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ZAHNMEDIZIN Modernes Biofilmmanagement – sind Pulver- Wasserstrahl-Gemische eine Alternative? Die einzelnen Phasen der systematischen Parodontitisbehandlung verfolgen unterschiedliche Ziele: Ist das Augenmerk während der aktiven Therapiephase vor allem auf die supra- und subgingivale Entfernung mineralisierter harter Auf- lagerungen gerichtet, steht in der sich anschließenden Nachsorge (UPT) oft „nur noch“ die Biofilmzerstörung im Vorder- grund, die möglichst substanzschonend und minimalinvasiv erfolgen sollte. Im vorliegenden Beitrag werden unter Be- rücksichtigung des klassischen Grundsatzes „primum nihil nocere“ die Indikationen für die unterschiedlichen Möglichkeiten der supra- und subgingivalen Instrumentierung und des Biofilmmanagements diskutiert und insbesondere die Effektivität von Pulver-Wasserstrahl-Gemischen im Rahmen der Parodontaltherapie auf Grundlage systematischer Übersichtsarbeiten bewertet. Parodontitiden sind opportunistische Infektionserkrankungen des Zahnhalteapparates. Bei einem empfindlichen Wirt führt eine (meist) polymikrobielle Infektion mit pathogenen Mi- kroorganismen des oralen Biofilms [31] zunächst zu einer ober- flächlichen Entzündung, einer Gingivitis. Besteht diese – noch vollständig reversible – Erkrankung fort, werden tiefere Teile des Zahnhalteapparates involviert und eine Parodontitis entsteht. Aktuelle Evidenz zeigt, dass dadurch auch die Allgemeingesund- heit kompromittiert wird. Spätestens jetzt ist eine systematische parodontale Therapie nötig, da der Biofilm in der Tiefe der paro- dontalen Taschen durch die häusliche Mundhygiene nicht mehr vollständig erreichbar und beeinflussbar ist. Wesentliches Ziel der initialen parodontalen Therapie und der daran anschließen- den lebenslangen unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) ist es nun vor allem, wieder gesunde parodontale Verhältnisse im Sinne von geschlossenen Zahnfleischtaschen und ein biologi- sches Gleichgewicht zwischen dem kontinuierlichen mikrobiolo- gischen „Angriff“ und der Immunantwort des befallenen Orga- nismus im (vertieften?) parodontalen Sulkus und auf einer bio- kompatiblen Wurzeloberfläche herzustellen. Subgingivaler Biofilm – eine therapeutische Heraus- forderung Ein Biofilm ist eine „organisierte“ mikrobielle Gemeinschaft auf einer feuchten Oberfläche [31]. Diese vielschichtige Struktur schützt die Bakterien vor dem „Zugriff“ des wirtseigenen Im- munsystems und vor antimikrobiellen Agentien, wie zum Beispiel Mundspüllösungen oder lokalen und systemischen Antibiotika [18]. Bis heute gibt es zur mechanischen Zerstörung des oralen Biofilms keine wissenschaftlich fundierten Alternativen. Die „or- ganisierten“ Bakterien wirken dabei nicht nur direkt, das Paro- dontium wird zumeist ohne eine bakterielle Invasion in die ent- sprechenden Kompartimente des Zahnhalteapparates durch die auf den bakteriellen Reiz hervorgerufene Immunantwort des Wirtes geschädigt. Verschiedene erworbene Risikofaktoren, wie zum Beispiel der Tabakkonsum, und/oder anlagebedingte gene- tische Modifikatoren erklären den individuell unterschiedlichen Verlauf der Erkrankung [20,21,36]. Systematische Therapie parodontaler Erkrankungen Das 1. Ziel parodontal-therapeutischer Maßnahmen ist zunächst die Erfassung und Kontrolle etwaiger Risikofaktoren für die je- weilige individuell unterschiedlich ausgeprägte Erkrankung. Hier- bei spielen die Motivation und die dauerhafte Optimierung der persönlichen Mundhygiene der Patienten/-innen eine entschei- dende therapeutische Rolle. Zur Ermöglichung einer perfekten supragingivalen Plaquekontrolle erfolgt deshalb eine bedarfs- orientierte, individuell abgestimmte Mundhygieneinstruktion (Abb. 1a–c). Das primäre Augenmerk richtet sich hierbei auf die Reinigung der durch eine konventionelle Handzahnbürste a b c Abb. 1a–c: Männlicher Patient, geb. am 7.12.1961, mit einer generalisierten Parodontitis Stadium 3 Grad C. Der Patient ist langjähriger Raucher. Deutlich sichtbar sind z.B. in der Ober- und Unterkieferfront multiple Beläge und Verfärbungen an zahlreichen Zähnen. Hier ist eine systematische Parodontitistherapie indiziert. Der erste Fokus liegt auf einer individuell angepassten Mundhygieneinstruktion und der Reinigung der Interdentalräume. 338 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 338 – 346

ZAHNMEDIZIN Patientinnen und Patienten sollten darüber im Vorfeld aufge- klärt werden. So wird die Instrumentierung der erkrankten Pa- rodontien von den Patienten/-innen oft als unangenehm emp- funden [11]. In Folge der Therapie kommt es zudem zu einem Rückgang des Zahnfleischs, sogenannten gingivalen Rezessionen, die wiederum ästhetische Beeinträchtigungen und Zahnhals- überempfindlichkeiten nach sich ziehen können [3–8, 34]. Eine jahrelange Bearbeitung der Wurzeloberfläche im Rahmen der UPT führt darüber hinaus durch die hohe Abrasivität herkömm- licher Instrumente zu einem nicht unwesentlichen Abtrag von Zahnhartsubstanz; mitunter entstehen sehr „taillierte“, bruch- gefährdete Zähne [38]. Während der initialen Instrumentierung sollte sämtlicher sub- und supragingivaler Zahnstein weitestgehend entfernt worden sein. In der darauffolgenden UPT steht – sofern diese Behand- lung in entsprechenden kurzen Intervallen erfolgt – bei vielen Parodontien daher „nur noch“ die Biofilmzerstörung im Vorder- grund. Demzufolge ist es eine Überlegung wert, in der UPT mini- malinvasiven und patientenfreundlichen Verfahren des Biofilm- managements den Vorzug zu geben, sofern diese ähnlich wirksam wie herkömmliche Verfahren sind (Abb. 2a und b). Compliance im Recall und ästhetische Zahnmedizin Der chronische Charakter parodontaler Erkrankungen erfordert eine lebenslange Therapie, sollen der Zahnverlust oder eine nega- tive Beeinflussung der Allgemeingesundheit verhindert werden. Die Kommunikation der Notwendigkeit andauernder Kontrollen und ggf. wiederholter parodontaler Therapie erfordert viel psy- chologisches Geschick seitens der behandelnden Zahnärztinnen und Zahnärzte. Suchen Patienten/-innen aufgrund parodontaler Probleme die Praxis auf, handelt es sich oft schon um eine in- fauste Prognose bei einem schweren Krankheitsbild. Auf der an- deren Seite suchen zunehmend Patientinnen und Patienten den Rat eines Zahnarztes bzw. einer Zahnärztin oder einer Dental- hygienikerin bzw. eines Dentalhygienikers, weil sie sich ästhe- tisch durch Verfärbungen und dunkle Beläge auf ihren Zähnen beeinträchtigt fühlen. Solche oberflächlichen Verfärbungen der Zähne haben primär meist keinen Krankheitswert, sie sind aber häufig der einzige Grund, warum Patienten/-innen eine Zahn- arztpraxis aufsuchen. Diese „nur“ ästhetischen Probleme sind ein willkommener Anlass, die Patienten/-innen an die Praxis und eine allfällige Parodontitistherapie zu binden. Sie sollten daher ernst genommen werden. Die Wiederherstellung ästhetischer, natürlicher Zahnoberflächen kann die Motivation der Patienten/- innen zur regelmäßigen UPT erhöhen sowie das Bewusstsein zur Verbesserung der täglichen Mundhygiene fördern. Ursachen von Zahnverfärbungen Externe Verfärbungen der Zähne entstehen unter anderem durch häufigen Tabak-, Rotwein- oder Kaffeekonsum, aber auch durch Medikamente wie Chlorhexidin-haltige Mundspüllösungen [10]. Sie können von den Patienten/-innen durch Reinigen mit Zahn- bürste und Zahnpasta oft nicht mehr selbständig entfernt wer- den. Eine professionelle Zahnreinigung zur Entfernung dieser oberflächlichen Beläge durch die üblichen Instrumente ist oftmals zu invasiv und wird von den Patienten/-innen als unangenehm empfunden. Zudem sind einige flächenhafte Verfärbungen, wie sie bei Rauchenden oder Patienten/-innen mit häufigem Tee- oder Kaffeekonsum anzutreffen sind, oft nur schwierig und nur unter erheblichem Zeitaufwand zu entfernen. Ziel einer regel- mäßigen professionellen Zahnreinigung durch die Zahnärztin bzw. den Zahnarzt oder einen Dentalhygieniker bzw. eine Dentalhy- gienikerin ist es also, eine für die Patienten/-innen möglichst komfortable Behandlung anzustreben, die nicht zu viel Zeit in Anspruch nimmt und doch gründlich und maximal zahnhart- substanzschonend ist. Erste Pulver-Wasserstrahl-Geräte In den letzten Jahren richtete sich das wissenschaftliche Interes- se auf die Entwicklung von Pulver-Wasserstrahl-Geräten für die supra- und subgingivale Anwendung [1,9,12–15,22–27,29,32]. Das Wirkprinzip dieser Systeme vereint durch Druckluft ein pul- verförmiges Abrasivmedium mit Wasser, welches auf die Zahn- oberfläche gestrahlt wird. Die Anwendung erfolgt je nach Ge- rätetyp in unterschiedlichen Applikationswinkeln. Erste Varianten mit Natriumbicarbonat (NaHCO3 ) oder Aluminiumoxid (Al2O3 ) Pulver konnten sich allerdings für die subgingivale Instrumentie- rung nicht durchsetzen. So waren bei Anwendung von Natrium- bicarbonat als Strahlmedium deutliche Defekte in Dentin und Wurzelzement die Folge [12–14,26]. Eine Anwendung dieser Pulver zur professionellen Zahnreinigung bei Patienten/-innen mit freiliegenden Zahnhälsen oder im parodontal vorgeschädig- ten Gebiss war aufgrund des exponierten Dentins daher kontra- indiziert. Darüber hinaus wurde eine Traumatisierung der Gingiva beobachtet [13,25]. Die hohe Abrasivität erforderte die Entwicklung neuer Pulver- Wasserstrahl-Geräte, insbesondere für die subgingivale Anwen- dung im Rahmen der unterstützenden Parodontitistherapie, aber auch für eine schonendere supragingivale Zahnreinigung wäh- rend der regelmäßigen Kontrollen und Zahnreinigungen. Das Augenmerk richtete sich dabei besonders auf die Entwicklung neuer Strahlmedien, eine Verringerung der Korngröße beste- hender Strahlmedien sowie auf die Möglichkeiten der subgingi- valen Applikation mittels spezieller Aufsätze. Aktuelle Entwicklungen Zunächst wurde hierfür ein Pulver auf Glycin-Basis (Air-Flow SOFT, EMS, Nyon, Schweiz) vorgestellt. Dies verspricht durch eine ge- ringere Härte als Dentin sowie die geringere Korngröße als das ursprüngliche Pulver auf Natriumbicarbonat-Basis (Air-Flow CLAS- SIC, EMS, Nyon, Schweiz) eine niedrigere Abrasivität und erscheint somit für wiederholte Behandlungen geeignet. Möglicherweise auch dann, wenn Patienten/-innen freiliegende Zahnhälse auf- weisen. Zudem wird postuliert, dass nach der Entfernung der Beläge mit diesem Pulver eine nachträgliche Politur der Ober- flächen nicht mehr nötig sei. In der professionellen supragingivalen Zahnreinigung hat sich die Anwendung von Pulver-Wasserstrahl-Gemischen mittlerweile durchgesetzt. Im Vordergrund stehen vor allem die Schnelligkeit und auch die Effektivität, mit welcher möglicherweise auch zu- vor angefärbte Beläge von der Zahnoberfläche entfernt werden können. Gerade bei Patienten/-innen mit starken Engständen 340 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 338 – 346

ZAHNMEDIZIN oder kieferorthopädischen Apparaturen erweist sich eine gründ- liche Zahnreinigung auch für Experten/-innen oft als schwierig (Abb. 3a–c). Mit einem Pulver-Wasserstrahl-Gerät erreicht man auch diese mit Handinstrumenten nur schwer zugänglichen Stellen. Besonderes Augenmerk sollte auf die Abrasivität des Pulvers gelegt werden, um die Zahnoberfläche nicht zu schädi- gen oder aufzurauen. In vielen Fällen ist daher eine abschließen- de Fluoridierung eine sehr sinnvolle Ergänzung (Abb. 9). Es gab zudem Hinweise, dass eine Behandlung mit dem Pulver- Wasserstrahl-Gerät möglicherweise von den Patienten/-innen als weniger unangenehm empfunden werden könnte als eine kon- ventionelle Instrumentierung mit Ultraschall oder Handinstru- menten [14]. Zum einen entstehen keine störenden Geräusche und Vibrationen, zum anderen werden sensible Zahnhälse und Parodontien nicht zusätzlich gereizt. Von einigen Herstellern wer- den auch Pulver in verschiedenen Geschmacksrichtungen ange- boten. Pulver-Wasserstrahl-Gemische in der aktiven und der unterstützenden Parodontitistherapie Aktuelle Pulver (EMS, Nyon, Schweiz) erlauben bei nur geringer Korngröße auch die subgingivale Instrumentierung, ohne eine Schädigung des Wurzelzements oder der Gingiva hervorzurufen [1,12,13,15]. Das Pulver-Wasser-Gemisch kann mit der Standard- düse bis in den vertieften Sulkus appliziert oder mittels eines feinen, flexiblen Aufsatzes auch direkt in die Zahnfleischtasche eingebracht werden. Durch ein spezielles Düsensystem entsteht eine Verwirbelung am Applikationsort, was einen größeren Wirk- bereich zur Folge hat. Die durch die Anwendung von Pulver-Wasserstrahl-Gemischen möglichen hervorgerufenen Oberflächenveränderungen am ex- ponierten Dentin wurden in einer Laboruntersuchung von Büh- ler et al. untersucht [12–14]. Das Ziel war es, die Oberflächen- veränderungen humaner Zahnwurzeloberflächen nach unter- schiedlichen Arten der Instrumentierung zu untersuchen. Es wur- den 2 feinkörnige Glycin-Pulver mit dem damaligen Standard Natriumbikarbonat-Pulver verglichen. Dafür wurden die Wurzel- oberflächen von 120 extrahierten menschlichen Molaren nach Instrumentierung unter standardisierten Bedingungen analysiert. Die Parameter Behandlungszeit, Abstand zur Wurzeloberfläche, Instrumentenwinkel und Art des Pulvers wurden verändert und in der Untersuchung berücksichtigt. Es erfolgten taktile Rauheits- messungen (Hommeltester, T1000, cantilever Typ TKK 50, Hom- mel & Seitz, Berlin, Deutschland) hinsichtlich der physikalischen Oberflächenparameter Pt, Rz und Pa. Darüber hinaus wurden die Oberflächenveränderungen mittels 3D-rasterelektronenmikros- kopischen Aufnahmen (MeX 5.0 Alicona, Graz, Österreich) visu- alisiert. Die statistische Analyse umfasste die Kalkulation von 95-%-Konfindenzintervallen und den Geometric Mean Ratios. Anhand dieser umfassenden Analysen konnte gezeigt werden, dass die verwendeten Pulver sich hinsichtlich ihres Abrasions- verhaltens auf Zahnoberflächen signifikant (p < 0,05) unterschied- lich in Abhängigkeit der Einflussparameter Zeit, Abstand und Pulver verhalten. Das bedeutet, mit zunehmender Bearbeitungs- zeit und abnehmender Distanz nehmen die Oberflächenverän- derungen zu, insbesondere dann, wenn die Oberfläche mit Na- triumbikarbonat bearbeitet wurde. Zu berücksichtigen ist aller- dings, dass in diesen Untersuchungen eine statische Apparatur verwendet wurde und nicht – wie in der Klinik üblich – das Hand- stück in Bewegung gehalten wurde. Diese Ergebnisse geben einen klaren Hinweis für die tägliche Klinik. Pulver-Wasserstrahl-Ge- mische bestehend aus Glycin führen zu signifikant geringeren Rauheitswerten. Wohingegen Pulver, welche Natriumbikarbonat als Strahlmedium enthalten, für die Anwendung auf Wurzel- oberflächen – diesen Untersuchungen zufolge – nicht indiziert sind. Klinische Evidenz Die ersten publizierten klinischen Studien zeigten bereits viel- versprechende Ergebnisse hinsichtlich der Effektivität glycinhal- tiger Pulver-Wasserstrahl-Anwendungen in der UPT [22]. Dem- nach ist die schonende und zügige Entfernung eines subgingivalen Biofilms bis zu einer Sondierungstiefe von etwa 4 bis 5 mm mit der Standarddüse möglich. Wesentliche Irritationen der margi- nalen Gingiva sind hierbei nicht zu verzeichnen [25]. Bemerkens- wert war zudem die Beobachtung, dass die Patienten/-innen die Instrumentierung weniger unangenehm empfanden als herkömm- liche Verfahren [14,26]. Mittlerweile ist die Entwicklung neuer Pulver noch weiter vorangeschritten, und es liegt nun auch ein Erythritol-Pulver für die subgingivale Anwendung vor*. a b c Abb. 3a–c: Bei der 39-jährigen Patientin lag bei der Befundaufnahme im Jahr 2016 nach der damaligen Klassifikation eine generalisierte aggressive Parodontitis vor. Nach neuer Klassifikation handelte es sich um eine generalisierte Parodontitis Stadium 4, Grad C. Sichtbar sind die supragingivalen mineralisierten und nicht minerali- sierten Plaqueablagerungen vor allem im Seitenzahngebiet um die festsitzenden kieferorthopädischen Apparaturen. Da die Entfernung mittels traditioneller Verfahren mit Hand- und Ultraschallinstrumenten oder Bürstchen außerordentlich schwierig ist, wäre hier eine Behandlung mit niedrigabrasiven Pulverwasserstrahlgemischen indiziert. * Aktuelle Stellungnahme zu Erythritol-Pulver auf www.zmk-aktuell.de/walter-biofilm 342 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 338 – 346

