form dar, die im Vergleich zu Teilprothesen mit konventionellen Retentionselementen gute Langzeitergebnisse zeigen. Dr. Merlind Becker et al. beschreibt die klinische Anwendung von Teilprothesen mit Adhäsivattachments als Re- tentionselemente, wobei auch auf die Mate- rialwahl und die derzeitige Studienlage einge- gangen wird. Stressbewältigung und Resilienz in der ZA-Praxis Die Arbeitsbedingungen in Zahnarztpraxen werden zunehmend schwieriger, d.h. sowohl die Praxisteams sowie die Praxis-Inhaber/-in- nen sind einer Vielzahl von Stressoren ausge- setzt. Die kürzer getakteten Arbeitszeiten, anspruchsvollere Patienten, unvorhergesehe- ne Ereignisse, erklärungsbedürftige Behand- lungsoptionen und eine hohe Arbeitsbelas- tung können zu einem hohen Maß an Stress führen. Wie diese besser bewältigt werden können, erläutert Marc Elstner. Das schöne Val Müstair im Engadin Mit dem Postauto von der Bahnstation Zernez kommend, hatte mir der nette Busfahrer wäh- rend der Fahrt die faszinierende Landschaft des Schweizer Nationalparks und Biosphären- reservats des Val Müstair erklärt. Mein erstes Ziel ist das Hotel „Chalavaina“ im Ort Müstair, kurz vor der Grenze nach Italien. Von hier aus werde ich die Umgebung ken- nenlernen, so beginnt der Reisebericht von Frau Scheiper. Impressum »ZMK«, Zahnheilkunde · Management · Kultur ZMK online: www.zmk-aktuell.de Anzeigenservice Melanie Zeng, Tel.: 07433 952-184 Melanie.Zeng@spitta.de Spitta GmbH Ammonitenstraße 1, 72336 Balingen Postfach 10 09 63, 72309 Balingen Telefon 07433 952-0, Telefax 07433 952-111 E-Mail: info@spitta.de Bezugspreis Einzelheft € 8,00 + Versandkosten, Abonnement Inland € 62,00, ermäßigter Preis € 37,00 für Studenten (alle Abonnementpreise verste hen sich einschließlich Versandkosten) Chefredaktion Prof. Dr. Claus-Peter Ernst E-Mail: Claus-Peter.Ernst@spitta.de Aboverwaltung adresspflege@spitta.de Redaktion Karin Ude, Tel.: 07433 952-438, Fax: 07433 952-442 E-Mail: Redaktion@spitta.de Online-Redaktion Claudia Mastnak, Tel.: 07433 952-302 E-Mail: Claudia.Mastnak@spitta.de Ständige Mitarbeiter Dr. Simona Sorkalla, Dagmar Kromer-Busch, Dr. Antje Kronenberg, Ingrid Ahnert, Halil Recber Redaktionsbeirat M. Altenhein, PD Dr. O. Ahlers, Prof. Dr. F. Beske, PD Dr. Dr. K. Bieniek, Prof. Dr. H. 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