ZAHNMEDIZIN Abb. 5: Der Parodontalstatus im Rahmen der UPT dient zuvorderst der Identifikation eines etwaigen Behand- lungsbedarfs. Dieser besteht bei erhöhten Sondierungstiefen und/oder Blutung auf Sondieren. Der aktuelle Befund zeigt weitgehend stabile parodontale Verhältnisse im Sinne von geschlossenen Zahnfleischtaschen. Guided Biofilm Von Herstellerseite wird das sogenannte Guided Biofilm-Protokoll für die parodontale Therapie vorgeschlagen. Die Attraktivität dieses Verfahrens besteht darin, dass die In- vasivität der Instrumentierung dem tatsächlichen Bedarf stufenweise angepasst wird. Es besteht aus 8 aufeinander aufbauenden Schritten: 1. Klinische Diagnostik (Abb. 4a–c und 5) 2. Anfärben etwaiger supragingivaler Beläge (Abb. 6) 3. Individuelle Motivation 4. Supragingivale Behandlung mit Pulver-Wasserstrahl-Gemischen mit der Standarddüse (Abb. 7) 5. Subgingivale Behandlung mit Pulver-Wasserstrahl-Gemischen mit einem speziellen, für die subgingivale Instrumentierung vorgesehenen Aufsatz (Abb. 8) 6. Instrumentierung mit Ultraschall zur Entfernung verbliebener mineralisierter Ablage- rungen 7. Kontrolle und Applikation von Fluorid (Abb. 9) 8. Terminvereinbarung für die nächste UPT-Sitzung Abb. 6–8: Nach der Untersuchung des Entzündungs- grades der parodontalen Gewebe wurden etwaige supragingivale Beläge angefärbt. Dies diente zum einen einer zielgerichteten Mundhygieneinstruktion und zum anderen der „geführten“ Entfernung die- ser Beläge im Rahmen der supragingivalen Instru- mentierung mittels Pulver-Wasserstrahl-Verfahren (Abb. 7) und Ultraschall-Instrumenten (Abb. 8). Abb. 9: Nach der Instrumentierung wurden die Zahnflächen fluoridiert. Besonderes Augenmerk wurde hierbei auf die kritischen Areale im Furka- tionsbereich gelegt. Das Fluoridgel wurde hier mit einer Spritze und einer stumpfen Kanüle appliziert. 344 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 338 – 346

ZAHNMEDIZIN Eigene klinische Erfahrungen können die hohe Akzeptanz die- ses Verfahrens bestätigen. Insbesondere für Parodontitispatien- ten/-innen mit geringer Zahnsteinbildung ist daher in der UPT die Applikation von niedrigabrasiven glycin- oder erythritolhalti- gen Pulver-Wasserstrahl-Gemischen zu empfehlen. Praktische Hinweise Vor einer Pulver-Wasserstrahl-Behandlung sollten die Patienten/- innen zunächst mit einer Schutzbrille und einer Folienabdeckung der Kleidung vor der Aerosol- und Pulverausbreitung geschützt werden. Die Applikationsdüse des Standardhandstückes sollte im Abstand von 2 bis 5 mm und einem Winkel von ca. 45° vom Zahnfleisch abgewendet in kleinen kreisenden Bewegungen über die Zahnoberfläche geführt werden. Ein Schutz der Weich- gewebe vor einer Verletzung durch direkten Pulverstrahlkontakt kann mit einer ausreichenden Isolierung der Lippen, z.B. mit Vaseline, erreicht werden. Das umsichtige Absaugen des Aero- sols durch die zahnärztliche Assistenz erleichtert das Arbeiten und schützt das Weichgewebe zusätzlich. Schlussfolgerung Nach der Etablierung parodontal stabiler Verhältnisse im Sinne von geschlossenen Zahnfleischtaschen und einer biokompatiblen Wur- zeloberfläche folgt die UPT. Die Bedeutung eines regelmäßigen, das heißt bei Parodontitispatienten/-innen mit einer fortgeschrit- tenen Erkrankung 3-monatlichen Biofilmmanagements in der UPT ist heute unstrittig und allgemein akzeptiert. Die langjährige Ad- härenz der Patienten/-innen an dieses Therapieregime stellt aber nach wie vor eine große Herausforderung dar. Etwaige Anliegen der Patienten/-innen hinsichtlich ästhetischer Aspekte, wie zum Beispiel Zahnverfärbungen, können hilfreich sein, um sie für die regelmäßige UPT zu motivieren. Insbesondere in der UPT sollte auf die Schonung der Zahnhartsubstanz und maximale Mini- malinvasivität großer Wert gelegt werden. Niedrigrasive Pulver-Wasserstrahl-Gemische auf Glycin- oder Ery- thritol-Basis stellen aufgrund ihres geringen Schädigungspoten- zials für die parodontalen Gewebe eine gute, wissenschaftlich fundierte Alternative oder Ergänzung zur herkömmlichen The- rapie dar. Die hohe Patientenakzeptanz kann darüber hinaus zu einer verbesserten Compliance und Adhärenz bzgl. der weiteren parodontalen Therapie beitragen. Allerdings muss noch erwähnt werden, dass mit Pulver-Wasserstrahl-Gemischen keine Konkre- mente oder Zahnstein entfernt werden können, weshalb oftmals bei Patienten/-innen mit hohem Zahnsteinbefall auch im Rahmen der UPT nicht vollständig auf die herkömmliche Therapie mit Ultraschall und/oder Handinstrumenten verzichtet werden kann. Bilder: © Prof. Dr. C. Walter Literaturverzeichnis unter www.zmk-aktuell.de/literaturlisten Anmerkung Dieser Artikel stellt eine überarbeitete und umfassend aktualisierte Version des Artikels „Bühler J, Amato M, Walter C. Ein Parodontologe ist ein Freund fürs Leben. Dent Implantol. 2010; 14 (4): 238-49“ dar. i w w w Prof. Dr. Clemens Walter Abteilung für Parodontologie, Oralmedizin und Oralchirurgie CharitéCentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Charité – Universitätsmedizin Berlin Aßmannshauserstraße 4–6 14197 Berlin Neu: Das ePaper der ZMK ist jetzt interaktiv Das neue ePaper der ZMK bietet Ihnen jetzt interaktive Funktionen: Sie können nun Artikel direkt herunterladen, sind nur einen Klick von Literaturlisten, Produkt- und Herstellerinformationen entfernt und profitieren von zusätzlich eingebundenen Informationsquellen wie Videos und umfassenden Bildergalerien. Als zukünftiger digitaler Leser der ZMK tragen Sie darüber hinaus dazu bei, den CO2-Fußadruck nachhaltig zu senken. Klicken Sie doch einfach mal rein. 346 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 338 – 346

ZAHNMEDIZIN Notfallmanagement in der Zahnarztpraxis (3) Im 3. Teil der Artikelserie* zum Umgang mit Notfällen in der Zahnarztpraxis werden nachfolgend einige für den Praxis- alltag relevante Notfallsituationen wie eine allergische Reaktion, Angina pectoris bzw. akuter Asthmaanfall beschrieben und ihre Behandlungsmöglichkeiten in Kurzform dargestellt. Dabei liegt der Fokus ganz bewusst auf Therapiekon- zepten und denjenigen Maßnahmen, die auch von notfallmedizinisch ungeübten Zahnärzten/-innen oder ihren Mit- arbeitern/-innen ohne aufwendige invasive Methoden durchgeführt werden können. Allergische Reaktion: vom harmlosen Juckreiz bis zum anaphylaktischen Schock Ursachen Allergische Reaktion z.B. auf • Medikamente • Lokalanästhetika • Antibiotika • Latex • Nahrungsmittel • Insektengifte Stadieneinteilung und Symptome Stadium Symptome I II III IV Schwindel, Kopfschmerzen, Tremor, Hautreaktion: z.B. Erythem, Juckreiz, Angioödem Zusätzlich: Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckabfall, Tachykardie, Heiserkeit, Atemnot Zusätzlich: Larynxödem, Bronchospasmus, Zyanose, Defäkation, Schock Zusätzlich: Atemstillstand, Herz-Kreislauf-Stillstand Therapeutische Maßnahmen • Unterbindung weiterer Allergenzufuhr, Notruf • Lagerung: Schocklage, bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage • Freimachen und Freihalten der Atemwege • Sauerstoffgabe • RR messen, Pulsoxymeter verwenden • venöser Zugang (falls möglich) Medikamentöse Maßnahmen A. „Hautausschlag“ (Anaphylaxie Grad I) Wenn der/die Patient/-in außer Haut- ausschlag keine weiteren Symptome hat, wäre die orale Gabe von Anti- histaminika und Kortison zu verant- worten. Antihistaminikum zur oralen Verabreichung Wirkstoff Handelsname Dimetinden Fenistil Tropfen Dosierung ½ Flasche trinken lassen Die Anaphylaxie als lebensbedrohliche Reaktion der Patienten/-in- nen ist die wahrscheinlichste Diagnose, wenn es nach Exposition mit einem Allergen plötzlich und unerwartet – meist innerhalb von Minuten – zu lebensbedrohlichen Störungen der Luftwege, der Atmung und des Kreislaufs, häufig verbunden mit Veränderungen der Haut und der Schleimhäute, kommt. Symptome eines anaphylaktischen Schocks • akute Verschlechterung des Allgemeinzustandes • Veränderung der Bewusstseinslage (Unruhe, Angst, Bewusstseinseintrübung) • Atemnot • kühle, feuchte Haut • Tachykardie (Frequenz > 120/Min.) • Blutdruckabfall (systolischer Wert < 90 mmHg) Kortison zur oralen Verabreichung Wirkstoff Handelsname Beta- methason Celestamine 0,5 N liquidum Prednisolon Okrido Dosierung 1 Flasche = 30 ml aufschütteln und trinken 1 Flasche = 20 ml trinken Zeigt der/die Patient/-in neben dem Hautausschlage weitere Symptome wie allgemeines Unwohlsein ggfs. mit Hypotonie, leichter Übelkeit etc., sollte versucht werden, zusätzlich/alter- nativ einen intravenösen Zugang zu legen. Notruf -> Notarzt 348 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 348 – 352

ZAHNMEDIZIN Adrenalin: inhalative Gabe über Verneblermaske Wirkstoff Adrenalin via Verneblermaske O2 Flow 4-8 l/Min. Handelsnamen (Auswahl) Adrenalin Infectopharm 1:1000 1 ml = 1mg Indikation Standarddosierung Allergische Reaktion, Bronchospastik 3-5 mg (3-5 Amp.) unverdünnt in Verneblermaske, Sauerstoffflow 6-8 l erforderlich C. „Bronchiale Obstruktion“ der gesamten/ unteren Atemwege (Anaphylaxie Grad II/III) Notruf -> Notarzt Häufigstes Symptom einer bedrohlichen Anaphy- laxie. Klinisch oft wie ein Asthmaanfall mit expira- torischem Stridor. Sofortmaßnahme ist die intra- muskuläre Injektion von Adrenalin und die topische bronchodilatatorische Therapie mit kurzwirksamen 2-Adrenozeptoragonisten (z.B. Salbutamol) in Form von Dosieraerosolen oder noch effektiver als inha- lative Applikation via Verneblermaske (Adrenalin zur intramuskulären Verabreichung wie unter B be- schrieben). Salbutamol: inhalative Gabe als Dosier-Aerosol/Verneblermaske Wirkstoff Salbutamol Dosier-Areosol Salbutamol Inhalat Handelsnamen (Auswahl) Sultanol/ Salbutamol Spray Salbutamol 2,5 ml (1,5 mg) Fertiginhalat Indikation Standarddosierung Bronchospastik, Asthmaanfall 2 Hübe zur Inhalation ggfs. wiederholen 1 Phiole in Verneblermaske D. „Herz-Kreislauf-Reaktion (Blutdruckabfall/Tachykardie)“ (Anaphylaxie Grad II/III) Notruf -> Notarzt Sofortmaßnahme ist die intramuskuläre Injektion von Adrenalin und die Sauerstoffgabe (Adrenalin zur intra- muskulären Verabreichung wie unter B beschrieben). Bei nicht ausreichendem Ansprechen sollte die intra- muskuläre Injektion nach circa 5 bis 10 Minuten wie- derholt werden. Sauerstoffgabe Wirkstoff Handelsnamen (Auswahl) Sauerstoff Sauerstoff Indikation Standarddosierung Atemnot, Lungen-/ Herz- Kreislauf-Erkrankungen 4-6-10 l O2/Min. über Sauerstoffmaske 350 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 348 – 352

ZAHNMEDIZIN Symptome • Druckgefühl in der Brustmitte oder un- ter dem Brustbein, evtl. ausstrahlend in Hals, Schultern, Arme, Unterkiefer, Ober- bauch • Angst- und Beklemmungsgefühl • evtl. Luftnot • Angstgefühl • evtl. Schockzeichen: Blässe, kalter Schweiß, Blutdruckabfall Therapeutische Maßnahmen • Notruf • Lagerung: Oberkörper erhöht • Sauerstoffgabe über Nasensonde/ Sauerstoffmaske 4 bis 6 l O2/Min. • beruhigender Zuspruch • Monitoring: Blutdruck messen, Pulsoxymeter anlegen • bei Bewusstlosigkeit -> stabile Seitenlage • bei Atemstillstand • schnellstmöglicher Einsatz eines AED-Gerätes -> sofortige Reanimation Medikamente bei Angina pectoris • Nitroglycerin 0,8 mg sublingual (z.B. 2 Hübe Nitrolingual-Spray sublingual) • nur wenn RR > 100 mmHg, sonst Kollapsgefahr • ggf. nach 5 bis 10 Minuten wiederholen stieg des Strömungswiderstands in den Atemwegen, sodass die Lungen- und Thorax- elastizität für eine genügende Expiration nicht mehr ausreicht. Symptome • anfallsartig auftretende Atemnot, evtl. nach bekannten auslösenden Faktoren • Hustenanfälle (quälender Reizhusten) mit zunehmender Atemnot • verlängerte, keuchende (pfeifende) Ausatmung • Unruhe, Angst, aufrechte Haltung des Oberkörpers • Haut schweißnass, kalt, blaugrau • schneller Puls Therapeutische Maßnahmen • Lagerung: Oberkörper erhöht, nach Möglichkeit sitzend • Aufstützen der Arme ermöglichen (zum Einsatz der Atemhilfsmuskulatur) Sauerstoffgabe Wirkstoff Handelsnamen (Auswahl) Indikation Standarddosierung Sauerstoff Sauerstoff Atemnot, Lungen-/ Herz- Kreislauf-Erkrankungen 2-6 l O2/Min. über Sauerstoffmaske • beruhigender Zuspruch • Notruf erwägen Medikamente Salbutamol: inhalative Gabe als Dosier-Aerosol/Verneblermaske Wirkstoff Salbutamol Dosier-Areosol Salbutamol Inhalat Handelsnamen (Auswahl) Sultanol/ Salbutamol Spray Salbutamol 2,5 ml (1,5 mg) Fertiginhalat Indikation Standarddosierung Bronchospastik, Asthmaanfall 2 Hübe zur Inhalation ggfs. wiederholen 1 bis 2 Phiolen in Verneblermaske Jeder Asthmaanfall, der sich durch o.g. Maßnahmen nicht unmittelbar deutlich verbessern bzw. beseitigen lässt, bedarf der notärztlichen Behandlung! Jede Angina pectoris-Symptomatik, die sich nicht unmittelbar durch o.g. Maßnahmen deutlich verbessern bzw. beseitigen lässt, muss bis zum Beweis des Gegenteils (d.h. in der Klinik durch EKG und Herzenzyme) als Herzinfarktverdacht bewertet werden! Alarmsymptome für einen lebensbedrohlichen Asthmaanfall sind • rasch zunehmende Atemnot • blaugraues Hautkolorit • Bradykardie • Bewußtseinsverlust Asthma bronchiale – akuter Asthmaanfall Definition Akuter Anfall von Atemnot, hervorgerufen durch eine ganz oder teilweise reversible Atemwegsobstruktion infolge von bron- chialer Übererregbarkeit mit Bronchospas- mus, übermäßiger Schleimsekretion und Bronchialwandödem. Diese pathologischen Vorgänge bewirken einen massiven An- Bilder: © S. Müller i w w w Dr. med. Sönke Müller Internist/Notfallmediziner Fischersberg 30, 69245 Bammental soenke.mueller@t-online.de www.notfallseminare.de * Den 1. und 2. Teil des Beitrages lesen Sie auf www.zmk-aktuell.de/notfall1 und ../notfall2 352 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 348 – 352

ZAHNMEDIZIN 2 verschiedene Techniken wurden zu die- sem Zweck entwickelt: die statische und die dynamische Führung bzw. Navigation [5-7]. Dynamisch navigierte Implantation Die dynamische Navigation wurde erst- mals 1992 im Bereich der Neurochirurgie eingeführt, im Jahre 2000 erfolgte schließ- lich die Übertragung in die Zahnmedizin [8-10]. Das System nutzt eine optische Be- wegungsverfolgungstechnologie, die eine Echtzeitführung des Bohrers während des Eingriffs ermöglicht. Die Echtzeitdarstel- lung der Position des Instrumentes in Be- zug zu einem 3D Röntgendatensatz und der virtuellen Implantatplanung kann mit einem Auto, bei dem die Position mittels GPS auf der digitalen Landkarte angezeigt wird, verglichen werden. Gewährleistet wird dies durch die Verbin- dung und Erfassung von speziellen Mar- kern oder Fiducialpunkten im Mund der Patienten/-innen und der Instrumente durch ein optisches Kamerasystem (Abb. 5a und b). Hierdurch erfolgt eine Zuord- nung der 3D-Daten (DVT und Oberflächen- scan) und der Position der Instrumente an den Patienten/-innen. Die Software be- rechnet die Position in allen Raumebenen sowie die Achse des Bohrers und ver- gleicht diese mit der Planung der Implan- tatposition, sodass eine Simulation der vir- tuellen Realität auf dem Bildschirm entsteht (Abb. 6). Der/die Patient/-in muss mit ei- nem speziellen Referenzmarkersystem ge- scannt werden, der starr an den Zähnen oder am Kiefer (bei zahnlosen Patienten/ -innen) befestigt ist. Danach müssen Schrauben in den Knochen eingebracht werden, um die Registrierung im DVT durchzuführen. Sowohl die Osteotomie als auch die Implantation werden bei der dynamischen Navigation freihändig durch- geführt. Hierdurch kann die Position des Implantats während des Eingriffs von der operierenden Person verändert werden. Ebenfalls ist durch die dynamische Navi- gation eine gute Sicht auf das Operations- feld gewährleistet, auch bei eingeschränk- ter Mundöffnung, und die Kühlung der Bohrer ist durchgehend gesichert. Ein spe- zielles Bohrerset ist nicht erforderlich und die Referenzmarker können an jedem Bohrerset befestigt werden [11-13]. Abb. 2: Auswahl und Ausrichten des Implantates an der prothetischen Restauration. Im vorliegenden Fall wurde eine Sofortimplantation in Regio 14 nach Längsfraktur des Zahnes geplant. Circumferent um das Implantat wird ein Sicherheitsabstand von 1.5 mm angezeigt, welcher zu den Nachbarstrukturen nicht unterschritten werden sollte. Gelb dargstellt ist eine Hülse für die statisch navigierte Implantation. Abb. 3: Designter Gingivaformer für die Sofortversorgung des Implantates. Abb. 4: Ausgerichteter und mit Stützstrukturen versehener Gingivaformer für die additive Fertigung mittels 3D-Druck. 354 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 353 – 360

ZAHNMEDIZIN Abb. 7: Räumliche Abweichung der virtuell präoperativ geplanten und realen postoperativen Implantatposition. Abb. 8: Zahngestützte „fully guided“-Bohrschablone mit Kontrollfenstern in regio 12 und 16. Statisch geführte Chirurgie Die statisch geführte Implantologie mittels Bohrschablonen ist derzeit am weitesten verbreitet. Nach dem Matching des DVTs mit dem Oberflächenscan und der Planung der Implantatposition (Abb. 1 und 2) schließt sich in der CAD-Software das Erstellen der Bohrschablone an (Abb. 8). Die Schablone, die als STL-Format von der Software ausgegeben wird, kann entweder gefräst oder im 3D-Druckverfahren hergestellt wer- den [16-18]. Beim Design der Schiene können entweder nur eine Pilotbohrhülse für die 1. Bohrung ohne Tiefenanschlag oder eine volle Navigation geplant werden. Wird die „full guided“-Option gewählt, sind spezielle Bohrer bzw. Chirurgiesets des Her- stellers erforderlich (Abb. 9). Die Systeme können sich zwischen den Herstellern unter- scheiden, nicht alle Hersteller bieten einen „full guided“-Weg an. Auf der Bohrschab- lone werden zusätzliche Hülsen, Bohrschlüssel oder Führungshilfen positioniert, die den Durchmesser auf den jeweiligen Bohrer reduzieren (Abb. 10). Es gibt einen physischen Anschlag auf der Schablone, wodurch die Tiefenbohrung mitgeführt wird. Die Voll- führung ermöglicht alle Schritte der Osteotomie und Implantateinbringung mittels der Schablone (Abb. 11), anschließend können zuvor hergestellte Sofortversorgung oder ein individueller Gingivaformer eingesetzt werden (Abb. 12). Sollte eine Änderung der Implantatpositionierung erforderlich sein, muss eine andere Schablone angefertigt werden, da die Position des Implantates während der Operation ansonsten nur frei- händig verändert werden könnte. Abb. 9: Chirurgieset (Beispiel Straumann) für die statisch navigierte Implantation: Pilot- und Spiral- bohrer existieren in 3 Längen und verfügen über einen Teller als Tiefenstopp. Für jeden Bohrer exis- tiert ein Bohrlöffel, welcher die Bohrhülse auf den entsprechenden Bohrerdurchmesser reduziert. Entsprechend des CAD-geplanten Implantates wird dem/der Chirurgen/-in ein Bohrprotokoll vorgege- ben, welches aus einer Kombination aus zu ver- wendeten Bohrern und Bohrlöffeln besteht. Abb. 10: Bohrschablone mit Bohrlöffel und Pilotbohrer in situ. Abb. 11: Inseriertes Implantat (Straumann BL 4.1 mm, Länge 10 mm) nach statisch navigierter Bohrung des Implantatstollens. Abb. 12: Intraoperativ eingesetzter individueller Gingivaformer, der simultan zur Implantatplanung designt und anschließend additiv gefertigt wurde. 356 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 353 – 360

ZAHNMEDIZIN Durch die systemimmanente Ungenauigkeit sollten für die lap- penlose Implantation aber gewisse anatomische Dimensionen eingehalten werden. Flanagan schlug mindestens 5 mm Knochen- breite und 4 mm keratinisiertes Gewebe vor, Malo und Jesch berichteten, dass für die lappenlose Chirurgie mindestens 6 mm Knochenbreite und 6 mm keratinisiertes Gewebe erforderlich sind [28-30]. Bei der lappenlosen Implantation sollte die Schab- lone perfekt positioniert und nach dem Stanzen mit Schrauben fixiert werden. In der Literatur können hierdurch Genauigkeits- werte im koronalen Bereich von 1,66 mm, apikal von 2,09 mm und 4,09° Winkelabweichung erreicht werden [31]. Die Schleim- hautdicke spielt dabei eine entscheidende Rolle für die Genau- igkeit, die mit zunehmender Schleimhautdicke abnimmt [6,32]. Bei schleimhautgetragenen Schienen ist die Auswirkung der Ge- webeschwellung nach Lokalanästhesie durch den Behandeln- den zu beachten [33]. Im zahnlosen Unterkiefer zeigen schleim- hautgetragene Schablonen eine geringere Auflagefläche als im Oberkiefer, anderseits ist der Knochen kortikaler und die Bohr- folge ist reproduzierbarer als im spongiösen Oberkiefer. Daher gibt es noch keinen Konsens über die Auswirkungen der Art des Kiefers auf die Genauigkeit [34-36] mit einer höheren Genauigkeit der Implantatposition, verursacht aber auch eine schlechtere Kühlung der Implantatbohrer [17,39]. Weitere mögliche Fehlerquellen, welche die Abweichung der Implantatposition begünstigen, sind der begrenzte Zugang zum OP-Situs, die schlechte Visualisierung durch Blut und Spülflüs- sigkeit und die Bewegungen der Patienten/-innen während der Operation [22]. Weitere Systemfehler können durch das DVT, intraorales Scannen, digitale Planung, Herstellung der Schablone durch Fräsen oder 3D-Druck entstehen. Gedruckte Schienen zeigten in Studien vergleichbare Ergebnisse in Schaltlücken [41]. In Freiendsituationen waren die gefrästen Schienen den gedruck- ten aufgrund ihres höheren E-Moduls (geringeres Durchbiegen der gedruckten Schienen) überlegen [17]. Die Passung zwischen der Hülse und Bohrschablone kann ebenfalls das Ergebnis be- einflussen. Die Hülse sollte mit leichtem Druck in die Bohrschab- lone eingesetzt werden können. Ist dies nicht der Fall, muss das Offset in der Planungssoftware verändert werden. Weitere sys- temimmanente Fehler, wie zum Beispiel die Distanz zwischen Bohrer und Hülse bzw. Bohrlöffel, lassen sich nicht gänzlich elimi- nieren. Eine zu enge Führung würde zu erhöhtem Metallabrieb und Verpressen der Späne in den Implantatstollen führen. Zahngetragene Bohrschablonen Die Genauigkeit von zahngestützten Bohrschablonen ist höher als die von knochen- und schleimhautgetragenen [6,36,37]. Ver- fügt ein Patient über mindestens 3 oder 4 parodontal gesunde Zähne, die nicht beweglich sind, sollte eine zahngestützte Bohr- schablone gewählt werden [6,23,36,38,39]. Die Abweichung der geplanten zu der umgesetzten Implantatposition mittels zahngestützten Schienen beträgt in einer Metaanalyse 1,12 mm an der Implantatschulter und 1,41 mm an der Implantatspitze, 0,12 mm für die vertikale Abweichung und 3,58° für die Winkel- abweichung [40]. Dabei ist sie in Freiendsituationen signifikant höher als in Schaltlücken [17]. Die Bohrschablone sollte rotations- sicher sitzen und nicht um ihre Linearachse schwenken, der kor- rekte Sitz kann durch Sichtfenster in der Schablone kontrolliert werden. Eine Extension beim Schienendesign in den Nachbar- sextanten ist zu empfehlen [17]. In der Planungssoftware kann je nach Implantathersteller die Hülsenhöhe zum geplanten Im- plantat verändert werden. Eine niedrige Hülsenhöhe geht einher Zukünftige Entwicklungen Durch Fortschritte im Bereich künstlicher Intelligenz ist eine Weiterentwicklung und höhere Automatisierung der Planungs- programme zu erwarten, sodass die Software eine Segmentie- rung der Röntgenbilder vornimmt und alle anatomischen Struk- turen (Nachbarzähne, Sinus maxillaris, Nervus mandibularis sowie knöcherne Begrenzung nach bukko-oral) selbstständig erkennt. Durch den zur Verfügung stehenden dreidimensionalen Raum ist eine automatische Berechnung der Implantatposition mög- lich. Weitere schon begonnene Entwicklungen können in der Verwendung von speziellen dental MRTs liegen, um die Strah- lenbelastung für die Patienten/-innen zu vermeiden (Abb. 13 und 14) [42]. Der letzte Grad der Automatisierung sind selbst- ständig agierende Operationsroboter, die eine erhöhte Effizienz und Präzision in besonders komplexen Fällen aufweisen sollen, um die Ermüdung des Chirurgen bzw. der Chirurginnen bzw. auch menschliche Fehler zu vermeiden. Abb. 13: MRT-basierte virtuelle Implantatplanung in regio 36 (Bildvorlage Prof Dr. Probst, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/cid.12939). 358 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 353 – 360

ZAHNMEDIZIN Fazit Basierend auf zahlreicher Literatur kann die Schlussfolgerung ge- zogen werden, dass die dynamisch und statisch navigierte Im- plantation einer reinen Freihandimplantation in Hinblick auf die Positionsgenauigkeit des Implantates überlegen ist. Da für beide Techniken ein 3D-Röntgenbild notwendig ist, müssen sowohl der Kosten-Nutzen-Aufwand als auch die Strahlenexposition indivi- duell abgewogen und gemeinsam mit den Patienten/-innen be- sprochen werden. Der Prozess der virtuellen Implantatplanung bedarf einer großen Sorgfalt, um potenzielle Fehlerquellen zu reduzieren und ein vorhersagbares Ergebnis zu erreichen. Bei der statisch navigierten Implantologie können derzeit sowohl ge- fräste als auch gedruckte Schienen eingesetzt werden. Durch den Kostenvorteil in der Herstellung zeigt sich derzeit ein Trend zu den gedruckten Schienen, der sich in Zukunft eher beschleu- nigen wird. Eine digitale Implantatplanung stellt das gewünschte protheti- sche Endergebnis in den Mittelpunkt und lässt die Teilbereiche der Prothetik und Chirurgie miteinander fusionieren. Nicht zu- letzt stellt die virtuelle Planung ein wertvolles Instrument bei der Aufklärung der Patienten/-innen als auch bei der Dokumenta- tion dar. Als wichtigste Vorteile gelten jedoch die höhere Vor- hersagbarkeit der Behandlung und die Minimierung der biolo- gischen Risiken. Bilder, soweit nicht anders deklariert: © Dr. A. Keßler/M. Dosch Literaturverzeichnis unter www.zmk-aktuell.de/literaturlisten i w w w PD Dr. Andreas Keßler M.Sc. Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie Klinikum der Universität München, Campus Innenstadt Goethestraße 70, 80336 München akessler@dent.med.uni-muenchen.de ZA Maximilian Dosch PD Dr. Andreas Keßler M.Sc. 2007–2011 Ausbildung zum Zahntech- niker im gewerblichen Labor 2011–2014 Tätigkeit als Zahntechniker im gewerblichen Labor 2014–2015 Besuch der Meisterschule Zahntechnik in München 2015–2016 Tätigkeit als Zahntechnikermeister im gewerblichen Labor 2016–2021 Studium der Zahnmedizin an der Ludwig-Maximilians-Universität München Seit 2021 Assistenzzahnarzt an der Poliklinik für Zahnerhal- tung und Parodontologie, Klinikum der Ludwig-Maximilians- Universität München 2023 laufende Promotion zum Thema Genauigkeit der navigierten Implantologie 2007–2013 Studium der Zahnmedizin an der Ludwig-Maximilians-Universität München 2013–2014 Tätigkeit in freier Praxis 2014 Promotion zum Thema Bulk-Fill- Komposite Seit 2014 Wissenschaftlicher Mitarbeiter, Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie, Klinikum der Universität München 2021 Habilitation auf dem Themengebiet der additiven Fertigung 2021 Lehrbefugnis LMU München, Erlangen des Titels Privatdozent 2022 Master of Science Prothetik 2022 Ernennung zum Oberarzt Der Umwelt zuliebe! Neu: die ZMK als interaktives ePaper Jetzt per Newsletter erhältlich. Es bietet mehr Informationen durch Verlinkungen, Downloads und Bildergalerien. Einfach mal reinschauen: https://youtu.be/DANxZqLTJk4 360 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 353 – 360

ZAHNMEDIZIN Abb. 1: Die Literatursuche in der Datenbank PubMed zeigt das stark zunehmende wissenschaftliche Interesse in Form von Publikationen zur Thematik des Tabakkon- sums und dessen Effekte auf die Erfolgsrate dentaler Implantate. AUTOR/ ZEITSCHRIFT/ JAHR Chambrone et al., Clinical oral implants research, 2014 Chranovic et al., Journal of Dentistry, 2015 Moraschini et al., Int J Oral Maxillofac Surgery, 2016 Alfadda et al., J oral Implantol, 2018 Naseri et al., Journal of clinical periodontology, 2020 Mustapha et al., Medicina, 2021 TITEL Effects of tobacco smoking on the survival rate of dental implants placed in areas of maxillary sinus floor augmentation: a systematic review. Smoking and dental implants: A systematic review and meta-ana- lysis. Success of dental implants in smokers and non-smokers: a systematic review and meta-analysis. Current evidence on dental implants out- comes in smokers and non-smokers: a syste- matic review and meta- analysis. Levels of smoking and dental implants failure: a systematic review and meta-analysis. Smoking and dental implants: a systematic review and meta-ana- lysis. ANZAHL + DESIGN EINGESCHLOSSENER STUDIEN DEFINITION RAUCHER- STATUS 8: 5 retrospektive Studien, 3 prospektive Studien Raucher, Nichtraucher 107: 4 RCT, 16 kontrollierte Studien, 16 prospektive, 71 retrospektive Studien 15: 5 prospektive und 10 retrospektive klinische Studien Raucher, Nichtraucher Raucher, Nichtraucher 10: 3 RCT, 7 prospektive Studien Raucher, Nichtraucher ANZAHL IMPLANTATE ERGEBNIS 1.384 Sinus, 3.527 Implantate Raucher: 19.836 Nichtraucher: 60.464 Raucher: 5.840 Nichtraucher: 14.683 Raucher: 2.296 Nichtraucher: 4.854 Die Mehrzahl der Studien zeigte, dass Rauchen die Überlebensrate in den augmentierten Sinus inserierter Implantate negativ beeinflusst. Das Einbringen von Implanta- ten bei Rauchern ist mit signifikant erhöhten Misser- folgsraten vergesellschaftet. Ein signifikanter Unterschied zwischen Rauchern und Nichtrauchern wurde hinsichtlich der Implantat- misserfolge festgestellt. Rauchen ist signifikant mit einem Implantatmisserfolg assoziiert. 23: 1 RCT, 6 prospektive, 16 retrospektive Studien Anzahl Zigaretten/ Tag Gesamthaft: 31.129 Das Risiko eines Implantat- misserfolges steigt mit der Anzahl täglich gerauchter Zigaretten. 292: 54 RCT, 22 prospektive kontrol- lierte Studien, 42 prospektive Studien, 174 retrospektive Studien Raucher, Nichtraucher Raucher: 35.511 Nichtraucher: 114.597 Implantate bei Rauchern weisen ein signifikant erhöhtes Misserfolgsrisiko auf. Tab. 1: Aktuelle wissenschaftlich hochstehende systematische Übersichtsarbeiten aus den Jahren 2014 bis 2021 zum Thema Tabakkonsum und dentale Implantate. Die dargestellten Ergebnisse sind hinsichtlich des negativen Effektes des Tabakkonsums auf dentale Implantate konsistent. 362 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 361 – 370

ZAHNMEDIZIN OR betrug gesamthaft OR 2,92. Darüber hinaus zeigten die Au- toren anhand von 6 Studien, dass das Risiko für den marginalen Knochenverlust im 1. Jahr und über den gesamten Beobachtungs- zeitraum von 3 bis 8,3 Jahren nach Implantation bei Rauchern/ -innen deutlich erhöht war. Naseri und Mitarbeiter/-innen publizierten ihre Analyse im Jahre 2019. Sie konnten 23 Artikel in die finale Analyse einschließen. Die Besonderheit dieser Arbeit bestand darin, dass nur Studien, die den genauen täglichen Tabakkonsum angaben, Berücksich- tigung fanden. Die patientenbasierten Untersuchungen zeigten, dass wenn > 10, > 15, < 20 und > 20 Zigaretten pro Tag vorlagen, signifikante Unterschiede zwischen den jeweiligen Gruppen im Vergleich zu Nichtrauchern/-innen auftraten. Die Metaanalyse zeigte dabei das signifikant höchste Risiko (RR 4; p < 0,001) gegenüber Nichtrauchern/-innen, wenn mehr als 20 Zigaretten pro Tag geraucht wurden. Das relative Risiko für einen Implan- tatmisserfolg steigt mit zunehmendem Tabakkonsum (> 10 Ziga- retten/Tag; RR 1,56, > 15 Zigaretten/Tag; RR 2,73) kontinuierlich an. Die implantatzentrierten Analysen bestätigen die patienten- zentrierten Auswertungen. Es konnte somit eine Dosis-Wirkungs- Beziehung für das konsumabhängige Implantatmisserfolgsrisiko herausgearbeitet werden. In einer weiteren aktuellen Übersichtsarbeit von Mustapha und Mitarbeitern/-innen aus dem Jahre 2022 wurden 292 Studien, die im Zeitraum von 1993 bis 2021 erschienen waren, einge- schlossen. Darunter waren 54 randomisierte kontrollierte und in der überwiegenden Mehrzahl retrospektive Studien. Es wurden sowohl Studien aus Universitäten als auch aus Zahnarztpraxen berücksichtigt. Aus 289 Publikationen ging die Implantatmiss- erfolgsrate hervor. Von 35.511 Implantaten bei Rauchern/-innen waren 2.265 Misserfolge zu verzeichnen. Demgegenüber betrug die Misserfolgsrate bei Nichtrauchern/-innen 3.827 von 114.597 gesetzten Implantaten. Die Unterschiede zwischen den Gruppen waren statistisch signifikant (OR 2,402; p < 0,001) und sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer präsent. Die Misserfolgsrate scheint sich dabei anhand der Daten von 257 Studien während der Beobachtungszeiträume von bis zu 291 Monaten nicht we- sentlich zu verändern. Das bedeutet, dass sich die erhöhte Im- plantatverlustrate bei Rauchern/-innen eher nicht auf einen be- stimmten Zeitraum, beispielsweise die Einheilungsphase, kon- zentriert, sondern kontinuierlich erhöht bleibt. Diese hier zitierten, wissenschaftlich hochstehenden Analysen weisen eine ähnliche Methodik hinsichtlich der angewendeten Suchstrategien und der Auswertung auf. Sie unterscheiden sich aber von den Einschlusskriterien und somit auch von Quantität- und Qualität-berücksichtigenden Studien. So konnten 8 oder gar 292 Studien in die Analysen eingeschlossen werden. Im Wesent- lichen standen retrospektive Fallserien zur Verfügung, um die Fragestellung des Einflusses des Tabakkonsums auf die Erfolgs- rate oraler Implantate zu untersuchen. In der Hierarchie der Evi- denz höherstehende randomisierte kontrollierte oder kontrol- lierte prospektive Studien bilden eher die Ausnahme. Alle 6 Arbeiten zeigen übereinstimmend eine erhöhte Wahrscheinlich- keit eines Implantatmisserfolges bei Rauchern/-innen gegenüber Nichtrauchern/-innen. Dennoch mahnen die Autoren bei der In- terpretation der Ergebnisse zur Vorsicht. Die jeweils eingeschlos- senen klinischen Untersuchungen sind durch eine große Hetero- genität hinsichtlich verschiedener technischer Parameter gekenn- zeichnet. Dies betrifft technische Faktoren wie Fabrikat, Dimen- sion, Material oder Oberfläche der Implantate sowie die Art der gegebenenfalls verwendeten Knochenersatzmaterialien. Ein an- derer Aspekt betrifft einige biologische Kenngrößen, wie Vorer- krankungen (z.B. Diabetes mellitus), parodontale Vorgeschichte und die entsprechende Kontinuität der Nachsorge im Rahmen der unterstützenden parodontalen bzw. periimplantären Thera- pie. Große Diversität besteht zudem hinsichtlich der Behand- lungsprotokolle. Fragen wie sofortige oder verzögerte Implan- tation, variierende prothetische Konzepte im Rahmen der Supra- konstruktion, z.B., ob eine Sofort- oder Spätbelastung oder eine Verschraubung bzw. Zementierung der Suprakonstruktion ge- wählt wurde, können ferner von Relevanz für einen Implantat- erfolg sein (Abb. 2). All diese Parameter können im ungünstigen Fall aber auch Ko- faktoren für die Entstehung einer Periimplantitis und folglich eines Implantatverlustes sein. Der singuläre Einfluss des Rau- chens lässt sich aufgrund der Vielzahl dieser möglichen Einfluss- faktoren nur schwerlich genau beziffern. Der Zigarettenkonsum selbst wird in den Studien sehr unterschiedlich erfasst. In der Mehr- zahl der hier diskutierten Übersichten wurde nur zwischen Rau- chern/-innen und Nichtrauchern/-innen differenziert. Eine differen- ziertere Analyse (Anzahl der Zigaretten/Tag, > 10, > 15, > 20) hinsichtlich des Einflusses täglich gerauchter Zigaretten wäre da- her für zukünftige klinische Studien hilfreich, um einen Schwel- lenwert hinsichtlich der Dauer und der Dosis des Tabakkonsums analog dem Effekt auf parodontale Erkrankungen zu definieren (Abb. 3). a b Abb. 2a u. b: Zigarettenschachteln mit Warnhinweisen hinsichtlich oraler (links) und kardiovaskulärer Erkrankungen. Dentale Implantate sind hier zwar noch nicht explizit genannt, indirekt besteht aber eine wissenschaftlich belegte Ver- bindung. Parodontale Erkrankungen, wie in Bild 2a gezeigt – Zahn 16 weist deut- lich sichtbaren Attachmentverlust auf –, werden vielfach umgangssprachlich als Zahnfleischerkrankungen bezeichnet. Eine parodontale Vorgeschichte im Sinne einer nicht oder nur unzureichend behandelten Parodontitis ist ein wichtiger Risikofaktor für einen implantologischen Misserfolg. 364 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 361 – 370

ZAHNMEDIZIN Pathogenetische Aspekte Erkrankungen des Zahnhalteapparats und des periimplantären Gewebes zeichnen sich durch eine multifaktorielle Ätiologie aus und werden primär durch eine Dysbiose des oralen, submuko- salen und subgingvalen Biofilms hervorgerufen [22,23]. Ent- sprechend der aktuellen wissenschaftlichen Beweislage werden – in Analogie zur Parodontitis – sowohl die Entstehung als auch die Progression einer Periimplantitis durch variable erworbene oder hereditäre Einflüsse moduliert [24]. Bei den tabakassoziier- ten Effekten im Rahmen der Pathogenese einer periimplantären Erkrankung handelt es sich eher nicht um eindeutig eindimen- sionale, beispielsweise antiinflammatorische Effekte, sondern vielmehr um eine vielschichtige Steuerung kataboler oder ana- boler Prozesse im Rahmen unterschiedlicher Zell- oder Gewebe- verbände. Verschiedene pathogenetische Hypothesen werden in der Literatur diskutiert. Abschließend geklärt sind die patho- physiologischen Ursachen für die Tabakkonsum-assoziierte er- höhte Misserfolgsrate dentaler Implantate noch nicht. Verschie- dene Anhaltspunkte aus der Grundlagenforschung werden hier kurz vorgestellt. Oxidative Mechanismen Durch das Rauchen einer Zigarette werden aus dem Wirtsorga- nismus freie Radikale, sogenannte Reactive Oxygene Species (ROS), chemische Verbindungen mit ungepaarten Elektronen, freige- setzt. Beispielsweise sind die Hydroxid- (HO¯) und Peroxylradikale (HOO¯) für zahlreiche Gewebeveränderungen verantwortlich, indem sie die Wirts-DNA zerstören, eine Lipidperoxidation der Zellmembran verursachen, endotheliale Zellen schädigen und das Wachstum der glatten Gefäßmuskulatur induzieren [25]. ROS aktivieren darüber hinaus die Bildung proinflammatorischer, für die Pathogenese parodontaler und periimplantärer Erkrankun- gen bedeutsamer Mediatoren, wie Interleukin-6 (IL-6), Tumor- nekrosefaktor-alpha (TNF-α) oder Interleukin-1 beta (IL-1β) [26]. Orale Mikrobiologie Parodontale und periimplantäre Läsionen weisen eine ähnliche mikrobielle Zusammensetzung auf. Die subgingivale Besiedlung mit pathogenen Mikroorganismen könnte bei Rauchern/-innen Veränderungen unterworfen sein [39]. Möglicherweise liegen hier günstigere Wachstumsbedingungen für verschiedene viru- lente Bakterien vor [40,41]. Hanioka et al. [27] analysierten den Sauerstoffpartialdruck in vertieften „Parodontaltaschen“ von Rauchern/-innen und Nichtrauchern/-innen. Da dieser Druck bei Rauchern/-innen deutlich erniedrigt war, könnte eine Verschie- bung der Flora durch günstigere Wachstumsbedingungen zu- gunsten von Anaerobiern unterstützt werden. Darüber hinaus scheinen sich potenzielle Pathogene, wie Aggregatibacter acti- nomycetemcomitans (früher Actinobacillus actinomycetemco- mitans) oder Porphyromonas gingivalis, intensiver auf durch Nikotin veränderten epithelialen Zellen zu besiedeln [28]. Diese Untersuchungen geben interessante Hinweise, müssen jedoch vor dem Hintergrund der Komplexität der oralen Flora mit bis zu 600 verschiedenen Spezies und den vielfältigen synergistischen Effekten im subgingivalen/submukosalen Biofilm gesehen werden. Dies erschwert die Interpretation mikrobiologischer Studienergeb- nisse [29]. Bindegewebe- und Knochenstoffwechsel In Tierversuchen wurden verschiedene Effekte von Tabakrauch- bestandteilen auf den Knochenstoffwechsel analysiert [30–35]. Bei Rauchern/-innen konnte im Vergleich ein geringerer Mine- ralgehalt des Knochens sowie ein erhöhter Kalziumgehalt im Speichel festgestellt werden. Andere Studien zeigten eine ver- minderte intestinale Resorption von Kalzium. Zudem scheint ein synergistischer Effekt von Lipopolysaccharid (LPS), einem Zell- wandbestandteil gramnegativer Bakterien, und Nikotin auf den Stoffwechsel von Osteoblasten und Osteoklasten zu bestehen. Dies ist eine der möglichen Erklärungen für den potenzierenden Effekt von unzureichender Plaquekontrolle und Tabakkonsum. Neuere Humanuntersuchungen an Probanden zeigen die Be- einflussung der Steuerung des Knochenstoffwechsels durch ge- steigerten Tabakkonsum über das sogenannte Osteoprotegerin- (OPG-)RANKL-System [36]. Blutversorgung Die Gewebedurchblutung spielt für die Wundheilung nach oral- chirurgischen Eingriffen eine zentrale Rolle. Es wurden vielfältige pathogenetische Effekte eines erhöhten Tabakkonsums auf die Gewebedurchblutung oder die endothelialen Zellfunktionen be- schrieben. Die klinische Beobachtung einer reduzierten Blutungs- neigung auf parodontales Sondieren konnte durch die klassischen Studien der sogenannten experimentellen Gingivitis und unter anderem auch durch Ramseier und Mitarbeiter/-innen (2015) bestätigt werden [21,37–39]. Es ist zwar bisher nicht gelungen, ein eindeutiges pathohistologisches Korrelat für diese klinische Beobachtung bei parodontalen oder periimplantären Geweben zu finden, doch gibt es verschiedene pathophysiologische An- haltspunkte [42–45]. So wird beispielsweise die Expression der Adhäsionsmoleküle ICAM-1 und E-Selectin durch den Tabak- konsum beeinflusst. Ferner wurde die Gefäßdichte anhand gin- givaler Biopsien bei Rauchern und Nichtrauchern mittels immun- histochemischer Verfahren analysiert. Demnach gibt es Hinweise, dass sich die Gefäßzusammensetzung hinsichtlich des Vorkom- mens kleinerer und größerer Gefäße bei Rauchern/-innen und Nichtrauchern/-innen unterscheiden könnte [45]. Immunsystem Zahlreiche Effekte des Nikotins und anderer Tabakbestandteile auf die Abwehrvorgänge des angeborenen und des erworbenen Immunsystems sind mittlerweile bekannt [46–48]. Die Immun- antwort des Wirts auf einen pathogenen dysbiotischen Biofilm ist bedeutsam für die parodontalen und periimplantären kata- bolen Vorgänge im Rahmen des Gewebeumbaus und -abbaus. Daher kommt einer tabakassoziierten Modulation des Immun- systems eine entscheidende pathogenetische Bedeutung zu. Aktuelle Forschungsergebnisse weisen auf eine Alterierung ver- schiedener Zellpopulationen hin, darunter T-Helfer-Zellen (Th1/ Th2/Th17), CD4+CD25+ regulatorische T-Zellen, CD8+ T-Zellen, B-Zellen und Gedächtniszellen sowie andere T/B-Lymphozyten, dendritische Zellen, Makrophagen und natürliche Killerzellen. Die involvierten Signaltransduktionswege betreffen unter anderem das NF-κB-System, Mitogen-aktivierte Kinasen (MAP-Kinasen) oder etwaige Histonmodifikationen [49]. 366 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 361 – 370

ZAHNMEDIZIN mals pro Jahr. Dies prädestiniert die Praxis, auch eine Rolle hin- sichtlich der Sensibilisierung der Patienten/-innen für die oralen und systemischen Effekte des Tabakkonsums zu spielen. Bewährt hat sich dabei, nach der sogenannten 5-A-Methode vorzugehen [56]. In logisch aufeinander aufbauenden 5 Schritten soll hiermit der Ausstieg aus der Suchterkrankung Tabakkonsum erreicht wer- den (Tab. 2). • Anamnese des Tabakkonsums: (1) Ask (Fragen) Der 1. wirkungsvolle Schritt ist dabei die systematische Erfassung über einen standardisierten Anamnesebogen. Tabakkonsum kann auf unterschiedliche Arten in der Anamnese erfasst wer- den. Durchgesetzt hat sich die Anzahl gerauchter Zigaretten pro Tag, zumeist erfasst in Form von Schachteljahren (Pack- years). Eine Schachtel wird dabei – historisch – mit 20 Zigaret- ten gerechnet. Das heißt, 10 Schachteljahre kann bedeuten, dass eine Person seit 10 Jahren täglich 20 Zigaretten oder seit 20 Jahren täglich 10 Zigaretten raucht. Zusätzlich zur Rauch- intensität sollte gegebenenfalls auch die Zeit seit einem Rauch- stopp erfasst werden. Bewährt hat sich hier die standardisierte Erfassung mit einem Anamnesebogen. Eine komplizierte, aber genauere Methode ist der sogenannte „Comprehensive smo- king Index” [20]. Hier werden neben Dauer und Intensität auch zurückliegende Tabakkonsumepisoden beziehungsweise die verstrichene Zeit nach einem Rauchstopp erfasst. • Fallbesprechung und Kurzintervention: (2) Advise (Raten) Die Anamnese stellt die Grundlage für die folgende Tabak- Kurzintervention im Rahmen des zahnärztlichen Aufklärungs- gespräches dar. Im Gegensatz zur neuen Klassifikation paro- dontaler Erkrankungen aus dem Jahre 2018 wird der pathoge- netische Stellenwert des Tabakkonsums noch nicht als geson- derter Risikofaktor für dentale Implantate implementiert [57]. Im Rahmen des sogenannten „Gradings“ eines Parodontitis- falls kann der Tabakkonsum die zu definierende Kategorie folgendermaßen beeinflussen: - Grad A: Nichtraucher - Grad B: weniger als 10 Zigaretten/Tag - Grad C: mehr als 10 Zigaretten/Tag In der klinischen Praxis hat sich daher die 3-mal-10-Regel ver- breitet. Liegen bei einem Patienten/einer Patientin anamnestisch entweder mehr als 10 Jahre Tabakkonsum, mehr als 10 Zigaretten täglich oder ein Rauchstopp vor weniger als 10 Jahren vor, wird dieser/diese Patient/-in als Risikopatient/-in für tabakassoziierte orale Erkrankungen angesehen. Hinsichtlich parodontaler Er- krankungen bedeutet dies, dass bei dem/der vorliegenden Patien- ten/-in aller Wahrscheinlichkeit nach mit einem pathogenetischen Einfluss des Tabakkonsums auf das bestehende klinische Bild aus- zugehen ist. Eine Raucherparodontitis liegt vor (Abb. 4a und b, Abb. 5a bis d). Darüber hinaus sollte das erhöhte Risiko für Implantatmisserfolge und eingeschränkte klinische Ergebnisse nach nicht chirurgischer Therapie sowie nach regenerativer, re- sektiver oder auch plastischer parodontaler Chirurgie sowie der Oralchirurgie erklärt werden [4]. Insbesondere bei invasiveren Eingriffen bietet sich daher eine ausgewogene Risiko-Nutzen- Analyse an, um den Patienten/die Patientin individualisiert zu be- treuen. Hinsichtlich der Nachsorge in der unterstützenden Paro- dontitistherapie oder der Implantatnachsorge ist es zudem emp- fehlenswert, möglichst kurze Intervalle von etwa 3 Monaten mit dem Patienten/der Patientin zu vereinbaren [20]. • Bereitschaft zum Rauchstopp erfragen: (3) Assess (Ein- schätzen) In einem 3. Schritt sollte die Bereitschaft des Patienten/der Patientin zu einem Rauchstopp erfragt werden. Wenngleich ein Rauchstopp vor zahnärztlicher Therapie das ultimative Ziel wäre, ist doch zu berücksichtigen, dass Tabakabhängigkeit als eine chronische Erkrankung anzusehen ist und der Patient/die Pa- tientin in vielen Fällen zahlreiche Versuche unternehmen muss, um sich von seiner/ihrer Suchterkrankung zu befreien. Dennoch sollte dem Patienten/der Patientin ein Rauchstopp empfohlen werden. • Hilfe anbieten: (4) Assist (Helfen) Eine professionelle Tabakentwöhnung ist in der Zahnarztpraxis zumeist aufgrund der fehlenden Ausbildung nicht möglich. Es besteht hier die Möglichkeit zur Abgabe von Aufklärungs- broschüren, Kontaktanschriften oder auch – sofern auf dem Gebiet fortgebildet – zur Empfehlung von Nikotinersatzpro- SCHRITT 5-A-METHODE (ENGL.) ÜBERSETZUNG INHALTE 1 2 3 4 5 Ask Advice Assess Assist Arrange Fragen Raten Strukturierte Tabakkonsumanamnese (Was?, Seit wann?, Wie viel?) Aufklärung über orale und systemische tabakassoziierte Erkrankungen und Therapieverläufe Bereitschaft zum Rauchstopp erfassen Sind Sie interessiert, aufzuhören? Motivation zum Rauchstopp erfragen Unterstützung anbieten Abgabe von Informationsmaterial und Merkblättern sowie Kontaktadressen zur professionellen Tabakentwöhnung, ggf. Empfehlungen für eine Nikotinsubstitution Unterstützung organisieren Folgetermine definieren und Einverständnis des Patienten einholen, das Thema wieder ansprechen zu dürfen Tab. 2: Die 5-A-Methode bietet einen praktikablen Weg, den Patienten in 5 Schritten zu einem Rauchstopp zu begleiten [56]. 368 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 361 – 370

ZAHNMEDIZIN Abb. 5a–d: Radiologisches und klinisches Bild eines 66-jährigen kaukasischen Patienten aus Griechenland. Es imponieren die ausgeprägten Osteolysen und mukosalen Entzündungszeichen an zahlreichen Implantaten im Ober- und Unterkiefer. Die Diagnosen lauten Parodontitis Stadium 4 Grad C und fort- geschrittene Periimplantitis. Der Patient ist langjähriger Raucher und weist mehr als 40 Schachteljahre auf. a b c d dukten. Auch bietet sich vielfach eine Überweisung in eine dafür spezialisierte Einrichtung an. fertigt. Eine Zusammenarbeit mit einer auf Tabakentwöhnung spezialisierten Einrichtung bietet sich hierfür gegebenenfalls an. • Folgetermine organisieren: (5) Arrange Tabakentwöhnung ist oft ein langwieriger Prozess, und es braucht viel Geduld und Empathie. Mit dem Patienten/der Patientin sollte daher vereinbart werden, das Thema in einer der Folgesitzungen erneut anzusprechen. Schlussfolgerung In Deutschland raucht etwa 1 Viertel der Bevölkerung regelmäßig Zigaretten. Tabakkonsum ist ein wichtiger und wissenschaftlich gut belegter Risikofaktor für zahlreiche systemische Erkrankun- gen. Darunter finden sich kardiovaskuläre, pulmonale und vor allem diverse Krebserkrankungen. Neben dem Mundhöhlenkar- zinom und oralen Leukoplakien sind auch parodontale Erkran- kungen mit einem erhöhten Tabakkonsum assoziiert. In dieser Bestandsaufnahme zum Tabakkonsum und oralen Implantaten konnten 6 aktuelle, wissenschaftlich hochstehende systemati- sche Übersichtsarbeiten identifiziert werden. Die Wahrscheinlich- keit eines Implantatmisserfolgs ist demnach um das 2- bis 3-Fache bei Rauchern/-innen gegenüber Nichtrauchern/-innen erhöht. Darüber hinaus gibt es mittlerweile zahlreiche begründete An- haltspunkte für die pathogenetischen Zusammenhänge, die zu einer erhöhten Implantatmisserfolgsrate beitragen. Die präventiv orientierte Zahnarztpraxis bietet aber über die re- gelmäßigen periodischen Patientenkontakte gute Möglichkeiten, den Patienten/die Patientin a) für die Tabakkonsum-assoziierten oralen und systemischen Erkrankungen und deren Therapiever- läufe zu sensibilisieren, und b) idealerweise zu einem Rauchstopp, möglicherweise mithilfe der 5-A-Methode zu motivieren. Dies ist oft ein langwieriger Prozess, und es muss aufgrund der psy- chischen und physischen Tabakabhängigkeit vielfach auch mit Rückschlägen gerechnet werden. Im Sinne der Gesundheit des Patienten/der Patientin erscheint dieser Aufwand aber gerecht- Autoren: Clemens Walter, Christioph A. Ramseier Bilder: © Die Autoren Literaturverzeichnis unter www.zmk-aktuell.de/literaturlisten i w w w Prof. Dr. Clemens Walter Abteilung für Parodontologie, Oralmedizin und Oralchirurgie CharitéCentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Charité – Universitätsmedizin Berlin Aßmannshauserstraße 4–6 14197 Berlin PD Dr. Christoph Ramseier Klinik für Parodontologie Zahnmedizinische Kliniken der Universität Bern Freiburgstraße 7 CH-3010 Bern 370 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 361 – 370

PRAXISGRÜNDUNG Zu Gast in der Zahnarztpraxis Achental Eine Praxis mit offenem Raumkonzept und viel Patientenkomfort war das Planungsziel von Zahn- arzt Florian Hörterer, der aus Leidenschaft seit 2009 als Zahnarzt tätig ist. Nach seiner Assistenz- zeit hat er etwa 10 Jahre als angestellter Zahnarzt in Bad Endorf gearbeitet und seit 2022 mit der „Zahnmedizin Achental“ seine eigene Praxis im oberbayrischen Grassau gegründet. Er hat hierfür ein in die Jahre gekommenes Dentallabor in eine großzügige und moderne Zahnarzt- praxis umgebaut. Besonderen Wert legte er dabei auf hochwertige Geräte, viel Komfort für die Patienten und ein schnörkelloses Praxisdesign. Wir haben ihn nach seinen Beweggründen zur Praxisniederlassung und deren Umsetzung befragt. ZA Florian Hörterer, Zahnartztpraxis Achental Was hat Sie zur Gründung Ihrer eigenen Praxis motiviert und was ist Ihnen wichtig an der Selbstständigkeit? Die eigene Praxis heißt für mich, meine eigenen beruflichen Vor- stellungen umsetzen zu können. Der damalige Zeitpunkt für die Praxisgründung war für mich günstig, denn eine Immobilie war vorhanden. Mein Vater hatte in der Immobilie ein Dentallabor betrieben, welches mein Bruder übernommen hatte. Dies sollte modernisiert werden und führte doch letztlich dazu, dass das Labor umgezogen ist. Ich habe dann die vorhandenen Räumlich- keiten zur Zahnarztpraxis umgebaut. Das Gebäude ist nicht nur deshalb als Praxis gut geeignet, weil die notwendigen Anschlüsse etc. bereits vorhanden waren, sondern auch die Lage perfekt war. Wir sind für die Patienten gut erreichbar; wir befinden uns in einem ebenerdigen Gebäude in der Nähe des Ortskerns von Grassau. Welche Behandlungsschwerpunkte gibt es in Ihrer Praxis? Wir richten uns an die „allgemeinen Zahnarztpatienten“; sind also eine Praxis für die ganze Familie. Die Schwerpunkte liegen jedoch auf der Chirurgie, Prothetik und Prophylaxe. Worauf haben Sie besonderen Wert gelegt beim Design Ihrer Praxis? Die Praxis sollte hell und modern sein mit großzügigen Räumen und offenem Raumdesign. Den Blick auf die Alpen haben wir hier gratis, aber Alpenchic und Kitsch in der Praxis sollte nicht sein. Ich habe Wert gelegt auf Komfort für meine Patienten, insbeson- dere was die Sanitärräume und den Wartebereich angeht. Im Innenhof haben wir noch einen zusätzlichen Wartebereich mit Pflanzen und Sitzplätzen gestaltet. Dieser wird vor allem im Som- mer sehr gut angenommen. Eine Besonderheit in unserer Praxis ist auch die Beleuchtung. Das Licht in den Behandlungsräumen wird durch Präsenzmelder gesteuert, um Energie zu sparen. Die Plandent GmbH & Co. KG aus Münster hat meine Gestaltungs- ideen voll umgesetzt. Welche Unterstützung und Beratung haben Sie in An- spruch genommen? Plandent war ab der Planungsphase mit im Boot. Herr Kupke und seine Fachkolleginnen und -kollegen haben mich bei der Auswahl der Geräte beraten, einen Installationsplan erstellt und Großzügig und modern zeigt sich der Empfangsbereich. Ein zusätzlicher Wartebereich im Innenhof wird gern von den Patienten angenommen. 372 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 372 – 374

PRAXISGRÜNDUNG die Baubetreuung übernommen. Sie haben die Gewerke koor- diniert und auch den Kontakt zu der Firma hergestellt, die das Lichtkonzept entworfen hat. Wie haben Sie die Zusammenarbeit mit Plandent erlebt? Die Zusammenarbeit hat mir Spaß gemacht. Besonders positiv habe ich das Zusammenspiel zwischen Planung, Beratung und technischer Montage in Erinnerung. Da wusste eine Hand immer, was die andere macht, und ich konnte mich darauf verlassen, dass es läuft. Welche Praxisausstattung und Geräte haben Sie gewählt und warum haben Sie sich dafür entschieden? Es war mir wichtig, bei der Ausstattung und den Geräten keine Kompromisse einzugehen. Aufgrund meiner langjährigen Praxis- tätigkeit hatte ich eine klare Vorstellung; mit dieser ging ich auf die Berater zu. Wir haben dann die Geräte im Einzelnen ausge- wählt und auf meine Bedürfnisse in der Praxis abgestimmt. Bei den Behandlungseinheiten entschied ich mich für Sirona, beim Röntgen für ein DVT-Gerät von Planmeca. Hier haben mich übri- gens die Röntgenspezialisten von Plandent eingehend beraten. Gab es besondere Herausforderungen während der Bau- phase? Wie wurden diese gelöst? Das Zusammenspiel der Gewerke lief nicht immer so wie ge- wünscht. Der Generalunternehmer sagte ab, sodass wir schnell Einzelunternehmer finden mussten. Außerdem gab es Zeitver- zögerungen bei der Lieferung der Materialien. Da war es nicht immer einfach, die Nerven zu behalten. Plandent hatte auch das geklärt und von den beteiligten Gewerken eine Zeitschiene ein- gefordert. Dies war sehr wichtig für die weitere Planung. Hell sind die Behandlungsräume gestaltet. jetzt abgeschlossen. Ich habe aber noch viele Ideen im Kopf für die Arbeit in der Praxis, für das Konzept und das Marketing. Was gefällt Ihnen persönlich am besten an der neuen Praxis? Alles! Ich fühle mich hier sehr wohl, wir sind ein super Team. Wenn ich die Praxis betrete, habe ich das Gefühl, jeder Raum ist meiner, weil alles so geworden ist, wie ich es mir vorgestellt habe. Welchen Tipp würden Sie Zahnärztinnen und Zahnärzten für die Praxisgründung und die Wahl des Einrichtungs- partners geben? Wichtig ist es, sich zu informieren und seine eigenen Vorstellun- gen einzubringen. Und dann braucht man einen guten Berater, mit dem man bei der Umsetzung durch dick und dünn gehen kann. Vielen Dank für diesen Einblick in Ihre Praxis, Herr Hörterer! Hat sich Ihr Praxisprojekt im Laufe der Zeit weiterentwi- ckelt? Das Projekt wächst nach wie vor! Meine Ideen werden nicht weniger. Der Umbau, die Einrichtung und die Gestaltung sind Das Interview führte Tomma Theophil Bilder: © Gandalf Hammerbacher Schritte in das zahnärztliche Berufsleben Ein Ratgeber für junge Zahnärztinnen und Zahnärzte Auf 140 Seiten lesen Praxisgründer/-innen wertvolle Tipps und Hinweise, wie ein erfolgreicher Start in den zahnärztlichen Beruf gelingen kann. Dazu zählen unter anderem vertiefende Einblicke in die Bereiche Praxisgründung, Berufsrecht, Praxisführung, Arbeiten im zahnärztlichen Team, Qualitäts- management und Abrechnung – inklusive wichtiger gesetzlicher Regelungen. Das Buch ist im Download erhältlich: https://www.kzbv.de/schritte-in-das-zahnaerztliche-berufsleben.1517.de.html 374 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 372 – 374

PRAXISGRÜNDUNG Den Sprung in die eigene Zahnarztpraxis wagen? Seit über 10 Jahren ist Thomas Jans Niederlassungsberater für Zahnärzte und begleitet diese in die eigene Praxis. Eigentlich wollte er anfangs ein Loblied für die Niederlassung singen und darüber dass in der eigenen Praxis das Gras viel grüner ist – nach 10 Jahren weiß er – das Gras ist nicht grüner! Nach der Assistenzzeit zunächst angestellt bleiben, dafür entscheiden sich immer mehr Zahnärzte. Von insgesamt 72.683 behandelnd tätigen Zahnärzten waren im Jahr 2021 lt. KZBV Jahrbuch 46.700 niedergelassen, dies entspricht 64%. Im Jahr 2005 waren es noch 56.100 von 65.157, also 86% (KZBV Jahrbuch 2022, S. 156). Dies ist ein Rückgang um 24%, dabei ist die Schere in beide Richtungen aufgegangen. Seit 2005 gibt es ca. 9.400 weniger niedergelassene Zahnärzte, doch 7.526 mehr Zahnärzte (Abb. 1). Die Anstellung ist stressfreier Dies stimmt allerdings. Auch hierzu macht die KZBV eine Statistik. Die Gesamtarbeitszeit eines Inhabers lag 2020 bei wöchentlichen 42,4 Stunden. Diese teilen sich in 32,1 Stunden Behandlungs- zeit, 7,6 Stunden Praxisverwaltung und 2,7 Stunden Zeit für Sonstiges auf (Abb. 2). Dabei wird jedoch nicht erhoben, wann diese Arbeitszeit geleistet wird. Evtl. kann dies abends oder am Wochenende sein. Um Fachpersonal muss sich der Chef kümmern und um seine Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen bemüht sein. In vielen Praxen herrscht Fachkräftemangel. Aufgrund der Tatsache sind die Ge- hälter gestiegen. Auch muss die angestellte Zahnärztin oder der Zahnarzt kein Darlehen für die eigene Praxis aufnehmen. Neugründung einer Praxis: Lohnt sich der Aufwand und das Risiko Für die Neugründung einer Einzelpraxis in 2018 lag das Finan- zierungsvolumen bei knapp 600.000 € (lt. KZBV Jahrbuch 2022). Vorauszusetzen ist hierbei, dass bei Anmietung von Praxisräumen eine genaue Absprache mit dem Vermieter in Bezug auf die Aus- baukosten der Räumlichkeiten getroffen wurde. Diese wurden in der oben genannten Zahl nur mit 25.000 € berücksichtigt, liegen aber oftmals bei 250.000 €. Somit ergibt sich für eine Neu- gründung inkl. Betriebsmittelkredit eine Finanzierungssumme von 600.000 bis 800.000 €. Finanziert wird je nach Förderbank in der Regel auf 10 bzw. 15 Jahre. In dieser Zeit muss der Praxisinhaber das Darlehen kom- plett zurückzahlen. Dies führt bei einer Laufzeit von 15 Jahren und einem Darlehen von 600.000 € zu einer jährlichen Tilgung von ca. 40.000 €. Die Zinsen in Höhe von ca. 3,3% (Stand Juli 2023) kommen noch hinzu und kalkulieren sich anfänglich mit weiteren ca. 20.000 €. Ein Blick in das KZVB Jahrbuch 2022 verrät, dass Praxisinhaber im Jahr 2020 durchschnittlich ein Einkommen von 150.600 € er- zielen konnten (Abb. 2). Diese Zahl hört sich erst einmal viel an und es wird in der folgenden Liquiditätsbetrachtung sogar noch mehr, da die Abschreibung als reine steuerliche Position addiert Abb. 1: KZBV Jahrbuch 2022, S. 156. Abb. 2: KZBV Jahrbuch 2022, S. 132. 376 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 376 – 381

motiviert dies nur bis zum Praxisstart. Für eine erfolgreiche Praxis brauchen Sie jedoch „hin-zu-Motivatoren“. Diese tragen Sie und Ihre Praxis über eine lange Zeit und moti- vieren auch andere, den Weg mit Ihnen zu gehen. Beantworten Sie sich die Fragen: „Warum Sie Zahnarzt geworden sind“ und „Was Sie mit Ihrer Praxis erreichen möchten und warum Sie das wollen“ Die Antworten bringen Sie zu Papier. Ihre Antworten müssen sich gut anfühlen, so als wenn Sie die Welt ein- reißen könnten, wenn Sie an Ihre Praxis denken. Sie wünschen sich, etwas aufzubauen, zu erreichen, umzusetzen und einen Wert für Ihre Patienten zu schaffen. Aus diesen Antworten wird Ihr langfristiges Ziel und Ihre Vision für Ihre Praxis formuliert. Die Strategie – ein Praxiskonzept Das Praxiskonzept ruht auf zwei Einflussfaktoren. Dies sind eine Selbst- bzw. Praxis- analyse kombiniert mit einer Umfeld- bzw. Standortanalyse: Schritt 1: Selbst- bzw. Praxisanalyse • Was können Sie besonders gut? • Was machen Sie gerne? • Welche Behandlung könnten Sie anderen beibringen? • Haben Sie eine „Superkraft?“ • Was kann die Praxis besonders gut? • Welche Fähigkeiten haben die Mitarbeiter? • Welche Geräte und Einrichtungen sind vorhanden? • Wie sind die Räumlichkeiten? • Wie ist die Beschaffenheit des Gebäudes? • Parkplatzsituation? Im Fazit also: Welche Stärken und welche Schwächen haben Sie und Ihre Praxis? Schritt 2: Umfeld- bzw. Standortanalyse • Digitalisierung • Fachkräftemangel • Gesundheitsbewußtsein • Bevölkerung wird älter Bei jedem der 4 Aspekte stellen Sie sich die Frage: Welche Chancen und welche Risiken Sie darin sehen. Ihre Stärken (Strenghs) und Ihre Schwächen (Weakness) können nun mit den Chancen (Opportunities) und den Risiken (Treats) in einer SWOT-Analyse kom- biniert werden. Überlegen Sie sich, wie Sie mit Ihren Stärken auf Chancen und Risiken reagieren und welchen Einfluss diese auf Ihre Schwächen haben. Dabei bewerten Sie, wie relevant einzelne Punkte für Sie sind und welche Aktivitäten Sie entwickeln. Ein Beispiel gibt folgende Matrix (Abb 3): PRAXISGRÜNDUNG werden darf. Diese beträgt im Schnitt 24.000 €. Leider sind diese 24.000 € auch direkt wieder weg, wenn wir eine abschreibungskonforme Finanzierungs- struktur unterstellen, die Darlehenslauf- zeit also dem Abschreibungszeitraum ent- spricht. Aus 150.600 € Gewinn werden dann noch Steuern (ca. 47.600 € in Steuer- klasse I ohne Kinder), Kranken- und Pfle- geversicherung (mit ca. 13.000 €) und Beiträge fürs Versorgungswerk (je nach Bundesland gemittelte ca. 20.000 €) be- zahlt. Dies führt zu einem „vergleichba- ren“ Nettoeinkommen von ca. 70.000 € pro Jahr oder ca. 5.800 € im Monat. Bei 42,4 Wochenstunden und 4,33 Wochen im Monat entspricht dies einem Netto- Stundenlohn von ca. 35 € – na ja. Fazit: Wenn Sie also eine Durchschnitts- praxis planen – machen Sie es nicht. Außer Sie haben „nicht-monetäre“ Gründe, die überwiegen. Wenn Sie den Sprung in die eigene Praxis wagen, dann sollten Sie mit einer überdurchschnittlichen Praxis planen und dazu sind einige wichtige Schritte er- forderlich. Wie ist es, wenn es überdurch- schnittlich ist? • Sie haben die richtigen Patienten und diese folgen Ihrem Behandlungskonzept • Sie haben die richtigen Mitarbeiter in ausreichender Anzahl und Qualifikation • Ihre Prozesse sind dokumentiert und etabliert • Ihr Einkommen reicht für ein gutes Le- ben • Sie haben die passende Einstellung zur Selbstständigkeit und Unternehmertum Der richtige Weg in die Selbststän- digkeit Mit der eigenen Praxis erweitern Sie einer- seits Ihren Aufgabenbereich um die Tätig- keit als Unternehmer/-in oder Visionär/-in sowie die Tätigkeit eines Managers/-in bzw. Führungskraft. Auf diese Bereiche sollten Sie sich gut vorbereiten. Zu Beginn müssen Sie sich die Frage be- antworten, warum Sie sich selbstständig machen wollen? Prüfen Sie, ob Sie eher „weg wollen“ von dem Angestelltenda- sein oder eher „hin wollen“ zur Praxisgrün- dung. Wenn Sie nur „weg wollen“, dann Abb. 3 378 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 376 – 381

PRAXISGRÜNDUNG Nun können Sie Ihren Businessplan entwerfen. Sie wissen, wo sich Ihre Praxis hin en- wickeln soll. Daraus ergibt sich das Leistungsangebot, Ihr Qualifikationsniveau und das Ihrer Mitarbeiter, die benötigten Geräte und eine Raumaufteilung der Praxis. Sie wissen, was Sie und Ihr Team gut können und welche Chancen und Risiken auf Sie zukommen und wie Sie bereits präventiv agieren können. Erst jetzt kommt die Zahlenwelt dazu: Investitionsübersicht, Mindestumsatzkalkulation, Rentabilitäts-, Liquiditäts-, und Steuer- planung. Abb. 4 Ein vereinfachtes Beispiel für eine Rentabilitäts-, Liquiditäts-, und Steuerplanung nach- einer Praxisübernahme zeigt die Abbildung 4. Auf dieser Grundlage können Sie ver- schiedene Szenarien durchspielen. Was passiert, wenn • durch die Übernahme kurzfristig 20% der Patienten verloren gehen • der angestellte Zahnarzt die Praxis verlässt • die Personal- oder die Raumkosten steigen • die Abschreibung ausläuft Dabei sollten Sie immer die Auswirkungen auf Ihre Liquidität und Ihre Steuerzahlung berücksichtigen. Über diesen Weg können Sie Ihr „Netto“ ermitteln und wissen von Anfang an, wieviel Sie sich aus der Praxis entnehmen können. In Kombination mit der Mindestumsatzkalkulation, dem Kosten- und dem Leistungsstundensatz können Sie nun die Machbarkeit Ihres Vorhabens prüfen. Die zwei Kernfragen lauten: • Haben Sie und die Praxis die Fähigkeiten den erforderlichen Umsatz zu erarbeiten? • Ist an diesem Standort der Umsatz mit Ihrem Leistungsangebot möglich? Stehen dann alle Zeichen auf grün, dann haben Sie sehr gute Voraussetzungen, dass Sie mit Ihrer Praxis ein überdurch- schnittliches Ergebnis erzielen. Wichtig ist, dass Sie in regelmäßigen Abständen die Schritte wiederholen und prüfen „ob Sie noch auf dem richtigen Weg“ sind. Nach meiner Erfahrung ist diese unternehme- rische Tätigkeit, also die kontinuierliche Arbeit „an“ der Praxis ein wesentlicher Unterschied, ob Sie eine durchschnittliche oder überdurchschnittliche Praxis werden. Fazit Die eigene Praxis heißt hohe Verantwor- tung und Bewältigung zahlreicher Auf- gaben. Zwischenzeitlich sind die Einkom- mensmöglichkeiten als angestellter Zahn- mediziner ähnlich hoch, wie als Inhaber einer durchschnittlichen Zahnarztpraxis und das mit weniger Aufwand. Etwas aufzubauen und die Freiheit zu haben, die Berufsausübung so zu gestal- ten, wie Sie es für richtig halten, sich zu beweisen, ein Ziel zu erreichen und etwas zu hinterlassen – darum geht es im Leben. Damit Ihre Praxis für Sie nicht zur Last wird, sondern Freude bringt, Sinn stiftet und überdurchschnittlich viel Einkommen ge- neriert, ist es wichtig, dass Sie sich von der reinen Fachkraft zum Unternehmer, Ma- nager und zur Führungskraft weiterent- wickeln und kontinuierlich an sich und an Ihrer Praxis arbeiten. Weil sich immer weniger trauen, sind die Chancen für die Mutigen enorm. Und wenn Sie jetzt noch ausreichend Einkom- men erzielen, damit Sie für den Ruhe- stand vorsorgen, sich eine Rücklage auf- bauen und auf viele schöne Erlebnisse, Reisen und Momente blicken können, dann ist die Selbstständigkeit die schönste Form seinen Beruf auszuüben. 380 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 376 – 381

PRAXISGRÜNDUNG k c o t S e b o d A / s c h p a r g - i i i © Studie zur Niederlassung von Zahnärztinnen und Zahnärzten: IDZ ruft zur Teilnahme auf Das Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ) hat im Juli 2023 erneut eine Untersuchung gestartet, um mehr über die Be- weggründe von Zahnärztinnen und Zahnärzten zu erfahren, die sich im Jahr 2021 und 2022 niedergelassenen haben. Die Fragebögen wurden ab Mitte Juli 2023 versendet. Die Ergebnisse sollen zur Entwicklung gezielter Maßnahmen beitragen, um die Herausforderungen während der Niederlassung zu reduzieren. Junge Zahnärztinnen und -ärzte Berufsbild - Patientenversorgung - Standespolitik Das Buch mit dem Titel „Junge Zahnärztinnen und Zahnärzte“ erzählt u.a. von der Kontinuität, aber ebenso vom beruflichen Wandel. Das zahnärztliche Selbstbild der sogenannten Genera- tion Y, also der im Jahr 1980 und später Geborenen, hat sich gegenüber früheren Generationen kaum verändert. Nach wie vor wird ganzheitlich-medizinischen, handwerklichen und sozia- len Aspekten ein hoher Stellenwert beigemessen. Die zahnärzt- liche Patientenversorgung scheint auch zukünftig gesichert; an veränderte Versorgungsbedarfe werden sich die jungen Zahn- ärztinnen und Zahnärzte über Fortbildungen und Spezialisie- rungen flexibel anpassen. Dabei wird die Versorgung in Zukunft jedoch vermutlich vermehrt in anderen Praxisstrukturen als bis- her stattfinden. Was bedeutet dies für die wohnortnahe Versorgung? Sorge dürfte auch bereiten, dass der Begriff der Freiberuflichkeit von manchen jungen Zahnärztinnen und Zahnärzten heute irrtüm- lich mit der Niederlassung gleichgesetzt wird. Die Sicherstellung der zahnmedizinischen Versorgung der Be- völkerung sowie die Organisation der Zahnärzteschaft als Berufs- stand werden insofern weiterhin Herausforderungen darstellen. Mit den Kenntnissen zu beruflichen Einstellungen und Präferen- zen junger Zahnärztinnen und -ärzte kann die Zahnärzteschaft diesen Herausforderungen gut vorbereitet begegnen. Autorin: Nele Kettler Artikel-Nr.: BV0636 Nele Kettler Junge Zahnärztinnen und -ärzte Berufsbild - Patientenversorgung - Standespolitik Institut der Deutschen Zahnärzte Materialienreihe Band 38 Printversion Buch 272 Seiten 16,9 x 24,3 cm, broschiert (D) 49,99 € ISBN 978-3-7691-0636-7 PDF mit Wasserzeichen eBook ISBN 978-3-7691-0637-4. 382 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 382

PRAXISGRÜNDUNG Mit CGM XDENT kommt die Praxisverwaltung in die Cloud Die CompuGroup Medical Dentalsysteme (CGM) präsentieren eine neue cloudbasierte Lösung für die dentale Praxisver- waltung: CGM XDENT. Die neue Software wird künftig das Produktportfolio von CMG ergänzen; das bewährte Praxis- verwaltungssystem CGM Z1.PRO bleibt unangetastet. Vor allem junge Zahnärztinnen und Zahnärzte, die sich mit einer eigenen Praxis niederlassen, sollen von der neuen cloudbasierten Praxissoftware profitieren. Das cloudbasierte Praxisverwaltungssystem CGM XDENT wurde auf einer Pressekonferenz am 20.06.2023 in Köln von der Leitung des Entwicklungsteams, Sylvia Langhardt und Dominik Wierz, flankiert von CGM-Geschäftsführerin Sabine Zude, vorgestellt. Nach dem Startschuss für die Projektentwick- lung im Jahr 2020 ist die Markteinführung für das 2. Halbjahr 2023 geplant. Mit der cloudbasierten, zukunftsweisenden Lösung für macOS und Windows betritt das Unternehmen Neuland. Die Lösung richtet sich an junge Zahnärztinnen und Zahnärzte sowie Praxisgründer. CGM XDENT wartet mit allen Vorteilen einer cloudbasierten An- wendung auf: Zur Inbetriebnahme benötigt die Praxis lediglich den Link zur Anmeldeseite mit Benutzername, Kennwort und Lizenzschlüsseln sowie ggf. den mitgelieferten Browser. Updates werden monatlich bereitgestellt und können mit einem Klick aus- geführt werden, sodass die Praxissoftware stets auf dem neuesten Stand bleibt, ohne Mehraufwand für den Anwender. Das Arbei- ten in der Cloud ermöglicht einen ortsunabhängigen Zugriff, etwa aus dem Homeoffice und von verschiedenen Praxisstand- orten aus. Durch die Anbindung an das Internet ist eine enge Verknüpfung mit Online-Funktionen wie der Online-Terminver- gabe CLICKDOC möglich. Praxen, die mit einem Abrechnungs- büro zusammenarbeiten, können diesem einen direkten, be- schränkten Zugriff auf Daten ermöglichen. Die Datensicherung erfolgt zentral durch CGM; Praxen müssen also keine eigenen Backups mehr erstellen. Das Dashboard der Software CGM XDENT ist übersichtlich und einfach zu bedienen. Je nachdem, mit welchem Benutzerkonto man sich angemeldet hat, zeigt es nach dem Login die jeweils wichtigsten Informationen an. Gleiches gilt für die Karteikarten der Patienten. (© CGM) 384 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 384 – 385

PRAXISGRÜNDUNG n h a w o t o h p / a i l o t o F © Praxisneugründung – digitales Marketing von Anfang an wichtig Im Laufe seines Berufslebens trägt sich jeder Zahnarzt oder Zahnärztin einmal mit dem Gedanken sich selbstständig zu machen und in eigener Praxis niederzulassen. Damit verbun- den sind viele steuerliche und rechtliche Fragen, wie z.B. die Fi- nanzierbarkeit, das Marketing, die Patienten- und Mitarbeiter- gewinnung etc. Aber auch die Fragestellungen, wie man sich mit der eigenen Praxis gegenüber anderen Praxen aus der Region hervorheben kann, wie gewinnt die Praxis online Relevanz und Sichtbarkeit, wie ist die Zielgruppen anzusprechen und wie ge- winnt man seine Wunschpatienten? All dies sind wichtige As- pekte. Die Suche der Patientin bzw. des Patienten nach einer Zahnarzt- praxis startet meist online über Google. Wichtig und verbunden hiermit auch die gewünschte Information zu den Selbstzahler- leistungen. Es ist besonders wichtig, dass der Praxisgründer Google in die Marketingstrategie integrieren muss. Google er- möglicht es, online eine höhere Sichtbarkeit zu erlangen, be- stimmte Zielgruppen anzusprechen und somit gezielt Patienten für die gewünschten Behandlungsschwerpunkte zu gewinnen. Die Relevanz von Suchmaschinen bei der Patienten- gewinnung Suchmaschinen wie Google und Co. sind aus der heutigen Zeit nicht mehr wegzudenken. Ohne sie wäre das Internet und die damit einhergehende Fülle an Informationen so gut wie nicht zugänglich. Rund 90% der Nutzer im Internet verwenden Such- maschinen, um sich zu orientieren und die Nadel im Heuhaufen zu finden. Auch wenn es um die Suche nach der richtigen Praxis geht, greift die Mehrheit auf Google zurück und informiert sich vorab über die potenziellen Behandler. Laut einer Studie der Verbrau- cherzentrale Nordrhein-Westfalen e.V. werden beispielsweise 6 von 10 Patienten/-innen sehr stark bis stark von den eigens be- schafften Informationen beeinflusst, wenn es um Behandlungs- möglichkeiten durch Zahnimplantate geht. Dies zeigt, dass sich potenzielle Patienten vor allem bei anspruchsvollen Selbstzahler- leistungen intensiv bei Google informieren. Die richtige Positio- nierung bei der Google-Suche kann bereits sehr früh erste Be- rührungspunkte mit potenziellen Patienten schaffen. Mit der richtigen Strategie besteht somit die Opportunität, als ver- trauensvoller Ansprechpartner wahrgenommen zu werden und Patienten bereits in der frühen Phase der Informationsbeschaf- fung online abzuholen. Somit können Praxisneugründer/-innen von Beginn an einen Wunschpatientenstamm aufbauen. Die Must-Haves für ein erfolgreiches Marketing bei Praxisneugründung Online-Sichtbarkeit erlangen Die Zeiten, in denen es ausreichte, eine ansprechende und attrak- tive Website zu haben, um in der organischen (kostenlosen) Google-Suche eine gute Positionierung zu erreichen, sind vor- bei. Bei der Google-Suche trifft man vorerst auf 4 bis 5 bezahlte Inhalte und im Anschluss erst auf die Ergebnisse der organi- schen Suche, denn Google spielt die bezahlten Inhalte präsenter aus. Somit haben die bezahlten Inhalte eine höhere Sichtbarkeit und es muss erst einmal gescrollt werden, damit die organischen Ergebnisse eingesehen werden können. Aus diesem Grund sollte auf bezahlte Anzeigen bei Google gesetzt werden, damit die eigene Praxis nicht erst auf der zweiten oder dritten Ergebnisseite landet und von potenziellen Patienten gar nicht wahrgenommen wird. Google Performance Max Eine bislang noch selten genutzte und gleichzeitig hocheffektive und kosteneffiziente Möglichkeit, online die richtigen Patienten/ -innen zu erreichen, ist eine sogenannte Google Performance Max Kampagne. Dieses neuartige Feature von Google, welches Ende 2021 auf den Markt gebracht wurde, macht es möglich, mittels einer einzigen Kampagne auf das gesamte Inventar von Google zurückzugreifen. Dies eröffnet bislang ungeahnte Mög- lichkeiten der digitalen Patientengewinnung. Die Anzeigen ei- ner Google Performance Max Kampagne werden nicht nur in der Google-Suche, sondern auch auf Kanälen wie z.B. YouTube oder auf Google Display ausgespielt. Das System hinter einer Google Performance Max Kampagne ist KI (Künstliche Intelli- genz) basiert darauf, die bestmöglichen Ergebnisse zu erzielen und datenbasiert genau die richtige Zielgruppe zu erreichen. Um bei Kampagnen Vorhersagen zu treffen und bestmögliche Leistungen zu erreichen, wird maschinelles Lernen über alle Google Kanäle hinweg verwendet. Google bietet somit ein 386 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 386 – 387

PRAXISGRÜNDUNG © femident Dentale Gründungsberatung für Frauen Die Zukunft der Zahnmedizin ist weiblich. Daran besteht anhand des deutlichen Überhangs von Studentinnen in Zahn- medizin-Studiengängen in Deutschland wenig Zweifel. Doch noch immer ist der Schritt zur eigenen Praxis für viele Zahnärztinnen weit entfernt. Femident begleitet Gründerinnen auf dem Weg der Praxisgründung und Schaffung neuer Strukturen. Rund zwei Drittel der niedergelassenen Zahnärzte in Deutsch- land sind Männer, und das obwohl der Anteil von Zahn- ärztinnen kontinuierlich steigt. Doch die meisten Zahnärz- tinnen befinden sich in Anstellungsverhältnissen und nicht in eigenen Praxen. Dieser Umstand wird sich absehbar ändern, doch auf viele Zahnärztinnen kommen bei der Praxisgründung oder Übernahme erhebliche Herausforderungen zu. Der bisherige Unterrepräsentation an Praxisbesitzerinnen liegt nicht am Unwillen oder nicht ausreichender Anzahl von Zahn- ärztinnen. Viel eher war es in der Vergangenheit für Frauen we- sentlich schwerer, die Hürden auf dem Weg zur eigenen Praxis zu überwinden. Lange Zeit hielt sich das Bild der Frau, die zu- allererst Mutter und Hausfrau sein sollte, auch in der Zahnme- dizin. Selbst heute sehen sich viele Zahnärztinnen noch mit Skepsis ihrer männlichen Kollegen konfrontiert, wenn sie eine Praxis er- öffnen wollen. Darüber erhaben zu bleiben erfordert Selbstver- trauen und Durchsetzungsvermögen. Eine gute Beratung kann beides unterstützen. Eine eigene Praxis erfordert mehr als nur eine gute Zahnärztin zu sein. Räumlichkeiten wollen gefunden und gestaltet, Ausstat- tung und Materialien angeschafft, gutes Personal angestellt, Arbeitsabläufe etabliert und all das in ein betriebswirtschaftliches Konzept integriert werden. Kurz: Eine Praxis zu gründen heißt, Unternehmerin zu werden. Den Spagat aus Praxismanagement und Behandlung zu schultern, ist insbesondere für Neubesitze- rinnen schwierig, für viele kommt auch noch die Familie dazu. Femident will Gründerinnen bei diesem fordernden Schritt helfen: den Hintergrund managen, das Materialsystem organisieren, die Arbeitsabläufe monitoren, das Qualitätsmanagement sicherstel- len und vieles weiteres, damit sich die Zahnärztin aufs wesent- liche fokussieren kann. Denn ein reibungsloser Ablauf bei der Gründung legt den Grundstein für den Erfolg der Praxis. Langjährige und vielseitige Erfahrung in verschiedenen Teilen der Dentalwelt – von Praxis über Industrie und Handel bis zur Bera- tung – sorgt bei femident für den vollumfänglichen Blick auf die Gründung. Der Blick auf die Wirtschaftlichkeit gehört ebenso zu den Kompetenzen, wie Investitionsberatung und Unterstützung bei der Suche nachgeeigneten Standorten und bei der räumli- chen Konzeption der Praxis. Und sollte externe Hilfe notwendig sein, beispielsweise vom Fachanwalt oder Steuerberater, kann femident auf ein kompetentes Netzwerk an Spezialisten zurück- greifen. w w w i femident Janine Strom Garnstraße 84, 47918 Tönisvorst Tel.: 0178 9427 516 info@femident.com www.femideent.com 388 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 388

INTERVIEW Präprozedurales Spülen – ein wertvoller Teil des Infektionsschutzes Während der Corona-Pandemie haben sich Mundspülungen in Kliniken und Praxen als eine wichtige Maßnahme des Infektionsschutzes etabliert. Doch welche Inhalts- stoffe haben sich als wirksam herauskristallisiert? Neue Studienergebnisse geben Hinweise. Hierzu beantwortet PD Dr. Fabian Cieplik, Oberarzt der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie am Universitätsklinikum Regensburg sowie Ko- ordinator der klinischen Studie an SARS-CoV-2 einige Fragen. Seine Arbeitsgruppe Orale Mikrobiologie beschäftigt sich mit der Zusammensetzung des oralen Mikro- bioms und der Untersuchung von Antiseptika. Herr Dr. Cieplik, aktuell liegt einer Ihrer Forschungsschwer- punkte auf Mundspüllösungen, die bislang vorrangig in der Biofilmkontrolle sowie postoperativ zum Einsatz kamen. Welche Wirkstoffe sind hier relevant? Dr. Cieplik: Mundspüllösungen finden ihren Einsatz insbeson- dere bei Gingivitiden, im Rahmen der unterstützenden Parodon- titistherapie sowie bei Risikopatienten. Zum Biofilmmanagement besteht die meiste Evidenz für die klassischen Antiseptika Chlor- hexidindicluconat – CHX, Cetylpyridiniumchlorid – CPC sowie eine Kombination ätherischer Öle. Seit der Corona-Pandemie sind Mundspüllösungen vermehrt in den Fokus des Infektionsschutzes gerückt. War der Nut- zen zuvor noch nicht bekannt? Dr. Cieplik: Alles begann eigentlich mit einer Publikation aus China, welche einen Nutzen gegen SARS-CoV-2 von Wasser- stoffperoxid und Povidon-Iod aufgrund ihrer oxidativen Eigen- schaften vermutete und diese als Schutz für Praxisteams emp- fahl – ohne Evidenz. Dennoch wurde die Idee weltweit schnell von Forschenden und Fachgesellschaften aufgegriffen. Warum kann Mundspülen sinnvoll sein? Dr. Cieplik: Die Mundhöhle ist eine wichtige Eintrittspforte für Pathogene, die über Tröpfchen und Aerosole ihren Weg dorthin finden. SARS-CoV-2 dockt beispielsweise an den ACE-2-Rezep- tor an, der in Zellen der Mundhöhle relativ häufig exprimiert wird. So ist die Viruslast von SARS-CoV-2 in Mundhöhle und Rachenraum am höchsten. Inzwischen haben wir nicht nur in vitro, sondern auch In-vivo-Ergebnisse zu vielen Inhaltsstoffen vorliegen, die mit der Mundspüllösung an eben den Ort gelan- gen, der auch für die Infektiosität und Weiterverbreitung verant- wortlich ist. PD Dr. Fabian Cieplik Oberarzt der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie Universitätsklinikum Regensburg Welche Inhaltsstoffe haben sich herauskristallisiert? Dr. Cieplik: Erstaunlicherweise haben wir ziemlich zu Beginn der Pandemie in unserer Forschungsgruppe zeigen können, dass Wasserstoffperoxid klinisch keine Wirkung gegen das Virus zeigte – was sich später auch in vitro bestätigte. Etwa im August 2020 wurden Povidon-Iod, Chlorhexidin und quartäre Ammonium- verbindungen wie Benzalkonium- und Cetylpyridiniumchlorid unter die Lupe genommen. Allein das mechanische Spülen scheint bereits eine Reduktion der mittels PCR-Test* detektierten Vi- ruslast durch Verdünnung zu verursachen, doch die PCR unter- scheidet keine nicht-infektiösen und infektiösen Partikel. Wir wollen sehen, dass die Infektiosität signifikant sinkt. Die beste Evidenz besteht hier aktuell für CPC. Die S1-Leitlinie „Umgang mit zahnmedizinischen Patien- ten bei Belastung mit Aerosol-übertragbaren Erregern“ empfiehlt zahnärztlichen Praxen und Kliniken seit 2020 präprozedurales Spülen mit CPC, CHX oder ätherischen Ölen. Welchen Effekt haben diese Wirkstoffe insbesondere auf verschiedene Arten von Viren? Dr. Cieplik: Gegen SARS-CoV-2 zeigt CHX Stand jetzt keine Wirkung, für Povidon-Iod liegen In-vitro-Daten, jedoch bis heute keine In-vivo-Ergebnisse vor. Zudem können Nebenwirkungen bei Schwangeren oder Schilddrüsenpatienten auftreten. Ätheri- sche Öle zeigen bislang nur in vitro eine Wirkung gegen SARS- CoV-2 sowie Herpesviren. CPC bedient ein breiteres Spektrum, da diese wie wir wissen die Membran von behüllten Viren wie SARS-CoV-2 oder Influenza zerstört und die Viren so inaktiviert. Hier gibt es zudem 4 klinische Studien, die zusammen eine gute Datengrundlage schaffen. * Der PCR-Test beruht auf der sogenannten Polymerase-Kettenreaktion (englisch polymerase chain reaction, PCR) und ist der „Goldstandard“, um eine akute Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 nachzuweisen. 390 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 390 – 391

PRODUKTINFORMATIONEN Nachhaltige Praxiswirtschaft k c o t S e b o d A / m r u t S y n n e J © Viele Zahnarztpraxen haben derzeit mit hohen Energie- und Materialpreisen zu kämpfen [1]. In dieser herausfordernden Situation kann Nachhaltigkeit helfen, Kosten zu sparen und an Effizienz zu gewinnen. Was für die Umwelt gilt, trifft auch auf die Prophylaxe zu: Vorsorge ist besser als Nachsorge. An der Mundgesundheit zu sparen, so wie es aktuell viele in Betracht ziehen [2], kann langfristig negative Folgen für die Mundgesundheit haben. Tipps für eine nachhaltige Praxisführung In der zahnärztlichen Praxis wird Nachhaltigkeit vor allem beim Entsorgungsmanagement, Energieverbrauch und der Digitalisie- rung angegangen [3]. Entsorgungsmanagement Auch die Gerätewartung bietet Potenziale. Im Englischen gibt es den Leitgedanken der 4 „r“: reduce (Reduzierung), reuse (Wieder- verwendung), recycle (Recycling) und rethink (Umdenken). Jede Praxis kann Abfall vermeiden, z.B. bei Materialbestellungen. Hier gilt: möglichst auf Sammelbestellungen, Großpackungen und re- gionale Lieferanten setzen sowie Retouren vermeiden und Mehr- weg-Versandsysteme nutzen – das spart Kartonage und verrin- gert somit den Ressourcenverbrauch. Energieverbrauch Was Zuhause funktioniert, hilft auch in der Praxis: Lichter, energie- intensive Elektrogeräte und nicht gebrauchte Geräte ausstellen. Kippschalter nutzen und bei Betriebsschluss alle Stromquellen komplett abschalten. Hierzu gehören auch Kaffeemaschinen oder Mikrowellen im Pausenraum. Nur Geräte einschalten, die tatsächlich benötigt werden. Zum Beispiel den Thermodesinfek- tor bis zur vollen Beladung ausgeschaltet lassen. Gerätewartung Aufgrund der hohen Hygienevorschriften gibt es hier von Vorn- herein höhere Aufwendungen. Kleine Optimierungen sind bei Ultraschallgerät und Co. möglich. Hier sollten die Herstelleranga- ben und empfohlenen Dosierungen genau eingehalten werden. Das verlängert die Gerätehaltbarkeit und spart somit Kosten. Statt einmalig verwendeter Schutzverpackungen aus Kunststoff sollten besser Sterilcontainer verwendet werden. Digitalisierung Der zunehmende Verwaltungsaufwand stellt Zahnarztpraxen vor Herausforderungen. In der Automatisierung und Digitalisie- rung von Abläufen und Routinen steckt aber auch hohes Ein- spar- und Nachhaltigkeitspotenzial. Online-Terminbuchungs- systeme reduzieren den Verwaltungsaufwand und sparen Papierkosten. Bilddaten für das Team direkt in der Cloud zur Verfügung zu stellen, spart unnötige Transportwege und schont Ressourcen. Nachhaltigkeit mit Listerine® Neben Zahnarztpraxen sind ebenso Unternehmen in der Ver- antwortung, zu einer besseren Umwelt beizutragen, indem sie etwa möglichst ressourcenschonend produzieren. Auch Listerine® arbeitet kontinuierlich an Lösungen, um den öko- logischen Fußabdruck zu verringern: So sind die Flaschen der Listerine® Mundspülungen zu 100% recycelbar* und bestehen zudem zu 50% aus recyceltem Kunststoff (PCR). Nicht zuletzt profitieren Patienten und Patientinnen dank Mundspülungen mit antibakterieller Wirkung wie Listerine® von einer einfach umzusetzenden Maßnahme zur Optimierung ihrer Mundgesundheit zusätzlich zum regel- mäßigen Zähneputzen. Laut einer aktuellen Umfrage möchten 41% der jüngeren Deutschen an der Professio- nellen Zahnreinigung sparen [2]. Die möglichen Folgen vernachlässigter Mundhygiene aufzuzeigen, ist da- her wichtiger denn je, nicht nur für Behandelnde. Denn für eine effi- ziente Zahn- und Mundraumvor- sorge gilt neben dem regelmäßigen Gang in die Zahnarztpraxis die häus- liche 3-fach-Prophylaxe – bestehend aus 2x täglichem Zähneputzen, In- terdentalraumreinigung und Ver- wendung von Mundspülungen mit antibakterieller Wirkung – als Maß- stab [4]. Den Zusatznutzen von Mund- spüllösungen mit antibakteriel- ler Wirkung, wie z.B. Listerine®, bestätigt auch die aktuelle S3- Leitlinie [4]. Sie können außer- dem auch über einen längeren * Sicherheitssiegel ausgenommen. Umwelttipp: mit geschlossenem Deckel auf der Flasche entsorgen. Beiträge dieser Rubrik beruhen auf Herstellerangaben und geben nicht die Meinung der Redaktion wieder. Bilddaten, wenn nicht anders vermerkt, von den Herstellern. 392 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 392 – 395

PRODUKTINFORMATIONEN Instrumentenreparatur von Praezimed über AERA-Online AERA hat mit der zertifizierten Fachwerk- statt Praezimed einen neuen Kooperations- partner gewonnen, der auf über 30 Jahre Erfahrung in der Reparatur von zahnärzt- lichen und zahntechnischen Instrumenten und Geräten aller führenden Marken zu- rückblickt. Jedes Instrument wird individu- ell untersucht. Statt Fließbandarbeit erhal- ten Kunden/-innen so maßgeschneiderte Lösungen. Dank des Konzepts der Pauschal- reparatur entfallen Wartezeiten für Kosten- voranschläge. So können die Instrumente schneller repariert und bereits innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach Auftragsein- gang zurückgesandt werden. AERA-Online Kunden/-innen profitieren von transparenten Fixpreisen, die alle Re- paraturen bis zu bestimmten Preisgrenzen abdecken. Bei 3 durchgeführten Repara- turen bedankt sich das Unternehmen mit einem Douglas-Gutschein. Die Praezimed- Reparaturaufträge können ab sofort ganz einfach ausgewählt und über AERA-On- line bequem bestellt werden. i w w w Weitere Informationen unter www.aera-online.de In 3 Schritten zur digitalen Restauration gestellt werden. In kürzester Zeit sind dann auch die Restaurationen fertiggestellt, so- dass diese noch am gleichen Tag dem Patienten eingesetzt werden können. Die CORiTEC one+ arbeitet sehr leise und ist nur 42 cm breit und passt in jede Praxis oder jedes Praxislabor. Die Handhabung der Maschine ist einfach und schnell er- lernbar. imes-icore bietet eine vollstän- dige offene CAD/CAM-Systemlösung für die genannten 3 Schritte. Ein bereits vor- handener Intraoralscanner lässt sich ein- fach in den Workflow integrieren. Der einfache Weg zu perfekten Indikationen Scannen1 Unterkiefer, Ober- kiefer und Biss 2 Design & Nesting Chairside Software Fräsen3 CORiTEC one Fräsmaschine + Das CORiTEC one+ CAD/CAM-System von imes-icore ermöglicht Single-Visit-Restau- rationen in nur 3 Schritten anzufertigen. Mit dem CORiTEC ione scan werden präzise Aufnahmen von Ober- und Unterkiefer sowie dem Biss des Patienten erstellt. Mit nur einem Klick mittels der Exocad Chairside-Software wird man zum Design und Nesting geführt. Die Fräsmaschine CORiTEC one+ mit ihren 5 Achsen erlaubt eine nahezu un- begrenzte Anzahl an Indikationen sowie das Fräsen von Blöcken, Ronden sowie pre- milled Abutments. Neben kleineren Indikationen wie Kronen, Veneers und kleinen Brücken können auch größere Restaurationen wie Vollprothesen oder Schienen her- i w w w imes-icore GmbH Im Leibolzgraben 16 36132 Eiterfeld www.imes-icore.com Beiträge dieser Rubrik beruhen auf Herstellerangaben und geben nicht die Meinung der Redaktion wieder. Bilddaten, wenn nicht anders vermerkt, von den Herstellern. 394 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 392 – 395

FREIZEIT/KULTUR Das Hotel König Ludwig liegt am Rand des Ortes Schwangau unweit des Forggensees. Das Spa- und Wellnesshotel König Ludwig In der Hotelküche herrscht Hochbetrieb. Für die rund 200 Gäste des Hotels im Allgäu wird zum Abendessen das 5- Gänge-Menü zubereitet. Doch anders als das meist hektische Treiben in größeren Küchen, herrschen hier konzentrierte Ge- lassenheit und Ruhe. Auf einem Teller wird Carpaccio vom Rothirsch dekoriert, grüner Salat wird gewaschen, Fleisch ge- schnitten und Soßen verschiedener Ge- schmacksrichtungen warten aufs Anrich- ten. Küchenchef Simon Schaller hat ein wachsames Auge auf die Mitarbeiter. Hin und wieder ist sein Rat gefragt, oder er legt selbst Hand an. „Die Rezepte über- legen wir immer gemeinsam. Dabei kom- men oft sehr kreative Ideen heraus!“ Bei dem recht jungen Küchenchef zeigt sich im Gespräch enormes Hintergrundwissen und eine schlüssige Philosophie. Gerade die idyllische Landschaft, in der sich das Hotel befindet, bietet zahllose frische, sai- sonale Produkte regionaler Herkunft, mit denen gesunde und einfallsreiche Gerichte auf den Teller gebracht werden. So erfährt der Gast, dass die Eier von glücklichen Wiesenhühnern stammen, welche Blick auf die weltbekannten Schlösser genießen. Wild stammt aus der hauseigenen Jagd. Regional spielt sogar noch eine wichtigere Rolle als Bio. Im Restaurant balanciert Va- leria geschickt Teller mit Schmorbraten vom heimischen Rind zu den Tischen. Nach unterschiedlichen Berufswegen hat sie hier im Hotel ihre Berufung gefunden. Mit Fachwissen und Charme empfiehlt sie u.a. Gästen den passenden Wein zu ihrem Gericht. Idealer könnte der Standort für ein Hotel nicht sein: im beschaulichen Schwangau, nur wenige Gehminuten zum Forggen- see mit Blick auf die Allgäuer Alpen. Und auch Neuschwanstein und Hohenschwan- gau, Schlösser des umstrittenen Bayern- königs Ludwig II., sind leicht erreichbar. Der idyllische Ort steht leider immer etwas im Schatten der höchst gelegenen Stadt Deutschlands: Füssen, mit 808 m Höhe. Beide befinden sich im Landkreis Ostallgäu an der Grenze zum Nachbarland Öster- reich. „Ja, diese Lage ist wirklich sehr vorteilhaft für uns“, bestätigt auch der Herr des Hauses, Florian Lingenfelder. „Ringsum ist noch genügend Platz für Erweiterungen. Pläne hat man schließlich immer in so einem familiengeführten Be- trieb“, meint er lachend. Auf alten Fotos ist zu sehen, wie bescheiden alles anfing. Was für eine Entwicklung: von einem kleinen Sporthotel zum 4*Superior Hotel mit exklusivem Spa- und Wellnessange- bot. Die Zimmer sind mit einer modernen und trotzdem gemütlichen Einrichtung ausgestattet. Vorwiegend einheimische Hölzer wurden für die Gestaltung verwen- det. Harmonisch abgestimmte Farben und Stoffe geben dem Ganzen ein heimeliges Flair. An Luxus kaum noch zu überbieten sind Suiten des Hotels. Von einem geräu- migen Balkon genießen Gäste nicht nur eine großartige Aussicht auf die Berge. Bequeme Liegestühle laden zum Sonnen- Der Restaurantbereich ist in verschiedene Räume verteilt. Verschiedene Zimmerkategorien machen die Auswahl nicht leicht. Der großzügige Wellnessbereich beinhaltet auch einen großen Naturteich. 396 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 396 – 397

FREIZEIT/KULTUR Urlaub bei den Ski-Olympioniken in Warth am Arlberg Eindrucksvoll schauen sie schon aus, die Goldmedaillen. Unter Glas, samt Skianzug des Gewinners, können Be- sucher des Walserhauses die spannende Geschichte der Schi-Olympioniken Wiltrud Drexel, Hubert Strolz und dessen Sohn Jo- hannes verfolgen. Mächtig stolz ist natür- lich auch der derzeitige Bürgermeister Stefan Strolz. „Ihr müsst Euch vorstellen, Ende des 19. Jahrhunderts war Warth in Vorarlberg noch ein Bergbauerndorf. Und heut kommen auf die 178 Einwohner ins- gesamt 6 Medaillen bei olympischen Win- terspielen. Das bedeutet, dass etwa je eine Medaille auf 13 Einwohner von Warth kommt“, kommentiert er lachend. Den Anfang machte die 1950 geborene Wiltrud Drexel. Schon früh erkannte der damalige Schulleiter und Bürgermeister Meinrad Hopfner das Potenzial, das in der jungen Skiläuferin steckte. Höhepunkt ihrer Karriere waren die 1972 gewonnene Bron- zemedaille in Sapporo beim Riesenslalom sowie 2 Jahre später bei den Stadtmeister- schaften in St. Moritz – ebenso Bronze. Plötzlich war Warth kein unbeschriebenes Blatt mehr. Neugierig geworden, reisten Touristen zu dem idyllisch gelegenen Ort in den österreichischen Bergen. Der Tou- rismus gewann an Bedeutung. Heute ist Wiltrud in der von ihr geführten Pension anzutreffen. Nach ihrer Karriere arbeitete sie viele Jahre als Skilehrerin in der Ski- schule Warth. Auch Hubert Strolz erhielt Förderung durch Meinrad Hopfner. Von den Olympischen Winterspielen in Calgary kehrte er mit einer Silbermedaille im Rie- senslalom zurück. In seine Fußstapfen – oder besser gesagt in seine Skischuhe – trat sein Sohn Johannes. Trotz ausbleibender Erfolge im Weltcup ließ er sich nicht ent- mutigen und trainierte weiter. Aus Peking brachte er 2022 die ersehnte Goldmedaille in sein Heimatdorf, wo er entsprechend gefeiert wurde. Eingeschlossen von Biberkopf, Karhorn und dem markanten 2.533 m hohen Widder- stein nahm die Entwicklung des Tourismus anfänglich einen holprigen Weg in dieser harschen Bergregion. Groß war die Ab- wanderung der Bevölkerung zu Beginn des 20. Jahrhunderts; Arbeitsplätze fehl- ten. Die 1933 verhängte „Tausendmark- sperre“ brachte den Tourismus fast völlig zum Erliegen. Jeder deutsche Staatsbürger, ein Großteil der Gäste, musste beim Grenz- übertritt nach Österreich 1.000 Reichsmark entrichten. Umgerechnet bedeutete das heute einen Betrag von 4.100 Euro! Erst nach dem Zweiten Weltkrieg und mit den ersten Aufstiegshilfen, sprich mit Liften, stellten sich wieder Gäste ein. Dank der Meereshöhe und Staulage bei Niederschlä- gen aus Westen ist Schneesicherheit bis jetzt noch kein Thema für den Ort. Heute verfügt er gemeinsam mit Nachbarorten über ein ausgedehntes Pistennetz. Doch Warth, in enger Zusammenarbeit mit Schröcken, ist nicht nur im Winter ein beliebtes Urlaubsziel. Wer Abgeschieden- heit in den Bergen sucht, findet sie hier garantiert. Gerade im Frühjahr zeigt sich dem Naturfreund eine vielfältige Flora. Kaum sind die letzten Schneereste ver- schwunden, explodiert das Leben darun- ter. Krokusse, Enziane, Mehlprimel und andere Arten entfalten sich rasant, als wüssten sie um die wenigen Sommermo- nate, die ihnen bleiben. „Trau dich Klara, du schaffst das!“ Noch etwas unschlüssig steht die 12-Jährige vor der 1. Station des Hochseilgartens in Schröcken. Doch nach den ermuntern- den Worten des Vaters macht sie erste Schritte über den schwankenden Steg in schwindelnder Höhe. Oberhalb der Schlucht der Bregenzer Ache geht es über Wald und Wildwasser. Immer gut abgesichert mit professionell angelegten Sicherheits- gurten. Dabei gibt es verschiedene Schwie- rigkeitsgrade in Höhen von 3 bis 15 m. Beim Murmele-Klettersteig in Warth-Lech- leiten sammeln die Jüngsten ihre ersten Erfahrungen im Klettersteiggehen. Umringt von der Bergwelt Wer mit weniger Adrenalin auskommt, wandert gemütlich vom Hotel Jägeralpe über die „alte Salzstraße“ vorbei am Hoch- Sehr gemütlich zeigen sich die Hotelzimmer. Der Außenpool des Hotels. 398 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 398 – 399

FREIZEIT/KULTUR Das große Areal des Luxusresorts Cape Sounio. Zwischen Pool und Haupthaus sind die archäologischen Ausgrabungen zu sehen. © Cape Sounio Ein Luxusresort „Cape Sounio“ bei Athen Aus drei runden Becken sprudeln kleine Fontänen in den blauen Himmel, glitzern wie Silber in der Sonne. Sie wehen erfrischende Kühle zu den beiderseits stehenden Sitzgruppen vor der Rezeption herüber. Hier genießen wir nach der turbulenten Autofahrt von Athen den köstlichen Erfrischungsdrink und fühlen uns in eine paradiesische Welt ver- setzt. Über Baumkronen hinweg geht der Blick auf den berühmten Poseidontempel. Am südlichsten Ende der attischen Halb- insel scheinen seine weißen Säulen fast über der blauen Ägäis zu schweben. Schlangen- gleich windet sich ein Pfad hinauf. Ungeahnt groß ist die leicht ansteigende Anlage des Resorts. Einzeln stehen die Bungalows verschiedener Größe, mit und ohne eigenen Pool. Jeder Bungalow ver- fügt über einen eigenen Rasenbereich mit Liegestühlen. Terrasse oder Balkon der Appartments haben eine bewunderns- werte Aussicht. Hoch oben liegt der große Fitness- und Beautybereich; allerdings hat man schon genug Fitness, geht man regelmäßig von unten bis oben hinauf. Auf Wunsch steht jedoch ein Buggy bereit, der die Gäste bis vor die Tür bringt. Oben angekommen ist man erst einmal gefesselt von dem herr- lichen weiten Blick auf die Ägäis. Gäste, die – etwas unterhalb und hinter Grün verborgen – im Freien konzentriert ihre Pilates-Übungen machen, verleiten zum Nacheifern. Wir genießen erst einmal nach der etwas stressigen Autofahrt eine er- quickende Massage, verweilen bei asiati- schem Tee und dem herrlichen Blick in von Büffelhörnern getragenen Sesseln. Erfrischt kehren wir zurück in unser schönes „Bun- galow-Zuhause“, kühlen uns ab im Pool, machen es uns in den bequemen Liegen gemütlich und vertiefen uns in die Lektüre über den Poseidontempel und die Gegend am südlichen Ende der attischen Halbin- sel. Im offenen Restaurant bei den großen Swimmingpools genießen wir später ein Mittagessen nach griechischer Art, beste- hend aus vielen kleinen, in der Mitte ste- henden Speisen wie griechischer Salat, Tsatsiki, gegrillter Oktopus, gebackener Käse mit Spinat, gebratene Sardellen und Der Luxus-Bungalow mit privatem Pool. © Cape Sounio Typisch griechischer Salat. Der Poolbereich mit Sicht auf den Poseidon-Tempel. 400 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 400 – 402

FREIZEIT/KULTUR dort komponiert. Es war ein dunkles Ka- pitel der griechischen Geschichte. Schnell wenden wir uns wieder der heiteren Seite zu. Und das ist der Tempel des Poseidon auf hohem, steilem Fels. Unterhalb wird geankert und wir dürfen ins Wasser sprin- gen. Was für ein Genuss. Von hier sehen wir unser schönes „Cape Sounio“ nun aus einer anderen Perspektive: Über dem Blau der Ägäis versinken die „tempelartigen“ Hauptgebäude nahezu im Grün der Um- gebung. Fast könnten wir hinschwimmen. Auf der Rückfahrt in die Marina von Lau- rion wird uns an Bord ein Barbecue ser- viert. Schnell schauen wir uns danach noch die gemütlichen, fast luxuriösen zwei Ka- binen an und Panagiotis sagt, dass über das „Cape Sounio“ bei ihm auch Ganz- tags- oder sogar mehrtägige Touren zu verschiedenen Inseln gebucht werden können. Am letzten Abend beim exquisiten Din- ner oben auf der Terrasse des À-la-carte- Restaurants bietet sich eine fast unwirk- liche Kulisse mit dem Poseidontempel hoch auf dem Fels, darunter die weite, in die Ägäis übergehende Bucht, in der sich der Mond spiegelt. Wenn dieser dann auch noch genau über dem Tempel steht, ver- gisst man fast das kulinarische Essen. Ein kleines Mädchen am Nachbartisch meint begeistert: „Wenn der Mond jetzt runter- fällt, fällt er genau in den Tempel!“ Text und Bilder, soweit nicht anders deklariert: Dr. phil. Renate V. Scheiper Abendstimmung: Gemütlich sitzt es sich neben Brunnen und Feuerschale. © Cape Sounio Informationen: Das Cape Sounio Boutique Resort, knapp 70 km von Athen entfernt, ist geöffnet von April bis Ende Oktober. 50 elegante Bungalows und Apartments verschiedener Größe und Kategorien. www.capesounio.com, grecotel.com, E-Mail: reservations.so@grecotel.com, Tel.: +30 22920 69700, P.O. BOX 112, GR-19500, Sounio, Attika, Griechenland. So unterstützen wir Sie täglich bei der zahnmedizinischen & zahn- technischen Abrechnung Alle Gebührenverzeichnisse Sie erhalten wertvolle Infos und Tipps rund um die private und gesetzliche Abrechnung. Clevere Tools Profitieren Sie exklusiv von unserem Stei- gerungsrechner, Begründungs-Generator, Preisrechner und Materialkostenrechner. JETZT NEU: Die Steuer- und Rechtstipps der Abrechnungswelt … Praxisorientiertes Expertenwissen IHRE VORTEILE: Ausführliche Kommentare und Fallbeispiele unterstützen Sie optimal bei der Rechnungsstellung. Blog & Newsletter Hier finden Sie aktuelle News sowie Tipps und Tricks rund um die Abrechnung.  Regelmäßige News über zahnmedizinisch und zahntechnisch relevante Rechtstipps und die neue Rechtsprechung  Profitieren Sie von geldwerten Vorteilen durch spannende Profi-Steuertipps Jetzt 30 Tage kostenlos testen!

FREIZEIT/KULTUR Vulkanasche gedeihenden besonderen Weine der Insel Santorin, vom kundigen Sommelier kredenzt, werden verkostet. Von der Rezeption bis hinauf zur Rooftop- Terrasse fasziniert der feine, weiße Mar- mor des Treppenhauses. Doch nimmt man natürlich den Fahrstuhl. Weiß man beim Aussteigen nicht, ob man in der richtigen Etage ist, zählt man gegenüber an der Wand die klitzekleinen Figürchen in der Lampe. Das ist ein besonderer künstleri- scher Geck, um keine nüchterne Zahl an die Wand zu malen. Einmaliger Blick auf die Akropolis und das antike Athen Natürlich kann nicht jedes der 46 schönen, eleganten Zimmer und Suiten mitten in der eng bebauten Plaka den berühmten Akropolis-Blick haben. Diese Traumszene ist den Gästen der Suiten vorbehalten – auch aus Bett oder Badewanne. Doch jeder Gast kann vom Frühstück bis spät in die Nacht vom eleganten Rooftop-Res- taurant mit gläsernen Wänden, daneben auf der Terrasse oder gar schwimmend vom Infinity-Pool aus über die Dächer Athens diesen einmaligen Blick auf die Akropolis genießen. Wir hatten gelesen, dass „akro- polis“ übersetzt heißt „über der Stadt“. Tatsächlich ist aus dieser Perspektive nun zu sehen, dass sich ein gewaltiger Felsen über die Stadt erhebt. Hier wurde in der Antike, also vor etwa 2.600 Jahren zur Hochblüte des antiken Athen, der große Tempel für die Göttin Athena gebaut. Sie war Schutzgöttin der Stadt und „parthe- nos“, das heißt „jungfräulich geboren“. Sie wurde also nicht von einer Göttin zur Welt gebracht. Sondern nach dem Mythos entsprang sie dem obersten Gott Zeus aus dessen Haupt. In der Antike stand ihre mit Gold verkleidete Statue im „Parthe- non“. Wie um dieses noch heute zu ehren, wird der Felsen der Akropolis am Fuße umrahmt von einem grünen Kragen aus Olivenbäumen, Zypressen und Pinien. Der wichtigste Teil des antiken und auch des heutigen Athen ist eben diese Akro- polis. Sozusagen stellvertretend für die nicht mehr vorhandene Götterstatue im Parthenon trägt nun das Luxushotel den Beinamen „The Dolli at Acropolis“ – „Die Schöne Dame der Akropolis“ soll er be- deuten. Mit Recht. Denn selten hat man einen so fantastischen Blick auf dieses Wahrzeichen Athens als vom Rooftop mit Restaurant, Terrasse und – fast nicht zu glauben: dem großen Infinity-Pool. Man meint, direkt auf den Felsen bzw. in den Tempel der Athena hinein schwimmen zu können. Rechts sieht man die Säulen des Erechtheion. Auf der von hier aus nicht zu sehenden Vorderseite, also dem Parthe- non-Tempel gegenüber, stehen Kopien der berühmten, „Koren“ genannten Mädchen, die nun im Akropolis-Museum ihren Platz haben. Die Marmorgebäude, die ganz rechts über die Mauer aufragen, sind die Propyläen, der Eingang zur Akropolis da- mals und auch heute. Dort wälzen sich ab morgens 8 Uhr wahre Besuchermassen die Treppen hinauf, wo vor 2.400 Jahren in feierlichem Zug eine geordnete Prozes- sion alle 4 Jahre hinauf wandelte, um der Göttin Athena ein neues Gewand zu über- bringen. Als privilegierter Gast des „The Dolli“ kann man in aller Ruhe schon beim Früh- stück, später bei einem Drink auf der Ter- rasse den Blick auf diese Highlights ge- nießen. In aller Gemütlichkeit ist von hier aus auch das antike Athen zu besichti- gen – mit oder ohne Fernglas – wie den Felsen des Areopag. Dort tagte in der Antike das höchste Gericht. Dahinter er- hebt sich auf dem Musenhügel das Mo- nument des Philopappos, eines Wohltä- ters der Stadt aus Kommagene. Sogar den Theseus-Tempel auf der griechischen Agora kann man vom „The Dolli“ aus sehen, ebenso den berühmten „Turm der Winde“ auf der römischen Agora, der in der Antike eine Sonnen- und Wasseruhr gewesen ist. Zwischendurch bereitet an der Bar Kleio – nein, nicht eine der 9 Musen, sondern die Barchefin – gern auch den klassischen Cocktail des Hauses „The Dolli“ zu. Er- klären kann man ihn nicht, man muss ihn trinken. Auf jeden Fall aber schmeckt er musisch. Die Barchefin mixt den Cocktail des Hauses „The Dolli“. i l l o D e h T © Ein traumhafter Ausblick bietet sich dem Gast aus einer der Suiten sowie vom Rooftop über den Infinity-Pool zur Acropolis. 404 ZMK | Jg. 39 | Ausgabe 7-8 | Juli/August 2023 | 403 – 405

VORSCHAU | September 2023 Die nächste Ausgabe der ZMK erscheint am 25.09.23 ZAHNMEDIZIN MANAGEMENT FREIZEIT © Baresel © vegefox.com/fotolia © Scheiper Unterschiede zwischen Intraoralscannern Die digitale Abformung mittels Intraoralscan- ners ist aktuell ein immer noch 1 vieldiskutiertes Thema in der Zahnmedizin. Ein Großteil der Zahnärzte/-innen hat die Möglichkeiten und Vorteile eines Umstiegs auf die digitale Technik auch verstanden. Allerdings stellt sich die Frage, welcher der vielen zurzeit am Markt befindli- chen Intraoralscanner wohl der richtige ist. In einem Beitrag stellt Dr. Ingo Baresel die zu be- rücksichtigenden Aspekte für einen Kauf eines Scanners vor. Die zahnärztliche Berufshaftung – Rechts- lage, Schadenfälle, Risikomanagement Analog zur Humanmedizin lassen sich auch Haftungsfälle von Zahnärztinnen und Zahnärz- ten vermeiden oder deeskalieren, wenn man die neuralgischen Punkte kennt. RA Patrick Weidinger hat hierüber die Rahmenbedingun- gen zusammengefasst und stellt die Möglich- keiten einer Schaden- und Eskalationsprophy- laxe an Beispielfällen vor. Das 5 Sterne Designhotel Giardino Mountain Atemberaubend ist der Blick von den schönen, großen Zimmern auf die verschneite Bergkette unter tiefblauem Himmel. Hoch oben an der Grenze zwischen dem weltberühmten Winter- sportort St. Moritz und Silvaplana im schönen Oberengadin liegt das Hotel „Giardino Moun- tain“. Die Geschichte dieses 5-Sterne-Hotels ist interessant und einzigartig sowie die Tage, die man hier verbringen kann. Impressum »ZMK«, Zahnheilkunde · Management · Kultur ZMK online: www.zmk-aktuell.de Anzeigenservice Melanie Zeng, Tel.: 07433 952-184 Melanie.Zeng@spitta.de Spitta GmbH Ammonitenstraße 1, 72336 Balingen Postfach 10 09 63, 72309 Balingen Telefon 07433 952-0, Telefax 07433 952-111 E-Mail: info@spitta.de Bezugspreis Einzelheft € 8,00 + Versandkosten, Abonnement Inland € 62,00, ermäßigter Preis € 37,00 für Studenten (alle Abonnementpreise verste hen sich einschließlich Versandkosten) Chefredaktion Prof. Dr. Claus-Peter Ernst E-Mail: Claus-Peter.Ernst@spitta.de Aboverwaltung adresspflege@spitta.de Redaktion Karin Ude, Tel.: 07433 952-438, Fax: 07433 952-442 E-Mail: Redaktion@spitta.de Online-Redaktion Claudia Mastnak, Tel.: 07433 952-302 E-Mail: Claudia.Mastnak@spitta.de Ständige Mitarbeiter Dr. Simona Sorkalla, Dagmar Kromer-Busch, Dr. Antje Kronenberg, Ingrid Ahnert, Halil Recber Redaktionsbeirat M. Altenhein, PD Dr. O. Ahlers, Prof. Dr. F. Beske, PD Dr. Dr. K. Bieniek, Prof. Dr. H. Börkircher, Dr. R. Briant, Prof. Dr. B. Briseno, Prof. Dr. R. Buchmann, Dr. J.-F. Dehner, Prof. Dr. E. Deutsch, Dr. V. Ehlers, Prof. Dr. Dr. W. Engelke, Dr. C. Erbe, PD Dr. Dr. F. Halling, Dr. D. Hellmann, U. Krueger-Janson, Prof. Dr. H.-P. Jöhren, PD Dr. A. Kasaj, Prof. Dr. K.-H. Kunzelmann, Prof. Dr. F. Lampert, Prof. Dr. N. Linden, PD Dr. M. Naumann, Dr. H. v. Grabowiecki, Univ.-Prof. Dr. H. Küpper, Prof. Dr. Dr. W. Olivier (M.Sc.), Prof. Dr. Peter Pospiech, Dr. R. Ruhleder, Prof. Dr. B. Schott, S. Schröder, Univ. Prof. a. D. Dr. H. Spranger, Dr. Dr. R. Streckbein, PD Dr. Dr. C. Walter, Prof. Dr. Th. Weischer, Dr. C. Zirkel Anzeigenleitung Josefa Seydler, Tel.: 07433 952-171, E-Mail: Josefa.Seydler@spitta.de Druckauflage 38.000 Exemplare, 10 Ausgaben jährlich; ISSN 1862-0914 Zurzeit gilt die Anzeigenpreisliste 2023 Satz F&W Druck- und Mediencenter GmbH, 83361 Kienberg, www.fw-medien.de Sollte die Fachzeitschrift aus Gründen, die nicht vom Verlag zu vertreten sind, nicht geliefert werden können, besteht kein Anspruch auf Nachlieferung oder Erstattung vorausbezahlter Bezugsgelder. Leserhinweis/Datenschutz Ihre dem Verlag vorliegenden Adressdaten werden unter strikter Einhaltung der Datenschutzvorschriften gespeichert, zur internen Weiterverarbeitung und für verlagseigene Werbezwecke genutzt. Fremdunternehmen werden Ihre Adressdaten zur Aussendung interessanter Informationen zur Verfügung gestellt. 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